風(fēng)心病專業(yè)資料培訓(xùn)課件

心臟瓣膜病

ValvularHeartDisease理解病理生理過程1掌握臨床表現(xiàn)、治療要點(diǎn)2提出相關(guān)護(hù)理診斷3實(shí)施護(hù)理措施47/24/20231風(fēng)心病專業(yè)資料7/24/20232風(fēng)心病專業(yè)資料正常主動脈瓣7/24/20233風(fēng)心病專業(yè)資料心臟瓣膜病概念：瓣膜結(jié)構(gòu)(瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌)的功能或結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致瓣口狹窄及(或)關(guān)閑不全．

風(fēng)濕性心臟病（風(fēng)心?。菏秋L(fēng)濕炎癥過程所致瓣膜損害。7/24/20234風(fēng)心病專業(yè)資料病因

炎癥創(chuàng)傷粘液樣變性退行性改變?nèi)毖詨乃老忍煨曰尾∫蝻L(fēng)濕性炎癥7/24/20235風(fēng)心病專業(yè)資料風(fēng)心病流行病學(xué)4.03‰1.99‰~2.89‰1.99‰60年代70年代80年代7/24/20236風(fēng)心病專業(yè)資料二尖瓣疾病二尖瓣狹窄MitralStenosisMS7/24/20237風(fēng)心病專業(yè)資料二尖瓣狹窄病因和病理病因：

最常見為風(fēng)濕熱、女性多見(2/3)常有反復(fù)關(guān)節(jié)腫痛史或扁桃體炎史病理：１、瓣膜交界處粘連

２、瓣葉游離緣粘連

３、腱索粘連融合

４、復(fù)合病變護(hù)理診斷？7/24/20238風(fēng)心病專業(yè)資料二尖瓣狹窄病理7/24/20239風(fēng)心病專業(yè)資料7/24/202310風(fēng)心病專業(yè)資料二尖瓣狹窄病理7/24/202311風(fēng)心病專業(yè)資料二尖瓣狹窄病理正常：4-6cm2

輕度：>1.5cm2中度:1～1.5cm2重度:<1cm27/24/202312風(fēng)心病專業(yè)資料右心室增大與右心衰竭肺動脈高壓左房增大左房壓力增高M(jìn)S☆嚴(yán)重MS時可有左心室的廢用性萎縮.MS主要累及左心房與右心室。LVRVRALAPALung癥狀體征癥狀、體征體征7/24/202313風(fēng)心病專業(yè)資料二尖瓣狹窄臨床癥狀呼吸困難（最常見早期癥狀）：

1)勞力性呼吸困難2）靜息時呼吸困難

3）陣發(fā)性呼吸困難4）端坐呼吸5）急性肺水腫

7/24/202314風(fēng)心病專業(yè)資料二尖瓣狹窄臨床癥狀咯血：

1）鮮血(支氣管靜脈破裂)2）血性痰(微血管破裂)3）粉紅色泡沫痰(急性肺水腫)4）暗紅色血(肺梗死伴咯血)咳嗽：支氣管粘膜淤血和左房增大聲嘶：擴(kuò)大左房壓迫左喉返神經(jīng)

7/24/202315風(fēng)心病專業(yè)資料二尖瓣狹窄臨床體征心臟外體征二尖瓣狹窄本身的心臟體征肺A高壓和右室擴(kuò)大的心臟體征7/24/202316風(fēng)心病專業(yè)資料二尖瓣狹窄臨床體征二尖瓣面容7/24/202317風(fēng)心病專業(yè)資料二尖瓣狹窄臨床體征

視：心尖搏動正?；虿幻黠@

觸：心尖部可觸及舒張期震顫

叩：典型者呈梨形改變

聽：心尖部Ｓ１亢進(jìn)、開瓣音（瓣膜彈性良好）、心尖部低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音心臟體征7/24/202318風(fēng)心病專業(yè)資料二尖瓣狹窄臨床體征肺動脈高壓和右心室擴(kuò)大的心臟體征

肺動脈高壓：P２亢進(jìn)或伴分裂

肺動脈擴(kuò)張：Graham-Steel雜音

右心室擴(kuò)大：心前區(qū)心尖搏動彌散三尖瓣區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音7/24/202319風(fēng)心病專業(yè)資料二尖瓣狹窄的并發(fā)癥心房顫動；常見、相對早期發(fā)生急性肺水腫；重度MS的嚴(yán)重并發(fā)癥血栓栓塞；晚期常見并發(fā)癥（部位？觀察？護(hù)理？）右心衰竭；發(fā)生率20%感染性心內(nèi)膜炎；較少見肺部感染；常見

