血液透析的臨床應用

血液透析的臨床應用秦曙光★血液透析歷史、概念、原理與組成★血液透析的適應證與禁忌證★血液透析基本技術與新技術進步★血液透析常見并發(fā)癥★血液透析病人的護理★我院血液透析的發(fā)展現(xiàn)狀血液透析的歷史19世紀Thomas首先提出“透析”的概念1912年JoneAbel活體動物彌散試驗1913年JoneAbel用火棉膠制成管狀透析器，命名為人工腎，為兔作血液透析1925年Haas首次將血液透析用于人體20世紀30年代完成肝素提純1937年Kolff發(fā)明賽璐玢透析膜血液透析的歷史20世紀30年代后期Kolff發(fā)明第一臺轉鼓式人工腎1945年Kolff第一次由人工腎成功救ARF1946年發(fā)明蟠管型人工腎1960年發(fā)明平板型透析器1966年Brescia用手術法建立動靜脈內瘺1967年發(fā)明空心纖維透析器20世紀80年代，計算機技術進步，血液透析邁入新時代現(xiàn)代血液透析機現(xiàn)代血液透析舒適安全血液透析是如何進行的？含有廢物的血液進入透析器透析器經(jīng)過凈化的血液輸回身體里動靜脈內瘺血液透析的概念

血液透析就是利用半透膜原理，讓患者血液與透析液同時流過透析膜兩側，借助膜兩側濃度差及壓力差，通過彌散、對流及吸附清除毒素，通過超濾清除水，同時糾正電解質酸堿平衡紊亂的過程。血液透析的原理溶質清除彌散對流吸附水清除超濾滲透溶質清除原理彌散：半透膜兩側溶質濃度差，使溶質從濃度高的一側向濃度低的一側作跨膜移動。Diffusion:Themovementofsolutesfromahighertoalowersoluteconcentrationarea.DiffusionDiffusion:Themovementofsolutesfromahighertoalowersoluteconcentrationarea.彌散溶質清除原理對流：半透過膜兩側的壓力差使血中毒素隨著水的跨膜移動而移動。

Convection:Themovementofsoluteswithawater-flow,

“solventdrag”,e.g.,themovementofmembrane-permeable

soluteswithultrafilteredwater.SoluteRemovalbyConvection溶質清除原理吸附：在血液透析過程中，血中的某些蛋白質、毒物和藥物等被選擇性吸附于透析膜表面，從而使這些物質被清除。

Adsorption:molecularadherencetothesurfaceorinteriorofthemembrane.Adsorption水的清除超濾：水在壓力差作用下作跨膜運動。

正壓負壓Ultrafiltration:Themovementoffluidthroughamembranecausedbyapressuregradient.超濾BloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSFluidVolumeReductionUltrafiltration血液透析原理模式圖透析膜動脈端靜脈端透析膜透析液透析液血液血液透析系統(tǒng)組成

透析器透析液配置供給系統(tǒng)水處理系統(tǒng)體外循環(huán)系統(tǒng)以及監(jiān)測系統(tǒng)透析器A端V端輸液加溫血泵平衡泵負壓泵水處理動靜脈內瘺血液透析模式圖血液透析模式圖血液透析系統(tǒng)組成水處理系統(tǒng)去掉自來水中的微粒、細菌、微生物及其產(chǎn)物，提供高純度的反滲水供透析使用。

水處理系統(tǒng)砂濾除鐵軟化吸附反滲透反滲透透析器水處理透析液配置供給系統(tǒng)血流量表動脈壓表肝素泵加溫比例泵平衡泵透析液流量表空氣探測器體外循環(huán)系統(tǒng)靜脈夾靜脈壓表血液透析系統(tǒng)組成透析器（人工腎）透析過程中血液與透析液在透析器反向流動，使溶質與水得到最大效能的轉運，是透析機的主要組成部分。

空心纖維透析器血液透析液空心纖維透析器理想透析膜應具備下述條件：1、對溶質具有高清除率，對水具有適當超濾率2、有良好的生物相容性3、不允許>35000d的物質通過，如血中蛋白質、紅細胞、透析液中的細菌和病毒等4、無毒、無抗原性、無補體激活、無致熱源5、無特異吸附6、耐壓強度達66.7kPa（500mmHg）7、能耐蒸汽消毒或消毒劑浸泡8、透析器的封裝材料不含亞甲基二苯胺，不釋放環(huán)氧乙烷

常用透析器的種類銅仿膜醋酸纖維膜聚丙烯腈膜聚甲基丙烯酸甲酯膜聚砜膜臨時性直接穿刺法：足背動脈、橈動脈、肱動脈、股靜脈、大隱靜脈、肘正中靜脈等深靜脈置管：股靜脈、頸內靜脈、鎖骨下靜脈永久性血管通路動靜脈外瘺動靜脈內瘺永久性右心導管血液透析的血管通路最常用的臨時血管通路

深靜脈置管

一、使用指征：理由

二、并發(fā)癥：出血、氣胸、血栓、狹窄、血流不足、回血障礙、導管破裂、導管相關性感染等

深靜脈置管的特點置管部位 優(yōu)點 缺點

頸內靜脈 留置時間長 不易固定靜脈狹窄發(fā)生率低 舒適感差 血胸、血氣胸罕見 致命性并發(fā)癥少鎖骨下靜脈 留置時間長 并發(fā)癥多：血胸、血氣胸舒適 靜脈血栓形成、狹窄多見 易固定、易護理 凝血障礙、呼吸心臟功能差者禁忌股靜脈 操作簡單 活動受限 致命并發(fā)癥少 留置時間短 適宜危重病人臨時置管

由于一般的靜脈不夠粗、管壁不夠厚，不能滿足血透治療對血流量的要求，所以進行血液透析前必需手術建立一條永久血管通路，最常用的是前臂動靜脈瘺。靜脈端穿刺針動脈端穿刺針動脈化靜脈動脈內瘺處靜脈內瘺處動脈最常用永久性血管通路：動靜脈內瘺造瘺部位：橈動脈-頭靜脈，尺動脈-貴要靜脈吻合方式：側側吻合、端側吻合、端端吻造瘺術術后護理觀察內瘺通常情況手腫脹的處理：抬高患臂、握拳動作患側禁止測量血壓、抽血術后至少2周才使用動靜脈內瘺動靜脈內瘺的并發(fā)癥血流量不足：血栓形成盜血綜合征感染高輸出性心力衰竭腫脹手綜合征假性動脈瘤動靜脈內瘺血液透析的抗凝方法透析抗凝的目標：一、充分抗凝，保證體外循環(huán)血不凝固二、避免過度抗凝，以免引起或加重出血故此要求：透析前評估病人凝血功能，有無出血傾向透析中嚴密觀察有無凝血及出血理想的抗凝劑

用量小，維持體外循環(huán)有效時間長不影響或改善透析膜的生物相容性抗血栓作用強而抗凝作用弱藥物作用時間短監(jiān)測方法簡單、方便有拮抗劑長期使用無嚴重副作用抗凝原理普通肝素：激活抗凝血酶III低分子量肝素：抑制凝血因子Xa活性，抗血栓作用強枸櫞酸抗凝：絡合鈣離子前列環(huán)素：激活血小板膜腺苷環(huán)化酶，抑制血小板黏附聚集絲氨酸蛋白酶抑制劑低分子右旋糖酐常用抗凝方法常規(guī)持續(xù)肝素輸注法：首劑2000u，追加500~2000u/h間歇給藥法：首劑4000u，ACT延長至150%時追加1000~2000u邊緣肝素化法（小劑量肝素抗凝法）：首劑500~1500u，ACT、WBPTT延長至140%時或Lee-White凝血時間超過16分鐘時追加500u低分子肝素抗凝法：單劑給予4000~6000抗XaU體外肝素化法：肝素：魚精蛋白=1:0.9~1.2無肝素透析：肝素鹽水沖洗，高血流速，定期鹽水沖洗+超濾吸附法無肝素透析：肝素吸附透析器肝素不良反應出血并發(fā)癥血小板減少癥過敏反應高脂血癥骨質疏松激活補體，引起白細胞下降血液透析適應證

