糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖處理

糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖處理第1頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)一科車秀英

2011年9月22日我們一起來學(xué)習(xí)吧第2頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

糖尿病病人圍手術(shù)期

的血糖處理內(nèi)一科車秀英

2011年9月22日第3頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病已成為現(xiàn)代社會(huì)最為常見的代謝性疾病之一,在外科病人中,合并糖尿病的比例有逐年升高的趨勢(shì)。另外,糖尿病引起的多種慢性并發(fā)癥最終也需手術(shù)治療,約有50%的糖尿病病人在其有生之年需經(jīng)歷手術(shù)。其手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性較非糖尿病病人高,術(shù)后感染率也較非糖尿病病人高10倍左右,死亡率也較后者高出2～3倍。因此,只有加強(qiáng)糖尿病病人圍手術(shù)期血糖的監(jiān)控和處理,才能降低手術(shù)并發(fā)癥和死亡率,使手術(shù)變得更為安全、有效。第4頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月什么是圍手術(shù)期

圍手術(shù)期是圍繞手術(shù)的一個(gè)全過程，從病人決定接受手術(shù)治療開始，到手術(shù)治療直至基本康復(fù)，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間，具體是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，時(shí)間約在術(shù)前5－7天至術(shù)后7－12天。第5頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月主

要

內(nèi)

容：1.外科手術(shù)與糖尿病之間的相互影響2.術(shù)前準(zhǔn)備3.術(shù)中處理4.術(shù)后處理5.胰島素泵在圍手術(shù)期的應(yīng)用第6頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月外科手術(shù)與糖尿病之間相互影響一、外科手術(shù)對(duì)糖尿病的影響應(yīng)激是圍手術(shù)期中引起血糖波動(dòng)的最主要因素。病人在圍手術(shù)期的手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、疼痛、感染、發(fā)熱以及緊張焦慮的情緒都會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng),從而分泌大量的胰島素拮抗激素(腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、生長(zhǎng)激素、胰高血糖素等)和各種炎癥細(xì)胞因子(TNF-α、IL-1、IL-6)從而使血糖升高。第7頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月外科手術(shù)與糖尿病之間相互影響一、外科手術(shù)對(duì)糖尿病的影響另外,全身骨骼肌在應(yīng)激狀態(tài)下對(duì)胰島素的敏感性下降也起到了一個(gè)協(xié)同作用。同時(shí),應(yīng)激也使機(jī)體的分解代謝速度大大提高,在胰島素拮抗激素占主導(dǎo)地位的應(yīng)激狀態(tài)下,糖異生、糖原分解、蛋白質(zhì)分解、脂肪分解以及酮體生成等一系列反應(yīng)明顯加強(qiáng),因而使血糖更難控制。第8頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月外科手術(shù)與糖尿病之間相互影響一、外科手術(shù)對(duì)糖尿病的影響許多手術(shù)要求術(shù)前禁食8h以上,這樣通過飲食所產(chǎn)生的碳水化合物供能途徑就被中斷,而轉(zhuǎn)為脂肪酸供能,但中樞神經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)胞等一些組織不能直接利用脂肪酸,只能依靠脂肪酸在肝內(nèi)分解氧化時(shí)產(chǎn)生的酮體作為能量來源,但糖尿病特別是1型病人,因胰島素缺乏而致外周組織對(duì)酮體的利用率下降,使體內(nèi)血酮增高,易發(fā)生酮癥傾向。第9頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月外科手術(shù)與糖尿病之間相互影響二、糖尿病對(duì)外科手術(shù)的影響首先,血糖升高本身會(huì)使病人抗感染能力及創(chuàng)口愈合能力下降,臨床上認(rèn)為血糖>11.1mmol/L時(shí)可影響白細(xì)胞功能和創(chuàng)口愈合。這是由于粒細(xì)胞的吞噬能力、趨化性、黏附性以及對(duì)細(xì)菌的殺傷能力在高血糖狀態(tài)下都有所下降所致。第10頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月外科手術(shù)與糖尿病之間相互影響二、糖尿病對(duì)外科手術(shù)的影響Rassias等觀察了用胰島素治療的糖尿病病人,證實(shí)這些病人白細(xì)胞的數(shù)量及功能都有明顯提高。另外糖尿病病人中膠原合成能力、毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的增殖能力也受到影響。第11頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月外科手術(shù)與糖尿病之間相互影響二、糖尿病對(duì)外科手術(shù)的影響其次,由于病程往往較長(zhǎng),常合并有動(dòng)脈硬化、血管內(nèi)皮異常增生等大血管和微血管病變,這使組織的血供和氧供減少,從而影響局部組織和臟器對(duì)感染的反應(yīng)和創(chuàng)口的愈合。糖尿病所致的自主神經(jīng)和心肌病變又使病人術(shù)中易發(fā)生麻醉意外,術(shù)后易出現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥。第12頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月外科手術(shù)與糖尿病之間相互影響二、糖尿病對(duì)外科手術(shù)的影響由于二者之間的相互影響,糖尿病病人較非糖尿病者對(duì)手術(shù)耐受力更差,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大。因此,全面了解病人情況,把握手術(shù)時(shí)機(jī),控制血糖是降低手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。第13頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)

