呼吸系統(tǒng)第3講肺炎,肺膿腫,肺結(jié)核筆記之歐陽學創(chuàng)編

歐陽學創(chuàng)編大苗老師月12時間2021.03.03 創(chuàng)作：歐陽學第五節(jié)：肺炎一、概述1解剖分類：（1）大葉性肺炎：肺實質(zhì)炎癥，致病菌多為肺炎球菌；也叫肺炎球菌肺炎。（2）小葉性肺炎：致病菌主要為金黃色葡萄球菌等。也叫葡萄球菌肺炎。（3）間質(zhì)性肺炎：以肺間質(zhì)為主的炎癥。包括：支原體肺炎和衣原體肺炎等。2按病因分類（6類）：1）細菌性。細菌性肺炎是最常見的肺炎。2）非典型病原體所致肺炎，特點：沒有細胞壁，不能用B內(nèi)酰胺類，主要用大環(huán)內(nèi)酯類和四環(huán)素類。3患病環(huán)境分類：（1）院外獲得性肺炎(社區(qū)獲得性肺炎)致病菌：+多；在院外（院外獲得性肺炎）踢足球（肺炎球菌）（2）院內(nèi)獲得性肺炎：G-桿菌最常見，包括:綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌、腸桿菌屬等歐陽學創(chuàng)編歐陽學創(chuàng)編一個老伯(克雷白桿菌)，在院子里鐘綠色（綠膿桿菌）蔬菜。老伯是板磚（磚紅色膠凍樣痰）的.A無感染因素：以球流感為代表。無感球流感.有感染高危因素：有感金銅桿（金葡菌，銅綠假單胞菌，腸桿菌屬）二、幾種常見的肺炎肺炎球菌肺炎（大葉性肺炎）發(fā)青壯年病人群+；致其致病力是由于多糖莢膜對組織病的侵襲作用，肺炎球菌不產(chǎn)生毒菌素，不引起肺組織壞死和空洞，病變消散后肺組織結(jié)構(gòu)和功能不改。不引支管。誘因：淋雨，受涼，疲勞，醉酒后咳嗽，咳色）性臨發(fā)熱病容，口角及鼻周有單純皰床疹，肺實變時叩診呈濁音、語音表震顫增強并可聞及支氣管呼吸現(xiàn)音；引管；并發(fā)癥：感染性休克、胸膜炎、膿胸、心包炎、腦膜炎、關(guān)節(jié)炎肺質(zhì)變實血白細胞級數(shù)升高達（1020）驗*09/L，中性粒細胞多在80%以室上毒檢顆粒查變影）影氣X 征線

葡萄球菌肺炎（小葉性肺炎）者+；吸部種“膿”字想到金葡菌多驟病寒，高熱（體溫多高達0（黃膿痰）腫性見粒形成空洞（就是氣液平），或小葉狀浸，其中單個或發(fā)的液氣囊腔氣液平面）

肺炎克雷白桿菌肺炎老年，營養(yǎng)不良，CPD者肺炎克雷白桿菌（院內(nèi)獲得性肺炎的主要）急性起病，高熱，咳嗽，咳痰（典型的痰呈磚紅色，膠凍狀）和胸痛。常伴畏寒，氣急、心肌，可早期克痰直接涂片鏡檢，可見有莢膜包圍的短粗革蘭染色陰性桿菌的現(xiàn)肺葉實變，多為右肺上葉、雙肺下葉，可有多發(fā)性蜂窩狀膿腫，可見葉間裂下垂弧形下）由于炎性滲出物的重