急性腎功能衰竭透析指征1、少尿或無尿2天2、肺水腫、腦水腫3、尿毒癥癥狀，如嘔吐、抽搐、意識障礙4、血肌酐≥442umol/L、血尿素氮≥21mmol/L、血清鉀≥6.5mmol/L、CO2CP≤13mmol/L；5、高分解代謝型，每日尿素氮上升≥14.3mmol/L、肌酐上升≥177umol/L、鉀上升≥1-2mmol/L、血清HCO3–下降≥2mmol/L血液透析適應證慢性腎功能衰竭：當肌酐清除率為10ml/min左右時即可開始慢性血透治療，其他參考指標為：1、血尿素氮≥28.6mmol/L、血肌酐≥707.2umol/L2、高鉀血癥、代謝性酸中毒4、明顯的尿毒癥癥狀3、水潴留表現(xiàn)（浮腫、血壓升高、高容量心力衰竭）血液透析適應證慢性腎功能衰竭：4、并發(fā)貧血、心包炎、消化道出血、骨病、周圍神經(jīng)病變及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（嗜睡、昏迷、抽搐、癲癇）其他：急性藥物或毒物中毒、難治性充血性心衰與急性肺水腫、肝腎綜合征血液透析相對禁忌證老年高危患者不合作嬰幼兒心肌病變導致的肺水腫或心衰嚴重活動性出血嚴重休克晚期腫瘤等系統(tǒng)性疾病導致全身衰竭一般病人每周需做2~3次，每次4小時透析充分性的定義透析充分性的評估血液生化指標臨床指標

X線、心電圖等干體重尿素動力學模型

血液透析處方劑量血液透析的基本技術和技術進展基本技術普通透析單純超濾序貫透析高鈉-低鈉透析血液透析的基本技術和技術進展技術進展高流量透析、高效透析血液濾過（HF）、血液透析濾過（HDF）聯(lián)機制備置換液HDF（或稱在線HDF，onlineHDF）長時間透析、每天透析、夜間透析、家庭透析低劑量延長透析血漿置換血液灌流免疫吸附CRRT血液透析、血液濾過、血液透析濾過

×血液透析技術進展高流量透析、高效透析（高流量透析器、高透析液流量、高血流量）血漿置換（以血漿或白蛋白置換病人血漿，保留有形成分）血液灌流（吸附清除毒物、藥物、代謝廢物）免疫吸附（特異性吸自身抗體）連續(xù)腎替代治療（CRRT）(CONTINUOUSRENALREPLACEMENTTHERAPY)定義：采用每天持續(xù)24小時或接近24小時的一種長時間連續(xù)的體外血液凈化方法以替代受損的腎功能。特點：以超濾清除過量的水，以對流清除中小分子溶質（包括炎癥介質），具有自限、持續(xù)、穩(wěn)定、簡便的特點。CRRT的適應證急性腎衰竭重度系統(tǒng)性炎癥反應綜合征（SIRS）多器官功能障礙綜合征（MODS）充血性心力衰竭急性呼吸窘迫綜合征急性壞死性胰腺炎乳酸性酸中毒中毒水電解質平衡紊亂高熱全身炎癥反應綜合癥（SIRS）1991年提出SIRSSIRS是機體的炎癥細胞被某種損害因子過度激活后產(chǎn)生大量炎癥介質，最終導致機體對炎癥反應失控損害因子→

SIRS→MODS病因有感染（50%），胰腺炎，創(chuàng)傷，休克。近年來研究SIRS的發(fā)病機制，早期發(fā)現(xiàn)和有效干預SIRS，通過調控炎癥反應阻斷其發(fā)展，可能是防治MODS的關鍵。CRRT可以通過體外循環(huán)清除炎癥介質（TNF、IL-1、IL-6、IL-8、PAF），改善敗血癥和SIRS的預后。SIRS的診斷(具備兩項以上者)1.體溫高于38C或低于36C2.心率>90次/分3.呼吸>20次/分或PaCO2<4.27kPa4.WBC>12

109/L或<4.0

109/L，未成熟桿狀核WBC>10%多器官功能障礙綜合征1991年ACCP/SCCM

提出SIRS概念

以MODS取代MOF1992Martin等MODS死亡率71%1994Sausia等MODS死亡率60%成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）ARDS是由于創(chuàng)傷，休克，膿毒血癥等引起呼吸困難，頑固性低氧血癥為特點的急性呼吸衰竭25%SIRS患者發(fā)生ARDS。損傷→

SIRS→ARDS→MODSARDS病死率50%以上，并發(fā)膿毒血癥者70%ARDS治療強調盡早用呼吸機，ICU病房監(jiān)護，積極尋求有效藥物及新療法現(xiàn)已證實CRRT可以明顯改善ARDS患者預后CRRT作用①清除炎癥介質②清除肺間質水腫③低溫SIRS發(fā)病機理感染（細菌、病毒、真菌等）起動因子（內毒素、外毒素、花生四烯酸等）初級炎癥介質（TNF、IL-1、C5a)體液和細胞內鏈狀反應二級炎癥介質（細胞因子、補體片段、前列腺素、血小板活化因子、粘附分子、活化的氧自由基等）休克MODS

內毒素,TNF,IL-1IL-6,IL-8,NO,白三烯,前列腺素

IL-4,IL-10,IL-11IL-13,PGE2,等創(chuàng)傷胰腺炎敗血癥燒傷炎癥反應抗炎反應

SIRS微循環(huán)異常缺血/再灌注毒性介質MODSBone1998血流動力學穩(wěn)定連續(xù)，緩慢和等滲性去除液體和溶質末稍血管阻力和心輸出量增加清除炎癥介質低溫減少細胞因子產(chǎn)生隨時調控水和溶質的清除參數(shù)頑固性心功能衰竭乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒是嚴重休克的代謝標志當PH值<7.2時，會導致嚴重后果，死亡率高最好的方法是CRRT治療CRRT被認為是九十年代腎臟治療方面的最大進展，CRRT除了被應用于腎臟病領域外，還被廣泛應用于其他重癥疾病，已是當今危急重癥患者的主要治療措施之一，與機械通氣和全胃腸外營養(yǎng)（TPN）地位同樣重要

CRRTvs.IHD

CRRT IHD持續(xù)透析間歇透析彌散/對流/吸附

彌散高通量膜

低通量膜膜生物相容性好較差低透析液流量

高透析液流量

配制置換液

機制透析液精確的液體平衡系統(tǒng)較差

勞動強度高

Lesslaborintensive個體化相對不易個體化CRRTvs.IHD血流動力學穩(wěn)定

血液動力學不穩(wěn)定清除大量液體負荷

不易做到更好控制氮質血癥

不易做到便于用藥

不便用藥便于營養(yǎng)支持

營養(yǎng)不能充分補充清除細胞因子

不易清除有利腎臟恢復

不利腎臟恢復

作者治療方式n存活率(%)

VanBommelCAVHD6038IHD3456BellomoCVVHD7641IHD8430PaganiniCAVH(D)4729IHD2729JiDaxiCRRT10159.4IHD9464.1CRRT和IHD治療危重ARF的預后CRRT包含的常用技術種類SCUF-SlowContinuous

UltraFiltration連續(xù)性緩慢超濾CVVH-Continuous

Veno-Venous

Hemofiltration連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過CVVHD-Continuous

Veno-Venous

HemoDialysis連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析CVVHDF-Continuous

Veno-Venous

HemoDiaFiltration連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過SCUFSlowContinuousUltrafiltrationMaximumPatientFluidRemoval

