糖尿病慢性并發(fā)癥的護(hù)理

糖尿病慢性并發(fā)癥的護(hù)理第1頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月一、糖尿病慢性并發(fā)癥的分類大血管

-冠心病

-腦血管疾病

-周圍血管病變微血管

-視網(wǎng)膜病變

-腎病

-神經(jīng)病變糖尿病足第2頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病慢性并發(fā)癥及其后果并發(fā)癥發(fā)生率（與非DM)相比嚴(yán)重后果冠心病3—5倍中老年2DM主要死因高血壓2—5倍心腦血管危險(xiǎn)因素，加重腎病腦血管病2—4倍致死，致殘?zhí)悄虿∧I病

尿毒癥，2DM主要死因糖尿病視網(wǎng)膜病變10倍以上眼科主要致盲之一白內(nèi)障3—5倍嚴(yán)重影響視力周圍神經(jīng)病變20倍痛苦糖尿病足病痛苦，致殘第3頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病腎病變

一：概述

糖尿病腎病是導(dǎo)致腎功能衰竭的常見原因。早期糖尿病的特征是尿中白蛋白排泄率輕度增加，逐步進(jìn)展至大量白蛋白尿和血清肌酐水平上升，最終發(fā)生腎功能衰竭，需要透析或腎移植。第4頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病腎病

糖尿病重要的微血管病變之一；糖尿病常見并發(fā)癥之一；糖尿病患者主要的致死原因之一第5頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿終末期腎病死亡糖尿病腎病——引起腎功能衰竭的最常見原因第6頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病腎病的臨床分期（1）I期：腎小球高濾過，腎臟體積增大II期：尿微量白蛋白正常，但腎臟基底膜增厚。III期：早期糖尿病腎病，以持續(xù)性微量白蛋白尿?yàn)闃?biāo)志。尿微量白蛋白（20-200ug/min）第7頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病腎病的臨床分期（2）IV期：臨床糖尿病腎病。臨床蛋白尿>200ug/min（或尿白蛋白排泌量>300mg/24h；或尿蛋白>0.5g/day),可伴有水腫、高血壓V期：終末期腎功能衰竭。有氮質(zhì)血癥和腎功能衰竭。BUN,Cr顯著升高。第8頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月二、診斷要點(diǎn)1.確診糖尿病2.臨床表現(xiàn)蛋白尿水腫高血壓腎功能不全貧血3.輔助檢查尿常規(guī)血清肌酐濃度檢查第9頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月三、治療要點(diǎn)

改變生活方式低蛋白飲食控制血糖控制血壓糾正血脂紊亂控制蛋白尿透析治療和移植第10頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月四、護(hù)理措施（一）1.飲食護(hù)理三大營養(yǎng)物質(zhì)的合理塔配限制蛋白質(zhì)的攝入限鈉以減輕水腫及高血壓（<3g/d)控制含鉀食物限制水的攝入：水的入量以前日尿量加500ml。

第11頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理措施（二）2.病情觀察

監(jiān)測(cè)體重，每日2次

記錄24h出入量

觀察血壓、水腫、尿檢結(jié)果、腎功能變化

觀察有無貧血、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、尿素氮升高等情況。第12頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理措施(三)3.保護(hù)腎臟盡量避免有腎毒性的藥物預(yù)防和治療尿路感染定期檢查心理護(hù)理：保持思想樂觀,情緒穩(wěn)定.第13頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病視網(wǎng)膜病變一.臨床分期單純型I有微動(dòng)脈瘤或并有小出血點(diǎn)

II有黃白色“硬性滲出”或并有出血斑

III有白色“軟性滲出”或并有出血斑增殖型IV有新生血管或并有玻璃體出血

V有新生血管和纖維增殖

VI有新生血管纖維增殖，并發(fā)視網(wǎng)膜脫離第14頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月單純性糖尿病視網(wǎng)膜病變硬性滲出小出血點(diǎn)第15頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月增生性視網(wǎng)膜病變視盤區(qū)可見新生血管第16頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月二、診斷要點(diǎn)

確診糖尿病眼部癥狀眼科檢查第17頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月三、治療要點(diǎn)藥物治療對(duì)于早期單純性視網(wǎng)膜病變激光治療用于增殖型視網(wǎng)膜病變玻璃體切割術(shù)對(duì)于嚴(yán)重的晚期糖尿病視網(wǎng)膜病變。第18頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月四、護(hù)理措施（一）1.定期隨訪檢查1型糖尿病發(fā)病3年后每年檢查1次2型糖尿病確診后每年檢查1次有眼睛的異常表現(xiàn)，隨時(shí)行眼科檢查糖尿病婦女孕前12個(gè)月內(nèi)到醫(yī)院查眼底，孕后3個(gè)月內(nèi)再行眼底檢查，以后定期檢查。

