規(guī)范使用阿司匹林培訓課件

目錄卒中－危害嚴重的全球性問題阿司匹林防治卒中的機理阿司匹林防治卒中的循證醫(yī)學證據(jù)阿司匹林vs.其他抗血小板藥物規(guī)范使用阿司匹林卒中－危害嚴重的全球性問題數(shù)值為死亡百分比。IHD=缺血性心臟病;COPD=慢性阻塞性肺病;

HIV=人類免疫缺陷病毒;AIDS=獲得性免疫缺陷綜合癥;CVD=心血管病非洲PneumoniaDiarrhoeaPerinataldeath10.08.27.65.5MalariaHIVinfection/AIDS東南亞IHDDiarrhoeaStrokePerinataldeath9.36.66.56.0Pneumonia13.8歐洲IHDStrokePneumoniaLungcancer13.74.23.62.725.5COPD地中海東部地區(qū)IHDPneumoniaPerinataldeathDiarrhoea9.17.47.35.3Stroke13.6西太平洋IHDPneumoniaSuicide12.011.14.0Stroke14.3COPD3.8美洲IHDPneumoniaLungcancerTrafficaccident10.34.23.23.1Stroke17.919.0日本IHDStrokeStomach

cancer8.67.95.45.4Pneumonia15.2LungcancerWHOTheWorldHeartReport1999,NikkeiMedical1999,JapanWelfareMinistry1997卒中－危害嚴重的全球性問題醫(yī)院/家庭護理家庭護理用品/其他醫(yī)療耐用品醫(yī)師/其他保健專家費用治療藥物喪失勞動力/死亡喪失勞動力/發(fā)病間接負擔直接負擔48%28%11%6%5%2%$$卒中帶來的經(jīng)濟負擔AmericanHeartAssociation.2003HeartandStrokeStatisticalUpdate.Dallas,Texas:卒中－危害嚴重的全球性問題我國為腦卒中高發(fā)國家年發(fā)病率為185-219/10萬人每年有200萬人新發(fā)腦卒中存活的腦卒中700萬人2/3致死或致殘腦血管病是我國人口總死亡第二位原因每年死于腦血管病150萬人每年腦卒中治療費用約120億元人民幣中華人民共和國衛(wèi)生部2005年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要

上醫(yī)醫(yī)未病之病—重在預(yù)防一級預(yù)防是減少心腦血管疾病負擔的關(guān)鍵措施美國哈佛大學的一項研究顯示，改善高危因素：

卒中全球發(fā)生率缺血性心臟病全球發(fā)生率85%75%Majidezzati.Lancet;2003.目錄卒中－危害嚴重的全球性問題阿司匹林防治卒中的機理阿司匹林防治卒中的循證醫(yī)學證據(jù)阿司匹林vs.其他抗血小板藥物規(guī)范使用阿司匹林

血小板聚集：血栓性卒中的重要原因血小板聚集形成血栓

血小板內(nèi)皮細胞內(nèi)皮下隙血小板黏附在內(nèi)皮下隙血小板血栓血小板聚集和活化血流中的正常血小板血小板黏附在損傷的內(nèi)皮上開始激活血栓形成是卒中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)阿司匹林防治卒中的機理GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羥色胺腎上腺素PAF凝血酶ADPTXA2膠原纖維蛋白原GPIIb/IIIa

拮抗劑抵克力得氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列環(huán)素潘生丁攝取血小板活化途徑與抗血小板藥物目錄卒中－危害嚴重的全球性問題阿司匹林防治卒中的機理阿司匹林防治卒中的循證醫(yī)學證據(jù)阿司匹林vs.其他抗血小板藥物規(guī)范使用阿司匹林卒中預(yù)防水平一級預(yù)防針對有危險因素但尚未發(fā)生卒中的人群目的是防止發(fā)生首次卒中二級預(yù)防針對已經(jīng)發(fā)生過卒中的人群目的是改善預(yù)后，防止并發(fā)癥和卒中復(fù)發(fā)卒中一級預(yù)防循證醫(yī)學證據(jù)女性健康研究（WHS）卒中二級預(yù)防循證醫(yī)學證據(jù)抗栓臨床試驗協(xié)作組薈萃分析（ATC）卒中急性期治療循證醫(yī)學證據(jù)中國急性卒中試驗（CAST）國際卒中試驗（IST）問題您認為阿司匹林能用于預(yù)防首次卒中的發(fā)生嗎？

1

不能

2

能

3

根據(jù)患者情況具體決定Women’sHealthStudy

女性健康研究主要終點：首次嚴重心血管事件（包括心肌梗死、卒中和心血管原因死亡）39876名健康女性10年心血管危險2.5%阿司匹林組：100mg/次,1次/隔日n=19934隨機化分組0隨訪期10年安慰劑組：1次/隔日n=19942證明阿司匹林對健康女性心腦血管事件一級預(yù)防有效的里程碑研究NEnglJMed2005,352:1295-1304Women’sHealthStudy

阿司匹林降低健康女性首次卒中危險隨訪年數(shù)0246810P=0.040.000.010.02累積的卒中發(fā)生率

安慰劑阿司匹林危險17％阿司匹林0246810P=0.0090.000.010.02安慰劑累積的缺血性卒中發(fā)生率

隨訪年數(shù)危險24％缺血性卒中總體卒中NEnglJMed2005,352:1295-1304Women’sHealthStudy

阿司匹林使老年女性雙重獲益*年齡>65歲的健康女性NEnglJMed2005,352:1295首次心腦血管事件危險降低26%(p=0.008)心肌梗死危險降低34%(p=0.04)缺血性卒中危險降低30%(p=0.05)Women’sHealthStudy

小劑量阿司匹林不增加出血性卒中風險累積的出血性卒中發(fā)生率

阿司匹林的出血性卒中發(fā)生率與安慰劑無差異阿司匹林安慰劑P=NS出血性卒中NEnglJMed2005,352:1295-1304NEnglJMed2005,352:1295-1304“本研究(WHS)的重要發(fā)現(xiàn)是證實了阿司匹林可顯著降低首次卒中的發(fā)生。我們已經(jīng)在既往有冠心病或卒中的患者中看到了這一益處，但在健康人群中還是首次。在未來10-15年，心血管疾病將成為世界頭號殺手。因此，有效、相對安全和廉價的藥物對公眾健康有重要的促進作用。所以，在一級預(yù)防中恰當?shù)厥褂冒⑺酒チ?，可以極大地避免心肌梗死和卒中的發(fā)生危險?！盋harlesHennekens佛羅里達亞特蘭大大學教授WHS主要研究者Women’sHealthStudy

一級預(yù)防的里程碑式研究：應(yīng)用啟示缺血性腦血管病阿司匹林規(guī)范應(yīng)用

中國專家共識

缺血性腦血管病阿司匹林規(guī)范應(yīng)用共識，2005女性健康研究提示在年齡大于等于45歲的女性應(yīng)用小劑量阿司匹林可以降低首次卒中的風險，為阿司匹林在卒中一級預(yù)防中的應(yīng)用提供了新的證據(jù)對于已經(jīng)有冠心病的患者，為了預(yù)防腦卒中，應(yīng)該長期使用小劑量阿司匹林（75-150mg/d）

建議下列人群應(yīng)用阿司匹林（75－100mg/d）進行一級預(yù)防問題臨床工作中，下述那些患者應(yīng)該使用阿司匹林（多選）：

1腦梗死患者

2TIA患者

3冠心病患者

4腦出血患者AntithromboticTrialists’Collaboration,BMJ2002;324;71-86ATC薈萃分析Collaborativemeta-analysisofrandomisedtrialsofantiplatelettherapyforpreventionofdeath,myocardialinfarction,andstrokeinhighriskpatients抗血小板治療預(yù)防高危患者死亡、心肌梗死及卒中的隨機臨床試驗協(xié)作薈萃分析二級預(yù)防循證醫(yī)學證據(jù)

ATC薈萃分析

287項隨機對照研究薈萃分析

135,000例—抗血小板治療與安慰劑比較

77,000例—不同抗血小板治療方案的比較觀察終點：各種心腦血管事件

BMJ2002;324:71–86ATC薈萃分析

阿司匹林顯著降低卒中/TIA患者血管事件危險既往卒中/TIA急性卒中22%11%AntithromboticTrialists’Collaboration,BMJ2002;324;71-86血管事件危險%血管事件危險%ATC薈萃分析

阿司匹林保護既往卒中/TIA患者每1000例患者受益625715P值P=0.0009p<0.0001p=0.002P=0.04非致死性心梗復(fù)發(fā)非致死性卒中血管原因死亡其他原因死亡校正后的事件發(fā)生率%AntithromboticTrialists’Collaboration,BMJ2002;324;71-86ATC薈萃分析

小劑量阿司匹林防治腦血管事件效果最佳阿司匹林不同劑量作用的間接比較500-1500mg/d160-325mg/d75-150mg/d<75mg/d19%26%32%13%血管事件降低(%)AntithromboticTrialists’Collaboration,BMJ2002;324;71-86ATC薈萃分析

小劑量阿司匹林獲益遠遠大于風險既往卒中/TIA患者急性缺血性卒中患者獲益(嚴重血管事件發(fā)生減少)風險(非致死性胃腸道出血)36923AntithromboticTrialists’Collaboration,BMJ2002;324;71-86阿司匹林使嚴重血管事件風險下降約1/4阿司匹林使非致死性心肌梗死風險下降約1/3ATC薈萃分析結(jié)論阿司匹林使非致死性卒中風險下降約1/4阿司匹林使血管性死亡風險下降約1/6權(quán)威指南推薦

阿司匹林用于卒中二級預(yù)防EUSI（2003）阿司匹林(50-325mg/d)應(yīng)作為首選藥物以降低卒中復(fù)發(fā)ACCP7（2004）應(yīng)用阿司匹林(50-325mg/d)預(yù)防卒中發(fā)生（IA級）ASA（2005）阿司匹林應(yīng)用于缺血性卒中患者療效確切（IA級）非心源性卒中和TIA

二級預(yù)防中國專家共識對于非心源性卒中和TIA（即動脈粥樣硬化血栓性、腔隙和隱匿性）患者，建議使用阿司匹林（75-150mg/d）缺血性腦血管病阿司匹林規(guī)范應(yīng)用共識2005對于有中高度出血并發(fā)癥危險的患者，建議使用低劑量阿司匹林，50-100mg/d

心源性卒中中國專家共識缺血性腦血管病阿司匹林規(guī)范應(yīng)用共識2005對于伴有房顫的心源性卒中或TIA患者建議長期口服抗凝劑治療如果有使用抗凝劑禁忌癥的患者建議使用阿司匹林什么是卒中最有效的治療？危險比（95%可信區(qū)間）0.51.02.0治療前治療后治療對照卒中單元948/16821054/1700溶栓1216/22011233/207548小時內(nèi)抗凝6635/111095454/1073748小時內(nèi)使用阿司匹林9247/202079497/201900.71(0.65-0.87)0.83(0.73-0.94)0.99(0.94-1.05)0.95(0.91-0.98)BMJ2000:320:692-696InternationalStrokeTrial

國際卒中研究（IST）阿司匹林：n=9720;300mg/d14天(+肝素12500IU/5000IU/無肝素)安慰劑：n=9715(+肝素12500IU/5000IU/無肝素)19435名缺血性卒中患者發(fā)病48小時隨機開放6月主要終點：14天死亡、6個月時死亡或殘疾隨訪期InternationalStrokeTrialCollaborativeGroup,Lancet1997;349;1569-81研究設(shè)計IST:阿司匹林降低卒中早期復(fù)發(fā)率、死亡/非致死性卒中發(fā)生率阿司匹林對照14天缺血性卒中發(fā)生率P<0.001InternationalStrokeTrialCollaborativeGroup,Lancet1997;349;1569-8111.3%12.9%2.9%3.8%P=0.02阿司匹林對照14天死亡或非致死性卒中發(fā)生率IST

阿司匹林降低卒中致殘率14例校正后每1000例卒中患者死亡或殘疾可減少P=0.03InternationalStrokeTrialCollaborativeGroup,Lancet1997;349;1569-81ChineseAcuteStrokeTrial

中國急性卒中研究（CAST）阿司匹林：n=10554;160mg/d，4w安慰劑：n=1055221106名缺血性卒中患者發(fā)病48小時隨機雙盲隨訪期26天（平均住院時間）主要終點：4周治療期內(nèi)死亡、出院時死亡或殘疾CAST(ChineseAcuteStrokeTrial)CollaborativeGroup,Lancet1997;349;1641-49研究設(shè)計CAST：阿司匹林降低卒中早期死亡率、復(fù)發(fā)率以及死亡/非致死性卒中發(fā)生率P值早期死亡率早期復(fù)發(fā)率校正后的事件發(fā)生率%CAST(ChineseAcuteStrokeTrial)CollaborativeGroup,Lancet1997;349;1641-49死亡/非致死性卒中發(fā)生率P=0.04P=0.01P=0.033.3%3.9%2.1%1.6%5.3%5.9%問題腦梗死急性期唯一具有循證醫(yī)學證據(jù)的抗血小板藥物為：1阿司匹林2氯吡格雷3抵克力得4上述均是權(quán)威指南推薦

阿司匹林用于急性缺血性卒中阿司匹林氯吡格雷阿昔單抗r-tPA肝素美國卒中協(xié)會指南（2005）＋__＋_歐洲卒中促進會卒中治療指南（2003）＋__＋_新西蘭卒中指南（2003）＋__＋_阿司匹林

防治腦血管事件研究展望SlientInfarctionLongitudinalEvaluation

onNewCerebrovascularEvents－SILENCE(無癥狀梗塞新發(fā)腦血管事件的縱向分析）正在進行的臨床試驗正在進行的臨床研究

--SILENCE評價小劑量腸溶阿司匹林預(yù)防新發(fā)無癥狀卒中和有癥狀的腦血管事件（如卒中、TIA）的療效和耐受性評價無癥狀卒中患者的認知情況，及小劑量腸溶阿司匹林的作用研究目的阿司匹林：100mg/d，4年安慰劑無癥狀卒中患者≥45歲隨機雙盲隨訪期4年主要終點缺血性卒中、TIA和新發(fā)無癥狀卒中的聯(lián)合發(fā)生率研究設(shè)計目錄卒中－危害嚴重的全球性問題阿司匹林防治卒中的機理阿司匹林防治卒中的循證醫(yī)學證據(jù)阿司匹林vs.其他抗血小板藥物規(guī)范使用阿司匹林抗栓：阿司匹林vs.

氯吡格雷0

隨訪期36月缺血性卒中、MI或有癥狀的動脈粥樣硬化性外周動脈疾病患者隨機化分組阿司匹林組：n=9586;325mg/天+安慰劑氯吡格雷組：n=9599;75mg/天+安慰劑唯阿司匹林和氯吡格雷的直接對照研究1CAPRIE研究CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329–39.CAPRIE研究－阿司匹林預(yù)防

卒中療效與氯吡格雷無差異-40-30-20-10010203040MI卒中PADP=0.66P=0.26P=0.0028有利于阿司匹林有利于氯吡格雷相對危險降低（％）PAD：外周動脈疾病亞組間療效具有顯著差異（p=0.042）近80％差異源于PAD（周圍動脈疾?。┳渲薪M無統(tǒng)計學差異MI組無統(tǒng)計學差異，且阿司匹林有優(yōu)于氯吡格雷的趨勢CannonCP.AmJCardiol.2002;90(7):760-762.15603名45歲或以上心腦血管事件高?；颊?隨機化分組0