Rate=2000ml/hrTherapyOptionsCVVH

Continuous

Veno-Venous

Hemofiltration

Replacement(preorpostdilution)AccessReturnEffluentPRISMATherapyOptionsMaximumPatientFluidRemoval

Rate=1000ml/hrCVVHD

ContinuousVeno-VenousHemodialysisMaximumPatientFluidRemoval

Rate=1000ml/hrTherapyOptionsCVVHDF

ContinuousVeno-VenousHemodiafiltrationMaximumPt.fluid

removalrate=1000ml/hrTherapyOptionsDialysateAccessReturnEffluentSCUFCVVHCVVHDCVVHDFSummaryReplacement(preorpost

dilution)AccessReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(preor

postdilution)I

AccessReturnEffluentDialysate81CRRT尚待解決的問題CRRT介入的時機？CRRT治療的劑量？CRRT對藥物的清除？缺乏嚴謹?shù)腞CT研究連續(xù)抗凝的危險營養(yǎng)費用勞動量組合治療CRRT治療開始時機少尿或無尿嚴重高鉀(6.5)、酸中毒(7.1)、氮質血癥(30)尿毒癥引起多器官并發(fā)癥(心包炎/腦病/神經(jīng)病變/肌病)血鈉大于160或小于115mmol/L高熱臟器水腫可濾過或透析的藥物過量有肺水腫/ARDS危險時需輸入大量血制品臨床符合其中一項，應開始CRRT治療；符合兩項應立即開始治療。R.Bellomo,C.Ronco:IntensiveCareMed,25:781-789,1999不同血液透析技術特點普通血液透析——清除小分子物質（分子量0-500d）高流量透析、HF、HDF——清除中小分子物質（0-5000d）血漿置換、免疫吸附——清除大分子物質（＞10000d）CRRT——清除大中小分子物質（0-50000d）原理與機制對流吸附500500050000彌散CRRT清除范圍CRRT液體平衡管理液體平衡透析清除量=實際體重－干體重=已積蓄量+當日入量－當日出量所以：透析清除量=已積蓄量+胃腸攝入量+補液量+內生水量－大小便量－引流量－不顯性失水量（內生水300ml、不顯性失水量800ml）

CRRT液體平衡管理制訂液體平衡方案步驟判斷病人液體負荷情況，確定是否需要脫水、脫水量，計算時間段內總液體入量估計時間段內總液體出量計算時間段內需經(jīng)CRRT脫出的液體總量計算脫水速度CRRT液體平衡管理例一，某患者創(chuàng)傷后腎衰，行24hCRRT治療已積蓄量 4.0L總液體入量（胃管攝入+補液）5.0L內生水0.3L尿量0.5L引流量2.0L不顯性失水量（呼吸機）2.0L脫水計劃CRRT脫出的液體量:4.0+5.0+0.3-0.5-2.0-2.0=4.8L脫水速度約為200ml/hCRRT液體平衡管理例二，某患者大出血休克腎衰，行24hCRRT治療已積蓄量 －

2.0L總液體入量（補液）9.0L內生水0.3L尿量0.5L引流量0L不顯性失水量0.8L脫水計劃CRRT脫出的液體量:9.0+0.3-2.0-0.5-0.8=6.0L脫水速度約為250ml/h液體(出入量)平衡表時間123456…24入量置換液體300030003000補液量160210290飲食608050總計220170340250

累計入量2203907305840置換液體310031003100超濾脫水量100100100皮膚呼吸失水404040出量尿量1000大便量000引流量20100總計170170140220

累計出量1703404803840

小結液體平衡小結+/-+500+2000累計液體平衡+/-+50+50+250+2000組合式的血液凈化治療雙重濾過血漿交換血漿吸附+血漿分離CRRT+血漿吸附（CRRT+人工肝）血漿交換+血液濾過透析（HDF+人工肝）廣泛的適應癥

重度炎癥反應綜合征、多器官功能障礙綜合征、感染性休克、出血壞死性胰腺炎、藥物中毒、重癥肝炎、肝昏迷、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性骨髓瘤、重癥肌無力、格林巴利綜合征、心力衰竭、大量腹水、肺水腫、腦水腫、嚴重電解質紊亂、家族性高脂血癥、天皰瘡、銀屑病……連續(xù)血液凈化治療人工肝治療血液透析常見并發(fā)癥低血壓高血壓失衡綜合征發(fā)熱肌肉痙攣出血低血壓原因：

容量不足、超濾過多過快、透前服用降壓藥、安定、失血、低鈉、心肌缺血、心肌梗塞、心律失常表現(xiàn)：

頻繁哈欠、頭暈、心慌、胸悶、出汗、惡心、嘔吐、胸痛、腰背痛、抽搐、昏迷、也可能無癥狀后果：

休克、血流量不足、心絞痛、心肌梗塞、內瘺堵塞、腦梗塞、心跳驟停有任何不適，首先測血壓處理：1.減慢血流，停超濾，平臥，吸氧，抬高下肢2.靜脈用50%GS、0.9%NS、10%NS、5%NaHCO3、全血、血漿、紅細胞、白蛋白3.高鈉透析(143-154mmol/L)4.補充容量無效可酌情予升壓藥維持靜滴5.透析前不用降壓藥，尤其老人(嚴重高血壓者除外)6.注意有無失血7.頑固性低血壓者注意心律失常及心肌缺血，懷疑時查EKG高血壓原因：透析脫水不足、降壓藥被透出、透析失衡綜合征、硬水綜合征、EPO副作用表現(xiàn)：頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、胸悶、抽搐、昏迷，也常無癥狀處理：限水限鹽，速效降壓藥，加強超濾脫水，低鈉透析硝酸甘油，硝普鈉注意：

BP190/120以上（無論SP或DP上升），均不可離開透析室，防止路途中腦出血。發(fā)熱、寒戰(zhàn)原因：

致熱原反應、過敏反應、輸血反應、福爾馬林反應、感染、透析液溫度過高過低處理：1．致熱原反應及輸血反應可予Benadry或DXM2．感染者抗菌治療3．適當調節(jié)透析液溫度4．注意保暖5.調查水處理，用反滲水

原因：

又稱急性透析腦病，一般認為是滲透壓差所致，導致腦水腫，易發(fā)生于首次透析者、透析不充分者、毒素水平高者

表現(xiàn)：

癥狀可輕可重，輕度表現(xiàn)頭疼、嘔吐、高血壓，重癥抽搐、昏迷，甚至死亡，表現(xiàn)可持續(xù)24小時失衡綜合征處理：1．首次透析時間要短2．頭30-60分鐘血流量不可過快3．超濾不可過多過快4．輕癥者予對癥治療，重癥者停機搶救5．高血壓者予降壓治療6．可試用高滲糖或高滲鹽少量靜注7．癲癇者予安定肌肉痙攣原因：

低血壓、低鈉低鈣、失衡綜合征、神經(jīng)病變處理：1.即查血壓，有低血壓即刻處理2.無低血壓可予10%葡萄糖酸鈣10-20ml靜注3.無效時可予0.9%NS125-250mlivdrip4.無效可用Valium5mgiv5.不明原因頑固抽搐可在透析前用氯硝安定（有出血傾向、手術前后、新瘺使用、股動靜脈穿刺者，常用之中和肝素）

