《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的正確填寫

《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的

正確填寫1主要內(nèi)容一、相關(guān)基本概念二、《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的填寫填寫基本要求基礎(chǔ)項目的填寫要求特殊項目的填寫要求調(diào)查記錄的填寫要求三、常見死亡原因的填寫錯誤或不當四、有關(guān)各類疾病報告的說明五、常見死亡原因的填寫問題2根本死亡原因與病案統(tǒng)計的區(qū)別

醫(yī)院病案統(tǒng)計的目的與意義是統(tǒng)計病人就診（或入院）的主要疾?。ㄔ颍粡娬{(diào)引起疾病的根本原因，為分配或規(guī)劃衛(wèi)生資源起引導(dǎo)作用。一個人一生可能多次入院就診，但每次入院都可認為有一個主要疾病或原因。3根本死亡原因與死亡原因的區(qū)別

根本死亡原因：

“(a)直接導(dǎo)致死亡的一系列病態(tài)事件中最早的那個疾病或損傷；(b)造成致命損傷的那個事故或暴力的情況”。死亡原因：

“所有導(dǎo)致或促進死亡的疾病、病態(tài)情況或損傷以及造成任何這類損傷的事故或暴力的情況”。4根本死亡原因的內(nèi)涵最早發(fā)生的病引起其他疾病有因果關(guān)系的，那個最早的病就是根本死亡原因。就是一種起主導(dǎo)作用的，帶有根本性的疾病或損傷，由于它的存在，發(fā)生及發(fā)展，逐漸形成一連串的病態(tài)事件，并最終導(dǎo)致死亡。5舉例Ⅰa.急性上消化道出血b.肝硬化失代償c.慢性乙肝

a、b、c均為死亡原因

c為根本死因

6死因鏈/死亡順序死因鏈：可以認為就是導(dǎo)致死亡發(fā)生的一系列疾病或損傷的發(fā)生鏈條，并按先后順序排列，并可以合理解釋?！绊樞颉币辉~是指分別記入死亡醫(yī)學(xué)證明書第Ⅰ部分逐行上的兩個或多個情況，每個情況都是記在其上一行的另一情況可接受的原因?？梢哉J為兩者同等意義。7死因鏈/順序

疾病：慢支→肺氣腫→肺心病→死亡

損傷中毒：意外被撞→顱骨骨折→顱內(nèi)損傷→死亡8死亡原因發(fā)病至死亡之間 大概的時間間隔

Ⅰ(a)肺心病 5年(b)肺氣腫 10年

(c)

慢性支氣管炎 30年

Ⅱ慢支→肺氣腫→肺心病→死亡

死因鏈/順序9

死亡原因發(fā)病至死亡之間 大概的時間間隔

Ⅰ(a)顱內(nèi)損傷 1小時(b)顱骨骨折 1小時

(c)行人在道路上行走1小時

意外被卡車撞倒Ⅱ(2)意外被撞→顱骨骨折→顱內(nèi)損傷→死亡10《居民死亡原因報告卡》（正面）11《居民死亡原因報告卡》（背面）121、按照統(tǒng)一格式逐項認真填寫，不能漏項或錯項。2、應(yīng)用黑色或藍黑色鋼筆書寫，字跡清楚，不得用圓珠筆、紅筆或鉛筆書寫。3、死亡原因填寫應(yīng)用醫(yī)學(xué)專業(yè)疾病名稱，并用中文書寫，不得用英文或英文縮寫。4、死亡證明書正面內(nèi)容不得涂改，必須有醫(yī)生簽名及醫(yī)院公章?！端劳鲠t(yī)學(xué)證明書》的

基本填寫要求13《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的

基本填寫要求

5、死亡證明書如死因不明，必須當時填寫調(diào)查記錄，內(nèi)容包括死者既往疾病名稱、發(fā)病時間、診斷單位、診斷依據(jù)、以及相關(guān)慢性病史的一系列情況。6、發(fā)生對死亡原因有懷疑(他殺、自殺)的，可以向警務(wù)部門反映，由警務(wù)部門協(xié)助確定死因。凡填報意外損傷、中毒死亡，死亡證明書上應(yīng)進一步報告意外事故的外部原因。14《死亡醫(yī)學(xué)證明書》

基礎(chǔ)項目的填寫要求（1）編號：由公安和衛(wèi)生部門統(tǒng)一編號；

（2）死者姓名：指現(xiàn)時用的姓名嬰兒：可同時填寫嬰兒母親的姓名以備調(diào)查；尚未起名者可記錄其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”記錄，以備調(diào)查；老人：兒子名字或女兒名字；（3）性別：生理性別如果是女性，填寫死亡時或之前一年是否懷孕；（4）民族：按漢、回、壯、維吾爾、藏、白族等填寫。15（5）主要職業(yè)及工種：按就職時間最長的職業(yè)填寫，并盡可能填寫職業(yè)和具體的工作。不符要求的填寫如：工人、干部、操作工或退休。15歲？（6）身份證號碼：填寫15位或18位身份證號碼，注意與出生日期保持一致。（7）戶口所在地：城市要填寫到街道、里弄門牌或樓房單元號數(shù)農(nóng)村填寫到行政村的村民組或自然寨。（8）生前常住地址：按照生前居住半年地址.城市要填寫到街道、里弄門牌或樓房單元號數(shù)農(nóng)村填寫到行政村的村民組或自然寨?！端劳鲠t(yī)學(xué)證明書》

基礎(chǔ)項目的填寫要求16《死亡醫(yī)學(xué)證明書》

基礎(chǔ)項目的填寫要求（9）婚姻狀況：按法定的婚姻狀況分為未婚、已婚(含再婚、復(fù)婚、分居)、喪偶、離婚、不詳5種情況劃記。（10）文化程度：按死者的最高學(xué)歷的填寫。文盲指不識字，半文盲指稍識字，中學(xué)含中專，大學(xué)含大專。15歲？（11）生前工作單位：指就業(yè)所在或死前最后所在的、工作時間較長的單位。（12）出生日期及死亡日期：按公歷年、月、日填寫。17《死亡醫(yī)學(xué)證明書》

基礎(chǔ)項目的填寫要求（13）實足年齡：按周歲計算。當年未過生日者：死亡年份－出生年份－1已過生日者：死亡年份一出生年份。未滿l周歲的嬰兒，填寫實足月齡；28天內(nèi)的新生兒，填寫存活天數(shù)；未滿1天的新生兒，填存活小時。（14）死亡地點：按照《死亡醫(yī)學(xué)證明書》上的6種情況填寫；來院已死的死亡地點應(yīng)為家中或赴醫(yī)院途中；

18《死亡醫(yī)學(xué)證明書》

基礎(chǔ)項目的填寫要求（15）可以聯(lián)系的家屬姓名和電話：指最了解死者生前疾病或其它情況的直系親屬或親友。（16）住址或工作單位：指聯(lián)系人的常住地址、聯(lián)系電話和所在工作單位。

19（17）疾病的最高診斷單位：指第Ⅰ部分報告的主要疾病最高級確診的單位。（18）最高診斷依據(jù)：按實際確診的各項依據(jù)劃記；如實行診斷分級，取最高級別的診斷依據(jù)，B超、X光、心電圖等特殊檢查均放到“臨床+理化”一欄；（19）住院號：未住院就診者不填：《死亡醫(yī)學(xué)證明書》

基礎(chǔ)項目的填寫要求20《死亡醫(yī)學(xué)證明書》

基礎(chǔ)項目的填寫要求（20）醫(yī)師簽名：由填寫《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的醫(yī)師簽名。鄉(xiāng)鎮(zhèn)級及以上醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生簽名，村醫(yī)簽名到調(diào)查記錄里的“調(diào)查者簽名”欄里；（21）醫(yī)療單位蓋章：由填寫醫(yī)生所在單位加蓋公章：（22）填報日期：指出具證明書的日期，一般應(yīng)是死者死亡當日或隨后幾日內(nèi)，如間隔過長應(yīng)予以說明。21《死亡醫(yī)學(xué)證明書》

特殊項目的填寫要求致死的主要疾病診斷(請?zhí)顚懢唧w病名,勿填癥狀體征)Ⅰ.(a)直接導(dǎo)致死亡的疾病或情況：______________(b)引起(a)的疾病或情況：____________________

(c)引起(b)的疾病或情況：____________________

發(fā)病至死亡之間大概的時間間隔_______________________________________Ⅱ.其他疾病診斷(促進死亡,但與 導(dǎo)致死亡無關(guān)的其他重要情況)______________________________22《死亡醫(yī)學(xué)證明書》

