婦產(chǎn)科常見病診療規(guī)范

產(chǎn)診規(guī)范一、妊娠期乙型肝炎的篩查、治療及垂直傳播的預(yù)防1．妊娠期應(yīng)（hepatitisBsurfaceantigenBs測，篩查HBV感。2對HBg陽性或HBsg妊其新生兒均應(yīng)后12h疫.3．建議HBV感染測V病。4對V于1~18拷貝l婦抗HBV治以生染.5抗HBV。6，勵V.7于V感詢時，應(yīng)向孕明于17U/間HBV傳播風(fēng)。8．建議不進(jìn)以少HV播一剖。準(zhǔn)（1查2型糖。（2娠24~28查GDM。（3GDM婦后6～2（oallcsetlrcets，OGT病.（4有GDM女少每3查1狀。（5)有GDM女為二預(yù)。三、減1．標(biāo)：H25mIU且F4下降或TSH≥0mIUL無論FT4水如何。2療：大量回顧性及病例對照研究證實了臨床甲減對母兒有不利影響.雖缺乏左旋甲狀腺素（lev－thrie，L)干前性研究，今有據(jù)證妊期治床處需。3．治療：推薦口服L－T4。強(qiáng)烈建議不使用其他甲狀腺制劑如三碘甲狀腺原氨酸(triodtyrnieT3娠46時外源－)需量開始加,之逐至娠1~0周維平期到娩。議受－T4治療的甲確娠,－4劑量需增加25％~0％,是整個妊將TSH維持在妊娠期特異參考值的正常范圍內(nèi)每4周檢狀腺功能。期的TSH平,的L－T4劑量存在較大個體變異，有些患者只需加1%劑要加80％甲因妊娠前TSH水平等都會影響個。因此,建議所有娠女娠狀能理態(tài)，TSH應(yīng)<25L以期H升高的風(fēng).妊娠診臨甲者即始－T4治療，及時調(diào)整劑量，盡快使甲狀腺功能達(dá)標(biāo)。產(chǎn)后－4劑量應(yīng)降至妊娠前水,后6新腺。四、亞臨床(sblnclhyptyrii，）1．診斷準(zhǔn)：TH在2.5～10mIUL之，F(xiàn)4水平中TH的標(biāo)異參考時F4水平正常。2．治療否:大量期SH會增加妊娠不良用L4治療可減少這種風(fēng)腺酶(yoderxiaenbTPAb)陰性的期SH患者是否用－T4治療無床,指南不推薦或?qū)τ赥POb陽的H患者應(yīng)給予治療。3．治療方法及注意事項:可參考臨床甲減。治療的起始劑量大于非妊娠患者。五、妊娠期單純性4癥1：H常,4水平第5或0個百分位數(shù)值。2．治療否：妊娠期性T4血癥是否會導(dǎo)致妊娠不良結(jié)局研究證明L4治療的益處。六、甲狀腺功能亢進(jìn)（hptoim）1：由于人絨毛膜促性腺激素的促甲狀腺激素作用影響，妊娠早期TH水平會生，妊娠～1周降期TSH可低至3mI/L為25L，妊娠為。0mIU/的TH合F4進(jìn)行判斷H受測且4升是Graes病但妊過腺行代如無腺病史、狀彌大分性等,則妊一甲腺，之持娠期Graves病因Graves病促甲狀體(yrineeoridTA)檢測常陽,測TRAb也。2．治療方法及注意事項：(1娠是患或經(jīng)有的性必妊前咨必時受狀切除(3I或術(shù)藥物治療.(2）妊娠亢要用甲藥物(antthriddrug,TD抑狀合成。如果患者選擇ATD,則需向患者說明以下幾點：①使用丙基硫氧嘧啶(proylhiurcl,TU甲咪（memoM)于I有致畸作用，妊娠早期建用PT用PTU,優(yōu)選擇MMI。因IU及卡比馬唑均可透過胎盤響的ATD,將FT4維持在上.每2～4測1次F4及TH腺每～6周監(jiān)測1次FT4及TSH的4范療將3作評價指標(biāo)。④妊期Gravs病癥狀可能,而妊娠中、晚期Gravs病會逐漸緩解，AD劑期00%于TRAb議停AD一癥.用131I療需，妊娠中期為最佳時機(jī)。3護(hù)：b〉0次/min續(xù)10min以上(現(xiàn)。大多胎甲診是立母甲病、Tb水平及胎聲查礎(chǔ)而患者需醫(yī)診親b受ATD治療，超聲提示胎兒甲狀腺腫，為明確胎兒甲狀腺功慮臍靜純TRb陽性脈穿刺指.4哺：應(yīng)用的ATD是安全的T〈30mg/d，I2~30/及良。膜破膜破(raeruptureofm，PROM,依據(jù)月PROM和未足月PRO（preermprmatrerutueofmembrne，PPO。胎PM發(fā)生率為8％;胎娠M發(fā)為2～％,娠M為7~％PM是一1234]。根將PPM的PPR<4的PPROM孕24~31周+的PPROM孕32~36周+［1的PPRO孕24~31周+6),按照孕24～7周6和81周6，近足月的PPRM又孕32~33周+6孕4～6周+.(一M則1．對孕婦和胎兒狀況進(jìn)行全面評估：（1）準(zhǔn)周受聲；（2)評估有無；（3)評況胎；（4）癥。2．確定處理案:依據(jù)孕周母狀況水意愿4個方面進(jìn)行決，止娠;期待治；終娠益于延孕則極或征時剖宮術(shù)娩1，，4]。（1）立即終止妊娠放棄胎兒:①孕周<4周無階段需數(shù)能生能產(chǎn)良局發(fā)生高母感險多張妊，產(chǎn)宜[1孕2427+6者要求引產(chǎn)放棄胎兒者≥8孕周才孕24~7周6尚未進(jìn)入圍者,。（2）：①孕4～7周6符合保，保已0m宜慮終止妊娠孕2～3周6無繼續(xù)妊娠禁忌，應(yīng)保胎、延長孕周至34周，予測。