前

準(zhǔn)

備一、擇期手術(shù)這類病人術(shù)前不但要對(duì)三餐前血糖、餐后2h血糖和晚9點(diǎn)血糖進(jìn)行監(jiān)測(cè),而且與糖尿病相關(guān)的心血管疾病、肝腎功能、水電解質(zhì)等都要進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估,因?yàn)檫@些因素都會(huì)影響到病人手術(shù)的安全和術(shù)后的恢復(fù)。Umipierrez等指出如果術(shù)前檢查不仔細(xì),將導(dǎo)致部分糖尿病病人被遺漏。這部分被遺漏者由于缺乏術(shù)前積極的胰島素治療和有效的血糖控制,術(shù)后的死亡率比正常人要高出18倍,比接受良好治療者也要高出3倍,由此可見術(shù)前篩查糖尿病的重要性。第14頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前準(zhǔn)備一、擇期手術(shù)術(shù)前應(yīng)將空腹血糖(FPG)控制在≤8.3mmol/L,眼科手術(shù)則應(yīng)控制在更接近正常水平。對(duì)于FPG≤8.3mmol/L者在接受小型手術(shù)(如活組織檢查、體表手術(shù)、血管造影或介入術(shù)等可在0.5～1.0h內(nèi)完成,僅需局部麻醉,不需禁食的無菌手術(shù))時(shí)原降糖治療方案不變,只要在手術(shù)前、后監(jiān)測(cè)血糖。對(duì)于大、中型手術(shù)(如開胸、開腹、開顱、骨折內(nèi)固定、截肢等歷時(shí)1h以上,需椎管或全身麻醉,需禁食的胃腸道或非無菌手術(shù))時(shí),應(yīng)按以下不同情況采取不同措施。第15頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前準(zhǔn)備一、擇期手術(shù)1.原口服降糖藥不需變更者:2型糖尿病病人,病程短,病情輕,無糖尿病急、慢性并發(fā)癥,單純飲食或飲食加口服降糖藥治療,FPG≤8.3mmol/L者。僅需在術(shù)前3d停用長(zhǎng)效口服降糖藥(如格列苯脲=優(yōu)降糖)改用短效或中效的口服降糖藥(如格列喹酮=糖適平、格列吡嗪或達(dá)美康=格列齊特等),若病人同時(shí)合并有肝腎功能不全則停用雙胍類藥物。術(shù)前監(jiān)測(cè)空腹和三餐后血糖,根據(jù)血糖調(diào)整口服降糖藥劑量。第16頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前準(zhǔn)備一、擇期手術(shù)2.需要用胰島素者:1、2型糖尿病,病程長(zhǎng),病情重,有急、慢性并發(fā)癥,FPG>8.3mmol/L或急診手術(shù)者均需在手術(shù)前應(yīng)用胰島素。原已用胰島素或原口服降糖藥者于術(shù)前3d改為三餐前短效胰島素和睡前中效胰島素或早晚餐前0.5h預(yù)混胰島素皮注方案。第17頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前準(zhǔn)備一、擇期手術(shù)2.需要用胰島素者:替換劑量為0.3～0.4U/(kg·d),一般為16～20U/d;或按口服降糖藥劑量替換,SU類如甲苯磺丁脲(D860)1500mg/d相當(dāng)于胰島素16U/d,氯磺丙脲250mg/d相當(dāng)于胰島素24U/d,因氯磺丙脲有很長(zhǎng)的半衰期(約24～72h),故術(shù)前停藥時(shí)間必須≥36h[10],達(dá)美康80mg相當(dāng)于胰島素6～8U/d。第18頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前準(zhǔn)備一、擇期手術(shù)2.需要用胰島素者:應(yīng)用預(yù)混制劑者(如諾和靈30R或優(yōu)泌林70/30)按每天需要量的2/3作為早餐前用藥量,1/3作為晚餐前用量。應(yīng)用強(qiáng)化治療者,按每天需要量的1/4作為三餐前和睡前的用藥量,同時(shí)每天予以測(cè)定空腹、三餐后2h及睡前血糖作為劑量調(diào)整依據(jù)。第19頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前準(zhǔn)備一、擇期手術(shù)3.