下肢深靜脈血栓形成(DVT)的護理課件

手足外科紀善燕

下肢深靜脈血栓形成

（DVT）的護理

1概述下肢深靜脈血栓形成（DVT）是臨床上常見的周圍血管疾病，隨著人口老齡化及人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，本病的發(fā)病率呈逐步上升的趨勢。下肢深靜脈血栓形成是指血液在下肢深靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常凝結(jié)，堵塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病。概述下肢深靜脈血栓形成（DVT）是臨床上常見的周圍血管疾病，2一病因：

血管內(nèi)膜損傷，血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是血栓形成的三要素。手術(shù)過程中的長時間仰臥，長期肢體制動或偏癱引起腘窩部的靜脈血淤滯。全麻、感染或其他增加下肢靜脈容量和減少靜脈血流的因素都可以引起靜脈淤滯。內(nèi)膜損傷可繼發(fā)與局部因素包括血管的直接損傷。大手術(shù)后，由于手術(shù)的打擊，血液粘稠度增高。一病因：血管內(nèi)膜損傷，血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是血栓形3另外，解剖因素也是下肢DVT的重要原因，左髂總靜脈被夾在右髂總動脈和骶骨峽之間，容易使左髂總靜脈長期處于前后壁接觸狀態(tài)，不但使左髂總靜脈血流受阻，還可形成靜脈腔內(nèi)粘連，是下肢深靜脈血栓多形成于左側(cè)的主要原因。另外，解剖因素也是下肢DVT的重要原因，左髂總靜脈被夾在右髂4二臨床表現(xiàn)：下肢深靜脈血栓形成有三種類型，即周圍型、中心型和混合型。二臨床表現(xiàn)：5周圍型：也稱小腿靜脈叢血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多數(shù)癥狀較輕，臨床上主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹，活動受限。癥狀與血栓形成時間一致。主要體征為足背屈時牽拉腓腸肌引起疼痛（Homan陽性）及腓腸肌壓痛（Neuhof陽性）。周圍型：也稱小腿靜脈叢血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多數(shù)6中心型：也稱髂股靜脈血栓形成。左側(cè)多見，表現(xiàn)為臀部以下腫脹，下肢腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛。血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個下肢深靜脈，成為混合型。血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞，威脅病人生命。中心型：也稱髂股靜脈血栓形成。左側(cè)多見，表現(xiàn)為臀部以下腫脹，7混合型：即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢均有血栓形成，可以由周圍型擴展而來開始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升，直至全下肢水腫始被發(fā)現(xiàn)。此出現(xiàn)臨床表現(xiàn)與血栓形成過程的時間一致，也可以由中心型向下擴展所致其臨床表現(xiàn)不易與中心型鑒別。混合型：即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢8下肢深靜脈血栓形成(DVT)的護理課件9下肢DVT多見于左側(cè)且混合型較多，男性略多于女性，下肢腫脹、疼痛和淺靜脈怒張是下肢DVT的三大主要表現(xiàn)。另外，股青腫和股白腫是下肢DVT的特殊類型，臨床上較少見，卻是緊急情況，需緊急手術(shù)取栓，方能挽救患肢。下肢DVT多見于左側(cè)且混合型較多，男性略多于女性，下肢腫脹、10下肢深靜脈血栓形成(DVT)的護理課件11下肢深靜脈血栓形成(DVT)的護理課件12三輔助檢查：B超：是一種無創(chuàng)性檢查，診斷下肢DVT具有很高的敏感性和特異性，但不能完全代替靜脈造影。順行靜脈造影：是診斷DVT最準確的方法。三輔助檢查：B超：是一種無創(chuàng)性檢查，診斷下肢DVT具有很高13四治療：下肢DVT常用的治療方法傾向于非手術(shù)療法，介入治療日益受到臨床醫(yī)師重視，主要包括靜脈球囊擴張成型術(shù)及靜脈支架置入術(shù)。藥物治療主要包括溶栓、抗凝、祛聚等藥物治療。病變靜脈內(nèi)直接用藥可以使藥物直接作用于血栓。局部藥物濃度高，能充分發(fā)揮藥效。四治療：下肢DVT常用的治療方法傾向于非手術(shù)療法，介入治療日14五護理要點：（一）一般護理（二）平臥位療法護理（三）用藥護理（四）腫消散外敷的護理（五）肺栓塞的觀察（六）出血并發(fā)癥的觀察（七）彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用五護理要點：（一）一般護理15（一）一般護理

