醫(yī)美鼻整形手術(shù)技術(shù)經(jīng)驗(yàn)

醫(yī)美鼻整形手術(shù)技術(shù)經(jīng)驗(yàn)課件鼻位于面部中央，位置顯著而獨(dú)立，是面部美學(xué)結(jié)構(gòu)的關(guān)鍵，在整個(gè)面部美學(xué)形態(tài)和立體結(jié)構(gòu)中都起著舉足輕重的作用。鼻的整形再造手術(shù)可以追溯到公元前600年,早在古印度時(shí)期就有所記載(1)。在當(dāng)時(shí)的古印度，切除鼻子被當(dāng)成是懲治人的一種常用手段，因此導(dǎo)致了這種手術(shù)的興起;如今,鼻缺損的病因有所改變，皮膚惡性腫瘤、車禍傷、暴力傷、動(dòng)物咬傷等成為目前導(dǎo)致鼻缺損較為常見的因素。另一方面，隨著人們生活水平的提高,對(duì)美的追求也更為重視。很多人到醫(yī)院不只是看病也在求美，鼻整形手術(shù)在近幾年來越來越受到關(guān)注。在我國(guó)這方面的手術(shù)大多由整形科醫(yī)生完成,然而在國(guó)外有專門的鼻科醫(yī)生做鼻整形手術(shù)。鼻整形手術(shù)不能僅注重外形，還要注意保護(hù)鼻腔黏膜和鼻部的功能。在這一點(diǎn)上來說,鼻科醫(yī)生整形是從內(nèi)而外開始，在整形的同時(shí)不但不會(huì)影響鼻功能,還能一并檢查并清除其他鼻科疾病，具有整形科醫(yī)生不能相比的優(yōu)勢(shì)。然而，整形外科具有其獨(dú)立的知識(shí)體系和較強(qiáng)的專業(yè)性，要做好鼻整形手術(shù)就需要鼻科醫(yī)生對(duì)整形外科有所涉獵。而在對(duì)于鼻科醫(yī)生的培養(yǎng)中，鼻整形手術(shù)部分往往介紹不多。因此就需要我們對(duì)學(xué)員由淺入深對(duì)整形相關(guān)的一些知識(shí)給予介紹。現(xiàn)結(jié)合幾年來我們所開展的鼻內(nèi)鏡手術(shù)學(xué)習(xí)班中鼻內(nèi)鏡下鼻整形手術(shù)技術(shù)的教學(xué)做一總結(jié)。1重視美學(xué)知識(shí)的講授鼻位于面部中央，由鼻根、鼻背、鼻尖、鼻翼、鼻孔、鼻小柱等組成復(fù)雜的三維椎體，每部分又有其特定的長(zhǎng)度、寬度、高度、弧度及多重曲線等美學(xué)因素。這些美學(xué)知識(shí)在耳鼻咽喉科醫(yī)生的培養(yǎng)中常常介紹篇幅較少，而這些對(duì)于鼻部整形來說尤為重要。此外，鼻作為面部的一個(gè)組成部分，必須與其他五官以及面部整體相協(xié)調(diào),甚至要與整個(gè)身體比例協(xié)調(diào)，否則就是不美的。一個(gè)合格的鼻整形醫(yī)生應(yīng)學(xué)會(huì)分析鼻與其他五官結(jié)構(gòu)的協(xié)調(diào)性，分析明確需要矯正和改善哪個(gè)部位,然后再?zèng)Q定如何處理不正常的比例關(guān)系，才能夠使整個(gè)鼻外觀更符合美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，最后獲得綜合性整體的美的評(píng)價(jià)。作為鼻科醫(yī)生，學(xué)員們往往更加重視鼻生理功能的恢復(fù)。但對(duì)于美學(xué)知識(shí)的強(qiáng)調(diào)和指導(dǎo)恰恰是鼻整形教學(xué)中非常特殊并且重要的一環(huán)。參加鼻內(nèi)鏡學(xué)習(xí)班的學(xué)員往往在美學(xué)知識(shí)上涉獵不多，我們?cè)谇捌谑谡n中加大了美學(xué)知識(shí)的授課內(nèi)容，向?qū)W員介紹人體面部器官比例的構(gòu)成，展示了一般意義上美的“標(biāo)準(zhǔn)”。例如,三庭五眼的比例關(guān)系，鼻部與頒部的關(guān)系，鼻部與口唇部的關(guān)系，鼻部與眼睛的關(guān)系等。從而讓學(xué)員明確手術(shù)大致進(jìn)行的方向，以保證手術(shù)效果接近美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。鼻整形手術(shù)還需要術(shù)者注意保護(hù)鼻部的功能，例如東方人最常做的“鼻翼鼻孔整形手術(shù)”，東方人的鼻翼較易因過度外擴(kuò)而有鼻孔過大的現(xiàn)象,過度外擴(kuò)的鼻翼常常造成鼻孔過大，并且破壞鼻翼、鼻頭、鼻梁和鼻根之間的和諧比例。很大一部分患者通過鼻翼鼻孔整形手術(shù),切除兩側(cè)的部分鼻翼以改善外擴(kuò),進(jìn)而改變鼻孔的形狀。但如果只重視外形的美觀，切除部分的大小和位置選擇不當(dāng)，患者術(shù)后就會(huì)出現(xiàn)鼻通氣功能受影響，給患者的心理帶來沉重負(fù)擔(dān)。因此，鼻整形手術(shù)方案的制定需要我們兼顧“美”和鼻部的功能，切忌一味求“美”。2東西方鼻部解剖學(xué)的差異由于現(xiàn)代鼻整形術(shù)源于西方,年輕醫(yī)生在學(xué)習(xí)鼻整形技術(shù)時(shí),往往對(duì)于西方人的鼻整形方法全盤接受，卻忽視了東方人與西方人鼻整形的不同。東西方鼻整形在解剖結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上存在巨大差異。不同地域，人類的鼻子承受的工作壓力不同。在長(zhǎng)期進(jìn)化過程中，人類基本都獲得了適應(yīng)其居住地的理想鼻子，從而以不同的鼻腔面積對(duì)自己所處環(huán)境的空氣進(jìn)行加溫、加濕。在溫度和濕度相近的地區(qū)，當(dāng)?shù)鼐幼≌叩谋亲有螤钔彩窍嘟?。白種人的祖先很多來自寒冷地區(qū)，為了使吸入肺部的空氣得到加溫和濕化,其鼻逐漸演化的越來越大、越來越高、越來越長(zhǎng)；而處于熱帶的非洲人由于不需要對(duì)吸入的空氣加熱和濕化,其鼻以扁平為特點(diǎn)；以中國(guó)人為代表的東方人由于久居溫帶，其鼻的外形就居于以上兩者之間(2)0東方人鼻解剖學(xué)特點(diǎn)是我們對(duì)外鼻各個(gè)分區(qū)美學(xué)分析的重點(diǎn)，也構(gòu)成了東方人鼻整形術(shù)式選擇的基本依據(jù)。近年來，外鼻解剖學(xué)測(cè)量已經(jīng)成為了一門獨(dú)立的學(xué)科即鼻測(cè)量學(xué)(3)。不同種族之間的測(cè)量數(shù)據(jù)差異較大。解剖結(jié)構(gòu)的差異決定了東西方人群中鼻整形常用術(shù)式的不同。在西方常常要求術(shù)者降低患者過高的鼻子，而東方人常常隆鼻讓鼻更加挺拔和秀氣。因此，東方人尤其是中國(guó)漢族人群的鼻測(cè)量數(shù)據(jù)對(duì)指導(dǎo)我國(guó)鼻整形手術(shù)方案的制定具有較高價(jià)值。此外，東方人鼻部審美也在發(fā)生著變化，從盲目追求高加索人種的鼻外形特點(diǎn)轉(zhuǎn)移到鼻外形改善的同時(shí)保留民族特色，以達(dá)到面部的和諧與對(duì)稱（4）。因此需要術(shù)者能針對(duì)患者的個(gè)性化要求和東方人傳統(tǒng)的審美標(biāo)準(zhǔn)選擇合適的手術(shù)方案。在對(duì)學(xué)員的教學(xué)工作中，要提醒其在學(xué)習(xí)和借鑒西方鼻整形醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)的同時(shí)，更要時(shí)刻注意到東西方鼻整形手術(shù)上的差異性,重視國(guó)人鼻部的解剖學(xué)知識(shí),決不可生搬硬套。教學(xué)過程中，我們對(duì)學(xué)員進(jìn)行分組,通過經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生示范，指導(dǎo)學(xué)員分步驟進(jìn)行尸頭解剖，使其能充分細(xì)致地掌握鼻部解剖學(xué)特點(diǎn)。講解過程中要注意和生理功能聯(lián)系，使學(xué)員明確結(jié)構(gòu)與功能的關(guān)系，使枯燥的解剖學(xué)授課變得生動(dòng)，以利于集中學(xué)員的注意力。3基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)向臨床實(shí)踐的轉(zhuǎn)化外鼻的整形手術(shù)是在直視下操作，解剖位置相對(duì)清晰。通過常規(guī)的人體解剖授課方式如:解剖掛圖、人體標(biāo)本、文字描述等方法即可使學(xué)員清楚掌握。然而,我們?cè)跀?shù)次內(nèi)鏡學(xué)習(xí)班中，發(fā)現(xiàn)運(yùn)用常規(guī)的解剖授課模式盡管學(xué)員在解剖知識(shí)方面掌握的很好，在手術(shù)示教和臨床實(shí)踐中往往對(duì)解剖問題充滿疑問。