免疫缺陷病及檢驗(yàn)（免疫學(xué)檢驗(yàn)課件）

第二十五章免疫缺陷病及檢驗(yàn)免疫缺陷病是由先天遺傳因素或后天因素造成的免疫系統(tǒng)中任何一個成分的缺失或功能不全，致使機(jī)體出現(xiàn)導(dǎo)致免疫應(yīng)答障礙，進(jìn)而導(dǎo)致一種或多種免疫功能缺陷或不全的相關(guān)臨床綜合征。按發(fā)病原因不同，可分為原發(fā)性免疫缺陷和繼發(fā)性免疫缺陷原發(fā)性免疫缺陷病的相對發(fā)病率:T細(xì)胞/B細(xì)胞聯(lián)合缺陷

補(bǔ)體缺陷吞噬細(xì)胞缺陷T細(xì)胞缺陷2%50%20%10%18%抗體缺陷原發(fā)性免疫缺陷?。≒IDD)

又稱先天性免疫缺陷病，是由于遺傳因素或先天性免疫系統(tǒng)發(fā)育不良而造成免疫功能障礙所致的疾病。第一節(jié)原發(fā)性免疫缺陷病原發(fā)性免疫缺陷病按其累及的免疫成分不同，可分為特異性免疫缺陷（如T細(xì)胞或B細(xì)胞缺陷、聯(lián)合免疫缺陷）和非特異性免疫缺陷（如補(bǔ)體缺陷和吞噬細(xì)胞缺陷）。PIDD：由于免疫遺傳缺陷或先天發(fā)育異常所致。嬰幼兒期發(fā)病，嚴(yán)重的常導(dǎo)致夭折。大多與血細(xì)胞的分化有關(guān)。發(fā)病率以活產(chǎn)嬰計(jì)算：1/10000

（1981年日本和1983年澳洲的報道）香港報道：1/8000目前我國大陸尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)報道按1/10000的發(fā)病率，我國每年新出生的2500萬新生兒中應(yīng)有2500個，累計(jì)病例至少3~8萬

原發(fā)性免疫缺陷病的共同特點(diǎn)：1.反復(fù)感染；反復(fù)性呼吸道感染嚴(yán)重細(xì)菌性感染(肺炎,敗血癥,腦膜炎,骨髓炎和其它感染難以控制嚴(yán)重病毒性感染機(jī)會感染(卡氏肺囊蟲,隱孢子菌，支原體）

2.易發(fā)腫瘤：淋巴系統(tǒng)腫瘤3.易伴發(fā)自身免疫?。宏P(guān)節(jié)痛,關(guān)節(jié)炎,狼瘡等4.有遺傳傾向：家族史5.臨床表現(xiàn)各異：生長發(fā)育遲緩,肝脾淋巴結(jié)腫大或扁桃體/淋巴結(jié)缺如

