心臟聽(tīng)診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院課件

四、心臟聽(tīng)診

陜西中醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)教研室

張淑珍

聽(tīng)診是檢查心臟的重要方法，也是較難掌握的方法。心臟聽(tīng)診常可獲得極重要的資料，作為診斷的有力根據(jù)，例如，在心尖部聽(tīng)到典型的舒張期隆隆樣雜音，二尖瓣狹窄的診斷即可確立。因此，醫(yī)學(xué)生應(yīng)用心體驗(yàn)，反復(fù)實(shí)踐，逐步掌握這項(xiàng)臨床基本功。（一）概述1.掌握第1、2心音產(chǎn)生機(jī)理、鑒別。了解其增強(qiáng)、減弱的意義2.熟悉雜音的產(chǎn)生機(jī)理、臨床意義。掌握聽(tīng)診要點(diǎn)，并能辨別收縮與舒張期雜音。3.熟悉常見(jiàn)心律失常的聽(tīng)診特點(diǎn)教學(xué)目的與要求：聽(tīng)診體位平臥位坐位側(cè)臥位聽(tīng)診體位：平臥位聽(tīng)診體位：

坐位（二）心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)1.二尖瓣區(qū)：位于心尖部，即左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。2.肺動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2肋間。3.主動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨右緣第2肋間。4.主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)：在胸骨左緣第3助間。5.三尖瓣區(qū)：在胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。21345（三）心臟聽(tīng)診的規(guī)范順序21345心尖部

肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)三尖瓣區(qū)。1、心率：2、心律：3、心音：4、額外心音：5、雜音：6、心包摩擦音：（四）聽(tīng)診內(nèi)容1、心率指每分鐘心搏的次數(shù)。檢查時(shí)以聽(tīng)診器在心尖部聽(tīng)取第一心音計(jì)數(shù)。正常人心率范圍為60一100次/min成人心率超過(guò)100次/min，嬰幼兒心率超過(guò)150次／min，稱為心動(dòng)過(guò)速。心率低于60次／min稱為心動(dòng)過(guò)緩。陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速：心率超過(guò)160/min病態(tài)竇房結(jié)綜合征：竇性心律低于40次/min2、心律指心臟跳動(dòng)的節(jié)律異常節(jié)律：（1）竇性心律不齊:呼吸性和非呼吸性（2）心房顫動(dòng)：①心律絕對(duì)不規(guī)則；

②第一心音強(qiáng)弱不等；

③脈搏短絀。房顫常見(jiàn)于二尖瓣狹窄、冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)等。（3）早搏：在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一較長(zhǎng)間歇。3、心音（1）正常心音：心音有四個(gè)，按出現(xiàn)的先后命名為第一心音(S1)，第二心音(S2),第三心音(S3)和第四心音(S4)。通常只能聽(tīng)到S1和S2，在某些健康兒童和青少年也可聽(tīng)到S3，S4一般聽(tīng)不到，如能聽(tīng)到多為病理性.①第一心音出現(xiàn)在心室等容收縮期，標(biāo)志著心室收縮期的開(kāi)始。S1產(chǎn)生機(jī)制主要心室收縮開(kāi)始，二尖瓣和三尖瓣突然關(guān)閉，瓣葉突然緊張引起振動(dòng)而產(chǎn)生。第一心音聽(tīng)診的特點(diǎn)：①音調(diào)較低(55-58Hz)；②強(qiáng)度較響；③性質(zhì)較鈍；④歷時(shí)較長(zhǎng)(持續(xù)約0.1s)；⑤與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)；⑥心尖部聽(tīng)診最清晰。②第二心音聽(tīng)診出現(xiàn)在心室的等容舒張期，標(biāo)志著心室舒張期開(kāi)始。一般認(rèn)為主要是由于心室舒張開(kāi)始時(shí)主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉引起的瓣膜振動(dòng)所產(chǎn)生。S2有兩個(gè)主要成分：A2、P2第二心音聽(tīng)診的特點(diǎn)：①音調(diào)較高(62Hz)；②強(qiáng)度較S1為低；③性質(zhì)較S1清脆；④歷時(shí)較短(0.08s)；⑤在心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn)；⑥心底部聽(tīng)診最清楚。第一二心音機(jī)制第一心音出于心室收縮開(kāi)始，二尖瓣和三尖瓣突然關(guān)閉，瓣葉突然緊張引起振動(dòng)而產(chǎn)生。第二心音由主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉引起的瓣膜振動(dòng)所產(chǎn)生。S1、S2③第三心音出現(xiàn)在心室舒張?jiān)缙诳焖俪溆?，第二心音之?.12一0.18s。S3的產(chǎn)生是由于心室快速充盈時(shí)，血流沖擊心室壁引起室壁、瓣膜乳頭肌和腱索振動(dòng)所致。第三心音聽(tīng)診的特點(diǎn)：①音調(diào)低(＜50Hz)