表現(xiàn)：

推注時突然全身發(fā)熱、氣促、腹痛、暈厥

處理：

立即停注，靜注DXM，無效時繼續(xù)按嚴重過敏處理，注意推注魚精蛋白速度要慢，邊推邊觀察

魚精蛋白過敏血液透析相關注意事項理解透析，了解透析病人的情況病房與透析室人員的配合藥物治療與透析治療相配合保護透析血管通路實驗室檢查透析與藥物代謝宣教血液透析相關注意事項血管通路的保護保護雙上肢血管禁穿刺保護內瘺側上肢禁測血壓保護透析用雙腔導管禁抽血補液瘺側上肢避免負重，受壓定期檢查內瘺是否通暢，是否有出血、感染、動脈瘤等血管硬化者可于血透24小時后熱敷，使血管軟化便于穿刺透析結束按壓穿刺點15~30分鐘，以防出血，力度以能觸到搏動為宜血液透析相關注意事項靜脈導管注意事項保持局部清潔干燥，避免劇烈活動，尤其要減少置管側肢體活動，防導管扭曲脫出透析間歇期做好定期消毒，換藥，沖管，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)生溝通，及早處理置管后避免過度活動和局部肢體受壓，防止因靜脈壓力過高導致血液反流，引起出血或血栓形成注意導管出口有無感染和出血嚴格無菌操作血液透析相關護理要求透析前做好病人的心理護理透后通過護理記錄、交班等了解病人的透析過程透后及透析間期觀察生命體征，有無以下并發(fā)癥：心衰、低血壓、失衡綜合征、電解質紊亂、出血、感染、浮腫及其它尿毒癥表現(xiàn)飲食教育（優(yōu)質蛋白、充足熱量、限鹽限磷限水）勤測血壓、自測血壓監(jiān)督用藥重視血液透析的理由病人增加廣泛的適應癥血液透析新技術發(fā)展有力推動了肝腎移植和相關學科的發(fā)展血液透析新技術帶來明顯效益歷年來我院腎內科重大技術進步多數(shù)是在血液透析領域產(chǎn)生我院血液透析發(fā)展經(jīng)歷1985年血液透析1998年腎友會2000年血液透析濾過2002年連續(xù)血液凈化治療2004年免疫吸附2005年人工肝2006年雙重濾過血漿置換2007年血脂清除2001年腎友會2005年腎友會goodbye!第三節(jié)分析文體特征和表現(xiàn)手法2大考點書法大家啟功自傳賞析中學生，副教授。博不精，專不透。名雖揚，實不夠。高不成，低不就。癱偏‘左’，派曾‘右’。面微圓，皮欠厚。妻已亡，并無后。喪猶新，病照舊。六十六，非不壽。八寶山，漸相湊。計平生，謚曰陋。身與名，一起臭?！举p析】寓幽默于“三字經(jīng)”，名利淡薄，人生灑脫，真乃大師心態(tài)。1.實用類文本都有其鮮明的文體特征，傳記的文體特征體現(xiàn)為作品的真實性和生動性。傳記的表現(xiàn)手法主要有以下幾個方面：人物表現(xiàn)的手法、結構技巧、語言藝術和修辭手法。2.在實際考查中，對傳記中段落作用、細節(jié)描寫、人物陪襯以及環(huán)境描寫設題較多，對于材料的選擇與組織也常有涉及。3.考生復習時要善于借鑒小說和散文的知識和經(jīng)驗，同時抓住傳記的主旨、構思以及語言特征來解答問題。傳記的文體特點是真實性和文學性。其中，真實性是傳記的第一特征，寫作時不允許任意虛構。但傳記不同于一般的枯燥的歷史記錄，它具有文學性，它通過作者的選擇、剪輯、組接，傾注了愛憎的情感；它需要用藝術的手法加以表現(xiàn)，以達到傳神的目的?？键c一分析文體特征從哪些方面分析傳記的文體特征？一、選材方面1.人物的時代性和代表性。傳記里的人物都是某時代某領域較

突出的人物。2.選材的真實性和典型性。傳記的材料比較翔實，作者從傳主

的繁雜經(jīng)歷中選取典型的事例，來表現(xiàn)傳主的人格特點，有

較強的說服力。3.傳記的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能構建]二、組材方面1.從時序角度思考。通過抓時間詞語，可以迅速理清文章脈絡，

把握人物的生活經(jīng)歷及思想演變過程。2.從詳略方面思考。組材是與主題密切相關的。對中心有用的，

與主題特別密切的材料，是主要內容，則需濃墨重彩地渲染，

要詳細寫；與主題關系不很密切的材料，是次要內容，則輕

描淡寫，甚至一筆帶過。三、句段作用和標題效果類別作用或效果開頭段內容：開篇點題，渲染氣氛，奠定基調，表明情感。結構：總領下文，統(tǒng)攝全篇；與下文某處文字呼應，為下文做鋪墊或埋下伏筆；與結尾呼應。中間段內容：如果比較短，它的作用一般是總結上文，照應下文；如果比較長，它的作用一般是擴展思路，豐富內涵，具體展示，深化主題。結構：過渡，承上啟下，為下文埋下伏筆、鋪墊蓄勢。結尾段內容：點明中心，深化主題，畫龍點睛，升華感情、卒章顯志，啟發(fā)思考。結構：照應開頭；呼應前文；使結構首尾圓合。標題①突出了敘述評議的對象。②設置懸念，激發(fā)讀者的閱讀興趣。③表現(xiàn)了傳主的精神或品質。④點明了主旨，表達了作者的情感。⑤運用修辭，使文章內涵豐富，意蘊深刻，增加了文章的厚度與深度。四、語言特色角度分析鑒賞傳記的類別自傳采用第一人稱，語言或幽默調侃或自然親切；他傳采用第三人稱，語言或樸實自然或文采斐然。語意和句式句子中的關鍵詞所包含的情感、態(tài)度等，整句與散句、推測與肯定、議論與抒情、祈使與反問等特殊句式，往往有著不同一般的表現(xiàn)力。這些都是分析語言的切入點。修辭的角度修辭一般是用來加強語言的表現(xiàn)力的。抓住修辭特點，就能從語言的表達效果上加以體味。語言風格含蓄與明快、文雅與通俗、生動與樸實、富麗與素淡、簡潔與繁復等。1.(2015·新課標全國卷Ⅰ)閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學即練]朱東潤自傳1896年我出生在江蘇泰興一個失業(yè)店員的家庭，早年生活艱苦，所受的教育也存在著一定的波折。21歲我到梧州擔任廣西第二中學的外語教師，23歲調任南通師范學校教師。1929年4月間，我到武漢大學擔任外語講師，從此我就成為大學教師。那時武漢大學的文學院長是聞一多教授，他看到中文系的教師實在太復雜，總想來一些變動。用近年的說法，這叫作摻沙子。我的命運是作為沙子而到中文系開課的。大約是1939年吧，一所內遷的大學的中文系在學年開始，出現(xiàn)了傳記研究這一個課，其下注明本年開韓柳文。傳記文學也好，韓柳文學也不妨，但是怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？在當時的大學里，出現(xiàn)的怪事不少，可是這一項多少和我的興趣有關，這就決定了我對于傳記文學獻身的意圖。《四庫全書總目》有傳記類，指出《晏子春秋》為傳之祖，《孔子三朝記》為記之祖，這是三百年前的看法，現(xiàn)在用不上了。有人說《史記》《漢書》為傳記之祖，這個也用不上?！妒贰贰稘h》有互見法，對于一個人的評價，常常需要通讀全書多卷，才能得其大略。可是在傳記文學里，一個傳主只有一本書，必須在這本書里把對他的評價全部交代。是不是古人所作的傳、行狀、神道碑這一類的作品對于近代傳記文學的寫作有什么幫助呢？也不盡然。古代文人的這類作品，主要是對于死者的歌頌，對于近代傳記文學是沒有什么用處的。這些作品，畢竟不是傳記文學。除了史家和文人的作品以外，是不是還有值得提出的呢？有的，這便是所謂別傳。別傳的名稱，可能不是作者的自稱而是后人認為有別于正史，因此稱為“別傳”。有些簡單一些，也可稱為傳敘。這類作品寫得都很生動，沒有那些阿諛奉承之辭，而且是信筆直書，對于傳主的錯誤和缺陷，都是全部奉陳。是不是可以從國外吸收傳記文學的寫作方法呢？當然可以，而且有此必要。但是不能沒有一個抉擇。羅馬時代的勃路塔克是最好的了，但是他的時代和我們相去太遠，而且他的那部大作，所著重的是相互比較而很少對于傳主的刻畫，因此我們只能看到一個大略而看不到入情入理的細致的分析。英國的《約翰遜博士傳》是傳記文學中的不朽名作，英國人把它推重到極高的地位。這部書的細致是到了一個登峰造極的地位，但是的確也難免有些瑣碎。而且由于約翰遜并不處于當時的政治中心，其人也并不能代表英國的一般人物，所以這部作品不是我們必須模仿的范本。是不是我國已經(jīng)翻譯過來的《維多利亞女王傳》可以作為范本呢？應當說是可以，由于作者著墨無多，處處顯得“頰上三毫”的風神。可是中國文人相傳的做法，正是走的一樣的道路，所以無論近代人怎么推崇這部作品，總還不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。國內外的作品讀過一些，也讀過法國評論家莫洛亞的傳記文學理論，是不是對于傳記文學就算有些認識呢？不算，在自己沒有動手創(chuàng)作之前，就不能算是認識。這時是1940年左右，中國正在艱苦抗戰(zhàn)，我只身獨處，住在四川樂山的郊區(qū)，每周得進城到學校上課，生活也很艱苦。家鄉(xiāng)已經(jīng)陷落了，妻室兒女，一家八口，正在死亡線上掙扎。我決心把研讀的各種傳記作為范本，自己也寫出一本來。我寫誰呢？我考慮了好久，最后決定寫明代的張居正。第一，因為他能把一個充滿內憂外患的國家拯救出來，為垂亡的明王朝延長了七十年的壽命。第二，因為他不顧個人的安危和世人的唾罵，終于完成歷史賦予他的使命。他不是沒有缺點的，但是無論他有多大的缺點，他是唯一能夠拯救那個時代的人物。(有刪改)【相關鏈接】①自傳和傳人，本是性質類似的著述，除了因為作者立場的不同，因而有必要的區(qū)別以外，原來沒有很大的差異。但是在西洋文學里，常會發(fā)生分類的麻煩。我們則傳敘二字連用指明同類的文學。同時因為古代的用法，傳人曰傳，自敘曰敘，這種分別的觀念，是一種原有的觀念，所以傳敘文學，包括敘、傳在內，絲毫不感覺牽強。(朱東潤《關于傳敘文學的幾個名詞》)②朱先生確是有儒家風度的學者，一身正氣，因此他所選擇的傳主對象，差不多都是關心國計民生的有為之士。他強調關切現(xiàn)實，拯救危亡，尊崇氣節(jié)與品格。這都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的傾注——讀朱東潤先生史傳文學隨想》)★作為帶有學術性質的自傳，本文有什么特點？請簡要回答。答：________________________________________________解析本題考查分析文本的文體基本特征和語言特色。解答時，要在閱讀的基礎上，了解文章的文體特征、內容的側重點、內容表達的特征。本文作為一篇帶有學術性質的自傳，突出特點之一就是偏重學術經(jīng)歷，介紹了自己的傳記文學觀及其形成過程。文章的開頭與結尾，將自己的生平與學術結合起來，尤其是為張居正寫傳原因的解說，結合當時的社會背景和自己家庭的情況，更是呈現(xiàn)出學術背后的家國情懷。在行文方面，語言平易自然，穿插“怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？”“我寫誰呢？”等口語，語言平白如話，就像面對面閑談一樣。答案①偏重學術經(jīng)歷，主要寫自己的傳記文學觀及其形成過程；②寫生平與寫學術二者交融，呈現(xiàn)學術背后的家國情懷；③行文平易自然，穿插使用口語，就像和老朋友閑談一樣。1.一般和具體結合我們在對文本的一般性特征進行分析的同時，也應該注意到富有個性的“具體”的特征。[思維建模]分析文體特征2要領2.注意效果解讀