特殊項目的填寫要求死亡原因：填寫導(dǎo)致死亡的疾病、損傷或并發(fā)癥。

第I部分：是該表的主要內(nèi)容，是必須要填寫的部分。①按照導(dǎo)致死亡的順序填寫，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起；②)每行只能填寫一個疾??；③(a)行至少要填寫一個疾病；如果填寫臨死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循環(huán)衰竭”、“全身衰”等，一定在(b)行上填寫引起原因。23《死亡醫(yī)學(xué)證明書》

特殊項目的填寫要求④發(fā)病距死亡的時間間隔：盡量填寫，詢問不清，可以不填長短：(c)病最長，(b)病次之，(a)病最短單位：分、小時、天、周、月或年⑤填寫的行數(shù)是不限定的，根據(jù)情況可增加填寫(e)、(f)等行。⑥如果在一系列事件中只有一個步驟，則在I(a)行上記入一條就足夠了。24《死亡醫(yī)學(xué)證明書》

特殊項目的填寫要求第II部分：如果沒有，可以不填①填寫所有促進死亡、但與第I部分死亡原因順序無關(guān)其他有意義的疾病；②按照嚴重程度依次填寫，無數(shù)目限制25死亡原因的填寫主要原則1、每行只能填寫一種死因；2、有明確的死因鏈應(yīng)按順序報告；3、沒有明確死因鏈按嚴重程度報告；4、應(yīng)盡可能報告特異性的診斷；5、優(yōu)先填寫更嚴重、更特異的疾病診斷；6、對腫瘤致死者應(yīng)明確報告腫瘤的原發(fā)部位及形態(tài)學(xué)情況；7、對后遺癥情況致死者應(yīng)明確報告時間間隔；8、對先天異常致死者，應(yīng)優(yōu)先報告嚴重的先天異常；9、對圍生兒死亡，應(yīng)優(yōu)先報告圍生兒本身嚴重的疾??；10、對損傷/中毒致死者，應(yīng)同時報告損傷/中毒的臨床表現(xiàn)及外部原因。26死亡原因的填寫舉例例1：

I(a)食道靜脈曲張出血(b)門靜脈高壓(c)肝硬變(d)乙型肝炎27死亡原因的填寫舉例例2：

I(a)肝功能衰竭 (b)膽管梗阻

(c)胰頭癌例3：I(a)外傷性休克(b)多發(fā)性骨折(c)行人被卡車撞傷（交通事故）28《死亡醫(yī)學(xué)證明書》

調(diào)查記錄的填寫要求死者生前病史及癥狀體征：被調(diào)查者姓名與死者的關(guān)系聯(lián)系地址或工作單位電話號碼29

在死因調(diào)查時往往難以從被調(diào)查者的敘述中很清晰地獲得導(dǎo)致死亡的一系列事件的順序，因此如果對死亡原因的填寫內(nèi)容沒有把握，需要調(diào)查人員在調(diào)查表的背面調(diào)查記錄欄簡明扼要地填寫被調(diào)查者所提供的死者生前與導(dǎo)致死亡有關(guān)的疾病(或損傷/中毒的臨床表現(xiàn)及外部原因)的發(fā)生發(fā)展情況，以便正確填寫死亡原因并提供給編碼人員核實及最終確定根本死亡原因?！端劳鲠t(yī)學(xué)證明書》調(diào)查記錄的填寫要求30《死亡醫(yī)學(xué)證明書》

調(diào)查記錄的填寫要求1.死者生前病史及癥狀體征：病歷摘要和家屬提供情況；內(nèi)容應(yīng)包括：

(1)本次發(fā)病的癥狀體征；包括起病原因、急緩，病程，癥狀，實驗室檢查結(jié)果，治療經(jīng)過及其轉(zhuǎn)歸，以及臨死前的表現(xiàn)等。(2)治療史：死者生前在醫(yī)院所做的：常規(guī)體格檢查及實驗室檢查結(jié)果、治療措施和效應(yīng)、藥物使用等。(3)發(fā)病時間；

(4)診斷單位；(5)診斷依據(jù)；(6)既往史及相關(guān)情況：包括死者生前以往患過的疾病以及可能影響健康的各種因素，如生長發(fā)育史、家族史、遺傳史、職業(yè)史、接觸史等。以及死者生前的起居飲食、生活習(xí)俗、煙酒嗜好等。31《死亡醫(yī)學(xué)證明書》

調(diào)查記錄的填寫要求2、被調(diào)查者姓名：指接受死因調(diào)查的對象的姓名；3、與死者的關(guān)系：指受調(diào)查者與死者的關(guān)系，如直系旁系親屬或鄰里同事等關(guān)系；4、聯(lián)系地址或工作單位：指被調(diào)查者的具體地址和所在工作單位電話號碼；5、電話號碼：指被調(diào)查者的聯(lián)系電話號碼；6、死因推斷：應(yīng)為明確的疾病診斷名稱，不應(yīng)填寫為癥狀、體征或來院已死等情況；7、調(diào)查者簽名：由填寫調(diào)查記錄的醫(yī)師簽名，填卡村醫(yī)簽名：8、調(diào)查日期：對死亡病例的凋查時間。32死者生前病史及癥狀體征：例1：早年患高血壓，10年前診斷為冠心病，2天前在房中突然跌倒，送市中心醫(yī)院診斷為冠狀動脈栓塞,經(jīng)搶救無效死亡。

被調(diào)查者姓名與死者的關(guān)系聯(lián)系地址或工作單位電話號碼死亡調(diào)查記錄的填寫及舉例33例1：I a) 冠狀動脈栓塞 b) 冠心病 10年 c) 高血壓

34死者生前病史及癥狀體征：例2：2年前患卵巢惡性腫瘤后行切除術(shù)，半年前開始發(fā)熱、胸痛，查出肺繼發(fā)性癌，因肺炎導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭死亡。

被調(diào)查者姓名與死者的關(guān)系聯(lián)系地址或工作單位電話號碼死亡調(diào)查記錄的填寫及舉例35例2：I a) 肺炎 b) 肺繼發(fā)性癌 半年 c) 卵巢惡性腫瘤2年36死者生前病史及癥狀體征：例3：患慢性十二指腸潰瘍4年，1周前因潰瘍引起穿孔而手術(shù)，術(shù)后繼發(fā)腹膜炎，3天后死亡。本人還患有冠心病。

被調(diào)查者姓名與死者的關(guān)系聯(lián)系地址或工作單位電話號碼死亡調(diào)查記錄的填寫及舉例37例3：I a) 繼發(fā)腹膜炎3天b) 十二指腸穿孔1周c) 慢性十二指腸潰瘍4年Ⅱ 冠心病38死者生前病史及癥狀體征：例4：新生兒早產(chǎn)33周，因新生兒出血癥引起顱內(nèi)出血死亡。被調(diào)查者姓名與死者的關(guān)系聯(lián)系地址或工作單位電話號碼死亡調(diào)查記錄的填寫及舉例39例4：I a)新生兒顱內(nèi)出血b) 新生兒出血癥 c)Ⅱ 早產(chǎn)33周40死者生前病史及癥狀體征：例5：30年前患高血壓，6年前因腦血栓引起半身殘余性偏癱，1個月前因長期臥床引起褥瘡感染逐漸衰弱而死亡。被調(diào)查者姓名與死者的關(guān)系聯(lián)系地址或工作單位電話號碼死亡調(diào)查記錄的填寫及舉例41例5：I a) 褥瘡感染 1月 b) 腦血栓偏癱 6年 c) 高血壓 30年42死者生前病史及癥狀體征：例6：患風(fēng)濕性心臟病5年，3天前在二樓擦玻璃窗時不慎墜落，顱骨骨折后死亡。被調(diào)查者姓名與死者的關(guān)系聯(lián)系地址或工作單位電話號碼死亡調(diào)查記錄的填寫及舉例43例6：I a)顱骨骨折b)在二樓擦玻璃窗時不慎墜落3天Ⅱ 風(fēng)濕性心臟病5年44常見死亡原因的填寫錯誤或不當