有視網(wǎng)膜病變者應(yīng)每年復(fù)查數(shù)次。第19頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理措施（二）2.早期診斷和及時(shí)治療糖尿病3.控制血壓血脂4.養(yǎng)成良好的生活方式戒煙，限酒適當(dāng)活動(dòng)，避免劇烈活動(dòng)及潛水等運(yùn)動(dòng)減肥減少壓力，保持心情愉快第20頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理措施（三）5.如有以下情況需盡快就醫(yī)視物模糊、視力減退、夜間視力差眼前有陰影漂浮(飛蚊癥）視野縮小不能解釋的眼部癥狀眼壓增高等第21頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變是慢性高血糖狀態(tài)所致的綜合征，神經(jīng)系統(tǒng)任何部分均可累及，統(tǒng)稱為糖尿病神經(jīng)病變，此組病變是糖尿病患者常見的最復(fù)雜的并發(fā)癥可加重其他并發(fā)癥如糖尿病足，也是DM患者致死致殘的重要原因之一。第22頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月

中國發(fā)病概況糖尿病診斷后的十年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生，其發(fā)生率與病程和檢查手段相關(guān)近60%～90%的病人通過神經(jīng)功能詳細(xì)檢查，均有不同程度的神經(jīng)病變30%～40%的人無癥狀吸煙、年齡≥40歲及血糖控制差的糖尿病人中神經(jīng)病變的發(fā)病率更高高血糖導(dǎo)致神經(jīng)病變的機(jī)制復(fù)雜良好的血糖控制可以延緩本病的發(fā)生與進(jìn)展中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)．中國糖尿病防治指南.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004.

第23頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病神經(jīng)病變的危害致殘率高，生活質(zhì)量下降非創(chuàng)傷截肢的主要原因復(fù)雜的護(hù)理反復(fù)住院治療巨大的經(jīng)濟(jì)損耗預(yù)后差.第24頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病周圍神經(jīng)病變的分類局部神經(jīng)病變彌漫性多神經(jīng)病變糖尿病性自主神經(jīng)病變第25頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月局部神經(jīng)病變又稱單神經(jīng)炎，起病突然，伴疼痛，主要與營養(yǎng)神經(jīng)的血管阻塞有關(guān)累及動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)等顱神經(jīng)，出現(xiàn)眼瞼下垂、復(fù)視、斜視累及橈神經(jīng)、股神經(jīng)、大腿外側(cè)皮神經(jīng)、腓神經(jīng)、足跖正中與外側(cè)神經(jīng)，可出現(xiàn)皮膚疼痛、麻木、感覺減退甚至感覺消失累及單根神經(jīng)迷走神經(jīng)、坐骨神經(jīng)，可導(dǎo)致腰痛、腿痛，胃痙攣、胃疼痛與胃蠕動(dòng)等功能障礙第26頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月彌漫性多神經(jīng)病變

遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病變：

痛性神經(jīng)病變疼痛劇烈（多見于下肢）除電生理檢查可發(fā)現(xiàn)異常外，無陽性體征周圍感覺神經(jīng)病變

共濟(jì)失調(diào)、走路不穩(wěn)如踩棉花樣四肢遠(yuǎn)端有蟻行感，或手套、襪套樣感覺周圍運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變導(dǎo)致手指、足趾間小肌群萎縮無力

臨床表現(xiàn)：彌漫性多神經(jīng)病變第27頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月起病潛伏、緩慢，在糖尿病確診一年內(nèi)就可以發(fā)生，因累及多個(gè)系統(tǒng)故臨床表現(xiàn)多種多樣心血管系統(tǒng)：表現(xiàn)靜息時(shí)心動(dòng)過速、直立性低血壓消化系統(tǒng)：胃排空遲緩、胃輕癱、泌尿生殖系統(tǒng)：如神經(jīng)源性膀胱汗腺分泌異常瞳孔：瞳孔縮小、外形不規(guī)則、光反射不靈敏對(duì)代謝的影響糖尿病性自主神經(jīng)病變第28頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷糖尿病病史臨床癥狀體格檢查電生理檢查