（3）不宜繼續(xù)保胎采用引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)終止妊娠：①孕3～36周+6，已近,90熟生RS的概率顯著，產(chǎn)的率近兒不保［1，，3,;然新兒的結(jié)局方前充據(jù)積產(chǎn)著新嚴(yán)染的發(fā)生［28]積極引產(chǎn)可以減少絨毛膜羊膜炎胎新［1,ⅡB。對于孕344周+6約5%以上的新生RD[，2界對于是長至35周尚無統(tǒng)［18],據(jù)地醫(yī)療水平?jīng)Q定是否期待保胎險[9.②無論任何胎妊。PPM的處理圖。（二）期待保胎過程中的處理1．促胎肺成熟：產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素兒RDSHC的發(fā)生兒感染的風(fēng)[31(ⅠA級）。)應(yīng)：〈4孕者［34,12但孕6給果,孕6周后再給予糖皮質(zhì)激素[3≥4孕周分娩的新生兒中有5％的NRDS發(fā)生,鑒華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)學(xué)指[34孕4～46的PPRM孕婦，娠進(jìn)。（2）具體用法:地塞松6mg孕為5m)每12小時1次，共4次,倍他米松2g孕婦肌天1次，共2次。，8h內(nèi)續(xù)發(fā)揮作少7d。即使估計不能成1個療程的孕婦用宜縮短使隔12，3，4孕32周前使用尚未分用1個療程2周足26，估計短期內(nèi)終止妊娠者可再次應(yīng)用1個療程過2[24理監(jiān)癥。2．抗生素的用:導(dǎo)致PPRM的主染0％0的PPRM羊膜腔內(nèi)可以找到感染的證據(jù)5，6］即當(dāng)有染期保程也膜易上性感染于PPROM預(yù)防性應(yīng)用抗生可效延長PPROM期,毛膜羊膜生低后48h內(nèi)和7d內(nèi)的分兒頭顱超聲檢查的異常率[,8，9ⅠA.體用法：OG推薦的證證有生主氨素紅霉素靜注48,其后改為口服續(xù)5d1,3,89]用為素2+素0g每6時1次靜脈滴8林0g聯(lián)腸紅素333mg每8時1次口服連續(xù)5d。青霉素過敏的孕婦，可單素10d［2]類結(jié)腸炎的［，3］.考ACOG推薦的抗生的前提下要依據(jù)個體案.3．宮縮抑用:ROM發(fā)生后會出現(xiàn)不同程度的宮縮PRM引起的宮縮多由于亞臨床感染誘發(fā)前素大量及泌關(guān)果規(guī)縮議用抑劑48h，糖質(zhì)素胎肺成熟的處理，減少新生兒RS的生,轉(zhuǎn)兒ICU的醫(yī)院，完成上述處理后進(jìn)入產(chǎn)宜繼保臨者宮縮抑制不長周[，2,,401]，此，長時間于PM者不利母兒結(jié)局［1］（B級）。隨機(jī)孕32周前有分娩風(fēng)險孕婦應(yīng)用硫酸鎂可以率[]。孕于32的PPOM分經(jīng)系統(tǒng)，統(tǒng)[1.受體抗劑.［3]。4．期待過程中的監(jiān)測:治息監(jiān)胎情頻成監(jiān)監(jiān)標(biāo)測時者以行頸泌養(yǎng)中尿及發(fā)毛羊炎臥床期注預(yù)孕床久導(dǎo)一并癥,如形肌縮。守者可期待≥4周娠[,23]。三)分式M毛PPOM標(biāo)選異況宮娩會開宮指時應(yīng)剖產(chǎn)分為宜;胎臀應(yīng)剖術(shù)，要根孕周、當(dāng)醫(yī)條權(quán)衡［9，0]PRM胎出建條者盤膜檢，生拭養(yǎng).）題1羊的：羊指數(shù)5cm最垂<2cm少是PPROM的常見并發(fā)癥.建議采用羊水平面的最大垂直深度來監(jiān)測PPROM的羊水重要條如在孕6周前羊?qū)е绿ト鏟OTR面容肢體攣骨變。，水也毛羊和兒的因素[，2。羊腔注能善娠局［1,在待胎程膜內(nèi)注明改善肺發(fā)育的［12剖［1,2.[2有炎情。2．能否在胎:明確的PROM由于難以預(yù)測隨時發(fā),觀監(jiān)測體溫，定期產(chǎn)前檢查.3．子宮頸環(huán)后PPRM的處理：子宮是PPROM的高約3%生PPR［]？是床面的題前尚前性隨照究回研發(fā)現(xiàn)保留環(huán)扎線可以顯著延長孕周48h以上，但可顯著增加孕婦絨毛膜羊膜炎、新生兒感染和新生兒敗的[3〈4的M孕婦可拆線放兒孕24~7+6的PPRO療并給予促胎肺成熟；孕2～316的PPRM依據(jù)個情以慮線留≥32孕周，一旦斷PM后應(yīng)考慮線1,43］Ⅱ/B級）。、產(chǎn)早產(chǎn)的定義上限全滿37限兒水很國采滿20周,也有滿24然滿28周或新生兒出生體質(zhì)量100g準(zhǔn)[因同發(fā)早性兒安全需止的表約妊孕0～8周前自然終止，%的早產(chǎn)發(fā)生在孕28~31，%孕2～3周,70％在孕34~36[］.早的診療（）宮縮制劑1．目的：防止即刻早產(chǎn)成肺治以運到產(chǎn)救的分娩贏時間。2．適應(yīng)證:縮制只于長周母益者,故重重期、子癇、絨毛膜羊膜炎因9在7d內(nèi)分，中5％孕足娩此有條醫(yī)構(gòu)有宮孕婦量C〈0則可根測CL變化的結(jié)果用藥223()。3：（1：是抑細(xì)低7d產(chǎn)的24孕34周前發(fā)生的1%征3%死炎79%周圍出血41%[2]至7周后分娩其他宮縮劑[5,6]服,但對使用（RG）薦始為20mg口次1020mg，每天～4次，根據(jù)宮縮況整續(xù)48h[］.