1、死亡原因未填寫：

死亡原因部分為空白，沒有填寫任何死亡原因。2、死亡原因邏輯順序錯誤：3、一行填寫多個死亡原因；

常見“流水賬”式書寫，將各種死亡原因羅列在死亡證明書上，一行填寫多個死亡原因，沒有順序和關(guān)系；或順序顛倒、混亂，不講填寫規(guī)律。4、直接死因部分填寫的是臨死前的表現(xiàn)、癥狀、某一綜合的癥狀群或非特異性表現(xiàn)，如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、內(nèi)出血、尿毒癥、敗血癥、酸中毒、早產(chǎn)、窒息等，而未進一步追根填寫死亡原因；45常見死亡原因的填寫錯誤或不當5、填寫“老衰”(或老死)、“病亡”、“猝死”、“暴死”、“來院已死”或“死因不明”等，而背面調(diào)查記錄未填寫生前病史或沒有做出死因推斷；6、全身性疾病情況，如高血壓、風(fēng)濕熱、動脈硬化、糖尿病等，出現(xiàn)與之相聯(lián)系的腦出血、腦梗死、昏迷、癱瘓等具有特異性的疾病情況，但予以未報告或報告不當；7、傳染病而未核實具體病種，腫瘤而未明確良性或惡性及原發(fā)部位，未特指的心臟病，未特指的先天異常，未特指疾病的孕產(chǎn)婦死亡；8、意外傷害未填寫外部原因或外部原因不明確，如填寫為顱腦損傷、中毒、窒息、車禍、淹死等；

9、使用英文名稱或縮寫：如“AIDS”“肺Ca”等，由于英文縮寫常出現(xiàn)多個病因，無法確定死亡原因。46有關(guān)各類疾病的具體說明傳染病和寄生蟲病類腫瘤內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝性疾病精神疾患神經(jīng)系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病孕產(chǎn)婦情況先天異常新生兒病損傷中毒診斷不明47傳染病和寄生蟲病類（1)應(yīng)盡量報告疾病的性質(zhì)（急、慢性）、病原體、傳播方式、侵害部位等，如結(jié)核性腦膜炎，急性阿米巴痢疾，志賀氏菌性痢疾，急性甲型病毒性肝炎等。腸道傳染?。簯?yīng)注意填寫其性質(zhì)和病原體（包括：細菌性、原生動物性、病毒性、其他特指的傳染性病原體）。如：痢疾

腹瀉和胃腸炎：應(yīng)明確報告有無傳染性，因為在ICD中凡沒有指出傳染性則分類到消化系統(tǒng)疾病中其他非感染性胃腸炎和結(jié)腸炎類目。48結(jié)核病：有分支桿菌引起的感染，應(yīng)明確報告是否經(jīng)細菌學(xué)和組織學(xué)證實，死者的職業(yè)史，例如：有結(jié)核病有關(guān)的塵肺、矽肺，以及母嬰傳播引起的先天性結(jié)核病。破傷風(fēng)：應(yīng)盡量報告引起破傷風(fēng)的原因，如：新生兒破傷風(fēng)、產(chǎn)科破傷風(fēng)、其他破傷風(fēng)等。敗血癥：應(yīng)報告引起敗血癥的原因，例如：鏈球菌性敗血癥、產(chǎn)褥期敗血癥、新生兒敗血癥、葡萄球菌性敗血癥。傳染病和寄生蟲病類(2)49傳染病和寄生蟲病類(3)病毒性肝炎：不要籠統(tǒng)的填寫為“肝炎”，如果“肝炎”是由于病毒引起的，應(yīng)明確報告肝炎的性質(zhì)和分型，例如：急性甲型病毒性肝炎、慢性乙型病毒性肝炎。艾滋病：如果有艾滋病造成的傳染病、寄生蟲病、惡性腫瘤以及其他特指的疾病，應(yīng)明確報告。50腫瘤（1）根據(jù)腫瘤的性質(zhì)分為惡性（原發(fā)）、惡性（繼發(fā)）、原位、良性、動態(tài)未定或性質(zhì)未特指。如果有腫瘤的組織形態(tài)學(xué)診斷，必須同時報告。對于腫瘤的診斷，應(yīng)盡量以病理診斷為依據(jù)。明確報告原發(fā)部位，當一個以上的原發(fā)部位時，應(yīng)將最嚴重的原發(fā)部位首先報告。如果有關(guān)腫瘤形態(tài)學(xué)的診斷，也應(yīng)同時報告。

51腫瘤（2）繼發(fā)性的惡性腫瘤：原發(fā)灶不明確的，則必須明確說明（調(diào)查記錄）腸道惡性腫瘤：應(yīng)詳細報告具體部位，例如：十二指腸、盲腸、升結(jié)腸、直腸等。肝惡性腫瘤：要區(qū)分肝內(nèi)膽管、肝外膽管。骨惡性腫瘤：除骨內(nèi)性或牙源性外，其他均應(yīng)認為是從原發(fā)部位轉(zhuǎn)移而來，應(yīng)明確報告是原發(fā)性骨惡性腫瘤還是繼發(fā)性骨惡性腫瘤52腫瘤（3）子宮惡性腫瘤：要區(qū)別子宮頸、子宮體惡性腫瘤。腦瘤：盡量區(qū)別“良性、惡性”或組織形態(tài)學(xué)的情況。白血病：注意填寫急性、慢性等情況以及形態(tài)學(xué)情況，例如：急性早幼粒細胞性白血病、慢性淋巴細胞性白血病。盡量不使用“可疑”等描述，對填寫“懷疑”或“可疑”惡性腫瘤的診斷要慎重53內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝性疾病糖尿?。阂獏^(qū)分胰島素依賴型糖尿病、非胰島素依賴型糖尿病、營養(yǎng)不良相關(guān)性糖尿病、妊娠、分娩和產(chǎn)褥期糖尿病、新生兒糖尿病等。如果有糖尿病的并發(fā)癥，要盡量填寫，例如：糖尿病高滲性昏迷、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病腎病等。54精神疾患精神疾患的診斷應(yīng)由專業(yè)醫(yī)生作出，一般醫(yī)務(wù)人員不宜輕易下診斷。特別是對老年人的癡呆和少年兒童的多動癥等，都需要有專業(yè)診斷

精神病人的自殺：是否處于活動期？如果沒有明確的精神病發(fā)作，可不考慮精神病的影響。精神病人的意外死亡：如果精神病人死于車禍、溺水等情況，與精神病人的自殺相同，均需查明是否有明確的精神病發(fā)作，否則可以不考慮精神病的影響。大量飲酒后突然死亡：需排除酒癮綜合征和自殺。55神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦炎：不要僅填寫腦炎，要盡量填寫引起腦炎的病因或疾病，例如：鏈球菌性、結(jié)核性、其他疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡）引起的腦炎。56循環(huán)系統(tǒng)疾?。?）應(yīng)報告疾病的病因、性質(zhì)、部位等心臟?。簯?yīng)詳細報告性質(zhì)、類型及其病因，只要原因明確，可以追溯到幾十年前的病因。例如：缺血性心臟病要區(qū)分急性心肌梗死、隨后性心肌梗死、冠狀動脈硬化性心臟病等；肺源性心臟病要區(qū)分原發(fā)性肺動脈高壓、慢性支氣管炎肺氣腫所引起的肺源性心臟??；其他傳染病和寄生蟲病所引起的心臟疾患、先天性心臟病等必須詳細報告。57循環(huán)系統(tǒng)疾?。?）腦血管?。禾禺愋栽\斷的名稱，腦血管后遺癥的影響。不要籠統(tǒng)地報告為中風(fēng)、腦血管意外等出血或梗死不明確的情況，應(yīng)盡量報告準確的疾病診斷，例如：腦干的腦內(nèi)出血、腦梗死等。如果死者是因為腦血管病后遺癥（包括特指為后遺癥或晚期效應(yīng)者，或在疾病發(fā)病后一年或更長時間仍然存在的那些情況），造成偏癱，長期臥床，最后死亡感染，應(yīng)將所有的診斷按疾病發(fā)生的時間秩序全部報告。

58呼吸系統(tǒng)疾病應(yīng)填寫疾病的性質(zhì)、部位、病原體及其他致病的原因

肺炎：當肺炎是由于病原體引起的，應(yīng)盡量填寫引起肺炎的病原體，特別注意對新生兒（吸入性、感染性）和老年人（感染性、墜積性）肺炎的準確診斷和報告。

慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘：要區(qū)分慢性支氣管炎哮喘性（阻塞性）和哮喘性支氣管炎，因慢性支氣管炎、肺氣腫并發(fā)肺源性心臟病、肺性腦病兒死亡的，應(yīng)將所有的診斷按疾病發(fā)生的時間順序全部報告。