分析文體特征時，不能僅僅停留在辨別認知的層面上，而必須懂得去對它們做“效果”分析。對“效果”的分析不外乎從這樣的兩個方面去考慮：一是從表達者的表達這個方面去考慮，看他采用這樣的方式會給他的表達帶來怎樣的好處；二是從閱讀者這個方面考慮，看他這樣做可以對讀者的閱讀產(chǎn)生什么樣的積極的效果。分析傳記的文體特征?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2014·遼寧卷)本文第一自然段有何作用？請簡要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之選擇歷史專業(yè)的原因；②寫出了侯仁之對國家民族命運的關注，使傳主形象更加豐滿；③體現(xiàn)了傳記的真實性；④為下文介紹侯仁之的學術研究及成就做鋪墊。(答出1點給1分，2點給3分，3點給5分，4點給6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《夢里京華》”一例，為何還要例舉“委曲求全”？請簡要分析。(4分)(《那一種遙遠的幽默》)①增強說服力，進一步突出王文顯劇作別有一番幽默，肯定他喜劇創(chuàng)作的能力和影響。②引出下文對王文顯任代理校長時行事風格的敘寫，形成對比，以突出王文顯治校的持重務實，一絲不茍。(每點2分，意思對即可。)3.(2012·新課標全國卷)12(1)選項E：本文擷取謝希德人生的若干片斷，描寫她熱愛祖國、獻身科學、關愛親人的事跡，表現(xiàn)了一位杰出女性的偉大人格。(√)(《謝希德的誠與真》)本選項考查對文體特征的理解，涉及文章的選材、文本的主要內容與主題等內容。(正確選項，3分)因傳記是記載人物生平或事跡的一類記敘文體，它的表達技巧比較接近于小說和散文，可以說文學類文本的表現(xiàn)手法都與傳記相通。由于傳記的文體特征，需要格外注意其他人物對傳主的映襯、細節(jié)描寫、引用和議論等方面?？键c二分析表現(xiàn)手法3題型(一)敘述1.順敘的作用(效果)：思路清晰，結構條理。2.倒敘的作用(效果)[知能構建](1)能增強文章的生動性，使文章產(chǎn)生懸念，更能引人入勝。(2)強調作用，這一段主要寫了……放到開頭強調了傳主的……(與傳主精神、品質等的關系)。(3)表達了作者對傳主怎樣的情感(與作者情感的關系)。(4)深化了主旨(與主旨的關系)。(5)使文章結構富于變化，避免了敘述的平淡和結構的單調。3.插敘的作用(效果)(1)內容上：①(如果是引述他人的話，或是傳主自己的話、書信等)突出了傳記的真實性，使文章內容更充實。②深化了文章主題。③使人物形象更加鮮明。④(如果是引述他人的話等就屬于側面描寫)側面烘托了傳主的……⑤(如果插敘的語段拿傳主和其他人對比)通過對比，襯托出了傳主的……(2)結構上：①避免了結構的平鋪直敘，使行文起伏多變，使結構更加緊湊集中。②對……做了必要的鋪墊照應，補充說明。(二)描寫(主要是細節(jié)描寫)1.描寫的三種作用(1)讓傳主形象更全面完整，更立體化。傳主形象是由多個側面組成的，只表現(xiàn)其偉大的一面，而不展現(xiàn)其普通的一面，人物就不能立體化。