1.肌電圖及神經(jīng)傳導(dǎo)速度

2.體感誘發(fā)電位、視覺和聽覺誘發(fā)電位

3.定量感覺檢查病理檢查

1.腓腸神經(jīng)活檢

2.皮膚感覺神經(jīng)活檢

3.肌肉活組織檢查X線、CT、MRI等檢查

第29頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病神經(jīng)病變的管理與治療預(yù)防良好控制血糖、糾正血脂異常，控制高血壓定期篩查：診斷DM后每年查1次周圍神經(jīng)病變，如合并有眼病病變腎病等并發(fā)癥應(yīng)3-6月進(jìn)行復(fù)查。加強(qiáng)足部護(hù)理第30頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月治療對(duì)因治療血糖控制神經(jīng)修復(fù)：常用藥如甲鈷胺抗氧化應(yīng)激：常用藥如a-硫辛酸改善微循環(huán)二.對(duì)癥治療第31頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理措施（一）對(duì)癥護(hù)理止痛止瀉胃輕癱患者宜少食多餐，進(jìn)低脂低纖維飲食尿潴留鼓勵(lì)患者白天每3-4h排尿1次并同時(shí)用手壓迫下腹部幫助排尿直立性低血壓患者改變體位時(shí)應(yīng)緩慢第32頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理措施（二）日常預(yù)防養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙限酒，適當(dāng)營養(yǎng)，避免毒性物質(zhì)。強(qiáng)調(diào)早期篩查和早期治療。第33頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月定義：糖尿病足是指發(fā)生于糖尿病患者，在糖尿病神經(jīng)病變和外周血管病變的基礎(chǔ)上發(fā)生了足部感染、潰瘍，統(tǒng)稱為糖尿病足。糖尿病足許樟榮，糖尿病足病變研究進(jìn)展，《中國醫(yī)師雜志》，2004，6(1):1-4第34頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月危險(xiǎn)因素周圍神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變周圍血管病變以往有足潰瘍史足畸形，如鷹爪足、Charcot足并有胼胝失明或視力嚴(yán)重減退合并腎臟病變，特別是慢性腎功能衰退老年人，尤其是獨(dú)立生活者不能觀察自己足的患者糖尿病知識(shí)缺乏用特殊的尼龍絲檢查觸覺時(shí)，感覺缺失胡紹文主編.實(shí)用糖尿病學(xué)(第二版).人民軍醫(yī)出版社.P452圖44-2第35頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月每45秒世界上就有人因?yàn)樘悄虿《轮刂袊?4家三甲醫(yī)院調(diào)查結(jié)果-糖尿病足平均住院日26天-平均住院費(fèi)1.5萬元，約為糖尿病平均住院費(fèi)用的4倍世界各地對(duì)糖尿病足的關(guān)注不同；在中國資料很少截肢很常見沒有專業(yè)的足部護(hù)理非常少的糖尿病足部?？崎T診逐漸成為熱點(diǎn)糖尿病足—全球負(fù)擔(dān)第36頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月第37頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷-糖尿病足的分級(jí)分級(jí)臨床表現(xiàn)0級(jí)有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素的足，目前無潰瘍1級(jí)表面潰瘍，臨床上無感染2級(jí)較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染3級(jí)深度感染，伴有骨組織的病變或膿腫4級(jí)局限性壞疽（趾、足跟或前足背）5級(jí)全足壞疽胡紹文主編.實(shí)用糖尿病學(xué)(第二版).人民軍醫(yī)出版社.P452圖44-1糖尿病足的Wagner分級(jí)法第38頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月第39頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月治療

如何處理糖尿病足?第40頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月治療一、控制血糖應(yīng)用胰島素：胰島素泵或皮下注射的胰島素強(qiáng)化治療，嚴(yán)格控制血糖在正常范圍。二、控制感染根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果選用敏感的抗生素?？股貞?yīng)用的原則是：聯(lián)合、足量、足夠療程。三、全身治療使用血管擴(kuò)張劑、早期的溶栓、控制血壓、糾正負(fù)氮平衡等綜合治療四、局部治療

潰瘍換藥及手術(shù)治療第41頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病足的預(yù)防與護(hù)理糖尿病足預(yù)防勝于治療第42頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病足預(yù)防要點(diǎn)定期檢查患者是否存在糖尿病足的危險(xiǎn)因素識(shí)別出這些危險(xiǎn)因素教育患者及其家屬進(jìn)行足的保護(hù)穿著合適的鞋襪去除和糾正容易引起潰瘍的因素第43頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病足—護(hù)理原則

每天檢查足，特別足趾間。穿合適的鞋和鞋墊穿鞋以前要檢查鞋內(nèi)是否有異物防止?fàn)C傷，洗腳前由家屬或體溫計(jì)試水溫，應(yīng)小于37℃不宜用