夏季傳染病【傳染病科】課件

夏季傳染病1醫(yī)學資料夏季傳染病

兒童主要有八種，俗稱8張“通緝令”1號“通緝令”：手足口病2號“通緝令”：水痘3號“通緝令”：紅眼病4號“通緝令”：流行性乙型腦炎5號“通緝令”：細菌性痢疾6號“通緝令”：感染性腹瀉7號“通緝令”：麻疹8號“通緝令”：流行性腮腺炎2醫(yī)學資料夏季傳染病成人主要有六種：1號病毒性肝炎2號急性菌痢3號細菌性食物中毒4號致腹瀉性大腸桿菌5號傷寒和副傷寒6號乙腦3醫(yī)學資料慢性乙型肝炎防治指南

部分解讀

桃源縣人民醫(yī)院肖躍兵4醫(yī)學資料5醫(yī)學資料6醫(yī)學資料In19929.75%9.67%(<5yr)In20067.18%0.96%(<5yr)ChangesofHBsAgPrevalenceinChinaLiangXF,etal.Vaccine2009;27:6550–77醫(yī)學資料中國已經(jīng)由HBV感染高度流行區(qū)域成為中度流行區(qū)域HBsAgPrevalence8%-High

2-7%-Intermediate

<2%-LowCDC8醫(yī)學資料我國乙肝現(xiàn)狀2006年全國乙型肝炎流行病學調(diào)查表明，我國1~59歲一般人群HBsAg攜帶率為7.18%，5歲以下兒童的HBsAg僅為0.96%。據(jù)此推算，我國現(xiàn)有的慢性HBV感染者約9300萬人，其中慢性乙型肝炎患者約2000萬例。2008年，病毒性肝炎仍然是中國第一位的傳染病年發(fā)病數(shù)140.7萬全國每年死于與乙肝相關(guān)肝病近30萬例

9醫(yī)學資料HBV感染自然史嬰幼兒期HBV感染的自然史一般可人為地劃分為4個期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活動或低（非）復制期和再活動期。10醫(yī)學資料HBV感染自然史免疫耐受期：其特點是血清HBsAg和HBeAg陽性，HBVDNA載量高(常常>106IU/mL，相當于107拷貝/mL)，但血清ALT水平正常，肝組織學無明顯異常并可維持數(shù)年甚至數(shù)十年，或輕度炎癥壞死、無或僅有緩慢肝纖維化的進展。11醫(yī)學資料HBV感染自然史免疫清除期：表現(xiàn)為血清HBVDNA滴度>2000IU/mL（相當于104拷貝/mL），伴有ALT持續(xù)或間歇升高，肝組織學中度或嚴重炎癥壞死、肝纖維化可快速進展，部分患者可發(fā)展為肝硬化和肝衰竭。12醫(yī)學資料HBV感染自然史非活動或低(非)復制期：表現(xiàn)為HBeAg陰性、抗-HBe陽性，HBVDNA持續(xù)低于2000IU/mL（相當于104拷貝/mL）或檢測不出(PCR法)、ALT水平正常，肝組織學無炎癥或僅有輕度炎癥；這是HBV感染獲得免疫控制的結(jié)果，大部分此期患者發(fā)生肝硬化和HCC的風險大大減少，在一些持續(xù)HBVDNA轉(zhuǎn)陰數(shù)年的患者，自發(fā)性HBsAg血清學轉(zhuǎn)換率為1%~3%/年。13醫(yī)學資料HBV感染自然史再活動期：部分處于非活動期的患者可能出現(xiàn)1次或數(shù)次的肝炎發(fā)作，多數(shù)表現(xiàn)為HBeAg陰性、抗-HBe陽性[部分是由于前C區(qū)和（或）C基因基本核心區(qū)啟動子(BCP)變異所導致HBeAg表達水平低下或不表達]，但仍有HBVDNA活動性復制、ALT持續(xù)或反復異常，成為HBeAg陰性慢性乙型肝炎,這些患者可進展為肝纖維化、肝硬化、失代償肝硬化和HCC；也有部分患者可出現(xiàn)自發(fā)性HBsAg消失（伴或不伴抗-HBs）和HBVDNA降低或檢測不到，因而預后常良好14醫(yī)學資料HBV感染自然史自發(fā)性HBeAg血清學轉(zhuǎn)換主要出現(xiàn)在免疫清除期，年發(fā)生率約為2%~15%，其中年齡小于40歲、ALT升高以及感染HBV基因A型和B型者發(fā)生率較高。HBeAg血清學轉(zhuǎn)換后每年大約有0.5%~1.0%發(fā)生HBsAg清除。15醫(yī)學資料HBV感染自然史慢性HBV感染者的肝硬化發(fā)生率與感染狀態(tài)有關(guān)。免疫耐受期患者只有很輕或沒有肝纖維化進展，而免疫清除期是肝硬化的高發(fā)時期。肝硬化的累積發(fā)生率與持續(xù)高病毒載量呈正相關(guān)，HBVDNA是獨立于HBeAg和ALT以外能夠獨立預測肝硬化發(fā)生的危險因素。發(fā)生肝硬化的高危因素還包括嗜酒、合并HCV、丁型肝炎病毒（HDV）或HIV感染等,肝硬化患者中其HCC年發(fā)生率為3%~6%16醫(yī)學資料17醫(yī)學資料部分雙鏈的DNA胞漿膜HBV的復制細胞核細胞漿內(nèi)質(zhì)網(wǎng)A(n)有感染性的HBV毒粒(-)-DNAmRNAcccDNA有感染性的HBV毒粒有包膜的前基因組肝細胞轉(zhuǎn)錄逆轉(zhuǎn)錄HBsAg的囊膜抗原成分翻譯18醫(yī)學資料19醫(yī)學資料20醫(yī)學資料21醫(yī)學資料22醫(yī)學資料23醫(yī)學資料24醫(yī)學資料25醫(yī)學資料26醫(yī)學資料27醫(yī)學資料28醫(yī)學資料29治療的總體目標2005年中國慢乙肝防治指南1

