護(hù)理個(gè)案追蹤-課件

護(hù)理個(gè)案追蹤1什么是護(hù)理個(gè)案追蹤？是應(yīng)用護(hù)理程序?qū)颊邔?shí)施整體護(hù)理的一種方法。是培養(yǎng)年輕護(hù)士的綜合能力的重要手段，從而提高學(xué)習(xí)者解決實(shí)際問(wèn)題能力的一種教學(xué)方法，也是將理論與實(shí)踐相結(jié)合。從目前臨床帶教過(guò)程中發(fā)現(xiàn),年輕護(hù)士對(duì)整體護(hù)理相關(guān)的理論及?？浦R(shí)掌握不夠,課堂理論與實(shí)際脫節(jié);缺乏溝通技巧;健康評(píng)估缺乏系統(tǒng)性,護(hù)理體檢缺乏?？菩?無(wú)量化指標(biāo)。護(hù)士對(duì)護(hù)理程序應(yīng)用困難,解決患者實(shí)際問(wèn)題的能力較差,面對(duì)患者時(shí)無(wú)所適從。指導(dǎo)護(hù)士如何應(yīng)用護(hù)理程序客觀、真實(shí)、全面地評(píng)估記錄患者病情,培養(yǎng)護(hù)士發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力,是今天我們要探討的問(wèn)題。

2護(hù)理個(gè)案追蹤方法分別采用師帶徒模式、專業(yè)理論鞏固與培訓(xùn)模式、?？评碚摵蛯？萍寄芘嘤?xùn)模式、護(hù)理技術(shù)小組模式、模擬演練模式和個(gè)案分析培訓(xùn)模式進(jìn)行培訓(xùn)。希望通過(guò)應(yīng)用系統(tǒng)規(guī)范的培訓(xùn)模式,新護(hù)士盡快熟悉了醫(yī)院環(huán)境,完成了從學(xué)生到護(hù)士的角色轉(zhuǎn)變,在較短的時(shí)間內(nèi)比較全面的掌握專業(yè)知識(shí)與專業(yè)技能,促進(jìn)了新護(hù)士將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐工作有機(jī)結(jié)合。3護(hù)理個(gè)案追蹤定義護(hù)理程序（nursingprocess）是指導(dǎo)護(hù)理人員以滿足護(hù)理對(duì)象的身心需要，恢復(fù)或增進(jìn)護(hù)理對(duì)象的健康為目標(biāo)，運(yùn)用系統(tǒng)方法實(shí)施計(jì)劃性、連續(xù)性、全面整體護(hù)理的一種理論與實(shí)踐模式。護(hù)理程序一般可分為五個(gè)步驟，即評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)?，F(xiàn)按五個(gè)步驟分述如下；

4護(hù)理個(gè)案追蹤評(píng)估評(píng)估是有計(jì)劃、有目的、有系統(tǒng)地收集病人資料的過(guò)程。根據(jù)收集到的資料信息，對(duì)護(hù)理對(duì)象和相關(guān)事物作出大概推斷，從而為護(hù)理活動(dòng)提供基本依據(jù)。評(píng)估是整個(gè)護(hù)理程序的基礎(chǔ)。同時(shí)也是護(hù)理程序中最為關(guān)鍵的步驟。如果估計(jì)不正確，將導(dǎo)致護(hù)理診斷和計(jì)劃的錯(cuò)誤以及預(yù)期目標(biāo)失敗。5護(hù)理個(gè)案追蹤方法（1）系統(tǒng)地觀察；即通過(guò)使用視、觸、叩、聽(tīng)、嗅、等感覺(jué)來(lái)取得病人的資料，觀察是進(jìn)行科學(xué)工作的基本方法，護(hù)士與病人的初次見(jiàn)面就是觀察的開始。如病人的外貌、步態(tài)、精神狀況、反應(yīng)情況等；而病人住院期間，護(hù)理人員的評(píng)估及實(shí)施措施后效果的評(píng)估都依賴于系統(tǒng)的、連續(xù)的、細(xì)致的觀察。因此，護(hù)士要有敏銳的觀察力，善于捕捉病人的每一個(gè)細(xì)微的變化，從中選擇性地收集與病人健康問(wèn)題有關(guān)的資料。6護(hù)理個(gè)案追蹤（2）交談；通過(guò)與病人或其家屬、朋友的交談來(lái)獲取護(hù)理診斷所需要的資料信息。交談可分為正式交談和非正式交談。例如入院后詢問(wèn)病史，就是按照預(yù)先確定的項(xiàng)目和內(nèi)容收集資料。非正式交談是指護(hù)士在日常的查房、治療、護(hù)理過(guò)程中與病人之間的交談，此時(shí)病人感到很自然、輕松，可能認(rèn)為是一種閑聊，但是護(hù)士能從這樣的交談中收集到病人較為真實(shí)的資料。交談時(shí)應(yīng)根據(jù)病人的不同的年齡、職業(yè)、文化程度等運(yùn)用不同的溝通方式。7護(hù)理個(gè)案追蹤交談內(nèi)容四史：現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、家族史五方面：飲食、睡眠、活動(dòng)、大小便、心理8護(hù)理個(gè)案追蹤（4）查閱記錄：包括病人的病歷、各種護(hù)理記錄以及有關(guān)文獻(xiàn)等。9護(hù)理個(gè)案追蹤對(duì)于新病人我們要起身熱情接待，做好自我介紹，把病人送到病床上。我們護(hù)士要著裝整潔，儀表端莊，精神飽滿，

