神經(jīng)檢查 李軍

神經(jīng)檢查李軍第1頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)與周圍神經(jīng)系統(tǒng)兩大部分。通過準確檢查獲取對疾病的定位與定性診斷信息。包括腦神經(jīng)、運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)、神經(jīng)反射、自主神經(jīng)以及意識狀態(tài)與精神狀態(tài)等方面的檢查。第2頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月腦神經(jīng)檢查腦神經(jīng)共12對，檢查腦神經(jīng)對顱腦病變的定位診斷極為重要。檢查時應(yīng)按序進行，以免遺漏。第3頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月(一)嗅神經(jīng)檢查嗅神經(jīng)(olfactorynerve)－檢查時囑被檢者閉目并壓住一側(cè)鼻孔。然后用盛有氣味而無刺激性溶液的小瓶或有特殊氣味的物品(如醋、香水、酒、香煙或香皂等)置于另一鼻孔下，讓被檢者辨別各種氣味。兩側(cè)鼻孔分別測試，可了解一側(cè)或雙側(cè)嗅覺正常、減退或消失等。功能障礙提示同側(cè)嗅神經(jīng)損害。嗅神經(jīng)損害可見于創(chuàng)傷、前顱凹占位性病變和腦膜結(jié)核等。鼻腔本身疾病也可引起嗅覺障礙。第4頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)視神經(jīng)檢查視神經(jīng)(opticnerve)－視神經(jīng)檢查包括視力視野眼底第5頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月(三、四、六)動眼、滑車、展神經(jīng)檢查動眼(oculomotornerve),滑車(trochlearnerve)、展神經(jīng)(abductnerve)三對神經(jīng)同司眼球運動，合稱眼球運動神經(jīng)，可同時檢查。

1、外觀雙側(cè)眼裂有無增大或變窄，是否等大。上眼瞼有無下垂，眼球有無外突或內(nèi)陷，眼球有無偏斜或雙眼同向偏斜。

2、眼球運動檢查者豎示指，距受檢者眼前約30-40cm處。囑被檢者頭部不動，兩眼注視檢查者的示指，并隨其向內(nèi)、外、上、下、內(nèi)上、內(nèi)下、外上、外下各方向轉(zhuǎn)動。注意眼球運動受限方向及程度，有無復(fù)視和眼球震顫。

3、瞳孔正常瞳孔圓形、居中、兩側(cè)等大，隨光線強弱而縮小與擴大，正常瞳孔直徑約3-4mm。檢查對光反射，以手電筒從側(cè)面由外向內(nèi)分別照射瞳孔，感光側(cè)的瞳孔縮小，稱直接對光反射。如用手隔開雙眼，未直接感光側(cè)的瞳孔也縮小，則稱間接對光反射，正常人均存在。檢查瞳孔的調(diào)節(jié)反射時，囑被檢者平視遠處，然后突然注視某一近物，正常者雙側(cè)眼球內(nèi)聚，瞳孔縮小。第6頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月(三、四、六)動眼、滑車、展神經(jīng)檢查(續(xù))上瞼下垂與眼球運動向內(nèi)、向上及向下活動受限－動眼神經(jīng)麻痹。眼球向下、向外運動減弱－滑車神經(jīng)損害眼球向外轉(zhuǎn)動障礙－展神經(jīng)受損瞳孔反射異常－動眼神經(jīng)OR視神經(jīng)受損。第7頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月(五)三叉神經(jīng)檢查三叉神經(jīng)（trigeminusnerve）1、面部感覺三叉神經(jīng)的感覺纖維分布在面部皮膚及眼、鼻與口腔粘膜。常以針刺檢查痛覺，棉簽檢查觸覺。兩側(cè)對比，隨時詢問病人的感覺反應(yīng)是否減退、消失或過敏。角膜反射障礙也為三叉神經(jīng)功能受損的表現(xiàn)。2、咀嚼運動受三叉神經(jīng)的運動纖維支配。雙手觸按被檢者顏肌、咀嚼肌，囑被檢者作咀嚼動作，對比雙側(cè)肌力強弱;再囑被檢者作張口運動，觀察張口時下頜有無偏斜。當翼狀肌癱瘓時，下頜偏向病側(cè)。第8頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月(七)面神經(jīng)檢查面神經(jīng)(facialnerve)－支配面部表情肌和具有味覺功能。1、視診觀察額紋及鼻唇溝是否變淺，眼裂是否增寬，口角是否低垂或歪向一側(cè)。2、運動囑病人作皺額、閉眼、露齒、鼓腮或吹哨動作，比較兩側(cè)的對稱性。面神經(jīng)功能受損時這些動作均有障礙。3、味覺將不同味感的物質(zhì)以棉簽涂于舌面不同部位測試味覺，面神經(jīng)損害者則舌前2/3味覺喪失。第9頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月(八)位聽神經(jīng)檢查位聽神經(jīng)(auditorynerve)－包括前庭及耳蝸神經(jīng)。1、聽力檢查－測定耳蝸神經(jīng)的功能。2、前庭功能檢查－詢問被檢者有無眩暈、平衡失調(diào)。檢查有無眼球震顫，也可作外耳道灌注冷、熱水試驗或旋轉(zhuǎn)試驗，觀察眼球震顫有無反應(yīng)減弱或消失。第10頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月(九、十)舌咽、迷走神經(jīng)