；②強(qiáng)度弱；③性質(zhì)重濁而低鈍；④持續(xù)時(shí)間短(0.04s)

；⑤心尖部及其內(nèi)上方聽(tīng)診較清晰，仰臥位或左側(cè)臥在呼氣末較清楚；⑥抬高下肢使增強(qiáng)，坐位或立位時(shí)減弱至消失；

S3聽(tīng)診的特點(diǎn)④第四心音出現(xiàn)在舒張晚期，約在第一心音前0.1s(收縮期前)，一般認(rèn)為S4的產(chǎn)生與心房收縮有關(guān)。但正常人心房收縮產(chǎn)生的低頻振動(dòng)，人耳聽(tīng)不到。第四心音S4聽(tīng)診特點(diǎn)是低調(diào)、沉濁、很弱，在S1之前。聽(tīng)診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)。標(biāo)志機(jī)制：瓣膜起源學(xué)說(shuō)特點(diǎn)音調(diào)強(qiáng)度性質(zhì)歷時(shí)心尖搏動(dòng)最響部位S1心室收縮開(kāi)始二、三尖瓣關(guān)閉較低較響較鈍較長(zhǎng)0.1s同時(shí)心尖部S2心室舒張開(kāi)始主、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉較高較S1低較S1清脆較短0.08s之后心底部S3心室舒張?jiān)缙赟2之后0.12-0.18s血流沖擊心室壁（心室充盈音）低弱重濁而低鈍短0.04s心尖部及內(nèi)上方，仰臥或左側(cè)臥，呼氣末,抬高下肢S4S1之前（收縮期前）0.10s心房收縮震動(dòng)低很弱沉濁心尖部及內(nèi)側(cè)第一心音與第二心音的區(qū)別A:從聽(tīng)診特點(diǎn)區(qū)別B:S1至S2的距離較S2至下一心搏S1的距離短。C:當(dāng)心尖部難以區(qū)分S1和S2時(shí)：D:在復(fù)雜的心律失常時(shí)：（2）心音改變及其臨床意義心音強(qiáng)度改變心音性質(zhì)改變心音分裂①心音強(qiáng)度改變心音強(qiáng)度改變的影響因素：心外因素、心臟因素

第一心音改變：影響S1的主要因素有：心肌收縮力與收縮速率心室充盈情況瓣膜位置瓣膜完整性與活動(dòng)性等。S1增強(qiáng)：二尖瓣狹窄:S1高調(diào)而清脆,稱拍擊性S1高熱、貧血、甲亢完全性房室傳導(dǎo)阻滯（大炮音）S1減弱二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄、P-R間期延長(zhǎng)心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭S1強(qiáng)弱不等房顫完全性房室傳導(dǎo)阻滯（大炮音）多發(fā)性室早第二心音強(qiáng)度改變影響S2強(qiáng)度的主要因素是主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈內(nèi)壓力，半月瓣的完整性和彈性等。S2兩個(gè)主要成分，即主動(dòng)脈瓣成分(A2)和肺動(dòng)脈瓣成分(P2)，通常P2在肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)最清晰，A2在主動(dòng)脈瓣區(qū)聽(tīng)診最清晰。S2=A2+P2S2增強(qiáng)原理：源于循環(huán)阻力增加或血流量增加A2增強(qiáng)：高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化P2增強(qiáng)：肺心病、左向右分流的先心病，二尖瓣狹窄，左心衰等。S2減弱原理：源于循環(huán)阻力減少或血流量減少瓣膜關(guān)閉不全、低血壓A2減弱：主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全P2減弱：肺動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全第一二心音強(qiáng)度同時(shí)改變