服壓止低.（2）前列腺：于制縮列素制是美辛,其性制抑制環(huán)氧合酶素明,相比,吲低8h與7d內(nèi)I：0.34~.2娠7（95I01～04[57]娠2周前的早產(chǎn)美辛起始為50~100mg經(jīng)陰道或直腸給藥，也可口服每6小時給25g持8h體要等面,娠32周前使使用時間過48小腎血流量而少此娠32周后用藥，需要監(jiān)測.當(dāng)胎管立。敏喘。（3)β2腎上腺素能受體興奮劑：宮β2腎劑上的β2腎苷(cAMP激酶活化，滑縮低48h內(nèi)產(chǎn)的%、7d內(nèi)發(fā)生早產(chǎn)的33%，但不一降生吸綜發(fā)和死率8用法：利起量5010gin靜點滴,每0分鐘可量50μg/min宮止量過30gmn共48h.心率超過120次/mi.在面心鼻方忌病病狀。2012年ACOG早產(chǎn)推薦上3種藥物為抑制早產(chǎn)宮縮的一線用藥2]。（)：托是平肌及蛻膜宮,.用為6.5g脈滴1n之8mg/h維持3h著6h續(xù)5.副忌[3,9]，價較貴。4．宮縮劑藥程:宮縮用48級)過48h的維持用藥不能明顯降低早產(chǎn)率,明薦48h后的持［,30.5．宮用:因2種或以上宮縮抑制劑聯(lián)合使用可能增加不良反應(yīng)的發(fā)生，應(yīng)盡量避免聯(lián)合使用[2。(用推薦娠2周前早產(chǎn)者常規(guī)級)。（500)妊娠2周早度[12]（FD期應(yīng)用酸可胎骨脫，新兒折硫酸從娠用安性類的A類降為D［3]但ACOG子、2孕周的應(yīng)硫鎂[3。鎂用機(jī)使量無致，加拿大產(chǎn)協(xié)(SGC)孕2周前的早量40g脈滴,0min滴完，然以1g/h維［5］級。ACOG指南無明確劑推，建議用酸時不過48h。忌：婦肌力腎能竭本指4h總量不超過30g6。（三）糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟兩當(dāng)妊娠28~34+6當(dāng)糖松2g肌內(nèi)注射4h復(fù)1次，共2次；松6mg，12h復(fù)1次共4次。若早產(chǎn)臨產(chǎn)，來不及完成藥［37（5％I8～1征(95C595C:.～06壞死性小腸95C0住ICU的時間(.5～0。9［8.四)素對于胎膜完整的早產(chǎn)，使用抗生素不產(chǎn)[,除非道B族溶血性鏈檢,。(五）產(chǎn)時處理與分娩方式兒是2孕到有早兒治的院娩;產(chǎn)加心有識兒，早；娩鎮(zhèn)痛脊外滯鎮(zhèn)相全提常陰切,也持指產(chǎn)應(yīng)用;對位別先應(yīng)據(jù)早兒護(hù)件衡產(chǎn)，地選擇長0～10s減少%的新生兒腦室內(nèi)出血［]。九、子癇前期的理ACOG23版指南中有關(guān)子癇前期診斷的最大變化是：不再單純依賴是否有蛋白尿（proteinuria或者蛋白尿的嚴(yán)重程度來診斷子癇前期，在沒有蛋白尿的病例中,出現(xiàn)高血壓同時至少伴有一項以下表現(xiàn)，仍可診斷為子癇前期：（1）血小板減少（血小板計數(shù)<100×09/(2值2倍3血酐>1.1mg/dl（9。2μ或為正常值2]（4)（5)生損視礙1。子癇的法1．不要試圖阻止第一次抽搐（donotattempttoarrestthefirstseizure）：建掌術(shù)時抽大抽自即有泮(安定會射,的發(fā)子狀用劑,氣械。2．母體支持（supportthematernalcondition）：搐性作發(fā)后應(yīng)即氣改母合搐很，持（～0n度,搏（pulensauainSpO2≥4％,〈2。子盡。3．避免受傷（prevtmliyd)：物病襯置舌，止發(fā)時傷頭免舌放深達(dá)喉,刺激反射起嘔誤。4．止的搐(preventconvulsionsfromrecurring)：防止再發(fā)的時,量46,入0l5中注0n量2h〉4h治療期間再次抽搐，追加劑量2g注35n若，予妥250mg靜注3~5mi效。監(jiān)測反、頻和量可有鎂毒推常測鎂?；寄I能損時,須測鎂度.時,為防子發(fā)硫應(yīng)使至產(chǎn)后24。預(yù)的益前ACG和SOGC指〈2周",應(yīng)胎但如果急終娠母和/或指，為用硫酸鎂得神統(tǒng)護(hù)作用而耽的［。5．控（ttseh:了免嚴(yán)的發(fā)降并血一安范非必要即能減少灌注和時）.降壓壓10～155mmHg壓90~105mmHg見表。表1子癇前期的降壓藥物根據(jù)情壓醫(yī)具況用，壓藥物注事如（）頭痛/心動過（率00次/mn選貝爾滴最劑〈300mg/h用肼屈嗪和硝苯地平；（緩0次/n）/，禁用拉爾3)5）前腫硝。6并處（meco)：率為7～1淀等)。癇肺的率為3～5，示性力，床表現(xiàn)為吸、動速S〈9部X多醫(yī)務(wù)心X射線對胎兒的部X射線檢查胎兒受的射劑量為0.02～。7于5d才次X查于5mrad的X形[.處理方法是給氧，同時呋塞米20~40mg靜后80mg。7．24h內(nèi)開始引產(chǎn)或分娩（begininduction/deliverywithin24hours）:以上任何方法都是暫時的,終止妊娠才能徹底扭轉(zhuǎn)病情,預(yù)防子癇再發(fā)。