檢查舌咽(glossopharygealnerve)、迷走神經(jīng)(vagusnerve)－兩者在解剖與功能上關(guān)系密切，常同時受損。1、運動發(fā)音是否低啞或帶鼻音，是否嗆咳、有無吞咽困難。囑病人張口，觀察腭垂是否居中，兩側(cè)軟腭高度是否一致，患者發(fā)“啊”音時兩側(cè)軟腭上抬是否對稱，腭垂有無偏斜。當一側(cè)神經(jīng)受損時，該側(cè)軟腭上提減弱，腭垂偏向健側(cè)。檢查咽反射時，用壓舌板輕壓左側(cè)或右側(cè)咽后壁，正常者可有惡心反應(yīng)，有神經(jīng)損害者則反射遲鈍或消失。2、感覺舌后1/3的味覺減退為舌咽神經(jīng)損害，檢查方法同面神經(jīng)。第11頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月(十一、十二)副神經(jīng)檢查副神經(jīng)(accessorynerve)－檢查胸鎖乳突肌與斜方肌有無萎縮，囑被檢者作聳肩及轉(zhuǎn)頸運動，比較兩側(cè)肌力。副神經(jīng)受損時，可出現(xiàn)一側(cè)異常。舌下神經(jīng)(hypoglossalnerve)－觀察有無舌肌萎縮及肌束顫動，伸舌有無偏斜。一側(cè)麻痹時伸舌偏向病側(cè)，雙側(cè)麻痹者則不能伸舌。第12頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月運動功能檢查