外源性呼吸系統(tǒng)疾?。簯?yīng)同時報告致病因子，如塵肺、有機物、化學(xué)物質(zhì)等。

59消化系統(tǒng)疾病應(yīng)同時報告疾病的性質(zhì)、部位及并發(fā)癥等

上消化道：潰瘍、出血……

要明確報告部位，如胃潰瘍或十二指腸潰瘍，急性還是慢性，是否伴有出血，穿孔等情況，不要籠統(tǒng)寫為“上消化道”，例如：急性胃潰瘍伴有出血和穿孔。

慢性肝病和肝硬化：

應(yīng)盡量報告更早的原因，例如：酒精性肝硬化、藥物引起的中毒性肝病、病毒性肝炎引起的肝硬化、血吸蟲病性肝病等。60孕產(chǎn)婦情況（1）孕產(chǎn)婦死亡：處在妊娠期或妊娠終止后42天之內(nèi)的婦女，不論妊娠期長短和何種受孕部位，由于任何與妊娠或妊娠處理有關(guān)的或由此而加重了的原因?qū)е碌乃劳?，但不包括由于意外或偶然原因?qū)е碌乃劳?。如果由于妊娠分娩間其它系統(tǒng)疾?。ㄈ缣悄虿?、先天性心臟病、心腦血管病、病毒性肝炎等）造成死亡，則需要同時報告孕產(chǎn)婦情況和其它系統(tǒng)的致死疾病。61孕產(chǎn)婦情況（2）直接產(chǎn)科死亡：由于妊娠狀態(tài)(妊娠、分娩和產(chǎn)褥期)下的產(chǎn)科原因(產(chǎn)科并發(fā)癥、醫(yī)療操作干預(yù)、疏忽遺漏、處理不當?shù)?而引起的一系列情況導(dǎo)致的死亡，例如：產(chǎn)后出血、羊水栓塞。

間接產(chǎn)科死亡：以前存在或在妊娠期新發(fā)生的疾病，這些疾病雖非由直接產(chǎn)科原因引起，卻由于妊娠的生理影響而加重，并導(dǎo)致死亡，例如：孕產(chǎn)婦本身患糖尿病，先天性心臟病、腦血管病等并發(fā)于妊娠、分娩和產(chǎn)褥期而導(dǎo)致的死亡。62孕產(chǎn)婦情況（3）—注意不包括：產(chǎn)科破傷風(fēng)產(chǎn)褥期精神病 損傷中毒應(yīng)盡量報告更早疾病/原因：

產(chǎn)后出血原因：胎盤滯留、凝血缺陷梗阻性分娩原因：胎兒胎位不正母體骨盆異常63先天異常先天異常必須是自出生時即存在，對于年齡較大的者報告死于先天異常，則必須寫明“先天性”。優(yōu)先報告嚴重的先天異常，例如：脊柱裂、無腦兒、先天性腦積水、先天性心臟病等。一般先天異常致死，往往是放棄治療或放棄喂養(yǎng)的后果，應(yīng)盡量避免，例如：腭裂、唇裂、嚴重的肢體畸形等。先天性心臟病

：盡可能詳細報告，寫出具體的心臟病類型，如：法樂四聯(lián)癥、先天性室間隔缺損等。

當無法判斷是否為先天異常時，應(yīng)寫明死者的實際年齡（按周歲、月、日計算），尤其對嬰兒、新生兒更是如此。

64新生兒?。?）主要指“起源于圍生期的某些情況”

包括起源于圍生期（妊娠22周(154天)至出生后七整天）但在以后發(fā)病及死亡的情況

首先盡量報告圍生兒本身的疾病其次報告母體情況對圍生兒的影響按照嚴重程度依次報告早產(chǎn)、窒息一般不做根本死因

不包括：新生兒破傷風(fēng)、先天異常、內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病、腫瘤、損傷中毒

65新生兒病---有關(guān)概念（2）新生兒死亡

活產(chǎn)兒在出生后未滿28整天內(nèi)的死亡。對于出生后超過28天的嬰兒死亡，如果醫(yī)生認為其致死疾病的起源是在圍生期內(nèi)，仍應(yīng)報告這一順序關(guān)系。一般來說，超過一周歲的嬰兒不再考慮圍生期的情況。66損傷中毒（1）(1)臨床表現(xiàn)：性質(zhì)(如骨折、臟器損傷、燒傷、中毒、毒性效應(yīng)等)部位(顱內(nèi)、胸、腹部、四肢等)、中毒的程度(輕、中、重)等情況。

(2)外部原因：造成上述損傷中毒的原因：運輸事故、其它事故、其它原因（醫(yī)療和手術(shù)的并發(fā)癥、外因的后遺癥等）性質(zhì)：自殺、被殺、意外或者意圖不明確。填寫示范：Ⅰ(a)臨床表現(xiàn)(b)外部原因67損傷中毒（2）例：某司機駕機動車，在公路上超車發(fā)生車禍，造成頭顱骨折，多臟器嚴重損傷，搶救無效死亡正確：Ⅰ(a)頭顱骨骨折伴多臟器嚴重損傷(b)司機駕機動車，在公路上出車禍錯誤填寫為：Ⅰ(a)車禍或錯誤填寫為：Ⅰ(a)意外死亡68損傷中毒的外部原因（3）類型主要包括：①運輸事故

涉及人員（行人、司機、乘客等）、運輸工具（機動車、火車、船舶等）、事故發(fā)生地點（公路上或其它地方）、事故方式（飛機墜毀、沉船等）等。②意外跌倒：一般是指沒有疾病理由（特別是指高血壓病，冠心病、腦血管?。┒l(fā)生的意外跌倒、滑到、以及從高出墜落等情況。如果跌倒有較明確的可能造成跌倒的疾病發(fā)作，則可以不考慮以外跌倒。明確可能發(fā)生跌落的疾病(循環(huán)系統(tǒng)疾病)；跌倒致長期臥床也應(yīng)報告；69損傷中毒的外部原因（4）③意外窒息：多指嬰幼兒意外被床上用品或大人身體悶死④中毒：

應(yīng)區(qū)別給錯、服錯或藥物過量以及正確服用的有害效應(yīng)；⑤自殺：

盡量報告自殺的方式及原因，如：自殺方式(服毒、自縊、跳樓、淹溺等)；自殺原因(家庭、社會、經(jīng)濟、疾病等)。70診斷不明一般不應(yīng)做根本死因應(yīng)盡量報告明確的疾病確實沒有明確疾病時，按照合理順序或嚴重程度依次填寫無法正確填寫時可以在調(diào)查記錄中報告其家屬/知情人的敘述71證明書填寫實例及分析臨死方式的填寫問題死因順序的填寫問題死因診斷的填寫問題時間間隔的填寫問題外部原因的填寫問題其他填寫問題72臨死方式的填寫問題_(1)

這些描述都沒有給出任何與疾病、損傷中毒有關(guān)的情況，既不是死因也不是證明書中需報告的內(nèi)容。必須盡量向知情人了解死者生前有關(guān)的健康情況并填寫在證明書背面的調(diào)查記錄里。來院已死 R99死于途中 R99死于家中 R99死時無人在場 R99死因不明 R9973臨死方式的填寫問題_(2)這些都是疾病、損傷中毒在臨死時的表現(xiàn)形式，不是死因統(tǒng)計中需要報告的內(nèi)容，可以不填。一定要填在(a)行的話，則必須從(b)行起按照真正的順序填寫直接導(dǎo)致死亡的原因及其更早的原因。呼吸衰竭 J96.9循環(huán)衰竭 R57.9中樞性呼吸循環(huán)衰竭 J96.9多器官功能衰竭 R99多臟器衰竭 R99全身衰竭 R5374

這些雖然是比較具體的診斷名稱，但仍不是死因統(tǒng)計中需要的確切死因。報告的順序不能停止在這些死因，應(yīng)繼續(xù)追溯到導(dǎo)致死亡的最早的原因并填寫在證明書上。

猝死 R96.0癌性惡病質(zhì)C80酸堿失衡 E87.4電解質(zhì)紊亂 E87.8肺性腦病 G93.1肺部感染 J98.4臨死方式的填寫問題_(3)75臨死方式的填寫問題_(4)【例1-1】I(a)自然死亡R99根本死因：急性心肌梗死I21.3【例1-2】I(a)猝死根本死因：過敏性紫癜D69.0從報告內(nèi)容中無法核實根本死因是否真實，必須將直接導(dǎo)致死亡的原因以及更早直至最早的原因都報告在第一部分各行上，然后從中確定其根本死因。

錯誤原因：對填寫要求不了解。76臨死方式的填寫問題_(5)【例1-3】I(a) 呼吸衰竭J96 (b) 大腸癌D01/C18.9 根本死因： 其他和未特指的 消化器官原位癌D01從報告內(nèi)容中可以確認其根本死因是：大腸癌，編碼應(yīng)為C18.9，而不是大腸原位癌。

錯誤原因：使用網(wǎng)絡(luò)報告查找編碼出錯，對惡性腫瘤編碼與原位癌編碼的區(qū)別不了解。77死因順序的填寫問題_(1)填寫順序存在顛倒、混亂、無序的情況，無法應(yīng)用規(guī)則和注釋去正確選擇根本死因。