因此不考慮孕周,24h內(nèi)。搐心和緩,，可持續(xù)35然，若5n后恢常.妊據(jù)況宮頸Bishp盡管子是產(chǎn)，與正孕比,子前孕的頸需更的間產(chǎn)功較子或前于情盡終妊娠而期引產(chǎn)不能保證成因際癇癇的產(chǎn)高.引失或胎況惡，有充分時間進(jìn)行引產(chǎn)，則應(yīng)及時行剖宮娠30周以前產(chǎn)頸Bishop評<5分患產(chǎn)也產(chǎn)。麻醉選擇:如果患凝能血減使管醉安全麻時插。此外理。和/少4酸鎂劑量和液體輸注速度［］.十、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南診斷一、妊娠期篩查1．ICP高發(fā)地:由于ICP在部分地區(qū)發(fā)病率較高，要：（1）產(chǎn)前檢查常詢有膚癢瘙者測動態(tài)監(jiān)膽水變化2）有ICP高孕～0周時測平果于3～4周后每12周復(fù)查1次；（3）非IP高危孕婦，孕32~4周常規(guī)水平.2．非ICP高發(fā)區(qū)孕婦：膚和，水。要點1．出現(xiàn)其他原因無法解釋的皮膚瘙癢：瘙癢涉腳有ICP提示性別IP皮膚瘙癢嚴(yán)重導(dǎo)致的皮膚抓痕與妊皮.2．空腹血總膽汁酸水平升高：膽酸平10μmoL可診斷為ICP.3．汁平常：即使膽汁酸平正常其因解肝異要是血清酸酶酸、診為IP，T水高素水，素。4．皮膚瘙癢和肝功能異常在產(chǎn)后恢復(fù)正常：皮膚瘙癢多后4～8h消后46周。、IP嚴(yán)斷P的有于床護(hù),用標(biāo)癢和間清汁平平［1。1：（100μmoL2明。2度：（1≥0μmol/2（3如多胎妊娠、妊娠期性IP因ICP致圍產(chǎn)兒（早型IP：國際上尚無基于發(fā)病時間的ICP分度[2該重度ICP中[3]。標(biāo)緩解瘙癢癥狀，降低血膽汁酸水平，能。測（一）孕婦生化指標(biāo)監(jiān)測1。2每1~2周復(fù)查1次直至分娩.檢測隔.(二）胎兒的宮內(nèi)狀況監(jiān)測至今止于IP孕婦的胎兒缺乏特異性監(jiān)測指標(biāo)，但仍建議通過胎動、胎兒電子監(jiān)密況。1動：評估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)簡便的方法間是內(nèi)的號即。2胎監(jiān)：無應(yīng)激（N在ICP中的研究結(jié)果不一致，鑒于NT的特,為ICP胎兒的監(jiān)法孕2周起，周1次周2次。但限性，并強(qiáng)調(diào)ICP有無任何預(yù)兆胎死宮內(nèi)的可T）兒預(yù)后不有預(yù)對ICP孕婦行陰道分娩時建議在產(chǎn)程初期常規(guī)行縮荷驗。3．臍動流析:兒脈流期舒期大比值(/D比）圍后有一定意義，檢測頻率同N.4聲:胎護(hù)可圖但其對ICP胎。理1：妊娠<39周度IP，者.2．法:酸，～10d為1個療程。3．估：癥結(jié)治繼治總接常.4隨：根據(jù)疾病程縮隔重總平能強(qiáng)胎兒護(hù)癥。準(zhǔn)（1)妊娠9周的輕度I（娠>6周的重度ICP()IP伴有先兆早產(chǎn)者4）伴有產(chǎn)科并需。五、一般處理（1（),胎（3）重療。療則愈IC合長為論種膽血。（二)降膽酸的基藥物1．熊脫氧膽：(1為IP治療的一線藥物酸(rooyholcA）治療ICP缺乏大樣本在Cochrae系統(tǒng)有1篇相關(guān)的系統(tǒng)評價，為UDCA療ICP中的療效仍切于A據(jù)[4療癢母［1。但停藥后情（2照15mg·k·d1分34次，日1～20[6]（3）胎兒全：試證，UA羊和中蓄很，胎出幼無現(xiàn)UA對的造期報,中晚期使全[7。2．S腺苷酸：（1明S腺苷蛋氨（—anytoe，SA)的(Ⅰ)療ICP療效的薈析藥以某娠,周在。建議為IP臨床二線用Ⅳ2日1g，程124d；口服500mg日2。3現(xiàn)SAMe存在對胎毒對影響.3．降膽酸藥物的聯(lián)合治療：文獻(xiàn)報道的樣本量小或組合復(fù)雜，療是A0g每日3次口,合SAMe50mg日2次靜脈滴性IP患者可考慮兩者聯(lián)合治療［18。療支持產(chǎn)用素K減少出,療置有據(jù)9,0]。：一、終止妊娠時需考慮下列因素1．孕周：ICP癥等情況綜合評估。無充分的循證醫(yī)學(xué)孕37周前妊善ICP孕婦的圍結(jié)病，終止妊適2，2,24.2：情度判包起孕、程瘙程、化(是、、膽紅最和后等至具準(zhǔn),更涉多重參標(biāo)評標(biāo)準(zhǔn).必須重視的是,產(chǎn)前總膽汁酸水平≥40μmolL者是預(yù)測圍產(chǎn)結(jié)局不良的良好指標(biāo)［2。3．胎兒監(jiān)護(hù)指標(biāo)：無證據(jù)證明胎兒宮常性據(jù)Ⅱ)。、P孕婦終止妊娠的時機(jī)（1)度IP孕38~39周左右終止妊娠（2度:孕4～7據(jù)合。娩1．陰道分娩指征:（1)度IP（孕〈0。2．引產(chǎn)和產(chǎn)程中的管理：(1)引產(chǎn)：有觀點為,產(chǎn)少宮險據(jù)極［26。