慢病管理方案

基本公共衛(wèi)生高血壓、2型糖尿病患者管理服務項目指導方案(試行)糖尿病)患者醫(yī)療衛(wèi)生服務管理工作，特制定本方案。(一)應用適宜技術，指導居民控制血壓、血糖水平，實現(xiàn)關口前移、重心下移(二)掌握個體和人群高血壓、2型糖尿病狀況。(三)對轄區(qū)內(nèi)高血壓和2型糖尿病患者進行登記管理。(四)在專業(yè)機構(gòu)指導下，對高血壓和2型糖尿病患者進行隨訪和指導服務。(一)高血壓管理 社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)就診時為其測量血壓。(2)對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg的居民在去除(1)測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、(2)若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次就診到此次就診期間的癥狀。(3)測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)(BMI)。(4)詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(5)了解患者服藥情況。②對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和(或)舒張壓≥90mmHg，③對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)(7)對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目應立即就診。(二)2型糖尿病管理或血糖<3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識改變、呼氣入情況等。(5)了解患者服藥情況。(6)根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，對患者進行分類干預。①對血糖控制滿意(空腹血糖值<7.0mmol/L)，無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥②對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意(空腹血糖值≥7.0mmol/L)或藥物不良反③對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的(7)對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標。動檢查，有條件的地區(qū)建議增加糖化血紅蛋白、尿常規(guī)(或尿微量白蛋白)、血脂、眼(一)高血壓管理(或)張壓有必要時建議轉(zhuǎn)診至上周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)情況若正常，即建議其至少每半血群及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心 (站)就診時為其測量壓第一次發(fā)現(xiàn)和(或)張壓起升原告訴居民要保證次血壓壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式納入高血壓患者若確診高血壓(二)2型糖尿病管理(一)職責分工(二)實施要求包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。對于血壓值為130~139mmHg/85~89mmHg的正常高值人群，建議每半年測量1次血癥狀體征癥狀體征生活方式指體重(kg)率／／／／／／／／／／良好2一般□良好2一般□□/□/□/□/／／／／／日□/□/□/□/／／／／／藥物名稱1用法診機構(gòu)及科下次隨訪日期每日每次mg每日每次mg每日每次mg每日每次mg1控制滿意2控制不滿意3用藥情況轉(zhuǎn)每每每每每每每每每每每每每每每每每每每每每每每每次次次次次次次次次次次次2．體征：體質(zhì)指數(shù)=體重(kg)/身高的平方(m2)，如有其他。4．輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療6．藥物不良反應：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不8．用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，填寫患癥5視力模7手腳麻木8下肢浮腫(mmHg)體重(kg)體體質(zhì)指數(shù)征足背動脈/□/□/□/□生活方生活方式指導輔助檢查值*應類/支/mmol/L/支/mmol/L/支/mmol/L/支/mmol/L用藥情用藥情況轉(zhuǎn)診藥物名稱1藥物名稱2藥物名稱3別期名每mg每mg每mg次次次每mg每mg每mg次次次每mg每mg每mg次次次每mg每mg每mg次次次2．體征：體質(zhì)指數(shù)=體重(kg)/身高的平方(m2)。如有其他主食：根據(jù)患者的實際情況估算主食(米飯、面食、餅干等淀粉類食物)的攝入量。為每天各餐的合計量?；颊咴谏洗坞S訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機構(gòu)進行過糖化