1、病室安靜、整潔、減少不良刺激，使患者保持良好的精神狀態(tài)，有利于氣血運行及疾病的康復(fù)。

2、飲食宜清淡，忌食油膩、辛辣等食物，進低脂且富含纖維素的飲食，保持大便通暢，減少用力排便而致腹壓增高，影響下肢靜脈回流。

3、為防止出血，減少穿刺次數(shù)，穿刺后靜脈局部加強壓迫5分鐘，動脈穿刺后壓迫10~~15分鐘。（一）一般護理1、病室安靜、整潔、減少不良刺激，使患者保16

4、說服患者嚴格戒煙。煙草中的尼古丁可使血管強烈收縮，指趾皮溫降低2.5~3.5攝氏度。

5、注意患肢溫度、皮溫及腫脹程度。急性期每日測量并記錄患肢不同平面的周徑，并與前日記錄和健側(cè)周徑相比較，以判斷治療效果。如患肢高度腫脹、皮膚蒼白或呈暗紫色、皮溫降低、足背動脈搏動消失，說明有發(fā)生股青腫或股白腫的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)師緊急處理。4、說服患者嚴格戒煙。煙草中的尼古丁可使血管強烈收縮，指趾17（二）平臥位療法護理

急性期患者應(yīng)絕對臥床10~14天，患肢抬高，高于心臟水平20~30cm，待血栓機化粘附于靜脈內(nèi)壁，以防栓子脫落引起肺栓塞。膝關(guān)節(jié)屈曲15度，使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，并可緩解腘靜脈牽拉。避免膝下墊枕，以免影響小腿靜脈回流。（二）平臥位療法護理急性期患者應(yīng)絕對臥床10~14天，18（三）用藥護理

1、每次使用抗凝藥物前，應(yīng)測定出凝血時間；使用抗凝劑后，注意有無出血傾向。2、溶栓藥物的化學(xué)性質(zhì)大多不穩(wěn)定，制作均為干燥結(jié)晶體，溶解后于常溫狀態(tài)下很容易失去活性，因此應(yīng)選用新鮮溶液，現(xiàn)用現(xiàn)配。3、穿刺患肢淺靜脈，用彈力繃帶加壓包扎阻斷淺靜脈血流后，用輸液泵持續(xù)滴注溶栓藥物，可使溶栓劑流經(jīng)血栓表面，效果更好。（三）用藥護理1、每次使用抗凝藥物前，應(yīng)測定出凝血時間；使19（四）腫消散外敷的護理腫消散是以芒硝、冰片為主要成分，利用芒硝的脫水作用以及冰片能夠改變皮膚通透性的原理，能夠迅速吸收組織間液，減輕肢體張力，促進側(cè)支循環(huán)的開放，改善血液循環(huán)，達到肢體消腫的目的。（四）腫消散外敷的護理201、藥物：冰片10g、芒硝1000g。2、方法：冰片、芒硝研為粗末，混勻，裝入縫制條格的布袋內(nèi)，均勻地攤平、外敷于患肢并固定，待藥袋濕后取下，晾干，然后揉成粉末，再外敷于患肢，每兩天更換一次袋內(nèi)藥物，5~7天為1療程.適用于下肢深靜脈血栓形成急性期腫脹較重的患者。1、藥物：冰片10g、芒硝1000g。213、護理

a、保持芒硝干燥，濕后及時更換，以保證芒硝的滲透作用；b、芒硝用量要適中，厚度應(yīng)均勻，勿呈球形，以保證有效接觸面積；c、芒硝外敷過程中，應(yīng)嚴密觀察腫脹消退情況，每日行患肢定點周徑測量，大腿以髕骨上緣15cm點、小腿以髕骨下緣10cm點測周長，以觀察芒硝外敷效果；d、加強皮膚護理，避免芒硝凝集成塊造成皮膚壓傷；e、外敷芒硝應(yīng)有連續(xù)性，不能間斷，因此應(yīng)備足夠的芒硝和布袋，以便交替使用。3、護理a、保持芒硝干燥，濕后及時更換，以保證芒硝的滲透作22（五）肺栓塞的觀察