產(chǎn)縮（)程期規(guī)行T或?qū)m縮應(yīng)（T查程密監(jiān)孕縮胎節(jié)變避產(chǎn)過長，做好新生兒窒息復(fù)蘇準(zhǔn)備，若存在胎兒窘迫狀態(tài),。3．度IP經(jīng)治療有效者：沒有病例對者理上講重度IP孕婦的羊水染率上胎耐度，治效是長及者指改善,有受。征（1度ICP（2有P死3迫4;（5）存在者.十、胎盤植入診治指南盤是盤毛程入肌依胎入肌度以是placntaaccrt（paeainea穿胎paetaperrta性［，］年達(dá)1/53高0倍1]經(jīng)成為致后出、圍產(chǎn)緊子切除和孕產(chǎn)婦死亡的重要原因[34]，是產(chǎn)題產(chǎn)前處理1．胎盤植入患者的分娩前處置與轉(zhuǎn)運：可疑診斷植應(yīng)葉等治,。此外，應(yīng)每3～4周行1次超聲檢查，兒發(fā)育情況。的生率3，，]。2．胎盤植入患者處置條件與團(tuán)隊組成：產(chǎn)出血產(chǎn)是妊娠結(jié)局要足紅胞具是良，以及具有早產(chǎn)兒處置經(jīng)驗的兒科醫(yī)師組成的救治團(tuán)隊可為母兒安全提供保障，婦科腫瘤和（或尿醫(yī)與練結(jié)［6，8，9。3．胎盤植入患者的分娩時機(jī):計劃娩減血量,降并率入監(jiān)時［20](Ⅱ證前。娠4～6［52,2。理(擇1娩:胎盤入者行劃娩,多產(chǎn)娠分見未而盤征［13,2].2．剖宮產(chǎn)：胎盤入者剖產(chǎn)娩,尤前和合剖征腹腹作擇切口，便腔與術(shù)作.子口胎著而定，原上開或主部4，。二醉式有經(jīng)行以滯蛛膜及硬醉具根胎度血手術(shù)治案手時合慮胎入者量達(dá)10800ml，因低血壓血醉氣較全［56.（三）防治產(chǎn)后出血的措施腔。1．血管阻斷術(shù)：入經(jīng)側(cè)栓itralcrtryeboizti，IE動脈栓塞術(shù)（uterinearteryembolization，UAE）和腹主動脈下段阻斷術(shù)(intra—aorticbaloonocli2]免X線，可減少40%~7有有％0被IIAEE以及動段斷代在血塞入的院,管扎治腔廣出是考的。動段術(shù)作較目有案道.用考各的果發(fā)胎院水體[3,3，3.2．宮縫（ueecsnst,UCS)：S已泛于出的。盤面比,盤部除胎局效[3，]。3．宮腔填塞(eta)：腔塞紗填及填。于盤入較、盤面血者宮紗塞種統(tǒng)，點易，因吸易隱性血.宮球囊填塞是對宮腔紗布填塞的改良和發(fā)展，使用簡便,近年來使用較為廣泛，但價格較高.紗布與球囊取出時間為放置24~48h，防用56］。十二、前置胎盤的臨床診斷與處理指南治療為、兒產(chǎn)予。(一)期待治療適用妊娠〈36周，一般情況良活,陰多無緊分娩的婦需有兒救,–［2]密體規(guī)情動情況.1理：對后。2貧：目標(biāo)是維持血紅蛋白含量在110gL以在30％以上［，加體儲善氧。3止：在期療程常早。有風(fēng)的可情宮制劑[7，因起步、阻體宮劑。在使用宮縮抑制劑的過程中,,值注的，縮制與松有同,可加肌的經(jīng)肉作，加產(chǎn)后出的險8]。4．皮素使：妊〈4周。5：血不據(jù)–D[，3].6．保守治療過程中陰道大出血的預(yù)測：(1)宮頸度娠4周前經(jīng)陰道超聲測量宮頸管長度，如宮管長度〈3m大出血［厚(1盤粘連、植入及手術(shù)風(fēng)險增加[。2緣聲宮盤無血的風(fēng)險是置的0［1］.（)位于前次險置"、產(chǎn)后嚴(yán)血高[2］.娠式果。1．緊急剖宮產(chǎn):［3在期待過中若胎窘產(chǎn)征胎可活,可診。后斷的部或緣置，血多,估時內(nèi)分者選急宮終妊。2．擇期妊娠:處。入娠6周［3]性前置胎盤達(dá)73,可考慮終止妊娠滿38周可考慮終止妊［3；置盤情娠。血[4，據(jù)超胎定胎，產(chǎn)應(yīng)量胎，活子切口.出。也可用止血帶將子宮下下血.多參出采措應(yīng)屬待病情,果。3：緣前胎低胎，血少,枕；置宮張計短時可結(jié)分，有的機(jī)構(gòu),足的同時嚴(yán)監(jiān)行試產(chǎn)(證據(jù)等級：–A）[］經(jīng)分而生出，盤離止方參剖產(chǎn)的理。(三)抗感治療治中感防用素止離使抗素.四轉(zhuǎn)及運一旦確完性置盤級醫(yī)產(chǎn)查療陰反血出無評液,.十三、產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南一、一般處理的包驗士產(chǎn)醫(yī)醫(yī)師等立靜通,行吸，持道，要給監(jiān)出和命征置管記量交叉配血；進(jìn)行基礎(chǔ)的實驗室血等測.二、針對產(chǎn)后出血原因的處理病因是本治檢縮、、道血能,血行積處理。（一）子宮收縮乏力的處理1．子宮按摩或壓迫法：狀止,。2：（1）縮宮素10U或注射后0～20U加入500ml晶滴注速度根據(jù)患者速度250ml/約80mU/in10但（～6起可致血動過速（或心律常,，出反故24h總量應(yīng)在60U內(nèi)2宮產(chǎn)產(chǎn)后出(素F2α生物5—甲基PG2α），能引起全子宮力1]。為250g深部肌，3n起作用，30min達(dá)持2h；過200μ.