CGD，例5CGD—皮膚沙雷氏菌屬感染

Figure8photoofapatientwithSCID:candidaalbicansinthemouth男孩，8個月反復(fù)肺炎、鵝口瘡一個舅舅出生后6mo不明原因死亡T-B+NK-Ig↓Figure8-2photoofapatientwithSCID:GVHDandBCGvaccination男孩，4個半月發(fā)熱，肺炎，肝脾腫大，卡介苗接種后3個月仍留有潰瘍，輸血后出現(xiàn)皮疹和腹瀉自身免疫性疾病與自身免疫相關(guān)的免疫缺陷病X性聯(lián)無丙種球蛋白血癥選擇性IgA缺乏癥普通變異型免疫缺陷病胸腺發(fā)育不全高IgM血癥慢性肉芽腫病補(bǔ)體缺陷濕疹-血小板減少伴免疫缺陷易伴發(fā)的自身免疫性疾病關(guān)節(jié)炎SLE，JRA血細(xì)胞減少癥ITP中性粒細(xì)胞減少克隆氏病SLE溶血性貧血免疫缺陷病患兒發(fā)生自身免疫疾病的機(jī)會比正常人群高（0.01%~14%）腫瘤免疫缺陷病患兒發(fā)生腫瘤的機(jī)會比正常人群高100-300倍一年中有8次以上中耳炎,一年中有2次以上嚴(yán)重鼻竇炎一年中有2次以上肺炎在非常見部位發(fā)生深部感染2次以上反復(fù)發(fā)生深部皮膚或臟器感染需要應(yīng)用靜注抗生素才能清除感染非常見或條件性致病菌感染家庭有PID病史者原發(fā)性免疫缺陷病預(yù)警癥狀病史生長發(fā)育仃滯缺乏淋巴結(jié)或扁桃體皮膚病變:毛細(xì)血管擴(kuò)張,出血點(diǎn)皮膚霉菌,紅斑性狼瘡樣皮疹共濟(jì)失調(diào)(A-T)一歲以后出現(xiàn)的鵝口瘡口腔潰瘍癥狀免疫缺陷病類型病原體類別感染類型體液免疫、吞噬細(xì)胞和補(bǔ)體缺陷以化膿性球菌感染為主，補(bǔ)體缺陷時也常見腦膜炎鏈球菌和淋球菌感染敗血癥、化膿性腦膜炎、肺炎、氣管炎、中耳炎、全身性肉芽腫等細(xì)胞免疫缺陷細(xì)胞內(nèi)寄生病原體感染為主重癥病毒感染、真菌感染、布氏菌病、結(jié)核病聯(lián)合免疫缺陷以化膿菌為主，有時合并胞內(nèi)寄生病原體感染全身重癥細(xì)菌及病毒感染、頑固性腹瀉或膿皮病原發(fā)性免疫缺陷病感染特點(diǎn)Ｘ連鎖無丙種球蛋白血癥（X-linkedagammaglobulinaemia，XLA）又稱Bruton病（1952年發(fā)現(xiàn)）1993年發(fā)現(xiàn)本病與編碼前B細(xì)胞胞漿內(nèi)酪氨酸激酶（preB-cellcytoplasmictyrosinekinase，btk）基因突變有關(guān)突變可致B細(xì)胞發(fā)育的信號傳導(dǎo)受到障礙，使B細(xì)胞分化受阻，導(dǎo)致成熟B淋巴細(xì)胞大量減少突變的形式多樣，目前文獻(xiàn)報道有118種以上。男性4~6月齡以后起病反復(fù)化膿性細(xì)菌性感染多為呼吸道感染，也有全身感染臨床特點(diǎn)幾乎沒有生成抗體的能力，各類免疫球蛋白濃度低下

IgG<2g/L(<200mg/dl)IgA<0.02g/L(<2mg/dl)IgM<0.1g/L(<10mg/dl)循環(huán)B細(xì)胞顯著，通常占總淋巴細(xì)胞0.5%以下T淋巴細(xì)胞細(xì)胞的數(shù)量和功能均無損btk基因缺損，基因定位于X染色體長臂Xq21.3-22位置免疫學(xué)特征：胸腺發(fā)育不全又稱DiGeorge綜合征（1964年）目前已知80%~90%的Digeorge綜合征存在著染色體22q11的微基因缺失染色體22q11的微基因缺失可包括一組疾病，目前稱之為CATCH22綜合征胸腺發(fā)育不全胸腺發(fā)育不全甲狀旁腺發(fā)育不全Ⅲ-Ⅳ咽弓發(fā)育不良Ⅰ-Ⅱ咽弓發(fā)育不良主要表現(xiàn)（四大臨床癥狀）：T細(xì)胞減少反復(fù)感染（病毒感染）低鈣血癥手足搐搦心血管異常法樂四聯(lián)征和大血管異常（如主動脈弓中斷等）面顱發(fā)育異常腭裂、人中短和低位耳等正常胸腺6個月以內(nèi)的嬰兒看到胸腺陰影，一般在10g以上看不到陰影，多在4g以內(nèi)預(yù)示胸腺發(fā)育不良DiGeorge綜合癥胸腺缺如的胸片實(shí)驗(yàn)室檢查：血清免疫球蛋白IgG，IgM，IgA（B細(xì)胞功能）CD3，CD4，CD8（T細(xì)胞亞群）CD19（B細(xì)胞數(shù)量）CD56/16（NK細(xì)胞）白細(xì)胞計(jì)數(shù)或四唑氮蘭試驗(yàn)（NBT吞噬功能）補(bǔ)體IgG亞類（1~4）胸腺：X線檢查細(xì)胞因子：IL-2，IL2R，IFN，IFNR細(xì)胞表面分子：CD18基因檢測：BTK，CD40L，WASP