首先應(yīng)結(jié)合醫(yī)學(xué)知識和死者情況形成合理的死因鏈，然后把直接導(dǎo)致死亡的原因填寫在第Ⅰ部分a行，把引起a行的原因填寫在b行,依此類推，直至死因鏈內(nèi)容全部填寫完畢。

如果還有死因鏈以外的死因則依次填寫在第Ⅱ部分。78死因順序的填寫問題_(2)【例2-1】【糾正】Ⅰ(a)高血壓Ⅰ(a)急性心肌梗死(b)冠心病(b)冠心病(c)急性心肌梗死(c)高血壓(d)貧血Ⅱ貧血本例存在兩個問題：1.把高血壓、冠心病、急性心肌梗死的順序?qū)戭嵉梗?.把無關(guān)的貧血作為最早的原因填寫在下面。

錯誤原因：對第一部分各行填寫內(nèi)容應(yīng)自下而上形成順序的填寫要求不了解。79死因順序的填寫問題_(3)【例2-2】Ⅰ(a)心力衰竭(b)冠心病和風(fēng)濕性心臟病本例在一行填寫了兩個死因，使報告中可能存在的順序超過一個，造成確定根本死因時的困難。

錯誤原因：對每行填寫一個診斷的要求不了解?！炯m正1】【糾正2】Ⅰ(a)心力衰竭Ⅰ(a)心力衰竭(b)冠心病(b)風(fēng)濕性心臟病80死因診斷的填寫問題_(1)填寫診斷不規(guī)范，可能影響查找編碼及其準確性。填寫的診斷名稱應(yīng)盡量規(guī)范并有依據(jù),盡量來自標準診斷名稱、國家統(tǒng)編教材或比較權(quán)威的辭典、出版物等。以外國人名、地名為診斷時，應(yīng)盡量附加英文名稱。81死因診斷的填寫問題_(2)菌痢→細菌性痢疾中風(fēng)→(腦)卒中煙霧病→腦底異常血管網(wǎng)病巴洛病(Balo)[同心圓性硬化]巴洛綜合征(Barlow)[嬰兒壞血病]82死因診斷的填寫問題_(3)

以縮寫形式書寫診斷可能導(dǎo)致編碼困難或錯誤。應(yīng)盡量避免縮寫式診斷，如果確實要用縮寫形式，應(yīng)同時附加其他同義詞或相應(yīng)的英文名稱以便于正確編碼。83

CPD頭盆不稱(cephalopelvicdisproportion)兒童多囊病(childhoodpolycysticdisease)慢性肺病(chronicpulmonarydisease)……死因診斷的填寫問題_(4)84死因診斷的填寫問題_(5)填寫診斷不特異，可能影響編碼的精確性。填寫的診斷名稱應(yīng)盡量具有特異性,即在診斷中盡量體現(xiàn)疾病的主要特征，包括疾病的病因、分型、部位、程度、主要并發(fā)癥等。85死因診斷的填寫問題_(6)

在一個順序中涉及報告同一類疾病的兩種診斷時,應(yīng)優(yōu)先報告更特異的診斷名稱?！纠?-1】【糾正】Ⅰ(a)腦出血Ⅰ(a)腦出血(b)腦血管意外I64I61.986死因診斷的填寫問題_(7)在一個順序中報告的兩種或多種診斷及并發(fā)癥，如果能夠合并成一個更特異的診斷名稱，則應(yīng)把診斷合并后再填寫?！纠?-2】【糾正】Ⅰ(a)尿毒癥N19Ⅰ(a)胰島素依賴型(b)糖尿病E14.9糖尿病伴有(c)胰島素依賴尿毒癥E10.9E10.287時間間隔的填寫問題_(1)沒有或忽略報告時間間隔，可能導(dǎo)致編碼錯誤。應(yīng)盡可能報告每個死因從發(fā)生到死亡的大概時間間隔，以便于正確選擇根本死因并進行編碼88時間間隔的填寫問題_(2)【例4-1】腦出血I61.9

意外被小汽車碰撞V87.0【例4-2】腦出血1年+I69.1意外被小汽車碰撞1年+Y85.0例4-1報告的死因，表明是近期發(fā)生的情況；例4-2報告的死因，表明是至少1年以前發(fā)生的情況。89外部原因的填寫問題_(1)當報告損傷/中毒造成死亡時，必須在下面繼續(xù)填寫導(dǎo)致?lián)p傷中毒的外部原因。未填寫或填寫過于簡單、不明確，均無法確保正確編碼。應(yīng)盡可能向知情人了解導(dǎo)致?lián)p傷中毒外部原因的詳細情況并摘要報告在證明書上。如果無法確認信息是否屬實時，可以在背面寫明由“xxx提供……”。90【例5-1】【糾正】Ⅰ(a)車禍Ⅰ(a)創(chuàng)傷性顱腦損傷

V89.2(b)駕駛小汽車與對面重型卡車意外碰撞V44.5

外部原因的填寫問題_(2)91外部原因的填寫問題_(3)【例5-2】【糾正】Ⅰ(a)服毒自殺Ⅰ(a)有機磷農(nóng)藥中毒(b)因與鄰居發(fā)生糾紛在家服農(nóng)藥自殺據(jù)xxx提供X69.9X68.0

92外部原因的填寫問題_(4)【糾正】Ⅰ(a)重度顱腦損傷(b)在家中從高處意外跌落據(jù)家屬提供W17.0【例5-3】Ⅰ(a)摔死

W19.993外部原因的填寫問題_(5)在網(wǎng)絡(luò)填報中，涉及外部原因的填寫及編碼問題還有以下幾類，需要在今后的填報中加以注意。94外部原因的填寫問題_(6)【例5-4】Ⅰ(a)溺水窒息T75.1【糾正】Ⅰ(a)窒息(b)在河中游泳時意外溺水據(jù)xxx提供W74.8

(1)在意外死亡中，根本死因未填報或編碼為損傷。95外部原因的填寫問題_(7)【例5-5】Ⅰ(a)溺水窒息

J70.8【糾正】Ⅰ(a)窒息(b)在河中游泳時意外溺水據(jù)xxx提供W74.8

(2)在意外死亡中，直接致死原因被填報/編碼為疾病。96外部原因的填寫問題_(8)【例5-6】Ⅰ(a)車禍導(dǎo)致腦出血

I61【糾正】Ⅰ(a)創(chuàng)傷性腦出血(b)機動車交通事故據(jù)xxx提供V89.297外部原因的填寫問題_(9)【例5-7】I (a) 失血性休克 (b) 左鎖骨下動脈 破裂

I77.2【糾正】I (a) 失血性休克

(b) 左鎖骨下動脈 破裂(c) 被他人刺中 X99.998外部原因的填寫問題_(10)【例5-8】Ⅰ(a) 腦溢血(b) 自殺 I61【糾正】Ⅰ(a) 創(chuàng)傷性腦溢血(b) 跳樓自殺 X80.999其他填寫問題_(1)【糾正】結(jié)合死者生前情況，尋找并填報可能引起(a)行疾病更早的原因。

(1)報告內(nèi)容不完整，沒有提及可能的根本死因。

【例6-1】 【例6-2】I(a)腦衰G93.9I(a)肺心病I27.8100其他填寫問題_(2)【糾正】根本死因必須從填寫的死因中產(chǎn)生。

(2)報告內(nèi)容與根本死因沒有關(guān)系。

【例6-3】 【例6-4】I(a)急性腹膜炎I(a)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎【根本死因】 【根本死因】

呼吸衰竭 心力衰竭101其他填寫問題_(3)【糾正】

根本死因的內(nèi)容必須體現(xiàn)在填寫的死因中。

(3)確定的根本死因超出報告死因的內(nèi)容。

【例6-5】I(a)肺炎【根本死因】流行性感冒伴有肺炎J11.0102其他填寫問題_(4)【糾正】必須用原發(fā)性惡性腫瘤作為根本死因進行編碼。(4)把繼發(fā)性惡性腫瘤作為根本死因編碼。

【例6-6】I(a)結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移【根本死因】肝繼發(fā)性惡性腫瘤C78.7103其他填寫問題_(5)【糾正】必須充分應(yīng)用ICD有關(guān)規(guī)則和注釋來確定根本死因。