對(duì)于原無糖尿病史,入院后常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)的糖尿病者:應(yīng)使用預(yù)混胰島素皮下注射控制血糖。若FPG在9～10mmol/L按胰島素12U/d,FPG在10～12mmol/L按18U/d,FPG>12mmol/L按24U/d起用。劑量分配原則與血糖監(jiān)測(cè)方法同前所述。第20頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前準(zhǔn)備二、急診手術(shù)對(duì)于急診手術(shù)的糖尿病病人來說除了常規(guī)檢查外,還需進(jìn)行血酮、尿酮的檢查,以免因酮癥引起的腹痛與外科急腹癥混淆而致誤診。第21頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前準(zhǔn)備二、急診手術(shù)血糖控制應(yīng)改為胰島素替代治療,若病人血糖(隨機(jī)血糖)≥14mmol/L可予以小劑量胰島素靜脈持續(xù)點(diǎn)滴,劑量按0.1～0.15U/(kg·h)應(yīng)用,每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖,保持血糖下降速度在每小時(shí)4～6mmol/L。若血糖降速每小時(shí)<2mmol/L,胰島素劑量加倍,當(dāng)血糖降至≤14mmol/L時(shí)改為每小時(shí)2～4U靜滴,直至降至11.1mmol/L且病情穩(wěn)定時(shí)即可予以手術(shù)。第22頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前準(zhǔn)備二、急診手術(shù)如同時(shí)伴有嚴(yán)重酮癥酸中毒或高滲性昏迷等糖尿病急性并發(fā)癥時(shí),先予以小劑量胰島素靜脈持續(xù)點(diǎn)滴[0.1U/(kg·h)],2h后測(cè)血糖,如血糖不降,則劑量加倍,直到血糖降至11.1mmol/L[12]。若病人血糖<14mmol/L可在5%葡萄糖液中按2～4g糖∶1U胰島素的比例加入胰島素,靜脈點(diǎn)滴直至血糖≤11.1mmol/L且酮體消失、滲透壓和pH恢復(fù)正常、病情穩(wěn)定時(shí)才可手術(shù)(若血糖不降可增加胰島素劑量為2～4U/h)。第23頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前準(zhǔn)備二、急診手術(shù)在調(diào)整血糖時(shí)必須密切觀察病人生命體征,維持水電解質(zhì)平衡,還需了解病人入院時(shí)是否已用降糖藥或胰島素,因?yàn)檫@些藥物在體內(nèi)的持續(xù)吸收將明顯影響到術(shù)中及術(shù)后血糖的控制,所以此類病人若血糖≤5.6mmol/L時(shí),需停用胰島素而改輸糖水(按4～6g糖∶1U胰島素比例調(diào)配)以免發(fā)生低血糖。第24頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前準(zhǔn)備三、老年病人的手術(shù)老年人因全身免疫功能低下、呼吸循環(huán)功能較差且伴發(fā)疾病較多,故手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)后傷口愈合慢、并發(fā)癥發(fā)生率高。此外,老年人對(duì)血糖大幅度的波動(dòng)反應(yīng)較差,有時(shí)可無明顯臨床表現(xiàn)。第25頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前準(zhǔn)備三、老年病人的手術(shù)所以,應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前血糖控制與監(jiān)測(cè),從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。老年人的術(shù)前檢查與血糖調(diào)控原則基本同前,但應(yīng)注意空腹血糖不要底于4.5mmol/L,以免發(fā)生低血糖。第26頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)