慢性乙型肝炎治療的總體目標是：最大限度地長期抑制或消除

HBV，減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生,從而改善生活質(zhì)量和延長存活時間。2010年中國慢乙肝防治指南2

慢性乙型肝炎治療的總體目標是：最大限度地長期抑制HBV，減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時間。291.慢性乙型肝炎防治指南.中華肝臟病雜志2005,10(4)：348～3572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).臨床肝膽病雜志2011,27(1)：1-16“消除HBV”提法的刪除，說明HBV感染是持續(xù)的，目前抗病毒藥物只能抑制病毒復制，不能完全消除病毒。治療的首要目標是最大限度地長期抑制HBV。因此慢乙肝的治療需要一個長期的過程。2929醫(yī)學資料30醫(yī)學資料31醫(yī)學資料32慢乙肝抗病毒治療藥物不斷問世321992IFN被批準CHB治療11998LAM22002200520072008PegIFN5ADV3ETV6LdT9TDF10200420064006研究：抗病毒療法能減緩慢性乙型肝炎的病情進展4REVEAL研究：揭示病毒載量與肝硬化/肝細胞性肝癌的關(guān)系7,8*核準上市的首年

1.ZoulimF,etal.JHepatol2008;48(Suppl.1):S2–S19.2.GSK.Zeffix?(LAMivudine)EUSPC.Feb2007.3.Gilead.Hepsera?(adefovir)EUSPC.2008.4.LiawYF,etal.NEnglJMed2004;351:1521–1531.5Roche.Pegasys?(pegylatedinterferonalfa-2a)EUSPC.Jun2007.6.BMS.Baraclude?(entecavir)SPC.Jan2008.7.ChenCJ,etal.JAMA2006;295:65–73.8.IloejeU,etal.Gastroenterology2006;130:678–686.9.Novartis.Sebivo?(telbivudine)EUSPC.Feb2007.10.Gilead.Viread?(tenofovir)EUSPC.Feb2007.3232醫(yī)學資料33慢乙肝防治指南不斷更新332001200520072004200620082003APASL7AASLD10美國消化協(xié)會治療規(guī)范（Keeffe治療流程）

11APASL12美國消化協(xié)會治療規(guī)范（Keeffe治療流程）

5AASLD6EASL4APASL3AASLD22000APASL12009EASL13AASLD142010中國指南8中國指南151.APASLworkingparty.JGastroenterol

Hepatol2000;15:825–841.2.LokAS&McMahonBJ.

Hepatology

2001;34:1225-1241.