(5)在確定根本死因時沒有應(yīng)用規(guī)則或注釋?！纠?-7】 【例6-8】I(a)心肌梗死 I(a)腦出血(b)冠心病 (b)高血壓【根本死因】 【根本死因】冠心病I25.1 高血壓I10104結(jié)束語正確填寫死亡醫(yī)學(xué)證明書是確保死因統(tǒng)計報告準確性的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。應(yīng)采取各種手段和形式向廣大臨床醫(yī)生宣傳和介紹與ICD-10有關(guān)的填寫要求,特別是結(jié)合實際填寫中存在的常見問題，深入淺出地講解應(yīng)該如何正確填寫相關(guān)內(nèi)容才能符合ICD的要求，使他們逐漸熟悉并按照要求正確填報，以保證死因網(wǎng)絡(luò)直報工作的質(zhì)量。105謝謝!106安全閥基本知識如果壓力容器(設(shè)備/管線等)壓力超過設(shè)計壓力…1.盡可能避免超壓現(xiàn)象堵塞(BLOCKED)火災(zāi)(FIRE)熱泄放(THERMALRELIEF)如何避免事故的發(fā)生?2.使用安全泄壓設(shè)施爆破片安全閥如何避免事故的發(fā)生?01安全閥的作用就是過壓保護!一切有過壓可能的設(shè)施都需要安全閥的保護!這里的壓力可以在200KG以上,也可以在1KG以下!設(shè)定壓力(setpressure)安全閥起跳壓力背壓(backpressure)安全閥出口壓力超壓(overpressure)表示安全閥開啟后至全開期間入口積聚的壓力.幾個壓力概念彈簧式先導(dǎo)式重力板式先導(dǎo)+重力板典型應(yīng)用電站鍋爐典型應(yīng)用長輸管線典型應(yīng)用罐區(qū)安全閥的主要類型02不同類型安全閥的優(yōu)缺點結(jié)構(gòu)簡單,可靠性高適用范圍廣價格經(jīng)濟對介質(zhì)不過分挑剔彈簧式安全閥的優(yōu)點預(yù)漏--由于閥座密封力隨介質(zhì)壓力的升高而降低,所以會有預(yù)漏現(xiàn)象--在未達到安全閥設(shè)定點前,就有少量介質(zhì)泄出.100%SEATINGFORCE75502505075100%SETPRESSURE彈簧式安全閥的缺點過大的入口壓力降會造成閥門的頻跳,縮短閥門使用壽命.ChatterDiscGuideDiscHolderNozzle彈簧式安全閥的缺點彈簧式安全閥的缺點=10090807060500102030405010%OVERPRESSURE%BUILT-UPBACKPRESSURE%RATEDCAPACITY普通產(chǎn)品平衡背壓能力差.在普通產(chǎn)品基礎(chǔ)上加裝波紋管,使其平衡背壓的能力有所增強.能夠使閥芯內(nèi)件與高溫/腐蝕性介質(zhì)相隔離.平衡波紋管彈簧式安全閥的優(yōu)點優(yōu)異的閥座密封性能,閥座密封力隨介質(zhì)操作壓力的升高而升高,可使系統(tǒng)在較高運行壓力下高效能地工作.ResilientSeatP1P1P2先導(dǎo)式安全閥的優(yōu)點平衡背壓能力優(yōu)秀有突開型/調(diào)節(jié)型兩種動作特性可遠傳取壓先導(dǎo)式安全閥的優(yōu)點對介質(zhì)比較挑剃,不適用于較臟/較粘稠的介質(zhì),此類介質(zhì)會堵塞引壓管及導(dǎo)閥內(nèi)腔.成本較高.先導(dǎo)式安全閥的缺點重力板式產(chǎn)品的優(yōu)點目前低壓儲罐呼吸閥/緊急泄放閥的主力產(chǎn)品.結(jié)構(gòu)簡單.價格經(jīng)濟.重力板式產(chǎn)品的缺點不可現(xiàn)場調(diào)節(jié)設(shè)定值.閥座密封性差,并有較嚴重的預(yù)漏.受背壓影響大.需要很高的超壓以達到全開.不適用于深冷/粘稠工況.幾個常用規(guī)范ASMEsectionI-動力鍋爐(FiredVessel)ASMEsectionVIII-非受火容器(UnfiredVessel)API2000-低壓安全閥設(shè)計(LowpressurePRV)API520-火災(zāi)工況計算與選型(FireSizing)API526-閥門尺寸(ValveDimension)API527-閥座密封(SeatTightness)介質(zhì)狀態(tài)(氣/液/氣液雙相).氣態(tài)介質(zhì)的分子量&Cp/Cv值.液態(tài)介質(zhì)的比重/黏度.安全閥泄放量要求.設(shè)定壓力.背壓.泄放溫度安全閥不以連接尺寸作為選型報價依據(jù)!如何提供高質(zhì)量的詢價?彈簧安全閥的結(jié)構(gòu)彈簧安全閥起跳曲線彈簧安全閥結(jié)構(gòu)彈簧安全閥結(jié)構(gòu)導(dǎo)壓管活塞密封活塞導(dǎo)向不平衡移動副(活塞)導(dǎo)管導(dǎo)閥彈性閥座P1P1P2先導(dǎo)式安全閥結(jié)構(gòu)先導(dǎo)式安全閥的工作原理頻跳安全閥的頻跳是一種閥門高頻反復(fù)開啟關(guān)閉的現(xiàn)象。安全閥頻跳時，一般來說密封面只打開其全啟高度的幾分只一或十幾分之一，然后迅速回座并再次起跳。頻跳時，閥瓣和噴嘴的密封面不斷高頻撞擊會造成密封面的嚴重損傷。如果頻跳現(xiàn)象進一步加劇還有可能造成閥體內(nèi)部其他部分甚至系統(tǒng)的損傷。安全閥工作不正常的因素頻跳后果1、導(dǎo)向平面由于反復(fù)高頻磨擦造成表面劃傷或局部材料疲勞實效。2、密封面由于高頻碰撞造成損傷。3、由于高頻振顫造成彈簧實效。4、由頻跳所帶來的閥門及管道振顫可能會破壞焊接材料和系統(tǒng)上其他設(shè)備。5、由于安全閥在頻跳時無法達到需要的排放量，系統(tǒng)壓力有可能繼續(xù)升壓并超過最大允許工作壓力。安全閥工作不正常的因素A、系統(tǒng)壓力在通過閥門與系統(tǒng)之間的連接管時壓力下降超過3%。當閥門處于關(guān)閉狀態(tài)時，閥門入口處的壓力是相對穩(wěn)定的。閥門入口壓力與系統(tǒng)壓力相同。當系統(tǒng)壓力達到安全閥的起跳壓力時，閥門迅速打開并開始泄壓。但是由于閥門與系統(tǒng)之間的連接管設(shè)計不當，造成連接管內(nèi)局部壓力下降過快超過3%，是閥門入口處壓力迅速下降到回座壓力而導(dǎo)致閥門關(guān)閉。因此安全閥開啟后沒有達到完全排放，系統(tǒng)壓力仍然很高，所以閥門會再次起跳并重復(fù)上述過程，既發(fā)生頻跳。導(dǎo)致頻跳的原因?qū)е陆庸軌航蹈哂?%的原因1、閥門與系統(tǒng)間的連接管內(nèi)徑小于閥門入口管內(nèi)徑。2、存在嚴重的渦流現(xiàn)象。3、連接管過長而且沒有作相應(yīng)的補償（使用內(nèi)徑較大的管道）。4、連接管過于復(fù)雜（拐彎過多甚至在該管上開口用作它途。在一般情況下安全閥入口處不允許安裝其他閥門。）導(dǎo)致頻跳的原因B、閥門的調(diào)節(jié)環(huán)位置設(shè)置不當。安全閥擁有噴嘴環(huán)和導(dǎo)向環(huán)。這兩個環(huán)的位置直接影響安全閥的起跳和回座過程。如果噴嘴環(huán)的位置過低或?qū)颦h(huán)的位置過高，則閥門起跳后介質(zhì)的作用力無法在閥瓣座和調(diào)節(jié)環(huán)所構(gòu)成的空間內(nèi)產(chǎn)生足夠的托舉力使閥門保持排放狀態(tài)，從而導(dǎo)致閥門迅速回座。但是系統(tǒng)壓力仍然保持較高水平，因此回座后閥門會很快再次起跳。導(dǎo)致頻跳的原因C、安全閥的額定排量遠遠大于所需排量。