運動包括隨意和不隨意運動，隨意運動由椎體束司理，不隨意運動(不自主運動)由錐體外系和小腦司理。（一）肌力肌力(musclepower)指肌肉運動時的最大收縮力。檢查時令病人作肢體伸屈動作，檢查者從相反方向測試被查者對阻力的克服力，并注意兩側(cè)對比。肌力的記錄采用0--5級的六級分級法:0級－完全癱瘓。第13頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月運動功能檢查（續(xù)）0級－完全癱瘓。1級－肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動作。2級－肢體在床面上能移動，但不能抬離床面。3級－肢體能抬離床面，但不能抗阻力。4級－能作抗阻力動作，但較正常差。5級－正常肌力。臨床意義－不同程度的肌力減退可分別稱為完全性癱瘓和不完全性癱瘓(輕癱)。不同部位或不同組合的癱瘓可分別命名為:①單癱:單一肢體癱瘓，多見于脊髓灰質(zhì)炎;②偏癱:為一側(cè)肢體(上、下肢)癱瘓，常伴有同側(cè)腦神經(jīng)損害，多見于顱內(nèi)病變或腦卒中;③交叉性偏癱:為一側(cè)偏癱及對側(cè)腦神經(jīng)損害;④截癱;為雙側(cè)下肢癱瘓，是脊髓橫貫性損傷的結(jié)果，見于脊髓外傷、炎癥等。第14頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月肌張力肌張力(muscletone)－指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度。以觸摸肌肉的硬度及伸屈其肢體時感知的阻力作判斷。1、肌張力增高肌肉堅實，伸屈其肢體時阻力增加。①痙攣性：在被動伸屈其肢體時，起始阻力大，終末突然阻力減弱，稱折刀現(xiàn)象－錐體束損害。②強直性：伸屈肢體時始終阻力增加，稱鉛管樣強直－錐體外系損害。2、肌張力降低肌肉松軟，伸屈其肢體時阻力低，關(guān)節(jié)運動范圍擴大－周圍神經(jīng)炎、前角灰質(zhì)炎和小腦病變等。第15頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月不隨意運動不隨意運動－系隨意肌收縮所產(chǎn)生的一些無目的的異常動作，多數(shù)為錐體外系損害的表現(xiàn)。1、震顫(tremor)－兩組拮抗肌交替收縮引起的不自主動作，可有以下幾種類型:①靜止性震顫：靜止時表現(xiàn)明顯，而在作意向性動作時則減輕或消失，常伴肌張力增高，見于震顫麻痹。②動作性震顫：系動作時發(fā)生，愈近目的物愈明顯，見于小腦疾患。③老年性震顫：與震顫麻痹類似，為靜止性震頤，發(fā)生于老年人，常表現(xiàn)為點頭或手抖，通常肌張力不高。2、舞蹈樣運動(chorea)－肢體大關(guān)節(jié)的快速、無目的、不對稱的運動，類似舞蹈，睡眠時可減輕或消失。該運動也可發(fā)生在面部，猶如作鬼臉，多見于兒童期腦風濕病變。3、手足徐動－腦性癱瘓、肝豆狀核變性和腦基底節(jié)變性。手足搐搦－低鈣血癥等。第16頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月共濟運動共濟運動(coordination)

－機體任一動作的完成均依賴于某組肌群協(xié)調(diào)一致的運動。這種協(xié)調(diào)主要靠小腦的功能，前庭神經(jīng)、視神經(jīng)、深感覺及錐體外系均參與作用。1、指鼻試驗－被檢者手臂外展伸直，再以示指尖觸自己的鼻尖，由慢到快，先睜眼，后閉眼重復(fù)進行。同側(cè)指鼻不準－小腦半球病變睜眼時指鼻準確，閉眼時出現(xiàn)障礙－感覺性共濟失調(diào)2、跟一膝一脛試驗－被檢者仰臥，上抬一側(cè)下肢，用足跟碰對側(cè)膝蓋，再沿脛骨前緣向下移動。小腦損害時，動作不準；感覺性共濟失調(diào)者則閉眼時出現(xiàn)該動作障礙。3、①快復(fù)輪替動作－被檢者以前臂作快速旋前旋后動作②閉目難立征－被檢者足眼并攏站立，閉目，雙手向前平伸，若出現(xiàn)身體搖晃或傾斜則為陽性，提示小腦病變。如睜眼時能站穩(wěn)而閉眼時站立不穩(wěn)、則為感覺性共濟失調(diào)。第17頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月感覺功能檢查檢查時要注意左右側(cè)和遠近端部位的差別，從感覺缺失區(qū)向正常部位逐步移行檢查。檢查時被檢者宜閉目，以避免主觀或暗示作用。第18頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月感覺功能檢查淺感覺檢查

1.痛覺用大頭針的針尖輕刺被檢者皮膚以檢查痛覺，兩側(cè)對比并記錄感覺障礙類型(過敏、減退或消失)與范圍。

2.觸覺用棉簽或軟紙片輕觸被檢者的皮膚或粘膜。觸覺障礙見于后索病損。

3.溫度覺用盛有熱水(40℃--50℃)或冷水(5--10℃)的試管測試皮膚溫度覺。溫度覺障礙見于脊髓丘腦側(cè)束損害。第19頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月感覺功能檢查深感覺檢查1、運動覺－被檢者閉目，檢查者輕輕夾住被檢者的手指或足趾兩側(cè)，上下移動，令被檢者說出“向上”或“向下”。運動覺障礙見于后索病損。2、位置覺－被檢者閉目，檢查者將其肢體放于某一位置，以檢測其位置覺。3、震動覺－用震動著的音叉柄置于骨突起處(如內(nèi)、外踝，手指、橈尺骨莖突、脛骨、膝蓋等)，詢問有無震動感覺，判斷兩側(cè)有無差別。第20頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月感覺功能檢查復(fù)合感覺檢查指皮膚定位感覺、兩點辨別覺和形體覺等。這些感覺是大腦綜合分析的結(jié)果，也稱皮質(zhì)感覺。