S1、S2同時(shí)增強(qiáng)：見(jiàn)于心臟活動(dòng)增強(qiáng)時(shí)，如勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、貧血等。胸壁薄者，心音聽(tīng)診清晰有力、但并非心音增強(qiáng)。S1、S2同時(shí)減弱：見(jiàn)心肌炎、心肌病、心肌梗死等心肌嚴(yán)重受損和休克等循環(huán)衰竭時(shí)。心包積液、左側(cè)胸腔大量積液、肺氣腫、胸壁水腫等。②心音性質(zhì)的改變鐘擺律：心尖部第一心音性質(zhì)改變，音調(diào)類似第二心音，心率快，心室收縮與舒張時(shí)間幾乎相等，兩個(gè)心音強(qiáng)弱相等，間隔均勻,有如鐘擺的滴答聲音，故稱鐘擺律。胎心律：若同時(shí)有心動(dòng)過(guò)速，心率120次／min以上，酷似胎兒心音稱為胎心律。臨床意義：主要由于心肌有嚴(yán)重病變常見(jiàn)于重癥心肌炎、大面積急性心肌梗死。③心音分裂在生理情況下，心室收縮時(shí)二尖瓣與三尖瓣關(guān)閉并不完全同步。三尖瓣關(guān)閉約遲于二尖瓣0.02一0.03s。心室舒張時(shí)主動(dòng)脈瓣與肺動(dòng)脈瓣的關(guān)閉也不完全同步，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉約遲于主動(dòng)脈瓣0.03s。如在某些情況下，這種差別增大，在聽(tīng)診時(shí)出現(xiàn)一個(gè)心音分成兩個(gè)部分的現(xiàn)象，稱為心音分裂。第一心音分裂S1分裂：二、三尖瓣關(guān)閉明顯不同步 （﹥0.03S）所致。在生理情況下，只有少數(shù)兒童和青年可聽(tīng)到S1分裂。在病理情況下：電活動(dòng)延遲見(jiàn)于右束支傳導(dǎo)阻滯；機(jī)械延遲見(jiàn)于右心衰竭、肺動(dòng)脈高壓。二尖瓣狹窄和左房粘液瘤，二尖瓣關(guān)閉延遲。第一心音分裂第二心音分裂由主、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯不同步（﹥0.035s）所致。生理性分裂通常分裂（P2落后于A2）右室射血延長(zhǎng)完右肺動(dòng)脈瓣狹窄二尖瓣狹窄左室射血縮短二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損固定分裂（不受呼吸影響）房間隔缺損反常分裂（逆分裂，即A2落后于P2）與呼吸有關(guān)：完左主動(dòng)脈瓣狹窄重度高血壓第二心音分裂4、額外心音指在原有心音之外，額外出現(xiàn)的病理性附加心音。大多數(shù)是一個(gè)附加音，構(gòu)成三音律；少數(shù)為兩個(gè)附加音，構(gòu)成四音律，由病理性S3和或S4與原有的S1、S2構(gòu)成的三音律或四音律。額外心音分類舒張期額外心音奔馬律開(kāi)瓣音心包叩擊音腫瘤撲落音收縮期額外心音收縮早期噴射音收縮中、晚期喀喇音醫(yī)源性額外心音人工起搏音人工瓣膜音①舒張期額外心音：奔馬律奔馬律的概念：奔馬律的分類：舒張?jiān)缙诒捡R律舒張晚期奔馬律重疊型奔馬律舒張?jiān)缙诒捡R律：為最常見(jiàn)的一種奔馬律。由于發(fā)生在舒張期較早時(shí)期，聽(tīng)診時(shí)在S2之后，故通常稱為舒張?jiān)缙诒捡R律。是病理性S3心音，故又稱S3奔馬律。舒張?jiān)缙诒捡R律產(chǎn)生的機(jī)制一般認(rèn)為是由于舒張期心室負(fù)荷過(guò)重，心肌張力減低，心室壁順應(yīng)性減退，在舒張?jiān)缙谛姆垦嚎焖僮⑷胄氖視r(shí)，引起已過(guò)度充盈的心室壁產(chǎn)生振動(dòng)所致，故也稱室性奔馬律。舒張?jiān)缙诒捡R律與生理性第三心音A.舒張?jiān)缙诒捡R律出現(xiàn)在有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病的病人，而生理性S3出現(xiàn)于健康人，尤其是兒童和青少年多見(jiàn)；B.舒張?jiān)缙诒捡R律出現(xiàn)于心率較快，常在100次／min以上時(shí)，生理性S3多出現(xiàn)在心率低于100次／min時(shí)；C.舒張?jiān)缙诒捡R律不受體位影響，生理性S3于坐位或立位時(shí)消失；D.