護(hù)理診斷？7/24/202320風(fēng)心病專業(yè)資料二尖瓣狹窄的輔助檢查X線檢查

左心房增大肺動脈干擴(kuò)張右心室擴(kuò)大左前斜位增大的左房壓迫食管下段后移肺淤血7/24/202321風(fēng)心病專業(yè)資料7/24/202322風(fēng)心病專業(yè)資料胸片后前位（左圖）示兩肺淤血。兩肺門大而模糊。心臟如梨狀。心尖位于橫膈之上。肺動脈段及左心耳段均膨出。主動脈球大小如常。左側(cè)位（右圖）示食管左心房段有明顯壓跡。食管與心后緣間有一透亮三角區(qū)。表明無左心室增大。7/24/202323風(fēng)心病專業(yè)資料二尖瓣狹窄的輔助檢查心電圖

二尖瓣型Ｐ波7/24/202324風(fēng)心病專業(yè)資料心電圖示心房纖顫，P波消失，心律絕對不規(guī)整

心電圖還提示右室肥厚，電軸右偏，側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)S波深大。

心電圖上同時出現(xiàn)心房纖顫和電軸右偏提示MS的可能性大

Xiangya-3ECG7/24/202325風(fēng)心病專業(yè)資料二狹輔助檢查超聲心動圖

M型：二尖瓣前葉活動雙峰消失，舒張早期形成E峰，形成城墻樣改變，二尖瓣前后葉同向運(yùn)動7/24/202326風(fēng)心病專業(yè)資料7/24/202327風(fēng)心病專業(yè)資料二尖瓣狹窄的診斷診斷心尖部舒張期隆隆樣雜音X線/心電圖示左心房增大超聲心動圖特征7/24/202328風(fēng)心病專業(yè)資料二尖瓣狹窄的治療一般治療１、預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，長期甚至終生注射芐星青霉素２、預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎３、無癥狀者：避免劇烈活動，定期復(fù)查４、呼吸困難者：減少體力活動，限鹽，利尿，適當(dāng)強(qiáng)心，消除誘因7/24/202329風(fēng)心病專業(yè)資料二尖瓣狹窄的治療并發(fā)癥的處理１、大咯血

坐位、鎮(zhèn)靜、利尿劑２、急性肺水腫

處理大致與急性左心衰所致肺水腫相似，不同之處：①避免用擴(kuò)小A藥；②正性肌力藥無益，僅當(dāng)AF伴心室率快時用7/24/202330風(fēng)心病專業(yè)資料二尖瓣狹窄的治療并發(fā)癥的處理：3、心房顫動（AF）

目的：控制室率，恢復(fù)竇律，預(yù)防血栓4、右心衰：限鹽、利尿、強(qiáng)心為主

7/24/202331風(fēng)心病專業(yè)資料二尖瓣狹窄的治療介入治療（經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)）7/24/202332風(fēng)心病專業(yè)資料二尖瓣狹窄的治療閉式分離術(shù)（少用）直視分離術(shù)（適用于瓣葉嚴(yán)重鈣化、病變累及腱索和乳頭肌、左心房內(nèi)有附壁血栓者）7/24/202333風(fēng)心病專業(yè)資料二尖瓣關(guān)閉不全（mitralincompetence）常與二尖瓣狹窄同時存在，亦可單獨(dú)存在。

【病理解剖與病理生理】慢性二尖瓣返流時，左室對慢性容量負(fù)荷過度的代償為左室舒張末期容量增大，根據(jù)Frank-Starling機(jī)制使心搏量增加，心肌代償性擴(kuò)大肥厚，有利于左室舒張末期容量增加。收縮時部分血液排入左房，有利于排空。持續(xù)嚴(yán)重過度負(fù)荷致左室心肌功能衰竭，左室舒張末壓和左房壓明顯升高，肺淤血出現(xiàn)，最終導(dǎo)致肺動脈高壓和右心衰竭。

7/24/202334風(fēng)心病專業(yè)資料

二尖瓣關(guān)閉不全(MR)

胸片正位（左圖）示兩肺充血，肺門大而模糊。心臟明顯增大，以左心室為主。心尖下沉。心影中可見雙心房陰影，肺動脈段及左心耳段皆突出。主動脈球縮小。側(cè)位食管吞鋇（右圖）示左心房段有明顯壓跡及后移。7/24/202335風(fēng)心病專業(yè)資料MR的X線表現(xiàn)7/24/202336風(fēng)心病專業(yè)資料彩色多普勒最大射流面積輕度MR：<4cm2中度MR