無刺激

患兒

正常

對照

四唑氮藍(lán)試驗(yàn)（NBT）PMA刺激慢性肉芽腫病(CYBB)備解素缺陷（PFC）濕疹血小板減少綜合征(WASP)嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷?。↖L-2RG）X-連鎖無丙種球蛋白血癥（btk）X-連鎖淋巴增生性疾病.(XLP）X-連鎖高IgM血癥（CD40L）22.322.221.12111.411.311.211.2121321

22232425262728pq基因診斷繼發(fā)性免疫缺陷?。⊿IDD)

又稱獲得性免疫缺陷病，是由后天因素造成的，繼發(fā)于某些疾病或使用某些藥物后所導(dǎo)致的免疫功能暫時或持久損害的一類免疫缺陷病。第二節(jié)繼發(fā)性免疫缺陷病1感染以HIV感染所致的艾滋病最為嚴(yán)重。2腫瘤惡性腫瘤尤其是淋巴組織的惡性腫瘤（如淋巴瘤、骨髓瘤等）?？蛇M(jìn)行性地抑制患者的免疫功能。

3營養(yǎng)不良是引起SIDD最常見的原因。

一、繼發(fā)性免疫缺陷病的常見原因4

藥物長期應(yīng)用免疫抑制劑、抗腫瘤藥物和某些抗生素均可抑制免疫功能

5

醫(yī)源性因素創(chuàng)傷、手術(shù)、脾切除等均可引起免疫功能低下。

◆由于環(huán)境因素所致（感染、藥物、營養(yǎng)不良、外科、年齡等）

◆免疫系統(tǒng)廣泛受累(T,B,NK,PMN,M)

，但明顯不如原發(fā)性免疫缺陷病嚴(yán)重

◆清除原發(fā)疾病或誘因后，免疫功能即能恢復(fù)正常又稱艾滋病，是由人類免疫缺陷病毒感染引起的一組綜合征，病人以CD4+T細(xì)胞減少為主要特征。艾滋病的傳染源是無癥狀攜帶者和患者，其傳播途徑包括性接觸傳播、血液傳播及母嬰傳播等。二、獲得性免疫缺陷綜合征2020年我國艾滋病感染情況2020年1-8月中國艾滋病發(fā)病數(shù)量為39349例，死亡人數(shù)為11595人；2019年中國艾滋病發(fā)病數(shù)量為71204例，死亡人數(shù)為20999人。中國艾滋感染出現(xiàn)“兩頭翹”，老人成增長率最高群體

中國艾滋病新發(fā)感染趨勢可以總結(jié)為4個關(guān)鍵字：性傳播、青年學(xué)生、老年男性、男男性行為。尤其是老年男性的性行為傳播和感染，值得關(guān)注

世界衛(wèi)生組織（WHO）數(shù)據(jù)顯示，老年群體是中國艾滋病感染者報告數(shù)年增長率最高的群體。2019年，中國新診斷報告感染人數(shù)15萬例。其中，60歲及以上的艾滋病感染者人數(shù)為3.7萬例，占全年新報告感染數(shù)的25%。

15-24歲青年學(xué)生的感染現(xiàn)狀，亦值得關(guān)注。據(jù)中國疾病預(yù)防控制中心統(tǒng)計(jì)，2007年-2017年，11年間，增加10多倍，其中絕大多數(shù)感染發(fā)生在18-22歲大學(xué)期間。人類免疫缺陷病毒-1（HIV-1）的結(jié)構(gòu)CD4分子是HIV糖蛋白的特異性受體，故HIV主要侵犯CD4+T細(xì)胞。表達(dá)CD4分子的單核-吞噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞等也是其重要的靶細(xì)胞。致病機(jī)制

HIV通過gp120與細(xì)胞表面的CD4分子高親和性結(jié)合，同時也與表達(dá)在靶細(xì)胞表面的趨化因子受體（CXCR4和CCR5）結(jié)合，再由gp41介導(dǎo)病毒包膜與細(xì)胞膜融合，使病毒得以進(jìn)入細(xì)胞，并在細(xì)胞內(nèi)大量復(fù)制，最終導(dǎo)致細(xì)胞死亡。此外，HIV感染機(jī)體后，可以通過不同途徑逃避免疫系統(tǒng)識別和攻擊，因而病毒可以在體內(nèi)長期存活并不斷復(fù)制。多數(shù)HIV感染者初期無癥狀或僅表現(xiàn)為流感樣癥狀，潛伏期一般為6個月至4～5年，隨后可出現(xiàn)AIDS相應(yīng)的癥狀，包括持續(xù)發(fā)熱、體重減輕、肌肉痛、腹瀉、全身淋巴結(jié)腫大等，進(jìn)一步發(fā)展為典型的AIDS。臨床特點(diǎn)典型AIDS的三大癥狀：1致死性機(jī)會感染常見的引起機(jī)會感染的病原體是卡氏肺孢子蟲和白色念珠菌等；2惡性腫瘤

AIDS患者易伴發(fā)Kaposi肉瘤和惡性淋巴瘤；3神經(jīng)系統(tǒng)損害約60%的AIDS病人出現(xiàn)AIDS癡呆癥。HIV感染包括急性感染期、潛伏期、艾滋病相關(guān)綜合征（ARC）期及典型AIDS等4個階段，典型過程約需10年。①原發(fā)感染期：初次感染后2-4w出現(xiàn)似感冒癥狀：發(fā)熱，咽喉痛，淋巴結(jié)腫大，可持續(xù)2w，為一過性。此后進(jìn)入長期的、無癥狀的潛伏感染。此時感染者血清出現(xiàn)HIV抗原，從外周血細(xì)胞、腦脊液和骨髓細(xì)胞也能分離到HIV。

潛伏期

從感染上艾滋病病毒到出現(xiàn)臨床各種表現(xiàn)，這一段時間稱為潛伏期。從科學(xué)態(tài)度出發(fā)，真正的潛伏期應(yīng)是1～12年，平均6年。據(jù)最新資料報道，有長達(dá)20年尚未發(fā)病的病原體攜帶者，因各地區(qū)各人種和個人身體素質(zhì)的不同，潛伏期的長短也不相同。外周血中HIV抗原含量很低或檢測不到。③AIDS相關(guān)綜合征(ARC)：

隨感染時間的延長，HIV重新開始大量復(fù)制并造成免疫系統(tǒng)的進(jìn)行性損傷。早期有發(fā)熱、盜汗、全身倦怠、體重下降、持續(xù)淋巴結(jié)腫大、皮疹及慢性腹瀉等胃腸道癥狀（無特異），并有進(jìn)行性淋巴結(jié)病及舌上白斑等口腔損害。死亡多發(fā)生在臨床癥狀出現(xiàn)后兩年內(nèi)，5年內(nèi)死亡率高達(dá)90%。

上腭下腭④典型AIDS

出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患，合并各種條件致病菌、寄生蟲或其它病毒感染，或并發(fā)腫瘤(如kaposi肉瘤)，發(fā)展為典型AIDS。估計(jì)在感染后10年內(nèi)約有50%的人會發(fā)展為AIDS。