心;（4米索前列醇素E1的衍生物作為治療子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的一物列醇200～600μg頓服或下藥[2,高禁（)過面及。3．止血藥物:宮止,,推使氨環(huán)酸［］,其1次1。0g靜脈滴注或靜［3]，1d量為05～2.00。4．手術(shù)治療：在上處效佳時,可者醫(yī)練用手。并凝血能常手外需充因等（宮腔塞：宮水壓和腔紗條填種陰選剖水［14.監(jiān)蛋血功能狀況，以避免宮置24~8h。()壓迫縫術(shù)是B-Lynch縫術(shù),產(chǎn)后出，宮和縮無并能除宮者15］。試手壓觀出血量計B-Lynh縫合術(shù)成功止血的可能性合6]—Lych并見組能握應(yīng)之外，多良宮技方合（3）腔管扎：子動結(jié)扎和髂動脈扎子血扎適于治產(chǎn)出，其剖產(chǎn)中宮乏力或因的血宮劑摩無效,子口撕裂部血者薦實施3步血扎;雙巢子宮血合[，1圖術(shù)的師保療后靜脈[18]，否則致的底。（）導(dǎo)動栓（tnaheraeilemoliatonE)證治種性產(chǎn)后（括收力產(chǎn)傷盤素，產(chǎn)命穩(wěn)定.：生體不穩(wěn)、宜搬的患;并其臟出的DC；的、腎血功能障礙；對造影劑過敏者[（5)子。一般宮切，置或胎入頸子切術(shù).操事：子切仍動出故最的”夾斷移”鉗夾至子平后結(jié)［0廣滲者并。(二）產(chǎn)道損傷的處理充暴手術(shù)野在良照明,明位意處，注恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)頂端0.5cm處開始縫合,.盡處（~8h。1翻:發(fā)子體，婦嚴(yán)休出，宮尚縮緊將子體還納納者在后納.納靜注宮直宮好將出如經(jīng)陰道還納失敗，可改為經(jīng)腹子宮還納術(shù)，如果患者血壓不穩(wěn)定，在抗休克同時行還納術(shù)［2。2.子宮破裂：修。（三）胎盤因素的處理量。1滯：對胎未伴動出可即工離胎盤并用效劑對道宮內(nèi)的生。2．胎盤：殘清免。3植：植性如局部楔形除介治等若陰娩在液或輸?shù)奶徇M(jìn)介治或其他保守性手術(shù)治療術(shù)[2。4：子瘢盤將、子宮脈塞法效血,應(yīng)做切宮策，以免展血克器功竭及生命.對于件醫(yī)也采防髂脈囊術(shù)以少中血。（四）凝血功能障礙的處理一旦確診為其是DIC。1：后血未時若小計于（5～75）×10L或出現(xiàn)不可控制的滲血時在50L以上.2：是新鮮抗凝于6~8h內(nèi)分離血，液因、血漿蛋白、纖維蛋白原。應(yīng)用劑量為10～5ml/kg。3．冷：輸注冷沉淀白維于1。5g/L不必輸注沉.為0.1~0.5U/。4．纖維蛋白原：輸入原1g可提升血液中纖原5L1次維原4～6(?？傊湟蛑鳂?biāo)持酶間化凝血酶間〈1。5倍平均值，并平在1g/L以[23。三、產(chǎn)后出血的輸血治療的血充指要時理。1．紅細(xì)胞懸液:細(xì)臨床現(xiàn)如和風(fēng)血考是輸平>10L0L都血蛋<0L應(yīng)考慮輸[3]，如果出血較完或風(fēng)大從0l血中提取的，每輸注兩個高約10盡蛋水〉80g/。外在宮中果血超過150ml條醫(yī)考體濾后［4.2．凝子:血同小沉纖蛋原。另外,在藥物和治無效且量并凝能的下有條件的醫(yī)院還可考慮（FⅦa法據(jù)不足而不推薦常規(guī)應(yīng)用，應(yīng)用劑量為90μg/kg在15~30mn藥.3．止血復(fù)蘇及產(chǎn)科大量輸血：止血復(fù)(eotaicresusctto強(qiáng)調(diào)在量輸紅細(xì)胞，早期積極的注小異限的液體來擴(kuò)容（晶體液不超過20過10性件下進(jìn)行復(fù)蘇[5]。過早輸入大量的液體容易導(dǎo)致血液中凝血因子及血小板的濃度降低而發(fā)”，甚至發(fā)生DIC及難以控制的出血；過量的晶體液往于第3間隙中，可能造。輸產(chǎn)用視越前一輸案(msveafsnprtoco，MT）[6]常用的薦案∶血小板以∶1的比如10U紅液10l新鮮冰漿U機(jī)［用rFⅦa。剝療內(nèi)狀等決..糾正休克:監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征，積極輸血、補液維持血液循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定,有C表現(xiàn)者要盡早糾正凝血功能障礙。使血紅蛋白維持在100g/l，紅細(xì)胞壓積>30%，尿量〉30ml/。2.監(jiān)測宮情：續(xù)胎以斷兒內(nèi)況對外史產(chǎn)，疑有胎盤早剝時，應(yīng)至少行4h的胎心監(jiān)護(hù),剝..止妊娠：3。1陰道分娩：.如胎兒在婦征首分重的早兒功破膜減壓程縮的要,常,產(chǎn)理。2存,打一況,分娩者,人工破膜經(jīng)道。過密察壓搏底、縮血程了備。32孕2剝2進(jìn)宮兒道無展應(yīng)快剖術(shù)近的胎早，情能加重應(yīng)考慮終止妊娠并建議剖宮產(chǎn)術(shù)分娩為宜..保守孕324周0-1級胎者,療孕4周以給予皮質(zhì)類固。孕282周,〈8孕周的道血子松弛,婦胎態(tài)時行肺熟時保治分機(jī)應(yīng)權(quán)衡產(chǎn)及兒風(fēng)后決定治過中密切超檢查檢胎盤早情況。