上消化道出血的診斷治療課件

上消化道出血的診斷治療.1上消化道出血的診斷治療.1上消化道出血的定義食管至十二指腸Treiz韌帶部位病變引起的出血。表現(xiàn)為黑便或（和）嘔血、血便，及循環(huán)血量不足癥狀等。.2上消化道出血的定義食管至十二指腸Treiz韌帶部位病變引起的正常的食管、胃、十二指腸黏膜

（1）.3正常的食管、胃、十二指腸黏膜

（1）.3正常的食管、胃、十二指腸黏膜

（2）.4正常的食管、胃、十二指腸黏膜

（2）.4胃的解剖.5胃的解剖.5上消化道出血的病因上消化道疾病門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血或門脈高壓性胃病上消化道鄰近器官或組織的疾病全身性疾病.6上消化道出血的病因上消化道疾病.6

上消化道出血的病因

一、上消化道疾病食管疾病

食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎）、食管潰瘍、食管腫瘤、食管損傷（食管賁門粘膜撕裂綜合癥、物理化學性損傷）胃、十二直腸疾病

消化性潰瘍、胃泌素瘤、胃癌、急性糜爛出血性胃炎、胃血管異常（血管瘤、動靜脈畸形、胃粘膜下恒徑動脈破裂又稱Dieulafoy病變）、胃粘膜脫垂、急性胃擴張、胃扭轉(zhuǎn)、膈裂孔疝、十二指腸憩室炎、胃手術(shù)后病變（吻合口潰瘍、殘胃癌、吻合口、殘胃糜爛），其他疾?。ㄖ囟茹^蟲病、胃血吸蟲病、胃十二指腸克隆病、胃十二指腸結(jié)核）.7上消化道出血的病因

一、上消化道疾病食管疾上消化道出血的病因

二、門靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂出血或門靜脈高壓性胃病.8上消化道出血的病因

二、門靜脈高壓引起食管胃食管靜脈曲張.9食管靜脈曲張.9食管疾病的胃鏡下表現(xiàn)

1.反流性食管炎.10食管疾病的胃鏡下表現(xiàn)

1.反流性食管炎.10食管疾病的胃鏡下表現(xiàn)

2.食管癌.11食管疾病的胃鏡下表現(xiàn)

2.食管癌.11食管疾病的胃鏡下表現(xiàn)

3.食管粘膜血腫.12食管疾病的胃鏡下表現(xiàn)