肺炎支原體肺炎兒童，肺間質(zhì)性肺炎肺體起病較緩慢，多有咽痛，咳嗽，發(fā)熱、頭痛、肌痛、等。咳嗽常為陣發(fā)性干咳，刺激性嗆咳。凝集試驗為診斷支原體感染的傳統(tǒng)實驗方法，但其敏感性與特異性均不理想早期主要為肺下葉間質(zhì)性肺炎改變，發(fā)生肺實質(zhì)病變后常于一側(cè)肺部出現(xiàn)邊緣模糊的斑片狀陰影，呈支氣管肺歐陽學創(chuàng)編歐陽學創(chuàng)編力作用。 炎征象1青素。2、病情稍重者，P0萬-0萬U/d,ivgtt,每68小時1次靜脈滴治注分3次靜膜療炎者，可增值0萬0萬d分4。2、過敏或者耐藥選三代頭孢或者喹喏同類。頭孢唑林是二代的不能用。

對青霉素耐藥。用2，3代頭孢，如果耐受則用萬古霉素（MRS直接用）、替考拉寧等。

首選三代頭孢聯(lián)合氨素

首選大環(huán)內(nèi)酯類，如紅霉素，羅紅霉奇注意：1.進行性呼吸困難就是S（呼吸窘迫綜合癥），氧不管用，只能用（呼吸末正壓通氣）2肺炎導(dǎo)致的呼吸困難，由于缺氧，不是動靜脈分流。3三代頭孢：曲松，噻肟。4.空洞-小葉。有“膿”字—金葡菌，可忽略年齡。厭氧菌—“臭”字。5頭孢分代：第一代：頭孢噻吩鈉頭孢氨芐頭孢羥氨芐頭孢唑啉頭孢拉啶頭孢硫脒頭孢克羅頭孢噻啶頭孢來星頭孢乙腈頭孢匹林頭孢替唑第二代：頭孢呋辛鈉頭孢呋辛酯頭孢孟多頭孢呋辛鈉頭孢克洛頭孢替安頭孢美唑頭孢西丁頭孢丙烯頭孢尼西第三代：頭孢噻肟鈉頭孢哌酮頭孢他啶頭孢曲松頭孢唑肟頭孢甲肟頭孢匹胺頭孢替坦頭孢克肟頭孢泊肟酯頭孢他美酯頭孢地秦頭孢噻騰頭孢地尼頭孢特侖頭孢歐陽學創(chuàng)編歐陽學創(chuàng)編拉奈拉氧頭孢頭孢布烯頭孢米諾頭孢羅齊第四代：頭孢吡肟頭孢匹羅頭孢唑南6.肺炎鏈球菌只侵犯肺泡，不侵犯支氣管，因此不會出現(xiàn)支氣管炎的并發(fā)癥7.陣發(fā)性干咳，刺激性嗆咳----如果是兒童就是肺炎支原體肺炎。如果是中老年就是肝癌8.支原體肺炎檢查-----冷凝集試驗（最好的）。兩者一對一關(guān)系。已知冷陽性，首選x線，檢查為斑片狀陰影。有冷選冷，沒冷選x線。首選冷凝集實驗。三、真菌性肺炎：治療首選氟康唑，對耐氟康唑的克柔念珠菌、近平滑肌念珠菌以及重癥患者宜選擇兩性霉素B或伏立康唑、卡泊芬凈。四、肺孢子菌肺炎（PP）：機會感染性疾病。首選SMZ（復(fù)方甲惡唑），療程21天，如果合并明顯的低氧血癥（呼吸空氣時氧分壓<70mmHg），需靜脈用藥，同時加用糖皮質(zhì)激素。第六節(jié)：肺膿腫一、分類及發(fā)病機制1、吸入性肺膿腫（原發(fā)性肺膿腫-肺原來健康）：經(jīng)口鼻咽吸入致病，病原菌為厭氧菌。（牙槽膿腫等膿性分泌物被吸入可以致?。?。臭痰。歐陽學創(chuàng)編歐陽學創(chuàng)編2、血源性肺膿腫：多有皮膚外傷、疔、癰等所致的感染中毒癥，致病菌以金葡菌、表皮葡萄球菌及鏈球菌多見。金葡菌是疔、癰原發(fā)灶。3、繼發(fā)性肺膿腫（開始肺就有問題）：由金葡菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷白桿菌等細菌性肺炎、支擴、支氣管囊腫、支氣管肺癌、肺結(jié)核空洞等引起；小兒肺膿腫則以支氣管異物阻塞導(dǎo)致最多見。二、臨床表現(xiàn)1、癥狀：吸入性肺膿腫多有吸入感染因素（齒、口、咽喉感染灶，手術(shù)、醉酒、勞累、受涼和腦血管病變等），急性起病，畏寒、高熱、咳嗽、大量膿臭痰等；咯血；胸痛；精神不振、乏力、食欲減退等全身中毒癥狀。