生理性S3距S2較近，聲音較低。舒張?jiān)缙诒捡R律的額外心音距S2較遠(yuǎn)，3個(gè)心音間隔大致相等，聲音較響。舒張?jiān)缙诒捡R律聽(tīng)診特點(diǎn)A.音調(diào)較低；B.強(qiáng)度較弱；C.其額外心音出現(xiàn)在舒張期即S2后，D.聽(tīng)診最清晰部位，左室奔馬律在心尖部，右室奔馬律在胸骨下端左緣；E.呼吸的影響。舒張?jiān)缙诒捡R律意義從臨床角度看，舒張?jiān)缙诒捡R律反映左室功能低下，左室舒張期容量負(fù)荷過(guò)重，心肌功能嚴(yán)重障礙。故認(rèn)為奔馬律是一個(gè)嚴(yán)重的征候，預(yù)后不良。它的消失也是病情好轉(zhuǎn)的標(biāo)志之一。常見(jiàn)于心力衰竭、急性心肌梗塞、心肌炎、擴(kuò)張型心肌病、二尖瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病以及左向右分流量比較大的先天性心臟病。舒張晚期奔馬律臨床意義由于發(fā)生較晚，在收縮期開(kāi)始之前即S1前0.1s，故常稱為收縮期前奔馬律.由于它實(shí)際上是由病理性S4與S1、S2所構(gòu)成的節(jié)律，也稱為第四心音奔馬律。反映心室舒張末期壓力負(fù)荷過(guò)重，室壁順應(yīng)性降低，多見(jiàn)于壓力負(fù)荷過(guò)重引起心室肥厚的心臟?。灰部梢?jiàn)于心肌受損出現(xiàn)的心肌順應(yīng)性下降等疾病。舒張晚期奔馬律聽(tīng)診特點(diǎn)A.音調(diào)較低；B.強(qiáng)度較弱；C.額外心音距S2較遠(yuǎn)，距S1近；D.聽(tīng)診最清晰部位：在心尖區(qū)稍內(nèi)側(cè)(如來(lái)自右房者則在胸骨左緣3、4肋間)；E.呼吸的影響：呼氣末最響(如來(lái)自右房者則在吸氣末加強(qiáng))。重疊型奔馬律當(dāng)舒張?jiān)缙诒捡R律與舒張晚期奔馬律同時(shí)存在，由心率增快時(shí)相互重疊，稱為重疊型奔馬律。常見(jiàn)于左或右心衰竭伴心動(dòng)過(guò)速時(shí)，也可見(jiàn)于風(fēng)濕熱伴有P—R間期延長(zhǎng)及心動(dòng)過(guò)速的病人。四音律，火車頭奔馬律，聽(tīng)診呈“ke—le-da-la”。開(kāi)瓣音又稱二尖瓣開(kāi)放拍擊音。它是在二尖瓣狹窄時(shí)，第二心音后(0.07s)出現(xiàn)的一個(gè)高調(diào)而清脆的額外音，開(kāi)瓣音產(chǎn)生的機(jī)制是在舒張?jiān)缙?，血液自左房快速?jīng)過(guò)狹窄的二尖瓣口流入左室，彈性尚好的二尖瓣迅速開(kāi)放到一定程度又突然停止，引起瓣葉張帆式振動(dòng)，產(chǎn)生拍擊樣聲音。開(kāi)瓣音聽(tīng)診特點(diǎn)A.音調(diào)較高；B.響亮、清脆、短促，呈拍擊樣；C.聽(tīng)診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)；D.呼氣時(shí)增強(qiáng)。此音具有重要臨床意義，見(jiàn)于二尖瓣狹窄為主的病變。常用來(lái)作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的參考條件。聽(tīng)到開(kāi)瓣音提示輕、中度狹窄，瓣膜彈性和活動(dòng)性較好。心包叩擊音指縮窄性心包炎時(shí)，在S2后約0.09-0.12s出現(xiàn)的一個(gè)較響的短促聲音。其產(chǎn)生機(jī)制系心包增厚、粘連，使心室舒張受限，在心室快速充盈時(shí)，心室舒張受心包阻礙被迫驟然停止，使室壁振動(dòng)產(chǎn)生的聲音。此音可在心前區(qū)聽(tīng)到，心尖部和胸骨下段左緣最清晰，主要見(jiàn)于縮窄性心包炎，也可見(jiàn)于慢性心包滲液，心包增厚、粘連等。腫瘤撲落音心房粘液瘤時(shí)，在S2后0.08~0.12秒出現(xiàn)的類似開(kāi)瓣音的聲響，但音調(diào)較低，隨體位改變。②收縮期額外心音收縮早期噴射音：為高頻、爆裂樣的聲音，短促、尖銳而清脆。出現(xiàn)于收縮早期，即S1后約0.05一0.07s。產(chǎn)生機(jī)制：A.主、肺動(dòng)脈擴(kuò)張B.主、肺動(dòng)脈阻力增高C.半月瓣狹窄