3.食管粘膜血腫.12胃十二指腸疾病

一、消化性潰瘍胃潰瘍.13胃十二指腸疾病

一、消化性潰瘍胃潰瘍.13胃十二指腸疾病

一、消化性潰瘍十二指腸潰瘍.14胃十二指腸疾病

一、消化性潰瘍十二指腸潰瘍.14胃十二指腸疾病

一、消化性潰瘍復合多發(fā)潰瘍.15胃十二指腸疾病

一、消化性潰瘍復合多發(fā)潰瘍.15胃十二指腸疾病

二、胃癌（1）.16胃十二指腸疾病

二、胃癌（1）.16胃十二指腸疾病

二、胃癌（2）.17胃十二指腸疾病

二、胃癌（2）.17胃十二指腸疾病

急性糜爛出血性胃炎：NASID類藥物引起的以胃竇部位多見，應激引起的以胃體、胃底部位多見.18胃十二指腸疾病

急性糜爛出血性胃炎：NASID類藥物引起的以胃十二指腸疾病

多與急性糜爛出血性胃炎同時伴在的十二指腸霜降樣潰瘍.19胃十二指腸疾病

多與急性糜爛出血性胃炎同時伴在的十二指腸霜降胃十二指腸疾病胃粘膜下恒徑動脈破裂又稱Dieulafoy病變.20胃十二指腸疾病胃粘膜下恒徑動脈破裂又稱Dieulafoy病變上消化道鄰近器官或組織的疾病膽道出血膽管或膽囊結(jié)石、膽道蛔蟲病，膽囊或膽管癌，術(shù)后膽總管引流管造成的膽道受壓壞死，肝癌、肝膿腫或肝血管瘤破入膽道胰腺疾病累及十二指腸胰腺癌、急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰主動脈瘤破入食管、胃、十二指腸縱膈腫瘤或膿腫破乳食管.21上消化道鄰近器官或組織的疾病膽道出血膽管或膽囊結(jié)石、膽道全身性疾病血管性疾病過敏性紫癜，遺傳性出血性毛細血管擴張，彈性假黃瘤，動脈粥樣硬化血液病血友病，血小板減少性紫癜，血友病，彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機制障礙尿毒癥結(jié)締組織病結(jié)節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡或其他血管炎急性感染流行性出血熱，鉤端螺旋體病等應激相關胃粘膜損傷.22全身性疾病血管性疾病過敏性紫癜，遺傳性出血性毛細血管擴張消化道出血的臨床表現(xiàn)嘔血與黑便是消化道出血的特征性表現(xiàn)，出血后均有黑便，出血部位在幽門以上的常伴嘔血，但出血量較小時亦可無嘔血，反之，油門一下出血如果出血量大，速度快，可因血反流入胃腔引起惡心、嘔吐而表現(xiàn)為嘔血。嘔血多棕褐色呈咖啡渣樣，如果出血量大，未經(jīng)胃酸充分混合及嘔出，則為鮮紅或有血塊，黑糞成柏油樣，粘稠而發(fā)亮，當出血量大時，血液在腸道內(nèi)推進快，分辨課程暗紅甚至鮮紅色失血性周圍循環(huán)衰竭一般表現(xiàn)為頭暈、心慌、乏力，突然起立后發(fā)生暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等。嚴重的呈休克狀態(tài)，表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸急促等，血壓下降、脈壓差變窄、心率加快、休克未改善時尿量減少。.23消化道出血的臨床表現(xiàn)嘔血與黑便是消化道出血的特征性表現(xiàn)，消化道出血的臨床表現(xiàn)貧血和血象變化

急性大量出血時均有失血性貧血，但在出血早期可無明顯變化，再出血后組織液滲入血管內(nèi)，使血液稀釋，一般需3-4小時以上才出現(xiàn)貧血，出血后24-72小時血液稀釋至最大限度。

急性失血患者為正細胞正色素性貧血，出血后骨髓有明顯代償性增生，可暫時出現(xiàn)大細胞性貧血，慢性失血則呈消息報低色素性貧血，出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞可持續(xù)性升高。上消化道大量出血2-5小時，白細胞計數(shù)升達（10-20）×109/L，血止后2-3天恢復正常，但在肝硬化患者，若同時有脾亢，白細胞計數(shù)可不升高。.24消化道出血的臨床表現(xiàn)貧血和血象變化急性大量出血時均有失消化道出血的臨床表現(xiàn)發(fā)熱多在出血內(nèi)24小時出現(xiàn)低熱，赤血3-5天降至正常，引起發(fā)熱的原因不清楚，可能與周圍循環(huán)衰竭，導致體溫中樞功能障礙等因素有關。氮質(zhì)血癥出血后由于大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在倡導被吸收，血中尿素氮濃度可暫時升高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。出血后數(shù)小時可升高24-48小時可大高峰，大多不超出14.3mmol/L，3-4天降至正常，對于氮質(zhì)血癥升高超過3-4天或明顯升高超過17.9mmol/L，若活動性出血控制，且血容量糾正而尿量仍少，應考慮由于休克時間過長火原有腎臟病變基礎而發(fā)生腎功能衰竭。.25消化道出血的臨床表現(xiàn)發(fā)熱多在出血內(nèi)24小時出現(xiàn)低熱，赤血上消化道出血的診斷診斷的確立

根據(jù)嘔血、黑便、和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，嘔吐物或黑糞試驗呈強陽性，血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)、紅細胞壓積下降的實驗室證據(jù)，可做出上消化道出血的診斷，但需要注意以下情況