：4-8cm2重度MR

：>8cm27/24/202337風(fēng)心病專業(yè)資料7/24/202338風(fēng)心病專業(yè)資料【臨床表現(xiàn)】1.癥狀輕度二尖瓣關(guān)閉不全可終身無癥狀，嚴(yán)重返流時有心排血量減少，首先出現(xiàn)的突出癥狀是疲乏無力，肺淤血的癥狀如呼吸困難出現(xiàn)較晚。2．體征望診：心尖搏動向左下移位，心臟向左下擴(kuò)大。聽診：心尖部第一心音減弱，可聞及全收縮期粗糙的高調(diào)一貫型吹風(fēng)樣雜音，向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。3．并發(fā)癥與二尖瓣狹窄相似，但感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生率較二尖瓣狹窄高，而體循環(huán)栓塞較二尖瓣狹窄少見。7/24/202339風(fēng)心病專業(yè)資料

三、主動脈瓣狹窄風(fēng)濕性炎癥導(dǎo)致瓣膜交界處粘連、瓣葉纖維化、僵硬、鈣化和攣縮畸形，引起狹窄?！静±斫馄逝c病理生理】主動脈瓣狹窄使左室射血阻力增加，左室向心性肥厚，室壁順應(yīng)性降低，引起左室舒張末壓進(jìn)行性升高因而使左房后負(fù)荷增加，左房代償性肥厚。最終因心肌缺血和纖維化等導(dǎo)致左心衰竭。7/24/202340風(fēng)心病專業(yè)資料

主動脈瓣狹窄

病理生理：

左室射血負(fù)荷增加

左心室向心性肥厚

左心衰竭

AS

冠狀動脈及腦動脈血流減少

心臟性猝死

7/24/202341風(fēng)心病專業(yè)資料【臨床表現(xiàn)】1．癥狀癥狀出現(xiàn)晚。呼吸困難、心絞痛和暈厥為主動脈狹窄典型的三聯(lián)征。（1）呼吸困難勞力性呼吸困難見于90％的有癥狀病人，進(jìn)而可發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸和急性肺水腫。（2）心絞痛見于60％的有癥狀病人。常由運(yùn)動誘發(fā)，休息后緩解，主要由于心肌缺血引起。（3）暈厥見于1／3的有癥狀病人，多發(fā)生于直立運(yùn)動中或運(yùn)動后即刻，少數(shù)在休息時發(fā)生。7/24/202342風(fēng)心病專業(yè)資料

2.體征望診：心尖搏動相對局限、持續(xù)有力，觸診：主動脈瓣第一聽診區(qū)可觸及收縮期震顫，可可聞及粗糙而響亮的噴射性收縮期吹風(fēng)樣雜音，向頸部、胸骨左下緣和心尖區(qū)傳導(dǎo)。聽診：第一心音正常，第二心音減弱。動脈脈搏上升緩慢、細(xì)小而持續(xù)（細(xì)遲脈）。在晚期，收縮壓和脈壓均下降。3．并發(fā)癥心房顫動；房室阻滯；室性心律失常。感染性心內(nèi)膜炎、體循環(huán)栓塞（少見）；胃腸道血管發(fā)育不良，可合并胃腸道出血。7/24/202343風(fēng)心病專業(yè)資料AS的輔助診斷

胸部X線：主動脈瓣鈣化、扭曲的主動脈、左房及左室增大ECG：左室肥厚、可有房室傳導(dǎo)阻滯超聲心動圖：左室向心性肥厚或增大主動脈瓣增厚和狹窄、左房增大、主動脈根部擴(kuò)張。7/24/202344風(fēng)心病專業(yè)資料X線表現(xiàn)7/24/202345風(fēng)心病專業(yè)資料7/24/202346風(fēng)心病專業(yè)資料7/24/202347風(fēng)心病專業(yè)資料用心導(dǎo)管檢查評價AS的程度

（正常主動脈瓣面積：2~4cm2）

輕度狹窄中度狹窄重度狹窄主動脈瓣口面積（cm2）>1.00.75~1.0<0.75平均跨瓣壓差（mmHg）2526~50>507/24/202348風(fēng)心病專業(yè)資料

AS的治療預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎處理心律失常處理心功能不全治療心絞痛手術(shù)治療：球囊成型術(shù)效果不佳。外科瓣膜置換術(shù):成人AS的主要方法。重度AS伴有心絞痛、暈厥和心力衰竭者最適宜.7/24/202349風(fēng)心病專業(yè)資料