血源性肺膿腫多有原發(fā)病灶（疔、癰等）2、體征：肺實變體征，可問及支氣管呼吸音；慢性肺膿腫的肺外表現(xiàn)：杵狀指。3、輔助檢查：急性肺膿腫C（20-30）*19，N0%；X-y示膿腫形成后，出現(xiàn)圓形透亮區(qū)和氣液平面（空洞和液平）。三、治療1、原發(fā)性：抗生素（青霉素）：總療程8~12周直至X線胸片空洞和炎癥消失，或僅有少量的殘留纖維化，以及體溫正常、咳嗽咳痰消失可以停藥。歐陽學創(chuàng)編歐陽學創(chuàng)編血源性：頭孢類。2、膿液引流：提高療效的有效措施。3、手術(shù)適應(yīng)癥：①肺膿腫病程超過3個月，經(jīng)內(nèi)科治療膿腔不縮小，或膿腔過大（5cm以上）估計不易閉合者；②大咯血經(jīng)內(nèi)科治療無效或危及生命；③伴有支氣管胸膜瘺或膿胸經(jīng)抽吸和沖洗療效不佳者；④支氣管阻塞，如肺癌。注意：1.急性肺膿腫沒有杵狀指。第七節(jié)：肺結(jié)核一、結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展原發(fā)綜合征是指既有原發(fā)病灶，又有因原發(fā)病灶中的結(jié)核分枝桿菌沿著肺內(nèi)引流淋巴管到達肺門淋巴結(jié)而引起的淋巴結(jié)腫大。二、臨床表線1、癥狀：全身結(jié)核中毒癥狀，如低熱、盜汗、乏力、食欲不振和體重減輕等，育齡女性可有月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)。主要呼吸道癥狀為咳嗽、咳痰和咯血（不是反復(fù)咯血）。肺結(jié)核-低熱、盜汗，咳嗽、咳痰和咳血。首選檢查：線。腎結(jié)。2。歐陽學創(chuàng)編歐陽學創(chuàng)編三、輔助檢查1、胸片：肺結(jié)核首選（簡單經(jīng)濟方便快捷）檢查，也是早期診斷方法。2、年齡不能作為原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核的區(qū)別依據(jù)。3、痰結(jié)核分支桿菌檢查確診或者最好痰找結(jié)核桿菌4、痰結(jié)核菌素試驗（PPD）：注射4872小時后測量記錄結(jié)果：硬結(jié)直徑<=4mm；為一般陽性（+），10~19mm為中度陽性（+），或<20mm，但有水泡或壞死為強陽性（+）。PD選項里有永遠不選，但題干中提到D是陽性一定診斷為肺結(jié)核。四、診斷標準分5型：原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核、浸潤性肺結(jié)核、慢性纖維空洞型肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎1、原發(fā)性肺結(jié)核Ⅰ型）：（1）包含原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核，多見于少年兒童。（2）胸片示啞鈴型（特點）陰影，即原發(fā)病灶（位于上葉底部、下葉上部）（記憶：樓板）、引流淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)腫大，形成典型原發(fā)綜合征。2、血行播散性肺結(jié)核（Ⅱ型）：最常合并結(jié)核性腦膜炎X線胸片和CT檢查開始為肺紋理重，在癥狀出現(xiàn)兩歐陽學創(chuàng)編歐陽學創(chuàng)編周左右可發(fā)現(xiàn)由肺尖至肺底呈大小、密度和分布不均的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影（特點）。