3.LiawYF,etal.LiverInt.2005;25:472-489.4.TheEASLJury.JHepatol2003;39:S3–S25.5.KeeffeEB,etal.Clin

Gastroenterol

Hepatol2004;2:87–106.6.LokAS&McMahonBJ.

Hepatology2004;39:857–861.7.LiawYF,etal.LiverInt2005;25:472–489;8.慢性乙型肝炎防治指南.中華肝臟病雜志2005,10(4)：348～3579.KeeffeEB,etal.Clin

Gastroenterol

Hepatol2006;4:936–962.10.LokAS&McMahonBJ.Hepatology2007;45:507–539.

11.KeeffeEB,etal.Clin

Gastroenterol

Hepatol2008;6:1315-1341.12.LiawYF,etal.HepatolInt.2008;2:263–283.13.EASL.JHepatol2009;50:227–242.

14.LokAS&McMahonBJ.Hepatology,2009.50(3):p.661-215.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).臨床肝膽病雜志

2011,27(1)：1-1633美國消化協(xié)會治療規(guī)范（Keeffe治療流程）

933醫(yī)學資料34醫(yī)學資料35醫(yī)學資料36醫(yī)學資料37抗病毒治療的一般適應證增加“纖維化≥S2”372005中國指南12010中國指南2HBeAg(+)CHB患者HBVDNA≥105copy/mLHBVDNA≥105copy/mLHBeAg(-)CHB患者HBVDNA≥104copy/mLHBVDNA≥104copy/mLALT≥2ULN或ALT<2ULN，肝組織學KnodellHAI≥4或≥G2炎癥壞死ALT≥2ULN或ALT<2ULN，肝組織學KnodellHAI≥4或≥G2炎癥壞死或纖維化≥S2纖維化貫穿于慢性肝臟疾病進展過程的始終。長期抗病毒治療可以為患者帶來組織學改善，包括纖維化逆轉(zhuǎn)31.慢性乙型肝炎防治指南.中華肝臟病雜志2005,10(4)：348～3572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).臨床肝膽病雜志2011,27(1)：1-163.ChangTT,etal.HEPATOLOGY2010;52:886-893.37醫(yī)學資料38持續(xù)HBVDNA陽性，但達不到適應證的患者，

需要更加關(guān)注年齡和組織學進展情況381.慢性乙型肝炎防治指南.中華肝臟病雜志2005,10(4)：348～3572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).臨床肝膽病雜志2011,27(1)：1-16382010中國指南2有以下情形之一者，亦應考慮給予抗病毒治療：

ALT大于正常上限且年齡>40歲

ALT持續(xù)正常但年齡較大者（>40歲）密切隨訪，最好進行肝活檢如KnodellHAI≥4,或炎癥壞死≥G2,或纖維化≥S2

積極給予抗病毒治療動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病進展的證據(jù)（如脾臟增大）者，建議行肝組織學檢查，必要時給予抗病毒治療2005中國指南1監(jiān)測病情變化如持續(xù)HBVDNA陽性+ALT異?？紤]抗病毒治療38醫(yī)學資料39年齡>40歲的慢性HBV攜帶者需考慮抗病毒治療392005中國指南12010中國指南2慢性HBV攜帶者動員肝組織學檢查，KnodellHAI≥4或≥G2炎癥壞死者需進行抗病毒治療應每3~6個月進行生化學、病毒學、甲胎蛋白和影像學檢查一旦出現(xiàn)ALT≥