(2)讓人物真實可信。要把人物寫好，就要寫其普通的一面，因為讀者是普通的公民，他愿意接受偉人身上普通的一面。這樣的人物會讓讀者覺得真實親切，易于接受。(3)符合讀者心理需要。對于大人物諸如政治家、藝術家、影視明星等，讀者已經(jīng)從媒體中了解了一些他們在本行業(yè)內的成就、事跡。對于傳記作品，讀者更渴望了解一些花絮。因此，一些細節(jié)正能解決這一問題。2.兩種答題方式(1)如果是寫人物的細節(jié)，可以這樣：①思維趨向：寫人物的細節(jié)＝細節(jié)內容＋獨特形象＋表現(xiàn)主題＋讀者心理。②答題方式：通過描寫……細節(jié)，……刻畫出一個……形象，突出……(主題思想)，給讀者……感受。(2)如果是場面細節(jié)，可以這樣：①思維趨向：場面細節(jié)＝細節(jié)內容＋讀者感受＋表現(xiàn)主題。②答題方式：通過對……的描寫，傳神地寫出在場人……的心情，烘托了……的現(xiàn)場氣氛，使讀者仿佛置身于現(xiàn)場之中，產(chǎn)生身臨其境之感。真實性和感染力都很強。真實地反映了……表達了……的情感傾向。(三)議論的作用1.內容上：對主題表達起畫龍點睛的作用。評論性文字既是對

事實的闡釋，也是作者自我態(tài)度的呈現(xiàn)。2.結構上：①用在開頭，起統(tǒng)領全文、點明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主題思想得到鮮明的表達；②用在文章

的結尾，一般是為了加深對所寫人物的認識，深化文章的主

題思想，凸顯所寫人物的品格意義，起畫龍點睛的作用；③用在文章的中間，起承上啟下的作用，使事與事之間緊密

地連接起來，使文章結構顯得嚴謹。1.從側面表現(xiàn)傳主通過寫與傳主相關的人、事、物，從側面表現(xiàn)傳主的道德性格、特點、品性等?？梢允箓饔浘哂懈鼮檎鎸嵏腥说牧α?，可以塑造豐滿的傳主形象，突出傳主的精神面貌，起到增強作品歷史深度和情感力度的作用，增強文章的真實性和可讀性。2.內容和情節(jié)的需要不交代其他相關的人、事、物，內容情節(jié)就不完整，就無法更好地表現(xiàn)傳主。只有把傳主放到一定的環(huán)境中，他的行為、性格才顯現(xiàn)其合理性。這樣寫可以更好地體現(xiàn)作者的寫作意圖，豐富文章內容，增強文章內涵，增強文章文化底蘊等。3.由點及面，深化主題作者要揭示某種社會道理或者一個大的群體，比如整個民族的某種品質，光憑傳主一個人無法全面地展現(xiàn)，就必須拓展，傳主再加上其他的人、事、物，點面結合，就可以更全面、更深刻地表現(xiàn)主題。4.增強表達效果增強文章的文學色彩；讓人產(chǎn)生豐富的想象，發(fā)人深省，耐人尋味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特點，揭示人物的精神面貌，對人物作出客觀公正的評價。在傳記中，引用主要包括以下幾個方面：引用內容引用效果直接引用可以增加作品真實性，更好地突出人物的特點，揭示人物的精神面貌，對人物做出客觀公正的評價。引用詩詞可以從側面烘托和豐富傳主的思想精神，使傳記顯現(xiàn)出一種古樸文雅的風格。引用故事可以增強文章的趣味性，使文章更具有可讀性。引用傳主在書信、日記中的表白以及傳主的話可以印證作者的觀點，也可以使傳記具有更為真實感人的力量。引用他人的話使文章對人物的評述更加全面客觀、真實可信，也能從側面烘托傳主的形象。閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學即練]朱啟鈐：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一場大雨過后，正陽門箭樓被帶著水霧的腳手架包裹得嚴嚴實實。北京舊城中軸線上的這座標志性建筑，正經(jīng)歷著新中國成立后規(guī)模最大的一次修繕。②由正陽門箭樓北望，長安街車水馬龍，它與城樓左右兩側的南北長街、南北池街，一同構成了北京舊城東西、南北走向的交通要道。③我問同行的一個記者：“你知道改造北京舊城，使其具有現(xiàn)代城市雛形的第一人是誰？”“梁思成？”她答道。④這個答案是錯誤的，卻并不讓人意外。隨著北京舊城改造不斷進入媒體視野，梁思成等一批建筑學家已被大眾熟知。但少有人知曉的是，從1915年起，北京已開始有計劃地進行市政工程建設，正陽門箭樓、東西長安街、南北長街與南北池街，都是在時任內務部總長朱啟鈐的主持之下改造與打通的。⑤同樣少有人知曉的是，1925年，25歲的美國賓夕法尼亞大學留學生梁思成，收到父親梁啟超從國內寄來北宋匠人李誡撰寫的《營造法式》一書，興趣大增，由此走上中國古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中國營造學社，在那里撰寫了《中國建筑史》，成為建筑學一代宗師。而《營造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國營造學社的創(chuàng)始人，正是朱啟鈐。⑥“朱啟鈐是中國古建筑研究工作的開拓者與奠基人，沒有他，就不可能在上個世紀30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學領軍人物，我們讀到《中國建筑史》的年份，還不知要推遲多少年?！敝袊奈镅芯克逞芯咳藛T曾這樣評價。但是，“由于歷史原因，他被研究者們有意無意地抹掉了”。⑦朱啟鈐于1930年創(chuàng)辦的中國營造學社，將他的籌劃與組織才能發(fā)揮得“淋漓盡致”。他為學社請來當時最為優(yōu)秀的學術精英：東北大學建筑系主任梁思成，中央大學建筑系教授劉敦楨，著名建筑師楊廷寶、趙深，史學家陳垣，地質學家李四光，考古學家李濟……他還以其社會人脈，動員許多財界和政界人士加入學社，直接從經(jīng)費上支持營造學社的研究工作。曾有建筑史家這樣評價朱啟鈐：“人力、物力、財力，這些都是研究工作所必不可少的條件，能把這方方面面的人事統(tǒng)籌起來，是需要非凡之才能的。朱啟鈐以一己之力，做了今天需要整個研究所行政部門做的事。”⑧有數(shù)據(jù)顯示，截至1937年，營造學社野外實地測繪重要古建筑達206組，因此探索出一整套研究中國古建筑的科學方法，為撰寫中國建筑史構建了扎實的科學體系。⑨假若沒有朱啟鈐，中國的古建筑研究，又會是怎樣的圖景？如今，斯人已逝，營造學社停辦也已整整60周年。⑩6月13日的那場大雨，將故宮端門外西朝房沖洗得干干凈凈。游人如織，屋宇間卻依舊透著落寞，此處正是營造學社舊址。而位于東城區(qū)趙堂子胡同3號的朱啟鈐故居，住著數(shù)十戶人家，雜亂之中，依稀可辨當年氣魄。(摘自2006年6月21日《中國青年報》，有刪改)【注】朱啟鈐(1872—1962)，曾任全國政協(xié)委員、中央文史館館員?！?.文章多處提到梁思成，這對寫朱啟鈐有什么作用？請選一例作簡要分析。答：______________________________________________解析結合文章第③⑤⑥段進行分析，寫梁思成主要是從側面表現(xiàn)朱啟鈐，讓讀者對傳主有一個全面的、立體的了解。答案文章通過對梁思成有關事跡的敘述，或直接或間接地寫出了朱啟鈐對我國古建筑研究的重要貢獻。所選事例及分析：第③段，文章寫記者認為改造北京舊城第一人是梁思成，間接說明朱啟鈐不為人所熟知，點明題意，引出下文。第⑤段，梁思成因《營造法式》一書而走上中國古代建筑研究之路，加入中國營造學社，在中國建筑學界有很高的地位；而《營造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國營造學社的創(chuàng)始人就是朱啟鈐，這間接反映出朱啟鈐鮮為人知的貢獻，照應題目。第⑥段，點明如果沒有朱啟鈐，就不可能在上個世紀30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學領軍人物，直接突出朱啟鈐的貢獻?！?.作者為什么兩次提到6月13日那場大雨？請談談你的看法。答：________________________________________________解析文章兩次提到大雨分別在第①段和最后一段。應注意從內容、結構和表現(xiàn)人物主題等角度進行分析。開篇寫雨是為了引出人物，結尾寫雨是為了營造落寞氛圍，首尾照應，使文章渾然一體，有力地表現(xiàn)了傳主。答案①文章開頭寫雨中正陽門箭樓的修繕，引出朱啟鈐1915年就開始有計劃地進行北京市政工程建設(或：現(xiàn)代北京舊城仍保留了朱啟鈐當年規(guī)劃的格局)。②結尾的雨引出營造學社舊址的落寞和朱啟鈐故居成為大雜院的情況，照應文題，引發(fā)讀者的聯(lián)想和感慨。③首尾呼應，結構完整。開頭寫正陽門箭樓的修繕，結尾寫營造學社的舊址故宮端門外西朝房的落寞、朱啟鈐故居的雜亂，兩者通過“雨”聯(lián)系在一起，撫今追昔，深化了“不要忘記這位奠基人”的主題。[思維建模]分析傳記表現(xiàn)手法及作用4角度1.傳主角度：使人物形象更豐滿，突出傳主的精神面貌，增強作品的歷史深度和情感力度。2.文本角度：豐富文章內容，增強文章的真實性、可讀性、典雅性、文化底蘊。3.結構角度：照應標題，設置懸念，埋下伏筆，對比映襯，總結上文，深化主旨，彰顯品格。4.讀者角度：有助于讀者全面深刻地了解傳主的精神和影響，提升傳記的閱讀價值。答題模板：特點＋作用①＋作用②＋作用③分析傳記的表現(xiàn)手法?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2013·福建卷)13題D項：文章最后一段描寫了王文顯舊居周邊的環(huán)境與情景，營造了肅殺悲涼的氛圍，表達了作者對王文顯的深切懷念與沉痛哀悼。(×)(《那一種遙遠的幽默》)本選項考查傳記中的描寫手法及其作用。文中的描寫意在表現(xiàn)王文顯當年的住處如今已發(fā)生巨大變化，并非“肅殺悲涼”，表達的情感是“深切懷念”而非“沉痛哀悼”。(錯誤選項，2分)2.(2011·廣東卷)請分別指出文中③④段畫線部分所用的修辭手法，并具體說明這些修辭手法在文中的表達效果。(1)他走路比汽車或者比飛機還快。(2分)(2)對于他，辯論簡直是練武術，手、腿、頭、眼、身一齊參加。(2分)(《梁宗岱先生》)(1)夸張手法。(1分)突出了梁宗岱善于跑路，有強健的體格。(1分)(2)比喻。(1分)形象生動地寫出了梁宗岱擅長且喜歡辯論，辯論的技巧出眾，辯論時激情洋溢的性格特點。(1分)3.(2011·湖北卷)本文細節(jié)描寫十分精彩，請舉兩例加以評析。(6分)(《才子趙樹理》)①他在一篇稿子的頁邊批了一行字：“排版，校對同志請注意，文內所有‘你’字，一律不準改為‘妳’，否則要負法律責任。”趙樹理在一個尋常字眼的使用上，不盲從，并鄭重其事地在文稿中批字強調，凸顯趙樹理較真、堅持己見的性格。②老趙劃拳與眾不同，兩只手出拳，左右開弓，一會兒用左手，一會兒用右手。趙樹理不循常規(guī)，以出其不意的方式劃拳，別具一格，意趣橫生。這個細節(jié)描寫體現(xiàn)趙樹理幽默風趣的真性情，以及他和老舍之間的深厚感情。(每點3分)一、品悟經(jīng)典課文：《貝多芬：握住命運的咽喉》以本為本，知能遷移——從教材中尋求解題突破[經(jīng)典聚焦]手法運用作用及效果精雕細刻肖像烘托傳主個性，為寫命運做鋪墊。大量的內心獨白細膩地展示傳主內心情感，直接體現(xiàn)人物精神，使文章具有真實感。引用傳主書信直接展示傳主精神，增強感染力。他人的話從側面突出傳主性格，使作者的評述更加客觀全面、真實可信。對比以傳主一生的種種不幸突出其性格的堅忍執(zhí)著。以與歌德交往相處不和諧突出傳主倔強的個性。敘述中插入議論抒情表明作者的觀點態(tài)度，深化作品的主題，使作品更加真實深刻、更具表現(xiàn)力。細節(jié)描寫：陌生的手替他闔上眼睛暗示不認識他的人也無比崇敬，表現(xiàn)貝多芬的偉大。二、重溫經(jīng)典手法1.本文是一篇由傳主本人口述的自傳，文章的語言有什么特點？請舉例說明。《毛澤東：憶往昔，崢嶸歲月稠》答：_______________________________________________【提示】本文語言樸實，用詞巧妙，富有特色。作為黨的領袖和政治家，毛澤東在敘述經(jīng)歷的過程中，把革命斗爭中一些常用的政治術語融入家庭瑣事的描述當中，使文章語言形象、生動而幽默。如：①“我的不滿增加起來了，辯證的斗爭在我們的家庭中不斷地發(fā)展著。”反映了毛澤東的叛逆精神，而且體現(xiàn)了他反抗意識的不斷提高。②“在這個情形之下，雙方互相提出要求，以期停止‘內戰(zhàn)’……”“內戰(zhàn)”通常指國內各軍閥之間的戰(zhàn)爭。這件事體現(xiàn)了毛澤東在反抗父親時已經(jīng)開始采取一定的策略，與父親交換條件，來達到自己的目的，從而獲取勝利。這種策略性的反抗也反映在毛澤東后來的革命斗爭中。2.本文第一人稱的敘述方式有什么好處？《毛澤東：憶往昔，崢嶸歲月稠》答：______________________________________________【提示】事件更真實可信；自傳貼近人物心靈，字里行間流露著自然、親切與真實，傳主在回憶中敘述飽含情感，易打動人，拉近了讀者與文章的距離；語言個性色彩更濃厚，所敘事情多含自謙意味。3.本文的細節(jié)描寫很多，試找出兩三例與傳主逃學有關的細節(jié)描寫，并說說它們的作用?！渡驈奈模耗婢骋彩巧畹亩髻n》答：______________________________________________【提示】(1)逃學的細節(jié)：①關于小孩子打架的細節(jié)；②關于爬山、翻筋斗的細節(jié)；③關于劃船的細節(jié)；④關于下河洗澡的細節(jié)；⑤關于趕場集的細節(jié)。(2)這些細節(jié)描寫，把傳主逃學中所經(jīng)歷的人和事生動形象地展示出來，使讀者在“飽覽”了如此豐富多彩而又新鮮的生活的同時，可以深刻地領略大自然和社會生活對作者的人生觀所產(chǎn)生的巨大影響，體會到“大書”的博大精深、奧妙無窮。4.作者為什么從楊振寧獲諾貝爾獎及其在頒獎儀式上的演講寫起？《楊振寧：合璧中西科學文化的驕子》答：______________________________________________【提示】①一上來就抓住讀者要急于了解楊振寧何以會獲此大獎的心理；②通過演講的內容透出楊振寧的自豪，點出了楊振寧獲獎的原因；③緊緊扣住題目“楊振寧：合璧中西科學文化的驕子”。閱讀下面的文字，完成1～2題。[訓練提升]不朽的貝多芬羅曼·羅蘭①在大風雨中，大風雪中，一聲響雷中，1827年3月26日，貝多芬咽了最后一口氣，一只陌生的手替他闔上了眼睛。②貝多芬！多少人頌贊他藝術上的偉大。但，貝多芬遠不只是音樂家中的第一人。他是近代藝術的最英勇的力。對于一般受苦而奮斗的人，他是最大、最好的朋友。當我們對世界的劫難感到憂傷時，他會到我們身旁來，好似坐在一個穿著喪服的母親旁邊，一言不發(fā)，在琴上唱著他隱忍的悲歌，安慰那哭泣的人。當我們斗爭到疲憊的辰光，到這意志與信仰的海洋中浸潤一下，將獲得無可言喻的裨益。③貝多芬分贈我們的是一股勇氣、一種奮斗的歡樂。他在《致不朽的愛》一信中有言：“當我有所克服的時候，我總是快樂的?！薄吨马f格勒》一信中又說：“我愿把生命活上千百次……我非生來過恬靜的日子的?！彼€分贈我們一種感到與神同在的醉意。他仿佛在和大自然不息的溝通之下，竟感染了自然的深邃的力。申德勒說：“貝多芬教了我大自然的學問，在這方面的研究，他給我的指導和在音樂方面沒有分別。使他陶醉的并非自然的律令，而是自然的基本威力。”格里爾巴策對貝多芬欽佩之中含有懼意，在提及他時說：“他所到達的那種境界，藝術竟和獷野與古怪的元素混合為一?！笔媛岬健兜谖褰豁懬窌r也說：“盡管你時常聽到它，它對你始終有一股不變的威力，有如自然界的現(xiàn)象，雖然時時發(fā)生，總教人充滿著恐懼與驚異。”貝多芬的密友申德勒贊嘆：“他抓住了大自然的精神。”——這是不錯的：貝多芬是自然界的一股力；一種原始的力和大自然其余的部分接戰(zhàn)之下，便產(chǎn)生了荷馬史詩般的壯觀。④貝多芬的一生宛如一天雷雨的日子?！仁且粋€明凈如水的早晨，僅僅有幾陣懶懶的微風，但在靜止的空氣中，已經(jīng)有隱隱的威脅、沉重的預感。然后，突然之間巨大的陰影卷過，悲壯的雷吼，充滿著聲響的、可怖的靜默，一陣復一陣的狂風，有如《英雄交響樂》與《第五交響樂》。然而白日的清純之氣尚未受到損害。歡樂依然是歡樂，悲哀永遠保存著一縷希望。但自1810年后，心靈的均衡喪失了。目光變得異樣。最清楚的思想，也看來似水氣一般在升華：忽而四散，忽而凝聚，它們的又凄涼又古怪的騷動，罩住了心；往往樂思在薄霧之中浮沉了一兩次以后，完全消失了，淹沒了，直到曲終才在一陣狂飆中重新出現(xiàn)，即是快樂本身也蒙上苦澀與獷野的性質。所有的情操里都混合著一種熱病、一種毒素。貝多芬1810年5月2日致韋格勒書中有言：“噢，人生多美，但我是永遠受著毒害……”黃昏來臨，雷雨也隨著醞釀。爾后是沉重的云，飽蓄著閃電，把黑夜染成烏黑，夾帶著大風雨，那是《第九交響樂》的開始?！蝗唬旓L狂雨驟之際，黑暗裂了縫，夜在天空被趕走，由于意志之力，白日的清明重又還給了我們。⑤什么勝利可和這場勝利相比，波拿巴的哪一場戰(zhàn)爭，奧斯特利茨(系拿破侖1805年12月大獲勝利之地)哪一天的陽光？曾經(jīng)達到這種超人的努力的光榮？曾經(jīng)獲得這種心靈從未獲得的凱旋？一個不幸的人，貧窮，殘廢，孤獨，由痛苦造成的人，世界不給他歡樂，他用他的苦難來鑄成歡樂，好似他的那句豪語所說的——那是可以總結他一生、可以成為一切英勇心靈的箴言——“用痛苦換來歡樂”。(選自《貝多芬傳》，傅雷譯，譯林出版社2000年版)1.文章開篇寫了貝多芬去世時天氣的惡劣和“陌生的手替他闔上了眼睛”這一細節(jié)，有何作用？請分別說明。答：_______________________________________________答案①描寫貝多芬去世時天氣惡劣，象征貝多芬一生遭受的苦難(或：渲染沉痛悲傷的氛圍)。②暗示貝多芬不認識的人也對他無比崇敬，表現(xiàn)貝多芬的偉大。2.這篇評傳中，作者多處引用貝多芬書信中的原話和他人的評語，簡要分析這樣引用的作用。答：______________________________________________答案①引用傳主的原話，直接展示傳主的精神，增強了感染力，也為作者的評述提供了依據(jù)。②引用他人的話，使文章對人物的評述更加全面、客觀、真實可信，也能從側面塑造傳主的性格。③二者與作者的評述相結合，有助于讀者全面而深刻地了解傳主的精神和影響(提升了傳記的閱讀價值)。BYFAITHIMEANAVISIONOFGOODONECHERISHESANDTHEENTHUSIASMTHATPUSHESONETOSEEKITSFULFILLMENTREGARDLESSOFOBSTACLES.BYFAITHIBYFAITH謝謝觀看/歡迎下載腎上腺素受體激動藥(adrenoceptoragonists)*又稱為:擬腎上腺素藥(adrenomimeticdrugs)擬交感胺類藥物(sympathomimeticamines)一、構效關系*腎上腺素受體激動藥的基本化學結構為-苯乙胺，-苯乙胺由三部分組成：苯環(huán)、碳鏈、氨基。2023/7/241.兒茶酚胺(catecholamines)屬兒茶酚胺的藥物有：腎上腺素、去甲上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺。2.非兒茶酚胺屬非兒茶酚胺的藥物有：間羥胺、麻黃堿、甲氧明、苯腎上腺素(新福林）。1742023/7/243.兒茶酚胺的結構與藥物作用強、弱及時間長、短有關。兒茶酚胺藥物作用強，維持時間短，易被COMT滅活；非兒茶酚胺藥物作用弱，維持時間長，不易被COMT滅活。COMT:兒茶酚氧位甲基轉移酶4.碳原子上的氫被-CH3取代后，不被MAO滅活，作用時間長，易被神經(jīng)末梢攝取，并促進遞質釋放。如間羥胺、麻黃堿。MAO：單胺氧化酶1752023/7/245.胺基上的氫被不同基團取代后，藥物對、受體選擇性產(chǎn)生改變。如H原子被-CH3取代后，為腎上腺素，對1受體有活性。H原子被異丙基取代后，為異丙腎上腺素，對1、2受體有活性，對受體無活性。176受體激動藥腎上腺素受體激動藥，受體激動藥受體激動藥2023/7/24二、分類1772023/7/24