（一）排除消化道以外的出血因素

1.排除來自呼吸道出血

2.排除來自耳、鼻、咽喉部出血

3.排除進食引起的黑便動物血、碳粉、鐵劑、鉍劑.26上消化道出血的診斷診斷的確立.26上消化道出血的診斷

（二）判斷是上消化道出血還是下消化道出血上消化道短時間內(nèi)大量出血也可表現(xiàn)為暗紅色甚至鮮紅色血便，此時若不伴嘔血，常難于下消化道出血鑒別，應在病情穩(wěn)定后做急診胃鏡檢查，高位小腸出血乃至右半結(jié)腸出血，如果血在腸道內(nèi)停留時間久亦變現(xiàn)為黑便，應先行胃鏡檢查排除上消化道出血后，再行下消化道出血的相關檢查。.27上消化道出血的診斷（二）判斷是上消化道出血還是下消化道出血上消化道出血的診斷出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷成人每日消化道出血＞5-10ml，分辨潛血試驗出現(xiàn)陽性，50-100ml出現(xiàn)黑便，胃內(nèi)儲積血量在250-300ml可引起嘔血，一次出血量不超過400ml，因輕度的的血容量減少可有組織液及脾臟儲血補充，一般不引起全身癥狀，出血量超過400-500ml，可出現(xiàn)全身癥狀，頭暈、心慌、乏力。短時間內(nèi)超過1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。急性大出血嚴重程度的估計最有價值的指標是血容量減少所導致的周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，而周圍循環(huán)衰竭是急性大出血導致死亡的直接原因。.28上消化道出血的診斷出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷.2上消化道出血的診斷

血壓和心率是監(jiān)測的關鍵指標，需動態(tài)觀察，綜合其他指標加以判斷。如果患者由平臥位改為作為血壓下降（幅度大于15-20mmHg）、心率加快（上升幅度大于10次/分鐘），已提示血容量不足，是緊急輸血的指征。若收縮壓低于90mmHg，心率大于120次/分鐘，伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清則已進入休克狀態(tài)，屬嚴重大量出血，需積極搶救。.29上消化道出血的診斷血壓和心率是監(jiān)測的關鍵指標，需動上消化道出血的診斷出血是否停止的判斷

腸道內(nèi)積血需經(jīng)三日左右排盡，不能以黑便作為繼續(xù)出血的指標，以下情況考慮繼續(xù)出血或再出血：1.反復嘔血，或北邊次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進2.周圍血環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補液輸血而未見明顯改善，或暫時豪壯而又惡化3.血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與紅細胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高4.補液魚鳥量足夠的情況下尿素氮持續(xù)或再次增高。.30上消化道出血的診斷出血是否停止的判斷.30上消化道出血的診斷出血的病因診斷（一）臨床及實驗室提供的線索（二）胃鏡檢查（三）X線鋇餐檢查（四）其他檢查：選擇性動脈造影，出血率＞0.5ml/分的造影可以顯影.31上消化道出血的診斷出血的病因診斷.31上消化道出血的診斷預后估計提示預后不良及危險性怎搞的主要因素有：①高齡患者（＞

60歲）②有嚴重的伴隨?。ㄐ?、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等）③本次出血量大或短期內(nèi)反復出血④的書病因或部位的出血（食管胃底靜脈曲張破裂出血）⑤消化性潰瘍伴有內(nèi)鏡下活動性出血，或近期出血征象：暴露血管或潰瘍面上有血痂。.32上消化道出血的診斷預后估計.32上消化道出血的治療

抗休克、補充血容量應放在首位一般急救措施臥床休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血時血液吸入，引起窒息，必要時吸氧，活動性出血期間禁食。監(jiān)測生命體征變化，觀察嘔血及黑便情況，定期復查血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)、紅細胞壓積，監(jiān)測凝血功能變化。積極補充血容量查血型、配血，盡快建立靜脈通路，補充血容量，補液先輸平衡液或糖鹽水，后膠體（低分子右旋糖酐、706代血漿），改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭關鍵是輸血，緊急輸血指征：①體位改變時出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快②失血性休克③血紅蛋白濃度低于70g/L，或血細胞比容低于25%。.33上消化道出血的治療抗休克、補充血容量應放在首位.上消化道出血的治療止血措施

1.止血藥物：口服藥物8%（100ml+8mg）濃度的去甲腎上腺素鹽水，口服或洗胃；口服凝血酶（50-500U/ml）；云南白藥等靜脈藥物止血敏、止血芳酸、氨甲環(huán)酸、卡絡磺鈉、立止血

2.抑酸藥物血小板聚集及血漿凝血功能所誘導的止血作用需要在pH＞

6.0時才能有效發(fā)揮，且新形成的凝血塊在pH＜5.0的胃液中被消化，因此抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值具有止血作用，常用的有H2受體拮抗