氣道炎癥疾病診治課件

氣道炎癥檢測(cè)及臨床意義瑞典愛(ài)瑞科王江1今年1月，霧霾天氣一直籠罩著北京。霾天達(dá)到29天。BeijingCough!呼吸科門(mén)診量增長(zhǎng)達(dá)到40%呼吸內(nèi)科門(mén)診量與去年同比增長(zhǎng)，這與最近一個(gè)月以來(lái)南寧持續(xù)出現(xiàn)陰霾天氣有著很大的關(guān)系。南寧出現(xiàn)連續(xù)陰霾天，并出現(xiàn)超標(biāo)的主要污染物就是細(xì)顆粒物，即PM2.5。因?yàn)镻M2.5的顆粒很小，懸浮在空中，很容易經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺部，引起疾病，會(huì)導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)，如咳嗽、呼吸困難、肺部功能降低，還會(huì)導(dǎo)致慢性呼吸道疾病急性發(fā)作3氣道炎癥是多種呼吸道疾病的核心

inflammation4哮喘COPD慢性咳嗽抗炎×ABC

D

SimpsonetalRespirology2006;11:54-61氣道的炎癥亞型A.NeutrophilicB.EosinophilicC.MixedcellularityD.Paucigranular我們需要……

氣道炎癥

的生物標(biāo)記物幫助診斷監(jiān)測(cè)潛在病理學(xué)問(wèn)題嗜酸細(xì)胞或者非嗜酸細(xì)胞?氣道高反應(yīng)性?氣道炎癥疾病面臨的問(wèn)題？？？臨床診斷是咳嗽？哮喘?COPD？其他氣道炎癥疾病？對(duì)治療的反應(yīng)性對(duì)ICS治療反應(yīng)好嗎？ (開(kāi)始治療/增加劑量/減少劑量)?對(duì)白三烯受體拮抗劑反應(yīng)好嗎？早期、無(wú)創(chuàng)、快速、準(zhǔn)確、安全氣道炎癥評(píng)估傳統(tǒng)評(píng)估方式：癥狀病史肺功能炎癥評(píng)估有創(chuàng)：支氣管粘膜活檢支氣管肺泡灌洗無(wú)創(chuàng)：誘導(dǎo)痰激發(fā)試驗(yàn)FeNO呼出氣一氧化氮檢測(cè)（FeNO）

FractionalExhaledNitricOxide發(fā)展歷程1991年發(fā)現(xiàn)呼氣含有體內(nèi)細(xì)胞產(chǎn)生的一氧化氮（FeNO）

1993年發(fā)現(xiàn)哮喘等炎癥患者的FeNO升高，塵肺等肺纖維化患者降低

1996年FeNO第一臺(tái)樣機(jī)研制成功1998年獲諾貝爾獎(jiǎng)，確認(rèn)FeNO為炎癥標(biāo)志物

2005年歐美ATS

/

ERS聯(lián)合制定FeNO技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)2009年歐美ATS

/

ERS聯(lián)合制定FeNO臨床指南

2010年當(dāng)選美國(guó)醫(yī)療高峰會(huì)10大醫(yī)療創(chuàng)新2011年歐美ATS公布FeNO臨床指南

2013年歐洲工作組專家共識(shí)

2014年英國(guó)NICE發(fā)布FeNO指南NO產(chǎn)生于氣道上皮

氣道內(nèi)NO主要由支氣管的上皮細(xì)胞和產(chǎn)生

Th2(過(guò)敏性)引發(fā)的炎癥伴隨呼出氣NO的增高，通常和嗜酸性炎癥相關(guān)氣道內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞炎癥是NO增高的主要原因

NO可以測(cè)出的濃度為ppb(10億分之一)級(jí)NormalepithelialcellsMinimalreleaseofNOActivatedepithelialcellsduringinflammationIncreasedproductionofNOYatesDH.ImmunolCellBiol.2001;79(2):178-190.*FeNO是一種診斷和監(jiān)測(cè)炎癥性氣道疾病的重要標(biāo)志物

一氧化氮由人體自身產(chǎn)生，炎癥發(fā)生時(shí)升高–與嗜酸性粒細(xì)胞炎癥相關(guān)對(duì)FeNO研究的文獻(xiàn)已超過(guò)3000篇

所有主要的制藥公司在其呼吸道藥物臨床研究中進(jìn)行FeNO檢測(cè)

美國(guó)變態(tài)反應(yīng)、哮喘和免疫學(xué)會(huì)(AAAAI)和過(guò)敏、哮喘和免疫學(xué)院(ACAAI)對(duì)指南進(jìn)行備案。歐洲呼吸協(xié)會(huì)(ERS)正在評(píng)估他們的指南和治療方案。11JAllergyClinImmunol.2011Nov;128(5):927-34;2011年ATS:FeNO臨床指南在慢性氣道炎癥疾病中，使用FeNO檢測(cè)

鑒別氣道炎癥類(lèi)型（嗜酸粒細(xì)胞性氣道炎癥診斷中使用FeNO）

確定該個(gè)體對(duì)皮質(zhì)類(lèi)固醇治療產(chǎn)生反應(yīng)的可能性(可能因氣道炎癥而出現(xiàn)慢性呼吸道癥狀的個(gè)體中使用FeNO檢測(cè)，確定其對(duì)皮質(zhì)類(lèi)膽固醇治療反應(yīng)的可能性）

低FeNO水平中度/增加的

FeNO水平*高

FeNO水平成人<25ppb

兒童<20ppb成人>25-50ppb兒童>20-35ppb成人>50ppb兒童>35ppb不太可能是嗜酸性細(xì)胞炎癥極可能是嗜酸性細(xì)胞炎癥對(duì)ICS治療反應(yīng)性不太可能對(duì)ICS治療反應(yīng)性很有可能2011美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）FeNO指南*Increasingdefinedas>40%increasefrompreviousstableFeNOlevel.?Chroniccoughand/orwheezeand/orshortnessofbreathfor

>6weeks.?Forexample,rhinosinusitis,bronchiectasis,primaryciliarydyskinesia,anxiety-hyperventilation,cardiacdisease,GERD,orvocalcorddysfunction.

Dweiketal.AmJRespirCritCareMed.2011;184(5):602-615.3,SmithAD,CowanJO,FilsellS,etal.Diagnosingasthma.Comparisonsbetweenexhalednitricoxidemeasurementsandconventionaltests.AmjRespirCritCareMed2004;169:473-84,SmithAD,CowanJO,BrassettKP,etal.Exhalednitricoxide.Apredictorofsteroidresponse.AmJRespirCritCareMed2005;172:453e9EMD/000585/00

NPV92%?PPV82%?FeNO測(cè)定方法NIOXMINO?NIOXATS/ERSrecommendationsforstandardizedproceduresfortheonlineandofflinemeasurementofexhaledlowerrespiratorynitricoxideandnasalnitricoxide,2005.AmJRespirCritCareMed.2005r15;171:912-30.

NIOXVERO呼出氣一氧化氮的流速依賴性-FDA批準(zhǔn)流速:50ml/s只有呼氣流速標(biāo)準(zhǔn)化，確保來(lái)源于下呼吸道,并采集最穩(wěn)定的最后3秒FeNO值進(jìn)行分析，此時(shí)的測(cè)定才能確保結(jié)果的穩(wěn)定性和可重復(fù)性在確保下呼吸道呼出NO的可重現(xiàn)和標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)定中兩個(gè)關(guān)鍵因素：（1）排除鼻腔NO和死腔中的O2（2）呼氣流速的標(biāo)準(zhǔn)化。流速要求：50ml/s使用流速而非壓力，是因?yàn)榱魉偈荈eNO水平的主要決定因素呼氣充分標(biāo)準(zhǔn)：平均流速50ml/s，瞬時(shí)流速介于45-55ml/s2005ATS指南確保FeNO測(cè)定的準(zhǔn)確性：排除外界干擾是關(guān)鍵

使用NIOXMINO測(cè)定簡(jiǎn)單,快捷—10秒檢測(cè),2分鐘內(nèi)出結(jié)果含住過(guò)濾嘴深吸氣通過(guò)過(guò)濾嘴平穩(wěn)且持續(xù)呼氣10秒2分鐘后得到結(jié)果呼出肺內(nèi)氣體1234避免已有死腔中的NO干擾呼出氣前6秒含有死腔中的NO，不予采集避免環(huán)境中的NO污染采集最穩(wěn)定的最后3秒FeNO值進(jìn)行分析測(cè)定FeNO的四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)步驟（CFDA/FDA批準(zhǔn)）FeNO的臨床意義在氣道炎癥患者診斷中的作用

鑒別氣道炎癥類(lèi)型

判斷患者使用ICS反應(yīng)性

17

在氣道炎癥疾病管理中的作用

評(píng)估氣道炎癥控制程度判斷患者使用ICS的依從性

早期預(yù)測(cè)哮喘的復(fù)發(fā)和惡化減少急性發(fā)作，減少診療費(fèi)用FeNO在氣道炎癥患者評(píng)估診斷中的作用

18鑒別診斷-鑒別氣道炎癥類(lèi)型處方參考-判斷患者對(duì)激素的反應(yīng)性初診患者:(未經(jīng)ICS治療)

FeNO水平可以判斷炎癥類(lèi)型及對(duì)激素的反應(yīng)性FeNO低水平

FeNO中水平*FeNO高水平

成人(>12歲)FeNO值<25ppb25-50ppb>50ppb兒童(<12歲)FeNO值<20ppb20-35ppb>35ppb炎癥類(lèi)型非嗜酸性氣道炎癥謹(jǐn)慎解讀嗜酸性氣道炎癥藥物選擇ICS治療效果不佳不建議用ICS可試用ICS治療建議使用ICS其它可考慮的因素焦慮/過(guò)度換氣心臟病COPDGERD非嗜酸性粒細(xì)胞哮喘鼻竇炎聲帶功能障礙囊性纖維化原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙(FeNO<5ppb)過(guò)敏原暴露水平較高感染也是癥狀?lèi)夯脑蛑蛔儜B(tài)反應(yīng)性哮喘過(guò)敏原暴露水平較高感染也是癥狀?lèi)夯脑蛑换旌托匝装Y表現(xiàn)的COPD嗜酸性粒細(xì)胞支氣管炎吸煙患者的FeNO水平偏低ATS指南2011隨訪患者成人(>12歲)FeNO值上次<50ppb>=50ppb兒童(<12歲)FeNO值<35ppb>=35ppbFeNO值較上次

下降>10ppb下降>20%判斷ICS治療效果有效有效判斷ICS是否有效：與上次FeNO測(cè)定值比較Cough咳嗽

癥狀？

疾病診斷？沒(méi)有一種針對(duì)性的診斷檢查手段咳嗽變異性哮喘、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、上呼吸道咳嗽綜合征、胃食管反流……Chest.2013Mar;143(3):613-20.在慢性咳嗽中的應(yīng)用FeNO水平對(duì)慢性咳嗽的鑒別診斷.JChinMedAssoc,2013.76(1):p.15-9.FeNO可以評(píng)估炎癥是否得到控制25控制癥狀≠炎癥被控制

在哮喘管理中的作用評(píng)估氣道炎癥控制程度

判斷患者使用ICS的依從性

早期預(yù)測(cè)哮喘的復(fù)發(fā)和惡化減少急性發(fā)作，減少診療費(fèi)用復(fù)診患者：FeNO可以反映炎癥是否得到控制FeNO低水平FeNO中水平FeNO高水平成人(>12歲)FeNO值<=25ppb25-50ppb>=50ppb兒童(<12歲)FeNO值<=20ppb20-35ppb>=35ppbES炎癥評(píng)估炎癥被控制有進(jìn)行性炎癥但輕微炎癥未被控制有癥狀對(duì)癥狀進(jìn)行回顧并考慮其他診斷ICS治療不充分1檢查依從性2檢查吸入技術(shù)是否達(dá)到要求考慮在ICS的基礎(chǔ)上增加其他治療，(如LABA，根據(jù)BTS指南也可為L(zhǎng)TRA）考慮增加ICS劑量ICS治療不充分

1,檢查依從性

2,檢查吸入技術(shù)是否達(dá)到要求考慮增加ICS劑量哮喘加重風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其是患者已停用ICS的情況下考慮激素耐藥(罕見(jiàn))無(wú)癥狀患者順應(yīng)性良好，堅(jiān)持治療考慮減量，或者如果當(dāng)前ICS的劑量較低，可考慮徹底停藥(4周后進(jìn)行FeNO復(fù)查，如依然較低則可證實(shí)判斷，復(fù)發(fā)可能性低)如果FeNO隨時(shí)間穩(wěn)定，則不改變ICS的劑量檢查依從性檢查吸入技術(shù)是否未達(dá)要求如果FeNO隨時(shí)間穩(wěn)定，則不改變ICS的劑量檢查依從性檢查吸入技術(shù)是否未達(dá)要求氣道炎癥各種參數(shù)對(duì)治療的反應(yīng)速度

FeNO和嗜酸性炎癥的相關(guān)性最高27CourtesyofProf.J.deJongste,NLFeNOFEV1

FeNO是一項(xiàng)對(duì)激素治療極為敏感的即刻反應(yīng)指標(biāo)，激素霧化治療后6小時(shí)，或于吸入激素治療后2～3天，F(xiàn)eNO即明顯降低，2～4周達(dá)最大效果FeNO常于其他參數(shù)（如肺功能和嗜酸粒細(xì)胞）發(fā)生明顯改變之前就出現(xiàn)增高，可作為哮喘失控的早期警告指標(biāo)FeNOHasaHighNegativePredictiveValueTaylorJBreathRes2012低FeNO值的疑似患者，對(duì)激素的反應(yīng)性的可能性很低FeNO可以預(yù)測(cè)增加ICS劑量對(duì)難治性哮喘患者是否獲益

Visit1Ifuncontrolled:increasefluticasoneto1000μg/dayaddsalmeterolVisit2(onemonth)Ifuncontrolled:commenceoralsteroid30mg/dayVisit3(twomonths)EndofstudyUncontrolled(ACT<20)Controlled(ACT≥20)Atvisit11020Atvisit26537Atvisit34937+16=53PerezdeLlanoetal.,ERJ,2010BaselineFENO

FeNO可以預(yù)測(cè)增加ICS治療劑量對(duì)難治性哮喘患者是否獲益

PerezdeLlanoetal.,ERJ,2010BaselineFeNO(cutpoint,ppb)Sensitivity(%)Specificity(%)PPV(%)NPV(%)2090817892259085829230889188913578918684407094908145689490795043948568難治性哮喘患者FeNO<30ppb，即使增加口服激素劑量，臨床也無(wú)明顯改善“比起肺功能，支氣管擴(kuò)張反應(yīng)，峰流速變化，或者激發(fā)試驗(yàn)，F(xiàn)eNO顯示可以更好預(yù)測(cè)對(duì)激素反應(yīng)的可能性"Dweiketal.AmJRespirCritCareMed.2011;184(5):602-615.沒(méi)有癥狀且肺功能正常的患者，炎癥控制住了嗎？33控制癥狀≠炎癥被控制控制癥狀≠炎癥被控制哮喘管理指南目標(biāo)：控制癥狀，防止肺功能損害34JY.Yoon,etal.KoreanJPediatr.2012;55(9):330-336結(jié)果6周后35治療組較對(duì)照組能有更好的FeNO水平降低,

同時(shí)肺功能的進(jìn)一步改善結(jié)論依據(jù)癥狀和正常FEV1來(lái)監(jiān)測(cè)哮喘控制可能會(huì)導(dǎo)致治療不夠，因?yàn)槌掷m(xù)的氣道炎癥并不一定表現(xiàn)出癥狀或者肺功能降低。FeNO測(cè)定用來(lái)監(jiān)測(cè)氣道隱性炎癥或許可以更好針對(duì)目標(biāo)和監(jiān)測(cè)抗炎治療無(wú)癥狀患者的FeNO水平增高和正發(fā)生哮喘的患者相似，以及相當(dāng)部分的哮喘控制患者FeNO水平和未控制哮喘的患者相似，提示無(wú)癥狀患者也有活動(dòng)的嗜酸粒細(xì)胞氣道炎癥以及哮喘控制可能被破壞小氣道的炎癥和重建或許是疾病變得難以控制的一個(gè)強(qiáng)烈預(yù)測(cè)因子，增加哮喘惡化的危險(xiǎn)和嚴(yán)重致命的哮喘36ClinicalaspectsofusingexhaledNOinasthmadiagnosisandmanagement.LudviksdottirD,etal.ClinRespirJ.2012Oct;6(4):193-20737FeNO在哮喘管理中的作用

評(píng)估氣道炎癥控制程度判斷患者使用ICS的依從性

早期預(yù)測(cè)哮喘的復(fù)發(fā)和惡化減少急性發(fā)作，減少診療費(fèi)用TheUtilityofFractionalExhaledNitricOxide(FeNO)SuppressionintheIdentificationofNon-adherenceinDifficultAsthma

使用FeNO識(shí)別難治性哮喘患者的依從性AmJRespirCritCareMed，186,1102–1108,2012入選標(biāo)準(zhǔn):AmJRespirCritCareMed，186,1102–1108,2012依從性差組

(ICS遵醫(yī)囑

<50%)依從性高組

(ICS遵醫(yī)囑>80%)AmJRespirCritCareMed,186,:1102–1108,2012Non-AdherencegroupFeNO可以識(shí)別病人對(duì)激素的依從性非依從性組加強(qiáng)藥物干預(yù)后

FeNO值下降更明顯AmJRespirCritCareMed,186:1102–1108,2012依從性組非依從性組47ppb21%79ppb26%42FeNO在哮喘管理中的作用

評(píng)估氣道炎癥控制程度判斷患者使用ICS的依從性

早期預(yù)測(cè)哮喘的復(fù)發(fā)和惡化減少急性發(fā)作，減少診療費(fèi)用隨訪患者成人(>12歲)FeNO值上次<50ppb>=50ppb兒童(<12歲)FeNO值<35ppb>=35ppbFeNO值的變化較上次升高

>10ppb升高

>20%炎癥有活躍跡象：與上次FeNO測(cè)定值比較隨訪患者成人(>12歲)FeNO值上次<50ppb>=50ppb兒童(<12歲)FeNO值<35ppb>=35ppbFeNO值的變化較上次升高

>40%疾病可能失去控制：與上次FeNO測(cè)定值比較FeNO可預(yù)測(cè)ICS停藥后哮喘復(fù)發(fā)45

停用ICS2周和4周，F(xiàn)eNO有助于發(fā)現(xiàn)那些哮喘復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)的兒童

停用ICS4周時(shí)

，F(xiàn)eNO>

49ppb對(duì)于哮喘復(fù)發(fā)具有很高的預(yù)測(cè)價(jià)值敏感性–71%特異性–93%WhatistheValue?>49ppb?4647FeNO在哮喘管理中的作用

評(píng)估氣道炎癥控制程度判斷患者使用ICS的依從性

早期預(yù)測(cè)哮喘的復(fù)發(fā)和惡化減少急性發(fā)作，減少診療費(fèi)用對(duì)嗜酸性粒細(xì)胞型哮喘病人，隨訪檢測(cè)FeNO是否就已經(jīng)足夠?48面對(duì)一個(gè)處于妊娠期的哮喘患者怎么使用激素？減少激素使用控制急性發(fā)作頻率FeNO管理方法，有效降低妊娠期哮喘患者的惡化率507550150Time,weeksExacerbations,nPowelletal.Lancet.2011;378(9795):983-990.Controlgroup(n=109)FeNOgroup0510152025900800700600500VisitMeanICSdose,μg/dControlgroup(n=109)FeNOgroup(n=111)123456P=0.043FeNO組惡化率為25%，對(duì)照組惡化率為

61%(P=0.011)NNT=6;每6個(gè)基于FeNO策略治療的患者，有1名哮喘未惡化與對(duì)照組(17%)相比，新生兒住院時(shí)間顯著減少(8%;P=0.046)更少的激素吸入降低疾病的惡化采用FeNO測(cè)定指導(dǎo)慢性哮喘的治療單盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)97例哮喘患者在確定最佳劑量后繼續(xù)觀察12月根據(jù)FeNO水平（35ppb）或常規(guī)流程升降級(jí)調(diào)整ICS劑量主要終點(diǎn)指標(biāo)：急性發(fā)作頻率

次要終點(diǎn)指標(biāo)：ICS平均每日用量Smith

AD，etal.NEngJMed2005，352:2163-2173結(jié)果哮喘其他控制指標(biāo)、肺功能、口服激素或氣道炎癥水平（誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)）無(wú)差異。結(jié)論：借助于FeNO測(cè)定可以顯著減少I(mǎi)CS維持劑量，而不影響哮喘控制。

FeNO組Control組

病人數(shù)（n）4648平均每日ICS用量(氟替卡松)370μg641μg減少270μg(P=0.003)急性發(fā)作頻率0.49/人/年0.90/人/年45.60%Donohue,J.F.andN.Jain,Exhalednitricoxidetopredictcorticosteroidresponsivenessandreduceasthmaexacerbationrates.Respiratorymedicine,2013.107(7):943-952.使用FeNO預(yù)測(cè)激素治療反應(yīng)及降低哮喘發(fā)作率的薈萃分析

FeNOStrategyControlStrategyStudyExacerbationRateTotalNo.PatientsExacerbationRateTotalNo.PatientsWeightRelativeRate(95%CI)Shaw20070.33520.425122.1%0.79(0.43,1.44)Smith20050.49460.9488.1%0.54(0.20,1.46)Powell20110.2881110.61510944.8%0.50(0.33,0.76)Combined0.312090.58208100.0%0.56(0.42,0.74)RR0.10.20.51.02510FavorsFeNOFavorsControl惡化率降低47%Donohue,J.F.andN.Jain.Exhalednitricoxidetopredictcorticosteroidresponsivenessandreduceasthmaexacerbationrates.RespiratoryMedicine,2013.107(7):p.943-952綜合3個(gè)研究，顯示與傳統(tǒng)臨床管理方法相比，F(xiàn)eNO指導(dǎo)的管理組哮喘急性發(fā)作率降低47%ICS劑量在FeNO管理組和對(duì)照組基本相同，或者傾向于FeNO策略組更低成人哮喘加重發(fā)生率的Meta分析

社區(qū)醫(yī)療中心哮喘的最佳管理研究

AnInvestigationofAsthmaCareBestPracticeinaCommunityHealthCenterJournalofHealthCareforthePoorandUnderserved2012;23:255-264UHP計(jì)劃

UHP計(jì)劃要點(diǎn)：篩查癥狀、急診就醫(yī)、加重住院和需插管機(jī)械通氣

ACT評(píng)分評(píng)價(jià)治療用藥

制定哮喘管理計(jì)劃

設(shè)定患者自我管理目標(biāo)

FeNO監(jiān)測(cè)幫助識(shí)別加重風(fēng)險(xiǎn)和改善治療依從性

定期肺功能測(cè)定

實(shí)施UHP計(jì)劃后減少急性加重情況

急診和緊急治療前6個(gè)月急診和緊急治療的患者(%)項(xiàng)目進(jìn)行前成人*項(xiàng)目進(jìn)行前兒童?項(xiàng)目進(jìn)行后成人和兒童?*2003年數(shù)據(jù)。?2001年數(shù)據(jù)。?2011年數(shù)據(jù)UHP計(jì)劃減少醫(yī)療負(fù)擔(dān)費(fèi)用降低每人每月費(fèi)用*其他健康保險(xiǎn)計(jì)劃衛(wèi)生保健服務(wù)提供者網(wǎng)絡(luò)。?為2006-2007可比較數(shù)據(jù)兒童成人FeNO測(cè)定-氣道炎癥的量化指標(biāo)59炎癥FeNO早期、無(wú)創(chuàng)、快速、準(zhǔn)確

-直接量化嗜酸性細(xì)胞氣道炎癥總結(jié)-FeNO作為氣道炎癥的生物標(biāo)記物

在氣道炎癥患者診斷中的作用

鑒別氣道炎癥類(lèi)型

判斷患者使用ICS反應(yīng)性

60

在氣道炎癥管理中的作用

評(píng)估氣道炎癥控制程度判斷患者使用ICS的依從性預(yù)測(cè)哮喘的復(fù)發(fā)和惡化減少急性發(fā)作，減少診療費(fèi)用作為長(zhǎng)期的個(gè)體炎癥監(jiān)測(cè)，可以排除吸煙、喝酒等習(xí)慣對(duì)FeNO的影響，有助于哮喘的個(gè)性化管理。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)FeNO短期內(nèi)升高

提示哮喘控制不良或急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)大提示ICS治療不充分或停藥過(guò)早、減量過(guò)快提示對(duì)ICS治療的依從性不佳—與PEF比較指導(dǎo)哮喘升降級(jí)治療FeNO在呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用支氣管哮喘COPD支氣管擴(kuò)張CF原發(fā)性纖毛功能障礙（PCD）鼻炎間質(zhì)性肺疾?。合到y(tǒng)性硬化癥、IPF、結(jié)節(jié)病慢性咳嗽肺癌肺移植排斥ARDSBPB大氣污染健康呼吸!中國(guó)夢(mèng)!

護(hù)理教學(xué)查房什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開(kāi)展一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問(wèn)題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實(shí)際工作的疑難問(wèn)題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學(xué)查房的方法

預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問(wèn)題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護(hù)理教學(xué)查房的類(lèi)型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類(lèi)：

1、由護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問(wèn)題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開(kāi)展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類(lèi)：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評(píng)價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡(jiǎn)要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)在每個(gè)責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問(wèn)題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測(cè)定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長(zhǎng)主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對(duì)制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識(shí)、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類(lèi)：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥?wèn)題為基線展開(kāi)討論，帶教老師對(duì)討論的問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與小結(jié).從評(píng)估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論與評(píng)價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問(wèn)題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問(wèn)題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識(shí)的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見(jiàn)疾病不見(jiàn)人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問(wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苷w護(hù)理查房1評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪艘詥?wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）123以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長(zhǎng)3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史（2）老師對(duì)查房?jī)?nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問(wèn)、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，對(duì)學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評(píng)價(jià)4五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總結(jié)查房1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車(chē)或治療盤(pán)、病歷、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)左右6、查房?jī)?nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決護(hù)理問(wèn)題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性2、床旁查房老師說(shuō)明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（4）主查人評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)生病情匯報(bào)123病人基本情況病人的護(hù)理問(wèn)題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問(wèn)題與依據(jù)教學(xué)查房的程序