學(xué)員們對(duì)書本上的解剖結(jié)構(gòu)掌握的很扎實(shí)，但仍然常常不清楚內(nèi)鏡下的解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)鏡下的病變位置。內(nèi)鏡技術(shù)有著它固有的特點(diǎn)，由于鼻腔結(jié)構(gòu)是由監(jiān)視器上的圖像獲得而非直視下的操作。并且內(nèi)鏡下所見結(jié)構(gòu)缺乏立體感覺，為一局部放大圖像，根據(jù)距離判斷解剖不易準(zhǔn)確。所以，經(jīng)鼻內(nèi)鏡下的鼻腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)的教學(xué)與傳統(tǒng)解剖教學(xué)有著明顯不同。我們總結(jié)發(fā)現(xiàn),在鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)中內(nèi)鏡下所確立的解剖標(biāo)志和毗鄰關(guān)系最為重要，并且，要善于結(jié)合術(shù)前的影像學(xué)檢查對(duì)術(shù)腔解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行“預(yù)測(cè)”。因此,在我們舉辦的鼻內(nèi)鏡學(xué)習(xí)班教學(xué)中，我們首先對(duì)所有學(xué)員進(jìn)行傳統(tǒng)解剖學(xué)知識(shí)的講授，使學(xué)員打下堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。然后，在常規(guī)的鼻部解剖學(xué)學(xué)習(xí)之外,著重增加了與影像學(xué)對(duì)比的解剖知識(shí)的介紹,使學(xué)員能夠通過影像學(xué)對(duì)內(nèi)鏡下所見的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行“預(yù)知”。繼而通過手術(shù)示教的方式進(jìn)行內(nèi)鏡下解剖結(jié)構(gòu)標(biāo)志的辨識(shí)，從而對(duì)影像學(xué)所“預(yù)見”的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行驗(yàn)證。通過這一系列的授課過程使得基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)能最大限度的向臨床實(shí)踐工作進(jìn)行轉(zhuǎn)化。4鼻整形患者的心理學(xué)評(píng)估常見的鼻科手術(shù)主要目的是解除患者的病痛以提高其生活質(zhì)量。在過去很長(zhǎng)一段時(shí)間，鼻整形患者大部分是來自于外部創(chuàng)傷所造成的鼻骨骨折或面部缺損。然而，隨著人們文化素質(zhì)的提高，一部分人為了美化自身，滿足較高層次的心理需求，獲得社會(huì)的承認(rèn)與贊許而選擇了鼻整形手術(shù)。在這些人群中，由于多數(shù)有著不同程度的復(fù)雜心理,不同的整形手術(shù)動(dòng)機(jī)和美的認(rèn)知標(biāo)準(zhǔn),結(jié)果直接影響其對(duì)整形效果的評(píng)價(jià)和滿意度（5）。這些不同的觀念和認(rèn)知水平的差異同時(shí)也是引發(fā)醫(yī)患糾紛的潛在危險(xiǎn)因素,需要我們格外注意。因此,在鼻整形手術(shù)的教學(xué)過程中，盡管主體教授內(nèi)容是鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)，但對(duì)鼻整形患者的選擇也是影響鼻內(nèi)鏡手術(shù)效果的重要環(huán)節(jié)。這一點(diǎn)，我們?cè)诒莾?nèi)鏡學(xué)習(xí)班中也有所涉及。實(shí)施鼻整形手術(shù)時(shí)，在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下，需要醫(yī)生對(duì)患者的精神心理進(jìn)行評(píng)估，全面了解患者的心理,注意其精神心理狀態(tài)是否異樣，審美心理是否異常。根據(jù)不同的心理特點(diǎn)，在手術(shù)技術(shù)條件和患者自身?xiàng)l件允許的情況下,再考慮進(jìn)行鼻整形手術(shù)。切忌一味聽從患者的要求，