2ULN同時陽性,可用干擾素或核苷酸類似物治療慢性HBV攜帶者暫時不需抗病毒治療每3~6個月進行生化學、病毒學、甲胎蛋白和影像學檢查年齡>40歲，男性/有HCC家族史者即使ALT正?；蜉p度升高，也強烈建議做肝組織學檢查確定其是否抗病毒治療1.慢性乙型肝炎防治指南.中華肝臟病雜志2005,10(4)：348～3572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).臨床肝膽病雜志2011,27(1)：1-163939醫(yī)學資料40HBV相關(guān)肝硬化的抗病毒治療適應證放寬402005中國指南12010中國指南2代償期肝硬化HBeAg+:HBVDNA≥105copy/mLHBeAg-:HBVDNA≥104copy/mLALT正?；蛏逪BeAg+:HBVDNA≥104copy/mL（103IU/ML）HBeAg-:HBVDNA≥103copy/mL（102IU/ML）ALT正常或升高失代償期肝硬化HBVDNA陽性，ALT正?；蛏咧灰軝z出HBVDNA不論ALT或AST是否升高，建議在知情同意的基礎(chǔ)上，及時應用核苷（酸）類似物抗病毒治療慢性肝炎、肝硬化和HCC已發(fā)現(xiàn)于較低HBVDNA水平患者中,對于代償期肝硬化患者，持續(xù)抗病毒治療可以延緩或降低肝功能失代償及HCC的發(fā)生率;對于失代償期肝硬化患者可以改善或穩(wěn)定肝功能，延緩或減少肝移植的需求，延長生存期31.慢性乙型肝炎防治指南.中華肝臟病雜志2005,10(4)：348～3572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).臨床肝膽病雜志2011,27(1)：1-163.LokAS&McMahonBJ.Hepatology,2009.50(3):p.661-24040醫(yī)學資料41醫(yī)學資料42抗病毒藥物的推薦422005中國指南12010中國指南2HBeAg(+)CHB患者IFNPegIFN-2aLAMADVETVIFNPegIFN-2a/PegIFN-2bLAMADVETVLdTTDFHBeAg(-)CHB患者最好選用ADV或ETV等耐藥發(fā)生率低的核苷(酸)類似物治療最好選用干擾素類或耐藥發(fā)生率低的核苷(酸)類似物治療肝硬化患者LAMADV最好選用耐藥發(fā)生率低的核苷(酸)類似物治療1.慢性乙型肝炎防治指南.中華肝臟病雜志2005,10(4)：348～3572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).臨床肝膽病雜志2011,27(1)：1-1642醫(yī)學資料43醫(yī)學資料44醫(yī)學資料45核苷（酸）類藥物的耐藥率451。慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).臨床肝膽病雜志2011,27(1)：1-162。EASLClinicalPracticeGuidelines:managementofchronichepatitisB.JHepatol,2009.50(2):p.227-42.3。LokAS&McMahonBJ.Hepatology,2009.50(3):p.661-24.HadziyannisSJ,etal.,Long-termtherapywithadefovir

dipivoxilforHBeAg-negativechronichepatitisB.NEnglJMed.2005Jun30;352(26):2673-81.5.HadziyannisSJetal.,Long-termtherapywithadefovir

dipivoxilforHBeAg-negativechronichepatitisBforupto5years.Gastroenterology.2006Dec;131(6):1743-51.6.YokosukaOetal.,Long-termuseofentecavirinnucleoside-na?veJapanesepatientswithchronichepatitisBinfection.Gastroenterology.2006Dec;131(6):1743-51.第1年第2年第3年第4年第5年LAM114%38%49%66%ADVHBeAg(+)1

01.6%3.1%HBeAg(-)4,503.0%11%18%29%ETV6001.7%*LdT15%25%TDF**2，3000*用0.01mg、0.1mg或0.5mgETV治療24周后的167名患者，繼續(xù)服用0.5mg，治療到3年時，其總體累積耐藥率為3.3％，其中一開始就服用0.5mg患者的3年累積耐藥率為1.7%。**在72周有血清HBVDNA持續(xù)檢出且替諾福韋耐藥風險非常大的患者加用恩曲他濱治療，因此TDF單一治療72周后的耐藥性數(shù)據(jù)不確定。45醫(yī)學資料特殊人群抗HBV治療

應用化療和免疫抑制劑治療的患者

HBV/HCV合并感染患者

HBV合并HIV感染

HBV導致肝衰竭

HBV相關(guān)HCC

HBV相關(guān)肝移植患者

妊娠相關(guān)情況的處理

兒童用藥問題46醫(yī)學資料妊娠相關(guān)情況處理兒童患者

育齡期婦女有指征者治療中妊娠者妊娠中乙肝發(fā)作者IFN或NUCLAM/LdT/TDF充分告知簽署知情同意有效避孕繼續(xù)治療充分告知簽署知情同意>12歲以上體重≥35kg普通IFN