※

原蟲卡氏肺胞子蟲肺炎

※

真菌白假絲酵母菌病,新生隱球菌感染

※細(xì)菌結(jié)核,支原體感染,沙門菌敗血癥,多發(fā)性反復(fù)化膿性細(xì)胞感染

※病毒CMV,HSV,VZV,卡氏肺囊蟲在肺的外部產(chǎn)生隆起性鈣化，形狀象粗糙的腎臟卡波濟(jì)肉瘤（Kaposi肉瘤)卡波濟(jì)肉瘤（Kaposi肉瘤)艾滋病病人與卡波氏肉瘤在AIDS患者中念珠菌屬感染是很常見的,象鵝口瘡（上圖）盡管不危及生命但十分討厭.播散性感染是少見的,左圖為念珠菌性肺炎，其類似于細(xì)菌性支氣管肺炎.艾滋病（卡波氏肉瘤）神經(jīng)系統(tǒng)異常

約有1/3的AIDS患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如艾滋病癡呆綜合征，表現(xiàn)為記憶衰退、偏癱、顫抖、癡呆等神經(jīng)、精神癥狀。1CD4﹢T細(xì)胞數(shù)量顯著減少（正常值約1.4-2.0），CD4﹢/CD8﹢比值降低，甚至倒置2

Th1細(xì)胞與Th2細(xì)胞平衡失調(diào)3抗原提呈細(xì)胞功能降低4

B細(xì)胞功能異常（二）免疫學(xué)特征引起IDD的原因及臨床表現(xiàn)多種多樣，檢測方法也具多樣性，主要涉及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、外周血象檢查、細(xì)胞免疫、體液免疫、吞噬細(xì)胞和補(bǔ)體等方面的檢測。第三節(jié)免疫缺陷病的檢驗(yàn)技術(shù)免疫缺陷病患者淋巴細(xì)胞數(shù)量正?；虻拖?，吞噬細(xì)胞缺陷患者常伴有中性粒細(xì)胞數(shù)量減少。一、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和外周血象檢查皮膚試驗(yàn)主要檢測T細(xì)胞的遲發(fā)型超敏反應(yīng)能力（DTH），如果皮膚試驗(yàn)顯示有DTH能力，表明受試者細(xì)胞免疫功能是完善的。T細(xì)胞功能體外試驗(yàn)通常使用有絲分裂原刺激淋巴細(xì)胞的增殖、轉(zhuǎn)化試驗(yàn)來判斷T細(xì)胞的功能。二、T細(xì)胞免疫缺陷病檢驗(yàn)（一）T細(xì)胞功能檢測通常應(yīng)用CD系統(tǒng)單克隆抗體，使用熒光顯微技術(shù)或流式細(xì)胞術(shù)對T細(xì)胞總數(shù)和亞群進(jìn)行檢測。最常檢測的CD標(biāo)志為CD3、CD4、CD8、CD25等。（二）T細(xì)胞數(shù)量及亞群檢測IgG、IgM和IgA可采用免疫比濁法和單向免疫擴(kuò)散法。IgD和IgE由于含量甚微，可采用靈敏度較高的RIA和ELISA等技術(shù)測定。IgG亞類可用ELISA和免疫電泳法測定。三、B細(xì)胞免疫缺陷病檢驗(yàn)（一）血清Ig的測定除嬰兒和AB型血外，其它人均有1：8（抗A）或1：4（抗B）或更高的天然抗體滴度，這種天然抗體屬IgM型。性聯(lián)無丙種球蛋白血癥、重癥聯(lián)合免疫缺陷和選擇性IgM缺陷癥患者可用此法進(jìn)行判定。（二）同種血細(xì)胞凝集素（IgM）效價測定正常人接種疫苗后5～7天可產(chǎn)生特異性抗體（IgM），若再次免疫會使抗體滴度增高（IgG）。