四、主動脈瓣關(guān)閉不全【病理解剖與病理生理】主動脈瓣返流引起左室舒張末容量增加，使每搏容量增加和主動脈收縮壓增加，而每搏血容量降低。左室擴(kuò)張，不至于因容量負(fù)荷過度而明顯增加左心室舒張末壓。左心室心肌重量增加使心肌耗氧量增多，主動脈舒張壓降低使冠狀動脈血流量減少，兩者引起心肌缺血缺氧，心肌收縮功能降低，直至發(fā)生左心衰。7/24/202350風(fēng)心病專業(yè)資料7/24/202351風(fēng)心病專業(yè)資料二尖瓣狹窄病理生理：

左心擴(kuò)大與左心衰竭

AI

舒張期主動脈血液返流

相對性二尖瓣狹窄

脈壓增大

主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈瓣7/24/202352風(fēng)心病專業(yè)資料【臨床表現(xiàn)】1．癥狀早期可無癥狀，或僅有心悸、心前區(qū)不適、頭部動脈搏動感等。病變嚴(yán)重時可出現(xiàn)左心衰竭的表現(xiàn)。常有體位性頭暈。2.體征望診：心尖搏動向左下移位，抬舉性搏動聽診：胸骨左緣第3、4肋間可聞及舒張期高調(diào)嘆氣樣雜音，向心尖部傳導(dǎo)，坐位前傾、深呼氣時易聽到。重度返流者，常在心尖區(qū)聽到舒張中晚期隆隆樣雜音（Austin－Flint雜音），不伴第一心音亢進(jìn)7/24/202353風(fēng)心病專業(yè)資料

周圍血管征：

收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大。外周血管征常見，包括隨心臟搏動的點(diǎn)頭征、頸動脈和橈動脈們及水沖脈、毛細(xì)血管搏動征、股動脈槍擊音等。3．并發(fā)癥左心衰竭為其主要并發(fā)癥，并發(fā)亞急性感染性心內(nèi)膜炎、室性心律失常亦較常見，心臟性猝死少見。7/24/202354風(fēng)心病專業(yè)資料AR的輔助檢查胸部X線：左室增大、肺淤血ECG：左室肥厚超聲心動圖慢性：左室大、左室肥厚、主動脈根部擴(kuò)張、主動脈瓣反流、主動脈瓣增厚急性：左室大小正常、主動脈瓣反流、二尖瓣提前關(guān)閉7/24/202355風(fēng)心病專業(yè)資料主動脈瓣關(guān)閉不全(AI)“主動脈瓣型”---心臟在正位像上的表現(xiàn)是主動脈結(jié)較為突出，左心室段突出，心腰凹陷，整個心臟狀似靴形。

7/24/202356風(fēng)心病專業(yè)資料X線表現(xiàn)7/24/202357風(fēng)心病專業(yè)資料7/24/202358風(fēng)心病專業(yè)資料7/24/202359風(fēng)心病專業(yè)資料

AR的診斷與鑒別診斷診斷：主動脈瓣區(qū)舒張期嘆氣樣雜音周圍血管征超聲心動圖鑒別診斷：Grahamsteell雜音7/24/202360風(fēng)心病專業(yè)資料

AR的并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎室性心律失常心力衰竭猝死7/24/202361風(fēng)心病專業(yè)資料

AR的治療慢性：輕中度或重度AR耐受良好者：限鹽、利尿劑、血管擴(kuò)張劑重度癥狀嚴(yán)重者：瓣膜置換急性：急診手術(shù)、IABP7/24/202362風(fēng)心病專業(yè)資料【治療要點(diǎn)】1．內(nèi)科治療包括病因治療，限制體力活動，預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，防治感染以及并發(fā)癥的治療。無癥狀者應(yīng)定期隨訪。（1）預(yù)防與治療風(fēng)濕活動長期甚至終身肌注芐星青霉素，120萬U，l次／月。風(fēng)濕活動時口服抗風(fēng)濕類藥物，如阿司匹林。（2）并發(fā)癥治療（3）抗凝治療華法林適用于慢性心房顫動、有栓塞史或超聲檢查示左心房附壁血拴、人工瓣膜置換術(shù)后等。（4）對癥治療如心絞痛時可試用硝酸酯類藥物。7/24/202363風(fēng)心病專業(yè)資料

2.外科治療是根本性解決瓣膜病的手段。主要有人工瓣膜置換術(shù)，另外，二尖瓣狹窄者還可行閉式分離術(shù)或直視分離術(shù)。

3.介人治療主要針對二尖辨狹窄、肺動脈瓣狹窄、主動脈瓣狹窄者，可行經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù)7/24/202364風(fēng)心病專業(yè)資料人工瓣膜置換術(shù)7/24/202365風(fēng)心病專業(yè)