2010版慢性乙型肝炎防治指南LAM（Ⅰ）或ADV（III）

47醫(yī)學資料48醫(yī)學資料49醫(yī)學資料50口服抗病毒藥物的療程延長2005中國指南12010中國指南2HBeAg(+)CHB患者基礎(chǔ)療程１年HBVDNA轉(zhuǎn)陰、ALT復常且發(fā)生e抗原血清轉(zhuǎn)換后經(jīng)監(jiān)測2次（每次至少間隔6個月），仍保持不變者可以停藥HBVDNA低于檢測下限、ALT復常、HBeAg血清學轉(zhuǎn)換鞏固至少1年（經(jīng)過至少2次復查，每次間隔6個月）仍保持不變且總療程至少已達2年者，可考慮停藥但延長療程可減少復發(fā)HBeAg(-)CHB患者基礎(chǔ)療程１年HBVDNA轉(zhuǎn)陰、ALT復常后當監(jiān)測3次（每次至少間隔6個月）HBVDNA檢測不到或低于檢測下限和ALT正常時可以停藥HBVDNA低于檢測下限、ALT復常至少再鞏固1年半（經(jīng)過至少3次復查，每次間隔6個月)仍保持不變、且總療程至少已達到2年半者，可考慮停藥。此類患者復發(fā)率高，療程宜長。最好選用IFN類或耐藥發(fā)生率低的核苷（酸）類藥物治療。1.慢性乙型肝炎防治指南.中華肝臟病雜志2005,10(4)：348～3572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).臨床肝膽病雜志2011,27(1)：1-163.ChangTT,etal.HEPATOLOGY2010;51:1-9.4。ChangTT,etal.HEPATOLOGY2010;52:886-89350長期治療可以獲得更多生化學、病毒學及組織學益處3,450醫(yī)學資料51乙肝肝硬化患者需長期抗病毒治療512005中國指南12010中國指南2代償期肝硬化無固定療程，需長期應用長期治療，最好選用耐藥發(fā)生率低的核苷(酸)類似物治療，停藥標準尚不明確失代償期肝硬化對于病毒復制活躍和炎癥活動的失代償期肝硬化患者，可給予拉米夫定治療，以改善肝功能，不可隨意停藥。需要長期治療，選用耐藥發(fā)生率低的核苷(酸)類似物治療，不能隨意停藥1.慢性乙型肝炎防治指南.中華肝臟病雜志2005,10(4)：348～3572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).臨床肝膽病雜志2011,27(1)：1-163.Liaw,Y.F.,LiverInt,2011.31Suppl1:p.117-21.持續(xù)抗病毒治療可以改善乙肝肝硬化患者的預后35151醫(yī)學資料增強機體非特異性免疫功能不耐受或不愿接受IFN或NUC治療者可選用與抗病毒藥物的聯(lián)合應用需擴大樣本研究證據(jù)

免疫調(diào)節(jié)

中藥及中藥制劑治療抗病毒作用需進一步驗證

2010版慢性乙型肝炎防治指南52醫(yī)學資料抗炎、抗氧化和保肝治療

抗纖維化治療53醫(yī)學資料54醫(yī)學資料55醫(yī)學資料慢性乙型肝炎治療流程圖

56醫(yī)學資料總結(jié)慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎和抗氧化、抗纖維化和對癥治療，其中抗病毒治療是關(guān)鍵。只要有適應證，無禁忌癥，且條件允許，就應進行規(guī)范的抗病毒治療?？共《局委煴仨殗栏裾莆者m應癥?？茖W、有效、規(guī)范制訂個性化治療方案。確定抗病毒治療方案只是第一步，更重要的是后期的管理和監(jiān)測57醫(yī)學資料手足口病一、疾病概況二、病原學三、臨床分期四、重癥表現(xiàn)五、治療58醫(yī)學資料一、疾病概況至2011年6月7日，今年全國共報告手足口病疫情40.39萬例，死亡132例，重癥4326例，均為EV71引起。多發(fā)于學齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。主要癥狀表現(xiàn)為：手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹，少數(shù)重癥病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等。多由EV71引起，致死原因主要為重癥腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。因病原分型不同，不具有交叉免疫力，可多次患病。59醫(yī)學資料二、病原學引起手足口病的腸道病毒有CoxA組的4、5、7、9、10、16型，CoxB組的2、3、5型，?？刹《镜牟糠盅逍腿鏓CHO13及EV71等。CoxA16與EV71為手足口病的主要病原體，屬于小RNA病毒類。EV71有嗜神經(jīng)性。60醫(yī)學資料三、臨床分期

第一期