中

處

理麻醉的選擇在麻醉方式中硬膜外麻醉對(duì)糖代謝的影響最小,而全麻影響較大,且易掩蓋低血糖昏迷,故手術(shù)時(shí)應(yīng)盡可能選擇前者。如需全麻者,靜脈誘導(dǎo)藥物應(yīng)避免選用對(duì)血糖影響較大的氯胺酮,而應(yīng)選用對(duì)血糖影響小的依托咪酯。第27頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)中處理麻醉的選擇氣體麻醉藥物中恩氟烷、異氟烷、氧化亞氮由于起效快、對(duì)血糖的影響小,所以一般作為推薦使用。β-受體阻滯劑不僅會(huì)惡化高血糖,還會(huì)干擾低血糖時(shí)兒茶酚胺的分泌增加,使病人低血糖反應(yīng)不明顯、恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng),故麻醉前應(yīng)停用此類藥物。第28頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)

后

處

理當(dāng)血糖≥11.1mmol/L時(shí)傷口的愈合能力將大大減弱,所以術(shù)后血糖應(yīng)控制在7～10mmol/L。所有葡萄糖補(bǔ)液按4g糖∶1U胰島素對(duì)消。嚴(yán)重感染的病人因有不同程度的胰島素抵抗,故糖和胰島素的比例可提高至3∶1～2∶1。第29頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后處理一、擇期手術(shù)術(shù)前、術(shù)中血糖控制良好的小手術(shù)且術(shù)后可常規(guī)進(jìn)食者,繼續(xù)沿用原術(shù)前治療方案,但應(yīng)隨訪血糖、血酮、電解質(zhì)。對(duì)于術(shù)后不能直接進(jìn)食或術(shù)前、術(shù)中血糖控制不良者,仍繼續(xù)靜脈GIK補(bǔ)液治療,應(yīng)用原則基本與術(shù)中相同,GIK補(bǔ)液中葡萄糖與胰島素比例為3～6g∶1U,同時(shí)每3～4小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1次,以后逐漸減少監(jiān)測(cè)次數(shù),直至進(jìn)食后再改為皮下胰島素注射。第30頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后處理一、擇期手術(shù)第1次由靜脈轉(zhuǎn)為皮下注射胰島素時(shí),在皮下注射胰島素30min內(nèi)仍需靜滴胰島素,這是因?yàn)槠は伦⑸湟葝u素后需30min才起效。在皮下注射胰島素、血糖控制穩(wěn)定后再逐漸過渡到術(shù)前治療方案。術(shù)后也應(yīng)監(jiān)測(cè)酮體、電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治龅?同時(shí)注意糖尿病急性并發(fā)癥的發(fā)生情況。第31頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后處理二、老年病人的手術(shù)老年病人術(shù)后血糖處理原則基本同前,老年人軀體癥狀反應(yīng)遲緩,不宜將血糖降至過低或短時(shí)間內(nèi)快速降低。術(shù)后一旦出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)喪失、抽搐等表現(xiàn)就應(yīng)考慮到嚴(yán)重低血糖引起的昏迷或腦水腫,若不及時(shí)處理可引起神經(jīng)系統(tǒng)永久性不可逆損傷乃至死亡。第32頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰島素泵在圍手術(shù)期的應(yīng)用第33頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰島素泵在圍手術(shù)期的應(yīng)用第34頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰島素泵在圍手術(shù)期的應(yīng)用持續(xù)皮下胰島素輸注裝置(CSII)即胰島素泵是一種強(qiáng)化血糖控制的新方法,其采用基礎(chǔ)量和餐前量組合的輸注方式,模擬正常生理性的胰島素分泌模式。另外,由于必需使用短效胰島素,這樣就避免使用其他類型制劑,從而使胰島素吸收更穩(wěn)定,更快、更有效地將血糖控制于接近正常水平。第35頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰島素泵在圍手術(shù)期的應(yīng)用圍手術(shù)期應(yīng)用胰島素泵與傳統(tǒng)的皮下多次胰島素注射和靜脈小劑量胰島素輸注相比,具有使用方便靈活、血糖下降平穩(wěn)、嚴(yán)重低血糖發(fā)生頻率大大減少的優(yōu)點(diǎn)?？诜堤撬幒推は伦⑸湟葝u素的病人都可直接轉(zhuǎn)用胰島素泵。應(yīng)用劑量按0.3