收縮早期噴射音分類：A.肺動(dòng)脈收縮早期噴射音：胸骨左緣2、3肋間最響，不向心尖部傳導(dǎo)，呼氣時(shí)增強(qiáng)，吸氣時(shí)減弱或消失。見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓，原發(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張，輕、中度肺動(dòng)脈狹窄，房缺、室缺等。B.主動(dòng)脈收縮早期噴射音：胸骨右緣2、3肋間最響，可傳導(dǎo)到心尖部，不受呼吸影響。見(jiàn)于高血壓，主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全，主動(dòng)脈擴(kuò)張等。

收縮中、晚期喀喇音喀喇音出現(xiàn)于S1后0.08s者稱收縮中期喀喇音，0.08s以上稱收縮晚期喀喇音。聽(tīng)診的特點(diǎn)是高調(diào)、較強(qiáng)、短促，如關(guān)門(mén)落鎖之Ka-Ta聲；最響部位在心尖區(qū)及其稍內(nèi)側(cè)；隨體位改變而變化,即某一體位可聽(tīng)到，改變體位可能消失。臨床意義：二尖瓣脫垂。伴收縮期雜音時(shí)稱二尖瓣脫垂綜合征。二尖瓣脫垂5、雜音是在正常心音以外出現(xiàn)的一種具有不同頻率、不同強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的夾雜聲音?？膳c心音分開(kāi)或相連續(xù)，甚至遮蓋心音。

層流和湍流血液在血管內(nèi)流動(dòng)的方式可分為層流和湍流兩類。在層流的情況下，液體每個(gè)質(zhì)點(diǎn)的流動(dòng)方向都一致，與血管的長(zhǎng)軸平行；但各質(zhì)點(diǎn)的流速不相同，在血管軸心處流速最快，越靠近管壁，流速越慢。層流狀態(tài)下的血流不發(fā)出聲音。

（1）雜音產(chǎn)生機(jī)制

正常血流呈層流狀態(tài)，層流狀態(tài)下的血流不發(fā)出聲音，當(dāng)層流變?yōu)橥牧鳑_擊心室壁、血管壁、瓣膜、腱索等，使之發(fā)生振動(dòng)即可產(chǎn)生雜音。血液流速增快瓣膜口狹窄或大血管通道狹窄瓣膜關(guān)閉不全心腔或大血管間有異常的通道心腔內(nèi)有漂浮物大血管瘤樣擴(kuò)張雜音產(chǎn)生機(jī)理

聽(tīng)診雜音應(yīng)全神貫注、仔細(xì)分辨、分析有序。（2）雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)最響的部位傳導(dǎo)方向雜音發(fā)生的時(shí)間雜音的性質(zhì)強(qiáng)度與形態(tài)雜音與呼吸、運(yùn)動(dòng)及體位的關(guān)系

雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)①①最響的部位往往就是雜音發(fā)生的部位心尖區(qū)－二尖瓣病變主動(dòng)脈瓣區(qū)－主動(dòng)脈瓣病變肺動(dòng)脈瓣區(qū)－肺動(dòng)脈瓣病變胸骨左緣3、4肋間的粗糙收縮期雜音－室間隔缺損雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)②②傳導(dǎo)方向二尖瓣關(guān)閉不全——左腋下及左肩胛下主動(dòng)脈瓣狹窄——頸部主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全——心尖部肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全——胸骨左緣第3肋間較局限的雜音：二尖瓣狹窄——無(wú)傳導(dǎo)肺動(dòng)脈瓣狹窄、室間隔缺損等雜音無(wú)傳導(dǎo)雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)③③雜音發(fā)生的時(shí)間首先識(shí)別S1與S2此點(diǎn)對(duì)判斷瓣膜病變的性質(zhì)有重要意義收縮期雜音：器質(zhì)性、功能性舒張期雜音：器質(zhì)性連續(xù)性雜音：器質(zhì)性雙期雜音：早期、中期、晚期、全期：MS：舒張中晚期MR：全收縮期雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)④④雜音的性質(zhì)主要決定于心臟雜音的音色和音調(diào)（聲波的頻率）音調(diào)（柔和、粗糙）功能性雜音往往柔和器質(zhì)性雜音往往粗糙音色吹風(fēng)樣、隆隆樣、雷鳴樣、機(jī)器樣噴射樣、嘆氣樣、樂(lè)音樣、鳥(niǎo)鳴樣等雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)⑤⑤強(qiáng)度與形態(tài)雜音的強(qiáng)度即雜音的響度影響雜音強(qiáng)度的因素強(qiáng)度：Levine6級(jí)分級(jí)法用于收縮期舒張期不分級(jí)，也可分為輕、中、重雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)⑤雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)⑤雜音的形態(tài)是指在心動(dòng)周期中雜音強(qiáng)度的變化規(guī)律用心音圖記錄類型：遞增型：二尖瓣狹窄遞減型：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全遞增遞減型：菱形，主動(dòng)脈瓣狹窄連續(xù)型：高峰在S2處，下一個(gè)S1前消失：一貫型：二尖瓣關(guān)閉不全雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)⑤雜音的形態(tài)雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)⑥⑥雜音與呼吸、運(yùn)動(dòng)及體位的關(guān)系體位左側(cè)臥位-MS坐位前傾-AR呼吸深吸氣（回心血量增加）：Valsava動(dòng)作：運(yùn)動(dòng)使雜音增強(qiáng)（3）雜音的臨床意義有重要價(jià)值，但并非必備條件功能性雜音與器質(zhì)性雜音功能性雜音生理性雜音無(wú)害性雜音相對(duì)性雜音：有臨床意義（與器質(zhì)性雜音可合稱病理性雜音）器質(zhì)性雜音收縮期雜音與舒張期雜音收縮期生理性與器質(zhì)性雜音

的鑒別要點(diǎn)鑒別點(diǎn)生理性器質(zhì)性年齡兒童、青少年多見(jiàn)不定部位肺動(dòng)脈瓣區(qū)、心尖區(qū)不定性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣粗糙吹風(fēng)樣、高調(diào)持續(xù)時(shí)間短促較長(zhǎng)、常全收縮期強(qiáng)度一般3/6級(jí)以下一般3/6級(jí)以上震顫無(wú)3/6級(jí)以上常伴有傳導(dǎo)局限、傳導(dǎo)不遠(yuǎn)傳導(dǎo)遠(yuǎn)而廣①收縮期雜音的臨床意義二尖瓣區(qū)功能性：運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、妊娠、甲亢特點(diǎn)：柔和、吹風(fēng)樣、短促、2/6級(jí)、局限相對(duì)性：左室擴(kuò)大引起相對(duì)關(guān)閉不全高心病冠心病貧血性心臟病擴(kuò)心病器質(zhì)性：風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂特點(diǎn)：粗糙、吹風(fēng)樣、高調(diào)、全收縮期、3/6級(jí)以上、向腋下傳導(dǎo)主動(dòng)脈瓣區(qū)器質(zhì)性：主動(dòng)脈瓣狹窄特點(diǎn)：A2減弱、噴射性、響亮、粗糙常有震顫、向頸部傳導(dǎo)相對(duì)性：升主動(dòng)脈擴(kuò)張高血壓動(dòng)脈粥樣硬化特點(diǎn)：A2增強(qiáng)、雜音柔和①收縮期雜音的臨床意義