明張障,。5。產(chǎn)后出處由血障子縮，早者生出血。應(yīng)給予促宮縮。扎切。6.嚴(yán)重并發(fā)處在DIC處理容血因子,應(yīng)在改善狀的及止，止血繼入內(nèi)發(fā)耗性凝。腎不的理在休后少（尿量〈1h給尿劑(呋塞米理.注維及衡必液療。、妊娠治療標(biāo)終娠去病、保障患的全治療則為盡發(fā)現(xiàn)早療,減期。根據(jù)者齡、情超顯、βCG水平及育求，下療方案。1．子宮動脈栓塞后清宮術(shù)：插注速有效止海常吸收栓塞劑.子宮動脈栓塞可以與甲氨蝶呤聯(lián)合應(yīng)用,即術(shù)前或術(shù)后肌肉注射適量的甲氨蝶呤入適入脈加后需要在B后3d床處血況術(shù)盡除囊，病的收.此中血險大，但仍應(yīng)搶,。2．B超監(jiān)視下清宮術(shù)：CSP患者行清宮手術(shù)可能導(dǎo)致嚴(yán)重的難以控制的子宮出,術(shù).β-G水的P可以在B超術(shù)術(shù)應(yīng)備有救方,Fey管(1F入部入3～90ml生理鹽水，保留2～24等.3．甲氨蝶呤治療后清宮術(shù)：適孕齡<8周B超提示胚囊與膀胱<2,血—hG<500IU/L者蝶后在—G下在B超監(jiān)護(hù)下宮［7以短療，少出的。（1氨呤藥方:①全重1g或如02。每周復(fù)1βCG下降>50應(yīng)為～50g不等以16～0號穿行或內(nèi)。（2氨治的意項氨呤療，但程長有失的。療間可發(fā)嚴(yán)宮血須有件一步理醫(yī)院行在治中須陰彩多勒監(jiān)胚或塊血信—hG,,，β-G下對治治能［8]；甲氨蝶呤有致娠.4．腹腔鏡或開腹子宮局部切開取囊及縫合術(shù)：，因此應(yīng)有選擇性地子脈此。5局：以168號穿囊,[9;刺搏,育要求繼續(xù)者[0]。6．子宮次全切除或全子宮切除：這種方法僅在因短時間大出血其行的急施.十六、子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南1．治療目的:減滅和消除病灶，減輕和消除疼痛，改善和促進(jìn)生育,。2：（（（既往療史（5)腔包塊的治療要分別對待.3法：可分術(shù)療物療入療藥療輔療(如）。療（一）手術(shù)治療的目的手術(shù)療目:（)灶;)剖.二)手術(shù)種類及選擇原則1．保守性手術(shù)：手切眼病內(nèi)膜異位囊腫以及分離粘連作選.2．子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)：切除宮雙件及肉可病灶.合年齡較大、要重后或者。3．子宮術(shù):全發(fā)物治療無效，但年齡較輕希望保留卵巢內(nèi)分泌功能者。4．神經(jīng)阻斷手術(shù)：（L（N，的再關(guān).(手備1。2．的、和情手風(fēng)手傷別尿以道傷的能性。3．對DIE患者。4．直內(nèi)患，應(yīng)像查要行檢活除腸道本身的病變顯旁浸病者前常查尿、否積，果腎水及.5。（四）手術(shù)實施的要點1．充分暴露手術(shù)視剖.2．型癥切或病達(dá)滅的的進(jìn)灼化切。巢宮異囊首囊除術(shù)術(shù)應(yīng)分與圍粘，盡內(nèi)克力液并凈意剖護(hù)織。3E,但腸窄一主切腸或，病減宜如病,造成狹窄至腸梗阻周性，情行切腸縫者段加術(shù)（elecsinadre—aso）。4．管癥輸管時根變及尿阻施連解或部分輸尿管切除及雙J管作為指示。5。6術(shù).7。療一）治療的目的阻異形。（二）選擇原則1．應(yīng)用于基期”。2．尚無案.3同,患者的意愿及經(jīng)濟(jì)能力。三）可供選擇的藥物主要分為非甾體類抗炎藥（NSAID）、口服避孕藥、高效孕激素、雄激素衍生物以及（四）常用的藥物治療方案、作用機(jī)制及副作用用法：根據(jù)少于6。機(jī)（2）的T淋巴胞的分化，減少對傳入神經(jīng)末梢的刺激；(3)直接作用于傷害性受器,阻止致痛物的形成和釋放.胃異的能.2．口服避孕藥：用法：連續(xù)或周期用藥續(xù)6個,.作用機(jī)制：抑制排卵。用肝40高血）者。3．高效孕激素：用法用6個。作用機(jī)制：合成的高效孕激素可引起子宮內(nèi)膜蛻膜樣改變,最終導(dǎo)致子宮內(nèi)膜萎縮，同時,可負(fù)反饋抑制下體軸。主乳增肝。4．孕三烯酮:用法2.5mg，～3次共6月.作用,的1-是1孕的甾激素少RPR水平激性合蛋水。副作用:雄激素樣作用如毛發(fā)增多、情緒改變、聲音變粗。此外，還可能影響脂蛋白代能等.5．GnR-a：射每8天1用36個間。作用機(jī)制：下調(diào)垂體功能,造成暫時性藥物去勢及體內(nèi)低雌激素狀態(tài).也可在外周與GnR—a。副作用:主要是低雌激素血癥引起的圍絕經(jīng)期癥狀，如潮熱、陰道干燥、性欲下降、失等有能。6．GnRHa+反向添加方案：理論基礎(chǔ)激口”體雌平內(nèi)起質(zhì)醇水平在146～13pmol/即4～50之則治，副作。向加(ad-bc方:醇0515d，或結(jié)合雌激素0.~。45md每放5～0g片,或醇膠1.25g/d經(jīng)酮5mg/d酮～4mg/d。也可采用復(fù)方制劑雌片日1。2酮1.255。（3）連薦1.5～。