由于所選的安全閥的喉徑面積遠遠大于所需，安全閥排放時過大的排量導(dǎo)致壓力容器內(nèi)局部壓力下降過快，而系統(tǒng)本身的超壓狀態(tài)沒有得到緩解，使安全閥不得不再次起跳頻跳的原因閥門拒跳：當系統(tǒng)壓力達到安全閥的起跳壓力時，閥門不起跳的現(xiàn)象。安全閥工作不正常的因素1、閥門整定壓力過高。2、閥門內(nèi)落入大量雜質(zhì)從而使閥辦座和導(dǎo)套間卡死或摩擦力過大。3、彈簧之間夾入雜物使彈簧無法被正常壓縮。4、閥門安裝不當，使閥門垂直度超過極限范圍（正負兩度）從而使閥桿組件在起跳過程中受阻。5、排氣管道沒有被可靠支撐或由于管道受熱膨脹移位從而對閥體產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)力，導(dǎo)致閥體內(nèi)機構(gòu)發(fā)生偏心而卡死。安全閥拒跳的原因閥門不回座或回座比過大：安全閥正常起跳后長時間無法回座，閥門保持排放狀態(tài)的現(xiàn)象。安全閥工作不正常的因素1、閥門上下調(diào)整環(huán)的位置設(shè)置不當。2、排氣管道設(shè)計不當造成排氣不暢，由于排氣管道過小、拐彎過多或被堵塞，使排放的蒸汽無法迅速排出而在排氣管和閥體內(nèi)積累，這時背壓會作用在閥門內(nèi)部機構(gòu)上并產(chǎn)生抑制閥門關(guān)閉的趨勢。3、閥門內(nèi)落入大量雜質(zhì)從而使閥瓣座和導(dǎo)套之間卡死后摩擦力過大。安全閥不回座或回座比過大的因素：4、彈簧之間夾入雜物從而使彈簧被正常壓縮后無法恢復(fù)。5、由于對閥門排放時的排放反力計算不足，從而在排放時閥體受力扭曲損壞內(nèi)部零件導(dǎo)致卡死。6、閥桿螺母（位于閥桿頂端）的定位銷脫落。在閥門排放時由于振動使該螺母下滑使閥桿組件回落受阻。安全閥不回座或回座比過大的因素：7、由于彈簧壓緊螺栓的鎖緊螺母松脫，在閥門排放時由于振動時彈簧壓緊螺栓松動上滑導(dǎo)致閥門的設(shè)定起跳值不斷減小。

8、閥門安裝不當，使閥門垂直度超過極限范圍（正負兩度）從而使閥桿組件在回落過程中受阻。

9、閥門的密封面中有雜質(zhì)，造成閥門無法正常關(guān)閉。

10、鎖緊螺母沒有鎖緊，由于管道震動下環(huán)向上運動，上平面高于密封面，閥門回座時無法密封安全閥不回座或回座比過大的因素：謝謝觀看癌基因與抑癌基因oncogene&tumorsuppressorgene24135基因突變概述.癌基因和抗癌基因的概念.癌基因的分類.癌基因產(chǎn)物的作用.癌基因激活的機理主要內(nèi)容疾病：

——是人體某一層面或各層面形態(tài)和功能（包括其物質(zhì)基礎(chǔ)——代謝）的異常，歸根結(jié)底是某些特定蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)或功能的變異，而這些蛋白質(zhì)又是細胞核中相應(yīng)基因借助細胞受體和細胞中信號轉(zhuǎn)導(dǎo)分子接收信號后作出應(yīng)答（表達）的產(chǎn)物。TranscriptionTranslationReplicationDNARNAProtein中心法規(guī)Whatisgene?基因：

—是遺傳信息的載體

—是一段特定的DNA序列（片段）

—是編碼RNA或蛋白質(zhì)的一段DNA片段

—是由編碼序列和調(diào)控序列組成的一段DNA片段基因主宰生物體的命運：微效基因的變異——生物體對生存環(huán)境的敏感度變化關(guān)鍵關(guān)鍵基因的變異——生物體疾病——死亡所以才有：“人類所有疾病均可視為基因病”之說注：如果外傷如燒傷、骨折等也算疾病的話，外傷應(yīng)該無法歸入基因病的行列。Genopathy問：兩個不相干的人，如果他們患得同一疾病，致病基因是否相同？再問：同卵雙生的孿生兄弟，他們患病的機會是否一樣，命運是否相同？┯┯┯┯

ＡＴＧＣ

ＴＡＣＧ

┷┷┷┷┯┯┯┯┯

ＡＴＡＧＣ

ＴＡＴＣＧ

┷┷┷┷┷┯┯┯┯

ＡＴＧＣ

ＴＡＣＧ

┷┷┷┷┯┯┯

ＡＧＣ

ＴＣＧ

┷┷┷┯┯┯┯

ＡＣＧＣ

ＴＧＣＧ

┷┷┷┷┯┯┯┯

ＡＴＧＣ

ＴＡＣＧ

┷┷┷┷增添缺失替換DNA分子(復(fù)制)中發(fā)生堿基對的______、______

和

，而引起的

的改變。替換增添缺失基因結(jié)構(gòu)基因變異的概念：英語句子中的一個字母的改變，可能導(dǎo)致句子的意思發(fā)生怎樣的變化？可能導(dǎo)致句子的意思不變、變化不大或完全改變THECATSATONTHEMATTHECATSITONTHEMATTHEHATSATONTHEMATTHECATONTHEMAT同理：替換、增添、缺失堿基對，可能會使性狀不變、變化不大或完全改變。基因的結(jié)構(gòu)改變,一定會引起性狀的改變??原句：1.基因多態(tài)性與致病突變基因變異與疾病的關(guān)系2.單基因病、多基因病3.疾病易感基因

基因多態(tài)性polymorphism是指DNA序列在群體中的變異性（差異性）在人群中的發(fā)生概率>1%（SNP&CNP)<1%的變異概率叫做突變基因多態(tài)性特定的基因多態(tài)性與疾病相關(guān)時，可用致病突變加以描述SNP:散在單個堿基的不同，單個堿基的缺失、插入和置換。

CNP:DNA片段拷貝數(shù)變異，包括缺失、插入和重復(fù)等。同義突變、錯義突變、無義突變、移碼突變

致病突變生殖細胞基因突變將突變的遺傳信息傳給下一代(代代相傳),即遺傳性疾病。體細胞基因突變局部形成突變細胞群（腫瘤）。受精卵分裂基因突變的原因物理因素化學(xué)因素生物因素基因突變的原因（誘發(fā)因素）紫外線、輻射等堿基類似物5BU/疊氮胸苷等病毒和某些細菌等自發(fā)突變DNA復(fù)制過程中堿基配對出現(xiàn)誤差。UV使相鄰的胸腺嘧啶產(chǎn)生胸腺嘧啶二聚體,DNA復(fù)制時二聚體對應(yīng)鏈空缺，堿基隨機添補發(fā)生突變。胸腺嘧啶二聚體胸腺嘧啶胸腺嘧啶紫外線誘變物理誘變(physicalinduction)

5溴尿嘧啶(5BU)與T類似，多為酮式構(gòu)型。間期細胞用酮式5BU處理，5BU能插入DNA取代T與A配對；插入DNA后異構(gòu)成烯醇式5BU與G配對。兩次DNA復(fù)制后,使A/T轉(zhuǎn)換成G/C，發(fā)生堿基轉(zhuǎn)換,產(chǎn)生基因突變?；瘜W(xué)誘變(chemicalinduction)堿基類似物(baseanalogues)誘變AT5-BUA5-BUAAT5-BU5-BU(烯醇式)