1.皮膚定位覺被檢者閉目，檢查者以手指或棉簽輕觸被檢者皮膚某處，讓被檢者指出被觸部位。該功能障礙見于皮質(zhì)病變。

2.兩點辨別覺以鈍腳分規(guī)刺激皮膚上的兩點，檢測被檢者有無能力辨別，再逐漸縮小雙腳間距，直到被檢者感覺為一點時，測其實際間距，與健側(cè)對比。正常身體各部位兩點辨別覺靈敏度不同，可兩側(cè)比較。當觸覺正常而兩點辨別覺障礙時則為額葉病變。

3.形體覺被檢者閉目，用單手觸摸熟悉的物體，如鋼筆、鑰匙、硬幣等，囑其說出物體的名稱。先測功能差的一側(cè)，再測另一手。功能障礙為皮質(zhì)病變。

4.體表圖形覺被檢者閉目，在其皮膚上畫圖形(方、圓、三角形等)或?qū)懞唵蔚淖?一、二、十等)，觀察其能否識別。如有障礙，常為丘腦水平以上病變。第21頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)反射檢查神經(jīng)反射是由反射弧的形成而體現(xiàn)的。反射弧包括感受器、傳入神經(jīng)元、中樞、傳出神經(jīng)元和效應(yīng)器等。反射弧中任一環(huán)節(jié)有病變都可影響反射，使其減弱或消失反射又受高級神經(jīng)中樞控制，如錐體束以上病變，可使反射活動失去抑制而出現(xiàn)反射亢進。包括：淺反射、深反射、病理反射、腦膜刺激征、Lasegue征。第22頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月淺反射檢查淺反射－刺激皮膚或粘膜引起的反應(yīng)，包括以下幾種:1、角膜反射（oornealreflex）囑被檢者向內(nèi)上注視，以細棉簽纖維由角膜外緣向內(nèi)輕觸被檢者角膜，正常時該眼瞼迅速閉合，稱直接角膜反射。若刺激一側(cè)引起對側(cè)眼瞼閉合，則稱為間接角膜反射。反射弧:角膜－三叉神經(jīng)眼支－橋腦－面神經(jīng)核－眼輪匝肌。凡直接與間接反射均消失者為三叉神經(jīng)病變(傳入障礙)如直接反射消失，間接反射存在，為病側(cè)面神經(jīng)癱瘓(傳出障礙)深昏迷患者角膜反射消失第23頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月淺反射檢查

2、腹壁反射(abdominalreflex)被檢者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用鈍頭竹簽分別沿肋緣下(胸7-8)、臍平(胸9-10)及腹股溝上(胸11-12)的平行方向，由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚。正常反應(yīng)是局部腹肌收縮。上、中或下部反射消失分別見于上述不同平面的胸髓病損。雙側(cè)上、中、下部反射均消失見于昏迷和急性腹膜炎患者。一側(cè)上、中、下部腹壁反射消失見于同側(cè)錐體束病損。肥胖、老年及經(jīng)產(chǎn)婦由于腹壁過于松弛也會出現(xiàn)腹壁反射減弱或消失。第24頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月淺反射檢查3、提睪反射(cremastericreflex)與檢查腹壁反射相同，竹簽由下而上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。雙側(cè)反射消失為腰髓1-2節(jié)病損。一側(cè)反射減弱或消失見于錐體束損害。局部病變?nèi)绺构蓽橡?，陰囊水腫等也可影響提睪反射。第25頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月淺反射檢查4、跖反射(plantarreflex)被檢者仰臥、下肢伸直，醫(yī)生手持被檢者踝部。用鈍頭竹簽劃足底外側(cè)，由后向前至小趾跖關(guān)節(jié)處轉(zhuǎn)向趾側(cè)，正常反應(yīng)為足跖屈曲（即Babinski征陰性)。5、肛門反射用大頭針輕劃肛門周圍皮膚，可引起肛門外括約肌收縮。反射障礙為骶4-5節(jié)，肛尾神經(jīng)病損。第26頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月深反射檢查深反射－刺激骨膜、肌腱，經(jīng)深部感受器完成的反射稱深反射，又稱腱反射。腱反射不對稱是神經(jīng)損害的重要定位體征。第27頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月深反射檢查1、肱二頭肌反射(bicepsreflex)