5d。反向添事項：(1）何時開反向添尚無定論（2）應(yīng)用反向添加可以延長GnR—a。7．聯(lián)合調(diào)節(jié)：3個月內(nèi)的GnH—a用用麻異丙醇萃取物、升日2次1。（五有前景的藥物包括芳香酶抑制劑、促性腺激素釋放激素拮抗劑及選擇性PR調(diào)節(jié)劑(seleepoeseoereetrmodlt，SPRM。十七、絕經(jīng)相關(guān)激素補充治療的規(guī)范診療流程根據(jù)HRT適應(yīng)證、禁忌證及慎用情況的判斷，對于圍絕經(jīng)期女性括了健康指導(dǎo)及HRT治。圖。圖4關(guān)T擇圍絕的HT相經(jīng)1年以上女性更加復(fù)雜狀,據(jù)或周貫的HRT方案.亂絕未量治以素0～4d酮20～0d或接近天然的孕激素—地屈孕酮10～20md，也可短期應(yīng)用安宮黃體酮46d。當(dāng)患者月經(jīng)紊亂的同時伴隨絕經(jīng)相關(guān)癥狀并影響生命質(zhì)量（客觀上可根據(jù)Kupperman評分其何1項癥狀超過2定量可析)，推薦使用雌孕激素序貫治療，既能恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)，又能有解相狀.醇/丙片包裝），1片2mg戊醇0片2mg戊酸雌及1mg孕雌片裝(4片1mg醇,4片1mg雌二醇及10g地單片12d或經(jīng)皮收激,每用1～28d素1～14d,治療方案。當(dāng)患者在雌孕激素序貫治療應(yīng)用一段時間后無周期出血時,應(yīng)建議患者改服雌孕激替患期.絕經(jīng)1，續(xù)可予素如戊酸雌片1mg/d，同時口服孕激素，如地屈孕酮5mg/d或安宮黃體酮2mg/d。也可以參考患者意愿，并且具體分析個體的疾病風(fēng)險，選擇服用方便的雌孕激素復(fù)方制劑,如雌二醇屈螺酮片今益)含1mg雌二醇＋2mg性雌激素活性調(diào)節(jié)劑，口服后能夠在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為三種活性代謝產(chǎn)物,對不同的組織有特異性作用，也可用于絕經(jīng)后不希望有月經(jīng)樣出血者。對于子宮已切除的患者，若有適應(yīng)證,排除禁忌證后予純激的HRT。若女為泌殖萎狀時薦局用。十八、盆腔器官脫垂的中國診治指南POP的處理和治療一、原則POP的處理P—Q～度其于者助非術(shù)。療為術(shù)療術(shù)，適有狀患者包脫垂特性癥狀的解及量的影意者（P—Q~的者有能礙別是泌尿系統(tǒng)梗阻問題。療非手有PP患者都是應(yīng)該首先推薦的一線治療方法于PP—QⅠⅡ癥的者適于望生功不耐手療者愿治垂增和持，防垂重避或緩術(shù).目前非治方包用宮、盆底復(fù)治plicforrhiiai)導(dǎo).（一）子宮托宮是一的手治方法,經(jīng)效用后和質(zhì)量均有顯著術(shù)治療P術(shù)后復(fù)發(fā)或者癥狀緩解不滿意,證包括性腔性、道嚴(yán)陰潰陰異對托料敏不能保訪的者脫程和否生不子托的忌有究，擇戴為在5歲者.宮應(yīng)能現(xiàn)并包：陰分物秘陰出輕潰瘍新力禁癥;.重并發(fā)癥多用子頓瘺感，至血癥,重泌統(tǒng)癥腎和尿因強(qiáng)在子時一定要密期，律戴.為防發(fā)發(fā)對于絕經(jīng)陰膜的，配局素。宮托為撐和充兩種子（膜隔是的型宮牛（glon如PQ～度或陰件（陰寬。宮選應(yīng)遵體原則的擇重、道完及活等素關(guān),大小選陰的度寬有復(fù)，子宮托道容1指，患者佩戴舒適，站立做Valsalva動作或咳響行動，響.般戴1~2周后約8可。不成功危因是道（≤6cm寬(4指），既垂子切術(shù)，有狀力尿禁隨時長子托續(xù)用有降有報道，試戴（~6為1（3％%,（~2為%%～3％），長期（〉5年為1～48%為0％~2［5,6.療底練(crmucleexcsFE即Kegl，便行可強(qiáng)弱盆肌力量增盆支力改并防、度垂及關(guān)一垂以有低.l須于3,松息2～6s續(xù)5～0min,天3次每做10～0次。持續(xù)8周以上或長。PE最好在業(yè)員下行對練果滿者輔生反療等果。為導(dǎo)指方所為PP的避不避免重采的背隔時間空；費增食的，排慣時便,使劑者。三、手術(shù)治療（一）適應(yīng)證的選擇手術(shù)要用手治失或愿非術(shù)的癥的者成生育且無再生育愿望者狀POP患來的風(fēng)手則修陷織,復(fù)剖，當(dāng)理用材，微化和個體化。陰鏡3種，必要時可以術(shù).時應(yīng)整體理為指,根患年解缺型程期，存下、道和性技患解者的愿最切決困擾術(shù)目方達(dá)共。告患，手術(shù)。類術(shù)療為手和閉手術(shù).重術(shù)恢的，道放生性復(fù)具創(chuàng)小術(shù)間恢時快功高優(yōu)文報道封術(shù)滿度為9％~95％[7]，對無陰道活且癥術(shù)大的高齡人為。重建術(shù)根據(jù)Delancey陰道3水平支，PP分為前盆腔缺頂陷缺據(jù),成1個剖和能整，對立相影響.多患時不位陷每位缺陷程度不同，全面正確診斷有助于選擇合理的下3類。1．針對中盆術(shù)在PP的處理中，。道端陷患常并道、