血栓機化的過程一般需2周左右完成，而靜脈血栓的附壁性在1~2周內(nèi)最不穩(wěn)定，極易脫落，因此在血栓形成后的1~2周內(nèi)及溶栓治療早期，應(yīng)絕對臥床休息，床上活動時避免動作過大，禁止按摩患肢，以防血栓脫落造成肺動脈栓塞。（五）肺栓塞的觀察血栓機化的過程一般需2周左右完成，而靜脈23下肢深靜脈血栓形成(DVT)的護理課件24肺栓塞典型癥狀：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。但有時肺栓塞癥狀并不典型。對突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺，高度提示肺栓塞，應(yīng)立即使患者平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動，同時給予高濃度氧氣吸入，積極配合搶救。肺栓塞典型癥狀：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。但有時肺栓塞癥狀25（六）出血并發(fā)癥的觀察用藥前了解病人有無出血性疾病，用藥后觀察有無臨床出血傾向或出血發(fā)生，觀察有無牙齦出血、鼻衄、傷口滲血或血腫、泌尿道或消化道出血，要特別注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象，對老年人及兒童，既使凝血指標正常，也應(yīng)密切觀察患者神志、瞳孔、血壓及四肢活動等情況，一旦出現(xiàn)頭痛、嘔吐、血壓突然升高或意識障礙，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時處理。（六）出血并發(fā)癥的觀察用藥前了解病人有無出血性疾病，用藥后26（七）彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用急性期過后，開始下床活動時，需穿醫(yī)用彈力襪或使用彈力繃帶，通過將外部壓力作用于靜脈管壁來增加血液流速和促進血液回流，及維持最低限度的靜脈壓，有利于肢體腫脹的消退。應(yīng)注意，包扎彈力繃帶或穿彈力襪應(yīng)在每日晨起床前進行，若患者已起床，則應(yīng)囑其重新臥床，抬高肢體１０分鐘，使靜脈血排空，然后再包扎。彈力襪大小必須適合患者腿部周徑。包扎彈力繃帶應(yīng)從肢體遠端開始，逐漸向上纏繞，注意松緊適度，平臥休息時解除。應(yīng)用期間應(yīng)注意肢端皮膚色澤及患肢腫脹情況。（七）彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用急性期過后，開始下床活動時，需27六預(yù)防1臥床期間定時進行下肢肢體的主動活動或被動活動，護士進行指導(dǎo)、監(jiān)督并檢查病人的活動情況。定時更換體位，1～2h/次，膝下墊枕，避免過度屈髖，鼓勵患者進行深呼吸及咳嗽需長期輸液或經(jīng)靜脈給藥者，避免在同一部位、同一靜脈處反復(fù)穿刺，尤其是使用刺激性藥物更要謹慎。3盡早下床活動是預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的最有效措施。六預(yù)防1臥床期間定時進行下肢肢體的主動活動或被動活動284注意患者雙下肢有無色澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無深壓痛，重視病人主訴，若病人站立后下肢有沉重、脹痛感，應(yīng)警戒下肢深靜脈血栓形成的可能。如有改變應(yīng)及時通知醫(yī)師5低脂飲食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥膩之品，多食纖維素豐富食物，必要時用開塞露、蘆薈膠囊等，避免因排便困難引起腹壓增高，影響靜脈回流。4注意患者雙下肢有無色澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉有296各種術(shù)后病人應(yīng)慎用止血藥物，可適當墊高下肢或?qū)π⊥冗M行按摩，使小腿肌肉被動收縮或盡早下床活動，以利靜脈血回流；應(yīng)用下肢彈力繃帶包扎等。長期臥床的病人應(yīng)鼓勵病人作足背屈活動，必要時對小腿進行按摩，使小腿肌肉被動收縮，防止靜脈血栓形成。6各種術(shù)后病人應(yīng)慎用止血藥物，可適當墊高下肢或?qū)π⊥冗M行307勿使用過緊衣物避免血液瘀滯。8高危病人應(yīng)適當服用活血化瘀中藥或抗凝藥物。

9戒煙

由于煙中尼古丁刺激血管收縮，影響靜脈回流，故應(yīng)告知病人及時戒煙。

7勿使用過緊衣物避免血液瘀滯。31TheEnd

TheEnd

32謝謝大家！謝謝大家！33規(guī)范教學(xué)查房細則

規(guī)范教學(xué)查房細則34

3.3.2住培相關(guān)教學(xué)情況10專業(yè)基地應(yīng)開展以下教學(xué)活動，內(nèi)容、形式完全符合培訓(xùn)要求，并有實施記錄，且記錄內(nèi)容詳實：