肺動(dòng)脈瓣區(qū)生理性：尤多見(jiàn)于兒童及青少年特點(diǎn)：柔和、吹風(fēng)樣、短促、2/6級(jí)以下相對(duì)性：肺動(dòng)脈瓣相對(duì)性狹窄見(jiàn)于：房間隔缺損、二尖瓣狹窄特點(diǎn)：時(shí)間較短，較柔和，伴P2增強(qiáng)亢進(jìn)器質(zhì)性：肺動(dòng)脈瓣狹窄特點(diǎn):P2減弱、噴射性響亮、粗糙、常有震顫、3／6級(jí)以上。①收縮期雜音的臨床意義①收縮期雜音的臨床意義三尖瓣區(qū)相對(duì)性：右室擴(kuò)大引起三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全特點(diǎn)：柔和、吹風(fēng)樣、短促、3/6級(jí)以下吸氣增強(qiáng)，右室擴(kuò)大時(shí)雜音可移向心尖器質(zhì)性：極少見(jiàn)可伴有頸靜脈及肝臟的收縮期博動(dòng)胸骨左緣3、4肋間室間隔缺損（VSD）肥厚型梗阻性心肌?。℉OCM）②舒張期雜音的臨床意義二尖瓣區(qū)器質(zhì)性：二尖瓣狹窄S1亢進(jìn)、心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音遞增型、震顫相對(duì)性：重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，AustinFlint雜音②舒張期雜音的臨床意義主動(dòng)脈瓣區(qū)器質(zhì)性：風(fēng)濕性，先天性，特發(fā)性主動(dòng)脈瓣脫垂梅毒性、Marfan綜合征特點(diǎn)：坐位前傾、主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)舒張?jiān)缙?、嘆氣樣、向胸骨左緣及心尖傳導(dǎo)相對(duì)性：高血壓、升主動(dòng)脈或左心室擴(kuò)張?zhí)攸c(diǎn)：柔和，時(shí)限較短，伴A2亢進(jìn)，主動(dòng)脈瓣區(qū)最清楚。②舒張期雜音的臨床意義肺動(dòng)脈瓣區(qū)相對(duì)性：肺動(dòng)脈擴(kuò)張P2亢進(jìn)、遞減性、吹風(fēng)樣、柔和GrahamSteell雜音見(jiàn)于二尖瓣狹窄伴肺動(dòng)脈高壓器質(zhì)性：極少三尖瓣區(qū)胸骨左緣４、５肋間隆隆樣三尖瓣狹窄③連續(xù)性雜音的臨床意義動(dòng)脈導(dǎo)管未閉胸骨左緣第２肋間機(jī)器樣伴震顫與雙期雜音鑒別6、心包摩擦音心包臟、壁兩層因炎癥滲出，表面變得粗糙，而在心臟收縮或舒張時(shí)發(fā)生摩擦所發(fā)生音質(zhì)粗糙、高調(diào)、搔抓樣、很近耳，與心搏一致收縮期與舒張期均能聽(tīng)到，來(lái)回性，與呼吸無(wú)關(guān)見(jiàn)于各種感染性心包炎、或AMI、SLE、尿毒癥等思考題1、心房顫動(dòng)的聽(tīng)診特點(diǎn)？2、S1與S2如何區(qū)別？3、影響心音強(qiáng)度的主要因素？4、S1增強(qiáng)的臨床意義？5、S2固定分裂的意義？6、什么是奔馬律？7、開(kāi)瓣音的意義？8、什么是雜音？9、雜音產(chǎn)生的機(jī)制？10、雜音的分類?11、什么是AustinFlint雜音？12、什么是GrahamSteell雜音？13、連續(xù)性雜音的意義?14、什么是周圍血管征？謝謝大家！樹(shù)立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識(shí)。7月-237月-23Wednesday,July26,2023人生得意須盡歡，莫使金樽空對(duì)月。02:26:4802:26:4802:267/26/20232:26:48AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。7月-2302:26:4802:26Jul-2326-Jul-23加強(qiáng)交通建設(shè)管理，確保工程建設(shè)質(zhì)量。02:26:4802:26:4802:26Wednesday,July26,2023安全在于心細(xì)，事故出在麻痹。7月-237月-2302:26:4802:26:48July26,2023踏實(shí)肯干，努力奮斗。2023年7月26日2:26上午7月-237月-23追求至善憑技術(shù)開(kāi)拓市場(chǎng)，憑管理增創(chuàng)效益，憑服務(wù)樹(shù)立形象。26七月20232:26:48上午02:26:487月-23嚴(yán)格把控質(zhì)量關(guān)，讓生產(chǎn)更加有保障。七月232:26上午7月-2302:26July26,2023作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)記得牢，駕輕就熟除煩惱。2023/7/262: