腹部疾病-化膿性腹膜炎（外科學(xué)課件）

0401目錄定義臨床表現(xiàn)病因0605輔助檢查診斷0307治療02分類01目錄定義腹腔膿腫-----定義腹腔膿腫是指腹腔內(nèi)某一間隙或部位因組織壞死液化，被腸管、內(nèi)臟、腹壁、網(wǎng)膜或腸系膜等包裹，形成局限性膿液積聚。目錄02分類腹腔膿腫-----分類分類膈下膿腫腸間膿腫盆腔膿腫目錄03病因腹腔膿腫-----病因感染目錄04臨床表現(xiàn)腹腔膿腫-----臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.膈下膿腫3.腸間膿腫2.盆腔膿腫腹腔膿腫-----臨床表現(xiàn)1.膈下膿腫1.全身癥狀2.局部癥狀腹腔膿腫-----臨床表現(xiàn)2.盆腔膿腫腹部墜脹不適、里急后重、便意頻數(shù)、糞便帶有粘液；尿頻、尿急，甚至排尿困難。直腸指檢可發(fā)現(xiàn)肛管括約肌松弛，直腸前壁膨隆、觸痛。腹腔膿腫-----臨床表現(xiàn)3.腸間膿腫低熱，腹部隱痛。較大的膿腫可捫及痛性包塊，并可伴有全身中毒癥狀。目錄05輔助檢查腹腔膿腫-----輔助檢查B超檢查診斷性穿刺CT檢查X線檢查目錄06診斷腹腔膿腫-----診斷診斷隔下膿腫除臨床表現(xiàn)外，常需通過輔助檢查技術(shù)予以確診。最常選用B型超聲波檢查，診斷正確率可達(dá)90%左右。

上腹部X線片和胃腸鋇餐檢查有助于確定膿腫的部位。盆腔膿腫：已婚婦女尚可經(jīng)陰道做盆腔檢查，以鑒別為盆腔炎性腫塊還是膿腫。盆腔B超超聲波檢查有助診斷。排空膀胱后經(jīng)直腸或陰道后穹窿穿刺抽到膿液便可確診。腸間膿腫：腹部X線片可發(fā)現(xiàn)腸壁間距增寬及局部腸襟積氣。B型超聲波，尤其是電子計(jì)算機(jī)斷層掃描可確定膿腫的部位及范圍。目錄07治療腹腔膿腫-----治療1、隔下膿腫的治療

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經(jīng)皮穿刺插管引流術(shù)、切開引流術(shù)+術(shù)后應(yīng)用抗生素的方法治療。腹腔膿腫-----治療腰部切口引流肝下（右）

膿腫皮膚切口位置腹腔膿腫-----治療經(jīng)后腰部切口引流肝下（右）

術(shù)者示指插入腹膜后直向膿腫腹腔膿腫-----治療2、盆腔膿腫的治療：經(jīng)直腸前壁或陰道后穹窿切開，放置軟硅膠管引流，術(shù)后3～4天拔除導(dǎo)管。繼續(xù)應(yīng)用抗生素、熱水坐浴、會(huì)陰部理療等治療措施，促使炎癥消退吸收。腹腔膿腫-----治療3、腸間膿腫的治療：多發(fā)性小膿腫經(jīng)抗生素治療?？勺孕形?。較大的膿腫則需剖腹手術(shù)，吸盡膿液，清除膿壁，并用大量鹽水或抗生素溶液沖洗，通常不需放置引流。01040203目錄腹膜的解剖生理急性腹膜炎病因分類原發(fā)性繼發(fā)性腹膜炎特點(diǎn)急性腹膜炎病理生理概述急性腹膜炎是腹腔臟壁腹膜的炎癥，由細(xì)菌感染、化學(xué)性或物理性損傷等引起。是一種常見的外科急腹癥。細(xì)菌感染化學(xué)刺激物理性損傷其它急性腹膜炎解剖生理腹膜是一層很薄的雙向半透膜，面積1.7-2m2

腹膜分壁層和臟層，兩層之間所形成的腔隙叫腹膜腔，是人體最大的漿膜腔。又分大、小腹腔，經(jīng)網(wǎng)膜孔相通壁腹膜：覆蓋在前腹壁和盆腔壁內(nèi)面臟腹膜：覆蓋在內(nèi)臟表面，漿膜層、韌帶、系膜和網(wǎng)膜。解剖生理壁層腹膜：周圍神經(jīng)支配，對(duì)痛覺靈敏，定位較準(zhǔn)確，受炎癥刺激后可使腹肌反射性收縮，引起腹肌緊張。是臨床診斷急性腹膜炎的主要依據(jù)。臟層腹膜：屬內(nèi)臟神經(jīng)，對(duì)牽引、腔內(nèi)壓力、壓迫、炎癥、膨脹等刺激敏感，但對(duì)疼痛定位差。受刺激引起心率減慢、BP下降、腸麻痹潤滑滲出少量淡黃色清晰稀薄液體，潤滑腹腔，減少臟器之間摩擦；急性炎癥時(shí)大量滲出引起脫水吸收吸收腹腔滲液、血液、空氣、毒素；腹膜炎時(shí)大量毒素吸收引起感染性休克修復(fù)修復(fù)受損組織，易形成纖維性粘連，導(dǎo)致腸梗阻防御滲出吞噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、纖維蛋白，能稀釋毒素、吞噬細(xì)菌異物，防止擴(kuò)散腹膜的生理功能病因分類病因細(xì)菌性非細(xì)菌性時(shí)間急性亞急性慢性范圍局限彌漫機(jī)制原發(fā)性繼發(fā)性原發(fā)性腹膜炎又稱自發(fā)性腹膜炎，腹腔內(nèi)無原發(fā)灶

病原菌

為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌等致病途徑血行播散--好發(fā)兒童逆行性感染--女性透壁性感染--胃腸道直接擴(kuò)散--泌尿系特點(diǎn)感染范圍大，膿液稀薄無臭味，臨床少見（2%）

治療保守治療為主繼發(fā)于腹腔內(nèi)臟器穿孔、破裂、炎癥或手術(shù)污染。致病菌多為大腸桿菌、厭氧菌，其次是鏈球菌和葡萄球菌特點(diǎn)多為混合感染，毒性強(qiáng)，膿液粘稠有臭味，臨床上所稱的急性腹膜炎多為繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，約占總發(fā)病率的98%。

治療多需手術(shù)治療繼發(fā)性腹膜炎病理生理細(xì)菌和胃腸內(nèi)容物腹膜充血、水腫，大量漿液性滲出，出現(xiàn)大量巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞急性化膿性腹膜炎急性彌漫性腹膜炎腸麻痹、嘔吐、腹腔大量積液、大量毒素吸收脫水、血容量減少、電解質(zhì)紊亂、酸中毒、心肺功能障礙休克、多器官功能障礙、死亡局限性腹膜炎膿液吸收、消散或形成局限性膿腫抵抗力強(qiáng)抵抗力弱、細(xì)菌毒力強(qiáng)01040203目錄急性腹膜炎概述急性腹膜炎臨床表現(xiàn)急性腹膜炎診斷急性腹膜炎治療概述

急性腹膜炎是一種常見的外科急腹癥。

由細(xì)菌感染、化學(xué)性或物理性損傷等引起。不是單獨(dú)的一種疾病，而是繼發(fā)于腹腔內(nèi)臟器的炎癥、穿孔或外傷破裂的癥候群。發(fā)病率高，病情急。細(xì)菌感染化學(xué)刺激物理性損傷其它急性腹膜炎臨床表現(xiàn)腹痛、嘔吐、腹膜刺激征感染、毒素吸收感染中毒癥狀早期晚期臨床表現(xiàn)最主要的臨床表現(xiàn)，劇烈、持續(xù)、原發(fā)灶部位最重早期：反射性，胃內(nèi)容物后期：腸麻痹，膽汁、糞樣發(fā)熱、脈速、呼吸淺快、大汗、口干嚴(yán)重者有脫水、電、酸失衡，甚至休克腹痛惡心嘔吐感染中毒臨床表現(xiàn)腹脹、腹式呼吸減弱或消失壓痛、腹膜刺激征（最重要體征，原發(fā)病灶最明顯）肝濁音界縮小或消失（膈下游離氣體）移動(dòng)性濁音（積液較多）腸鳴音減弱或消失視診觸診叩診聽診輔助檢查X線小腸脹氣、液氣平面，膈下游離氣體B超腹腔液體的部位和量，引導(dǎo)腹穿或灌洗CT實(shí)質(zhì)臟器如急性胰腺炎、肝脾腎損傷等血常規(guī)WBC↑、N↑或有中毒顆粒腹穿觀察積液性質(zhì)、實(shí)驗(yàn)室分析或細(xì)菌培養(yǎng)治療治療原則積極處理原發(fā)病灶，消除病因清理和引流腹腔控制炎癥，促進(jìn)炎癥局限根據(jù)不同病因、病變程度，采取不同治療方法保守治療急性腹膜炎病情較輕或病程超過24小時(shí)，有局限化趨勢腹部體征明顯減輕病因明確，一般情況好，腹脹不明顯，全身中毒癥狀輕一時(shí)診斷不清觀察治療或術(shù)前準(zhǔn)備原發(fā)性腹膜炎或大部分盆腔器官感染所致的腹膜炎適應(yīng)癥治療措施體位病人取半臥位，休克病人取平臥位或頭下肢各抬高約20度禁食減少胃腸內(nèi)容物漏出，減輕腹脹胃腸減壓減輕腹脹，改善胃腸血運(yùn)，改善呼吸補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)紊亂，糾正休克，改善微循環(huán)治療措施抗生素多用三代頭孢+抗厭氧菌藥，再根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)營養(yǎng)支持給予足夠的熱量和能量對(duì)癥治療常規(guī)吸氧，診斷明確、治療方案確定者可給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜病情監(jiān)測嚴(yán)格觀察生命體征、腹部體征變化、尿量、血?dú)夥治鍪中g(shù)治療非手術(shù)治療6~8小時(shí)無好轉(zhuǎn)腹腔原發(fā)病灶重，如穿孔、破裂、壞疽腹腔內(nèi)有大量積液、腸麻痹，或合并休克腹膜炎病因不明，無局限趨勢適應(yīng)癥手術(shù)治療

手術(shù)切口應(yīng)根據(jù)原發(fā)病變部位而定，探查選擇右旁正中切口避免不必要的解剖和分離，防止感染擴(kuò)散原發(fā)病灶根據(jù)情況酌情處理，危重病人先行姑息手術(shù)

盡可能吸盡腹腔內(nèi)膿液、清除食物殘?jiān)?、糞便、異物用大量生理鹽水沖洗腹腔，直至沖洗液基本清亮清除腹腔內(nèi)形成的膿性假膜和纖維蛋白分隔

壞死病灶未能切除，或有大量壞死組織未能清除壞死病灶已切除或穿孔修補(bǔ)，但組織水腫可能出現(xiàn)漏腹腔內(nèi)繼續(xù)有滲出液、滲血或存在局限性膿腫病灶處理清洗腹腔充分引流

腹膜炎是腹腔臟腹膜和壁腹膜的炎癥，可由細(xì)菌感染、化學(xué)性或物理性損傷等引起。腹腔內(nèi)炎癥范圍廣泛而無明顯界限，甚至累及整個(gè)腹膜腔者稱彌漫性腹膜炎。急性彌漫性腹膜炎030102目錄病因病理生理臨床表現(xiàn)01病因繼發(fā)性腹膜炎腹膜內(nèi)原發(fā)病變波及腹膜和腹膜腔所引起的急性炎癥性病變?cè)l(fā)性腹膜炎又稱自發(fā)性腹膜炎，即腹腔內(nèi)無原發(fā)病灶繼發(fā)性腹膜炎腹膜炎急性炎癥急性穿孔和破裂實(shí)質(zhì)臟器或大血管損傷醫(yī)源性因素臟器壞死原發(fā)性腹膜炎透壁性感染血行播散上行性感染直接擴(kuò)散02病理生理漿液性滲出液01膿液