隨訪期28月阿司匹林75－162mg/d＋氯吡格雷75mg/d；n=7,802;阿司匹林75－162mg/d，n=7,801;進一步確定阿司匹林在心腦血管疾病防治中的基石地位CHARISMA*心腦血管事件高?；颊撸壕哂卸鄠€動脈粥樣硬化危險因素人群，冠心病患者，腦血管病患者，癥狀性外周動脈疾病患者NEnglJMed2006,354:106121824301086420月主要終點累積發(fā)生率（％）阿司匹林組阿司匹林＋氯吡格雷組P=0.22CHARISMA療效分析阿司匹林組與阿司匹林＋氯吡格雷組主要療效無顯著性差異NEnglJMed2006,354:1療效主要終點：心肌梗死、卒中、心血管死亡CHARISMA安全性分析氯吡格雷組出血并發(fā)癥顯著高于單純阿司匹林組安全性終點RR（95％CI）P值重度出血

1.25(0.97-1.61)0.09中度出血

1.62(1.27-2.10)<0.001中度出血：需要輸血治療，但尚未到達重度出血程度重度出血：致命性出血，顱內(nèi)出血，或?qū)е卵鲃恿W障礙、需要補充容量、強心或手術(shù)治療的出血25%62%CHARISMA結(jié)論NEnglJMed2006,354:1一級預(yù)防：阿司匹林療效優(yōu)于阿司匹林＋氯吡格雷二級預(yù)防：心血管疾病患者，阿司匹林療效優(yōu)于阿司匹林＋氯吡格雷中重度出血：阿司匹林＋氯吡格雷顯著高于單純阿司匹林使用阿司匹林有禁忌癥或者不良反應(yīng)者可以使用氯吡格雷替代－EUSI2003Chest.2004;126:576S-599S.EurHeartJ

2004Jan;25(2):166-81.缺血性卒中二級預(yù)防目錄卒中－危害嚴重的全球性問題阿司匹林防治卒中的機理阿司匹林防治卒中的循證醫(yī)學證據(jù)阿司匹林vs.其他抗血小板藥物規(guī)范使用阿司匹林問題您認為卒中二級預(yù)防長期應(yīng)用阿司匹林的最佳劑量為：

125mg250mg3100mg4500mg100mg拜阿司匹靈/天100mg200mg300mg400mg500mg血小板釋放反應(yīng)（%）100mg80604020血小板釋放反應(yīng)拜阿司匹靈（mg）拜阿司匹靈在100mg時抑制血小板聚集作用最明顯阿司匹林最佳劑量－100mg阿司匹林最佳劑量－100mg500-1500160-32575-150<75

0-5-10-15-20-25-30-3532%阿司匹林劑量(mg/d)血管事件風險降低比例%小劑量阿司匹林（75-150mg/d）可以有效用于高?；颊邍乐匮苁录拈L期預(yù)防ATC薈萃分析證實：小劑量阿司匹林發(fā)揮最大效應(yīng)AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86P<0.0001我國阿司匹林劑量使用仍不足研究樣本量阿司匹林劑量過低的患者比例（％）研究110065%研究224063%楊靖等，中國醫(yī)藥導刊2005;7(2)：116-119張涓等，中華全科醫(yī)師雜志2005;4(7)：412-415我國門診服用阿司匹林的患者超過60%劑量不足，僅25--74mg/日阿司匹林劑量過低的原因非心內(nèi)科醫(yī)生指導錯誤18%的醫(yī)生尚不了解阿司匹林的最佳劑量門診隨訪中忽略詢問使用情況20%的醫(yī)生門診隨訪時未詢問阿司匹林的劑量患者擔心不良反應(yīng)問題腦梗死/TIA患者使用阿司匹林的時間為：

1長期應(yīng)用

2僅在急性期使用

3應(yīng)用1－2月后停藥長期使用阿司匹林帶來最大收益比較兩組發(fā)生缺血性腦血管事件的患者在事件發(fā)生前4周停用阿司匹林的比例研究組（n=309），對照組（n=309）停用阿司匹林是發(fā)生卒中的危險因素危險比3.4（95%CI1.08-10.63，P<0.005）EffectofDiscontinuingAspirinTherapyontheRiskofBrainIschemicStroke.ArchNeurol.2005;62:1217-1220停用阿司匹林，卒中發(fā)生危險3倍長期應(yīng)用

－使用越久，生存優(yōu)勢越顯著

CaliffRMetal.AmJCardiol.200