被檢者前臂屈曲90°，檢查者以左拇指置于被檢者肘部肱二頭肌腱上，然后右手持叩診錘叩左拇指指甲，使肱二頭肌收縮，引出屈肘動作。反射中樞為頸髓5--6節(jié)。第28頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月深反射檢查2、肱三頭肌反射(tricepsreflex)

被檢者外展上臂，半屈肘關(guān)節(jié)。檢查者用左手托住其上臂，右手用叩診錘直接叩擊鷹嘴上方的肱三頭肌腱，可使肱三頭肌收縮，引起前臂伸展。反射中樞為頸髓7--8節(jié)。第29頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月深反射檢查3、橈骨骨膜反射(radioperiostealreflex)

被檢者前臂置于半屈半旋前位，醫(yī)生以左手托住其腕部，并使腕關(guān)節(jié)自然下垂，隨即以叩診錘叩橈骨莖突，可引起肱橈肌收縮，發(fā)生屈肘和前臂旋前動作。反射中樞在頸髓5--6節(jié)。第30頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月深反射檢查4、膝反射(kneereflex)

坐位檢查時，被檢者小腿完全松弛下垂，臥位檢查則病人仰臥，檢查者以左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120°，用右手持叩診錘叩擊膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引起小腿伸展。反射中樞在腰髓2--4節(jié)。第31頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月深反射檢查5、踝反射(anklereflex)

又稱跟腱反射?；颊哐雠P，髖及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位。檢查者左手將被檢者足部背屈成直角，以叩診錘叩擊跟腱，反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。反射中樞為骶髓1--2節(jié)。第32頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月病理反射檢查

(三)病理反射－錐體束病損時，大腦失去了對腦干和脊髓的抑制作用而出現(xiàn)的異常反射。1歲半以內(nèi)的嬰幼兒由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未完善，也可出現(xiàn)這種反射，不屬于病理性。第33頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月病理反射檢查1、Babinski巴賓斯基征取位與檢查跖反射一樣，用竹簽沿患者足底外側(cè)緣，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽性反應(yīng)為拇趾背伸，余趾呈扇形展開。2、Chaddock查多克征用竹簽在外踝下方足背外緣，由后向前劃至趾跖關(guān)節(jié)處，陽性表現(xiàn)同Babinski征。3、Oppenheim奧本海姆征醫(yī)生用拇指及示指沿被檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性表現(xiàn)同Babinski征。4、Gordon戈登征檢查時用手以一定力量捏壓腓腸肌，陽性表現(xiàn)同Babinski征。5、Gonda貢達征將手置于被檢者足外側(cè)兩趾背面，向跖面按壓后突然放松，陽性表現(xiàn)同Babinski征。以上5種體征臨床意義相同，以Babinski征價值最大。第34頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月病理反射檢查6、Hoffnmm征為上肢錐體束征。檢查者左手持被檢者腕部，然后以右手中指與示指夾住被檢者中指并稍向上提，使腕部處于輕度過伸位。以拇指迅速彈刮被檢者的中指指甲，引起其余四指輕度掌屈反應(yīng)則為陽性，較多見于頸髓病變。第35頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月病理反射檢查7.陣攣

在有深反射亢進時，用力使相關(guān)肌肉處于持續(xù)性緊張狀態(tài)，該組肌肉發(fā)生節(jié)律性收縮，稱為陣攣，常見的有以下二種:(1)踝陣攣被檢者仰臥，髖與膝關(guān)節(jié)稍屈，醫(yī)生一手持被檢者腘窩部，一手持被檢者足底前端，用力使踝關(guān)節(jié)過伸。陽性表現(xiàn)為腓腸肌與比目魚肌發(fā)生連續(xù)性節(jié)律性收縮，臨床意義同深反射亢進。第36頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月病理反射檢查(2)