（1）教學(xué)查房（至少每2周1次）

（2）小講課（至少每2周1次）

（3）疑難病例討論

（4）指導(dǎo)培訓(xùn)對象病歷書寫及技能操作（手術(shù)）的完成情況隨機抽查2-3個專業(yè)基地，查看相關(guān)資料記錄和輪轉(zhuǎn)手冊，訪談師資和培訓(xùn)對象教學(xué)查房不符合要求，扣3分；

小講課不符合要求，扣3分；

無疑難病例討論，扣2分；

病歷與操作未完成，扣2分；

有一個專業(yè)出現(xiàn)上述情況即扣分考核指標3.4.1教學(xué)查房20能夠針對住院醫(yī)師開展規(guī)范的教學(xué)查房，并指導(dǎo)培訓(xùn)對象隨機抽查2-3個專業(yè)基地，現(xiàn)場考核1-2名帶教師資使用統(tǒng)一評分表

≥90分：20分

≥85分：15分

≥80分：10分

＜80分：0分

其中一名帶教師資的考核成績＜80分：

不得分3.3.2住培相關(guān)教學(xué)情況10專業(yè)基地應(yīng)開展以下教學(xué)活動35

及時了解和掌握學(xué)員的臨床實踐教學(xué)效果、知識面及臨床技能的掌握情況。進行示范教學(xué)，糾正學(xué)員不正確或不規(guī)范的技術(shù)操作；傳授正確的臨臨床思維方法，培養(yǎng)學(xué)員獨立觀察、分析、處理和操作等臨床工作能力。

教學(xué)查房的目的及時了解和掌握學(xué)員的臨床實踐教學(xué)效果、知識36

對臨床已診斷明確的疾病進行系統(tǒng)性回顧，通過查房讓下級醫(yī)師對該病理論和臨床有一較為全面了解。重點：疾病的病理和生理疾病的診斷依據(jù)疾病的綜合治療

歸納式教學(xué)查房對臨床已診斷明確的疾病進行系統(tǒng)性回顧，通過查房讓下級醫(yī)師37

對臨床診斷不明確或者治療措施不得當或病性演變的病例進行查房，讓下級醫(yī)師能有較為清晰的臨床思路。重點：1、疾病的病因、誘因

2、疾病的診斷思維

3、輔助檢查的應(yīng)用

4、治療措施分析

啟發(fā)式教學(xué)查房對臨床診斷不明確或者治療措施不得當或病性演變的病例進行查38病例要求：具在教學(xué)價值，規(guī)范診斷、治療方案達到鍛煉其臨床思維。

①常見病，多發(fā)?、诘湫筒±垡呻y病例④罕見病例人員要求：主治醫(yī)師及以上職稱老師主持，也可根據(jù)病區(qū)情況由教學(xué)經(jīng)驗豐富的高年資住院醫(yī)師主持，下級醫(yī)師和住院醫(yī)師全部參加，并指定專人認真作好教學(xué)查房記錄。

教學(xué)查房要求病例要求：具在教學(xué)價值，規(guī)范診斷、治療方案達到鍛煉39查房病例1--2例為宜

①下級醫(yī)生a:提前一天熟悉病情，準備好有關(guān)資料，心電圖、各種化驗單、胸片、特殊檢的結(jié)果等。b:查閱相關(guān)文獻、資料。c:準備好診治過程中存在的疑難問題以及發(fā)言。查房前準備時間：與醫(yī)療查房時間錯開，總時長45-60分鐘查房病例1--2例為宜①下級醫(yī)生查房前準備時間：與醫(yī)療查房40②主持者a:熟悉查房病例的病情及診治療經(jīng)過b:發(fā)現(xiàn)和尋找查房病例存在的主要問題c:準備好查房病例的基礎(chǔ)及新近研究的動態(tài)③病人準備提前告知，良好溝通，征得同意。查房前準備②主持者查房前準備41教學(xué)查房流程

床頭ABCDA：主查醫(yī)生B：住院醫(yī)生C:主治醫(yī)生D：其他各級醫(yī)師進出病房順序：按職稱高低依次進出。站位：教學(xué)查房流程床頭ABCDA：主查醫(yī)生B42匯報病歷：住院醫(yī)師將病歷交主持醫(yī)師，脫稿匯報病歷。內(nèi)容包括患者一般情況（姓名、年齡、性別、職業(yè)等），現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、重要輔助檢查結(jié)果，提出初步診斷及診療措施。要求：語言流利、表達精練、重點突出，時間約6～10分鐘。

補充材料：主治醫(yī)師補充住院醫(yī)師匯報中的不足，提出該病例的難點、疑點及需解決的問題。教學(xué)查房流程匯報病