(酮式)GGC1.生物變異的根本來源，為生物進化提供了最初的原始材料,能使生物的性狀出現(xiàn)差別，以適應(yīng)不同的外界環(huán)境，是生物進化的重要因素之一。2.致病突變是導(dǎo)致人類遺傳病的病變基礎(chǔ)。基因突變的意義概述：腫瘤細胞惡性增殖特性（一）腫瘤細胞失去了生長調(diào)節(jié)的反饋抑制正常細胞受損,一旦恢復(fù)原狀，細胞就會停止增殖，但是腫瘤細胞不受這一反饋機制抑制。（二）腫瘤細胞失去了細胞分裂的接觸抑制。正常細胞體外培養(yǎng)，相鄰細胞相接觸，長在一起，細胞就會停止增殖，而腫瘤細胞生長滿培養(yǎng)皿后，細胞可以重疊起生長。（三）腫瘤細胞表現(xiàn)出比正常細胞更低的營養(yǎng)要求。（四）腫瘤細胞生長有一種自分泌作用，自己分泌生長需要的生長因子和調(diào)控信號,促進自身的惡性增殖。Whatisoncogene?癌基因——是基因組內(nèi)正常存在的基因，其編碼產(chǎn)物通常作為正調(diào)控信號，促進細胞的增殖和生長。癌基因的突變或表達異常是細胞惡性轉(zhuǎn)化（癌變）的重要原因?！彩悄芫幋a生長因子、生長因子受體、細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)分子以及與生長有關(guān)的轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子等的基因。如何發(fā)現(xiàn)癌基因的呢?11910年，洛克菲勒研究院一個年輕的研究員Rous發(fā)現(xiàn)，雞肉瘤細胞裂解物在通過除菌濾器以后，注射到正常雞體內(nèi)，可以引起肉瘤，首次提出雞肉瘤可能是由病毒引起的。0.2m孔徑細菌過不去但病毒可以通過從病毒癌基因到細胞原癌基因的研究歷程：Roussarcomavirus,RSVthefirstcancer-causingretrovirus1958年，Stewart和Eddy分離出一種病毒，注射到小鼠體內(nèi)可以引起肝臟、腎臟、乳腺、胸腺、腎上腺等多種組織器官的腫瘤，因而把這種病毒稱為多瘤病毒。50年代末、60年代初，癌病毒研究成了一個極具想像力的研究領(lǐng)域，主流科學(xué)家開始進入癌病毒研究領(lǐng)域polyomavirus這期間，Temin發(fā)現(xiàn)RSV有不同亞型，且引起細胞惡變程度不同，推測RNA病毒將其遺傳信息傳遞給了正常細胞的DNA。這與Crick提出的中心法則是相違背的讓事實屈從于理論還是堅持基于實驗的結(jié)果？VSTemin發(fā)現(xiàn)逆轉(zhuǎn)錄酶，1975年獲諾貝爾獎TeminCrickTemin的實驗設(shè)計：實驗設(shè)計簡單而巧妙：將合成DNA所需的“原料”，即A、T、C、G四種脫氧核苷酸，與破壞了外殼的RSV一起在體外40℃的條件下溫育一段時間結(jié)果在試管里獲得了一種新合成的大分子，它不能被RNA酶破壞，但卻可以被DNA酶所分解，證明這種新合成的大分子是DNA用RNA酶預(yù)先破壞RSV的RNA，再重復(fù)上述的試驗，則不能獲得這種大分子，說明這個DNA大分子是以RSV的RNA為模板合成的1969年，一個日本學(xué)者里子水谷來到Temin的實驗室，這是一個非常擅長實驗的年輕科學(xué)家。按Temin的設(shè)想，他們開始尋找RSV中存在“逆轉(zhuǎn)錄酶”的證據(jù)DNA

RNA

ProteinTranscriptionTranslationReplicationReplicationRe-Transcription修正中心法規(guī)據(jù)說，1975年Temin因發(fā)現(xiàn)逆轉(zhuǎn)錄酶而獲諾貝爾獎時，Bishop懊惱不已，因為早在1969年他就認為Temin的RNADNA的“前病毒理論”有可能是正確的，并且也進行了一些實驗，但不久由于資深同事的規(guī)勸而放棄了這方面的努力。但Bishop馬上意識到：逆轉(zhuǎn)錄酶的發(fā)現(xiàn)為逆轉(zhuǎn)錄病毒致癌的研究提供了一條新途徑。一個RSV，三個諾貝爾獎！??！1989年，UCSF的Bishop和Varmus根據(jù)逆轉(zhuǎn)錄病毒的復(fù)制機制發(fā)現(xiàn)了細胞癌基因，并獲諾貝爾獎。Cellularoncogene啟示：Perutz說:“科學(xué)創(chuàng)造如同藝術(shù)創(chuàng)造一樣，都不可能通過精心組織而產(chǎn)生”Bishop說:“許多人引以為豪的是一天工作16小時，工作安排要以分秒計……可是工作狂是思考的大敵，而思考則是科學(xué)發(fā)現(xiàn)的關(guān)鍵”Perutzsharedthe1962NobelPrizeforChemistrywithJohnKendrew,fortheirstudiesofthestructuresofhemoglobinandglobularproteins科學(xué)的本質(zhì)和藝術(shù)一樣，都需要直覺和想像力請給自己一些思考的時間吧！癌基因的分類目前對癌基因尚無統(tǒng)一分類的方法，一般有下面3種分類方法：一、按結(jié)構(gòu)特點分（6）類（一）src癌基因家族（二）ras癌基因家族（三）sis癌基因家族（四）myc癌基因家族（五）myb癌基因家族（六）其它：如fos，erb－A等。三、按細胞增殖調(diào)控蛋白特性分成（4）類（一）生長因子（二）受體類（三）細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)換器（四）細胞核因子二、按產(chǎn)物功能分（8）類（一）生長因子類（二）酪氨酸蛋白激酶（三）膜相關(guān)G蛋白（四）受體，無蛋白激酶活性（五）胞質(zhì)絲氨酸-蘇氨酸蛋白激酶（六）胞質(zhì)調(diào)控因子（七）核反式調(diào)控因子（八）其它:db1、bcl－2癌基因產(chǎn)物參與信號轉(zhuǎn)導(dǎo)

胞外信號作用于膜表面受體→胞內(nèi)信使物質(zhì)的生成便意味著胞外信號跨膜傳遞的完成。胞內(nèi)信使至少有：cAMP（環(huán)磷酸腺苷）IP3（三磷酸肌醇）PG（前列腺素）cGMP（環(huán)磷酸鳥苷）DG（二?；视停〤a2＋（鈣離子）CAM（鈣調(diào)素）主要機制是通過蛋白激酶活化引起底物蛋白一連串磷酸化的生物信號反應(yīng)過程,跨膜機制涉及到：（一）質(zhì)膜上cAMP信使系統(tǒng)（二）質(zhì)膜上肌醇脂質(zhì)系統(tǒng)這兩個系統(tǒng)都是由受體鳥苷酸調(diào)節(jié)蛋白（GTP-regulatoryprotein，G蛋白）和效應(yīng)酶（腺苷酸環(huán)化酶磷脂酶等）組成，有相似的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)過程：即受體活化后引起GTP與不同G蛋白結(jié)合活化和抑制效應(yīng)酶從而影響胞內(nèi)信使產(chǎn)生而發(fā)生不同的調(diào)控效應(yīng)。（三）受體操縱的離子通道系統(tǒng)（四）受體酪氨酸蛋白激酶的轉(zhuǎn)導(dǎo)

（一）獲得性基因病

(acquiredgeneticdisease)例如：病毒感染激活原癌基因癌基因活化的機制

（二）染色體易位和重排使無活性的原癌基因轉(zhuǎn)位至強啟動子或增強子附近而被活化。與基因脆性位點相關(guān)。（三）基因擴增（四）點突變?nèi)?、癌基因的產(chǎn)物與功能（一）癌基因產(chǎn)物作用的一般特點1.目前發(fā)現(xiàn)c-onc均為結(jié)構(gòu)基因.2.癌基因產(chǎn)物可分布在膜質(zhì)核也可分泌至胞外.（二）癌基因產(chǎn)物分類1.細胞外生長因子：TGF-b2.跨膜生長因子受體:MAPK3.細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)分子:Gprotein/Ras4.核內(nèi)轉(zhuǎn)錄因子

（三）癌基因產(chǎn)物的協(xié)同作用實驗證明，用ras或myc分別轉(zhuǎn)染細胞，可使細胞長期增殖，但不能轉(zhuǎn)化成癌細胞，在裸鼠體內(nèi)也不能形成腫瘤。但用ras+myc同時轉(zhuǎn)染細胞，則使細胞轉(zhuǎn)化成癌細胞。說明：致癌至少需要2種或以上的onc協(xié)同作用，2種onc在2條通路上發(fā)揮作用，由于細胞增殖調(diào)控是多因子，多階段影響的結(jié)果。而影響增殖分化的onc達幾十種之多，所以大多數(shù)人認為：癌發(fā)生是多階段多步驟的。Whatistumorsuppressorgene?腫瘤抑制基因（抗癌基因、抑癌基因）——是調(diào)節(jié)細胞正常生長和增殖的基因。當這些基因不能表達，或其產(chǎn)物失去活性時，細胞就會異常生長和增殖，最終導(dǎo)致細胞癌變。反之，若導(dǎo)入或激活它則可抑制細胞的惡性表型?！┗蚺c抑癌基因相互制約，維持細胞增殖正負調(diào)節(jié)信號的相對穩(wěn)定。影響1歲的兒童“二次打擊”學(xué)說兩個等位基因同時突變視網(wǎng)膜母細胞瘤（Retinoblastoma）RB基因變異(13號染色體)

(1)脫磷酸化Rb蛋白（活性）與轉(zhuǎn)錄因子E2F結(jié)合，抑制基因的轉(zhuǎn)錄活性(2)磷酸化Rb蛋白（失活）與E2F解離，釋放E2F(3)E2F啟動基因轉(zhuǎn)錄(4)細胞進入增生階段(G1S)因此，Rb蛋白在控制細胞生長方面發(fā)揮重要作用一旦Rb基因突變可使細胞進入過度增生狀態(tài)RB基因的功能等位基因