最容易并發(fā)腦膜炎。3、繼發(fā)性肺結(jié)核：多發(fā)生在成人，X線多樣性，好發(fā)在上葉尖后段和下葉背段。（1）浸潤性肺結(jié)核（Ⅲ型）：為成人繼發(fā)性肺結(jié)核最常見的類型，多發(fā)生在肺尖和鎖骨下；X線表現(xiàn)為小片狀或斑點狀陰影，可融合形成空洞特點：x線云霧狀改變。（2）慢性纖維空洞型肺結(jié)核（Ⅳ型）：流行病學意義是結(jié)核病菌重要的社會傳染源；病灶呈纖維厚壁空洞、肺門太高和肺紋理呈垂柳樣；特點：傳染性最強。x線后壁空洞。垂柳癥（像患者移位）。氣胸向健側(cè)移位。大葉性肺炎不移位。（）結(jié)核球：病灶直徑在之間，多小于3c，內(nèi)有鈣化灶或液化壞死形成空洞，伴有衛(wèi)星灶；（4）干酪樣肺炎：屬于繼發(fā)性浸潤性肺結(jié)核。病灶呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影，逐漸出現(xiàn)溶解區(qū)，呈蟲蝕樣空洞。4、結(jié)核性胸膜炎Ⅴ型）注意：原發(fā)性肺結(jié)核和及發(fā)型肺結(jié)核的區(qū)別：原發(fā)伴肺門淋巴結(jié)腫大，繼發(fā)的不腫大！五、治療和預(yù)防原則及措施歐陽學創(chuàng)編歐陽學創(chuàng)編1、原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合?！奥?lián)合”是為了提高療效，防止耐藥。2、常用抗結(jié)核藥物：（）異煙肼，H：計量：成人劑量每日300mg，頓服；作用機理：抑制A與細胞壁的合成。不良反應(yīng)為周圍神經(jīng)炎，V6。（（P、：計量：成人劑量為每日體50kg及以下者4g，50g以上者為6mg，頓服；利福平是廣譜抗生素既能治療結(jié)核，又能治療麻風。（3）吡嗪酰胺（PZ、Z）：不良反應(yīng)主要為高尿酸血癥，故痛風病人禁用。（）乙胺丁醇、E）：不良反應(yīng)為球后視神經(jīng)炎。區(qū)別于123不是殺菌，是抑菌藥。（）鏈霉素（S、）：對巨噬細胞外堿性環(huán)境中的B有殺菌作用；不良反應(yīng)為耳毒性、腎毒性和前庭功能損害。3、初治涂陽肺結(jié)核治療方案：分每日和間隙用藥方案兩種：（1）每日用藥方案：①強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，頓服2個月；②鞏固期：異煙肼、利福歐陽學創(chuàng)編歐陽學創(chuàng)編平，頓服，4個月。簡寫：2HZ4R（2）間隙用藥方案：①強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2個月；②鞏固期：異煙肼、利福平，隔日一次或每周3次，4個月。簡寫：23R3Z3E3/43R4、對治療（1）小咯血，多以安慰患者、消除緊張、患側(cè)臥位（防止病灶擴散）、休息為主，可用氨基己酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺等藥物止血。（2）大咯血，先用垂體后葉素加入25%GS4l中緩慢靜滴，一般分鐘，然后將垂體后葉素加入5%GS按0.1U/(kg.)度靜滴。（3）在大咯血時，患者突然停止咯血，并出現(xiàn)呼吸急促、面色蒼白、口唇發(fā)紺、煩躁不安等癥狀時，常為咯血窒息，應(yīng)及時搶救。置患者頭低足高時拍擊健側(cè)背部，保持充分體位引流，盡快使積血和