受體激動藥去甲腎上腺素(noradrenaline,NA;norepinephrine,NE)[體內過程]本品口服不吸收，在堿性腸液中易破壞；不宜皮下及肌肉注射；也不宜靜脈注射，一般采用靜脈滴注給藥。1782023/7/24[藥理作用]作用機制：對受體具有強大的激動作用對1受體激動作用較弱對2受體無作用激動突觸前膜2受體，負反饋抑制NA的釋放。1792023/7/241.血管激動血管1受體,使血管收縮,主要是小動脈、小靜脈血管收縮。血管收縮強度順序：皮膚、粘膜血管腎臟血管腦、肝、腸系膜血管骨骼肌血管1802023/7/24冠狀血管舒張，血流量增加:(1)心臟興奮，心肌代謝產(chǎn)物腺苷增加，腺苷具有很強的冠狀血管舒張作用。這是由于心臟興奮后，代謝加速，局部組織O2分壓降低，心肌細胞內的ATP分解成ADP和AMP5`-核苷酸酶腺苷。(2)血壓升高，提高了冠脈灌注壓力。(3)激動突觸前膜2受體。1812023/7/242.心臟激動心臟1受體，心肌收縮力加強，心率加快，傳導加快，心輸出量增加。大劑量可引起心率失常。3.血壓小劑量NA興奮心臟，收縮壓升高，血管收縮不明顯，舒張壓不變，脈壓差變大。大劑量收縮壓和舒張壓升高，脈壓差變小。1822023/7/24[臨床應用]1.休克2.藥物中毒性低血壓，如氯丙嗪引起的體位性低血壓。3.上消化道出血[不良反應]1.局部組織缺血壞死2.急性腎功能衰竭1832023/7/24

間羥胺