常用的抗原為傷寒菌苗和白喉類毒素，可在注射后2～4周測定抗體的滴度，了解抗體的反應(yīng)性。（三）特異性抗體產(chǎn)生能力測定正常人包括新生兒，均可在注入噬菌體后5天內(nèi)將其全部清除。抗體形成缺陷者，清除噬菌體的時間則明顯延長。（四）噬菌體試驗(yàn)SmIg是B細(xì)胞表面的特征性標(biāo)志，檢測SmIg不但可以反映B細(xì)胞的數(shù)量，還可以根據(jù)SmIg的類別判斷B細(xì)胞的成熟情況。所有體液免疫缺陷者都有不同程度的B細(xì)胞數(shù)量或成熟比例方面的異常。（五）B細(xì)胞表面膜免疫球蛋白的檢測B細(xì)胞表面存在著CD10、CD19、CD20、CD22等抗原，這些CD抗原表達(dá)在B細(xì)胞發(fā)育成熟的不同階段，檢測這些B細(xì)胞表面標(biāo)志可以了解B細(xì)胞數(shù)量、亞型及分化情況。（六）CD抗原檢測當(dāng)成年人外周血中性粒細(xì)胞＜1.8×109/L，兒童＜1.5×109/L，嬰兒＜1.0×109/L時，若能排除外因的影響，應(yīng)考慮遺傳因素的作用。四、吞噬細(xì)胞免疫缺陷病檢驗(yàn)（一）中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)包括體內(nèi)試驗(yàn)與體外試驗(yàn)。體外試驗(yàn)如Boyden小室法和瓊脂糖平板法，可用于判斷白細(xì)胞的趨化功能，對吞噬細(xì)胞功能缺陷、家族性白細(xì)胞趨化缺陷癥等有診斷價值。（二）趨化功能檢測將白細(xì)胞懸液與一定量的細(xì)菌或膠乳粒子溫育一定時間后，取樣涂片、染色、鏡檢，根據(jù)其吞噬和殺菌情況判斷白細(xì)胞的功能。慢性肉芽腫病患者由于吞噬細(xì)胞缺少過氧化物酶而無法殺菌，故其吞噬率基本正常，但殺菌率顯著降低。（三）吞噬和殺傷功能檢測是一種簡便、敏感的檢測吞噬細(xì)胞還原殺傷能力的試驗(yàn)?？捎糜跈z測兒童慢性肉芽腫病和嚴(yán)重的6-磷酸葡萄糖脫氫酶缺乏癥。（四）NBT還原試驗(yàn)總補(bǔ)體活性測定單個補(bǔ)體組分的測定五、補(bǔ)體免疫缺陷病檢驗(yàn)常用ELISA法檢測HIV的核心抗原p24。p24出現(xiàn)于急性感染期和AIDS晚期，其定量檢測可作為早期或晚期病毒量的間接指標(biāo)。在潛伏期，p24檢測常為陰性。六、AIDS檢驗(yàn)技術(shù)（一）HIV抗原檢測HIV感染后2～3月可出現(xiàn)抗體，并可持續(xù)終身，此為艾滋病的常規(guī)檢測指標(biāo)。初篩試驗(yàn)

ELISA法膠乳凝集法膠體金免疫層析法確認(rèn)試驗(yàn)免疫印跡法

（二）HIV抗體檢測

ELISA法檢測HIV抗體初篩最基本，最可靠的手段ELISA試劑敏感性和特異性越來越高與抗原檢測同時進(jìn)行

HIV抗體快速檢測常用的方法有免疫斑點(diǎn)法、免疫層析法、硒標(biāo)記法、金標(biāo)記法和凝集試驗(yàn)等。

HIV抗體確認(rèn)試驗(yàn)確認(rèn)試驗(yàn)可使用免疫印跡法、條帶免疫法及免疫熒光法。目前以免疫印跡法（WB試驗(yàn)）最為常用。確認(rèn)試劑必須經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局注冊批