查體前應(yīng)向病人解釋，說(shuō)明查體目的，征得病人理解，在不影響病人休息、安全、舒適及不加重其心理負(fù)擔(dān)的前提下進(jìn)行，避開護(hù)理工作高峰時(shí)間。查體時(shí)要體恤病人，有愛(ài)傷觀點(diǎn)（..）并尊重病人的權(quán)利。同時(shí)也讓病人感觸到醫(yī)護(hù)人員的誠(chéng)信和同情，取得病人配合。

10護(hù)理個(gè)案追蹤望、聞、問(wèn)、切課前提問(wèn)祖國(guó)醫(yī)學(xué)常用診斷方法？望、觸、叩、聽(tīng)、嗅現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用診斷方法？11護(hù)理個(gè)案追蹤（3）護(hù)理體查：在掌握望、觸、叩、聽(tīng)、嗅等體檢技巧的基礎(chǔ)上，運(yùn)用這些體檢技巧進(jìn)行體格檢查，以收集與護(hù)理有關(guān)的生理資料為主，而與病理生理學(xué)的診斷有關(guān)的體檢應(yīng)由醫(yī)師去做。12護(hù)理個(gè)案追蹤定義

護(hù)理體格檢查

是護(hù)理人員運(yùn)用自已的感官或借助于傳統(tǒng)的檢查器具來(lái)了解機(jī)體健康狀況的一組最基本的檢查方法，其目的是收集患者有關(guān)健康的正確資料。

13護(hù)理個(gè)案追蹤注意點(diǎn)：環(huán)境準(zhǔn)備：自然光線，必要時(shí)準(zhǔn)備人工光線。按順序進(jìn)行：先觀察一般情況，后檢查頭、頸、胸、腹、四肢、生殖器、肛門、神經(jīng)反射等。危重病人應(yīng)立即進(jìn)行搶救，待病情好轉(zhuǎn)后，再詳細(xì)檢查。14護(hù)理個(gè)案追蹤方法與原則檢查方法：視、觸、叩、聽(tīng)、嗅

順序：上→下，左→右，前→后原則：全面完整，手法正確，有愛(ài)傷觀念，注意手衛(wèi)生15護(hù)理個(gè)案追蹤護(hù)理體查前的準(zhǔn)備護(hù)理自身人員的準(zhǔn)備：儀表、站位、做好解釋工作等用物的準(zhǔn)備：治療盤、體溫計(jì)、血壓計(jì)、手電筒、壓舌板、棉簽、聽(tīng)診器、叩診錘、彎盤、紙、筆（記錄筆、標(biāo)記筆）、紗塊、屏風(fēng)、手消毒液環(huán)境準(zhǔn)備：溫度、光線適宜、安靜、保護(hù)病人的隱私病人準(zhǔn)備：體位、大小便等16護(hù)理個(gè)案追蹤體檢注意事項(xiàng)以病人為中心，關(guān)心體貼病人，防止交叉感染儀表端莊，舉止大方，態(tài)度誠(chéng)懇站在檢查者右側(cè)檢查前先作自我介紹，并說(shuō)明檢查的目的和要求，取得配合按一定的順序進(jìn)行。從頭至腳，如病情需要也可調(diào)整順序注意相鄰部位的比較對(duì)病人的配合表示感謝17護(hù)理個(gè)案追蹤常用器械18護(hù)理個(gè)案追蹤一般情況

生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、體型：勻稱型、瘦長(zhǎng)型、矮胖型營(yíng)養(yǎng)狀況意識(shí)狀態(tài)：嗜睡、意識(shí)模糊、譫妄、昏睡、昏迷面容與表情：急性、慢性、貧血、肝病、腎病、苦笑等面容體位：自主、被動(dòng)、強(qiáng)迫步態(tài)：蹣跚—佝僂?。蛔砭啤∧X病變慌張—震顫麻痹；剪刀---腦性癱瘓譫妄：意識(shí)模糊、定向喪失、感覺(jué)錯(cuò)亂、躁動(dòng)不安、言語(yǔ)雜亂。19護(hù)理個(gè)案追蹤生命體征檢查體溫的測(cè)量：腋測(cè)法擦干腋窩汗液體溫表置腋窩深處，上臂夾緊10分鐘后讀數(shù)注意：檢測(cè)（新體溫計(jì)使用前；使用中的每月檢測(cè)一次）20護(hù)理個(gè)案追蹤各種體溫表21護(hù)理個(gè)案追蹤生命體征檢查脈搏的測(cè)量：橈動(dòng)脈最常用脈搏：60～100次/分脈率：規(guī)則、不規(guī)則強(qiáng)弱測(cè)量時(shí)間：30秒注意：動(dòng)靜脈瘺、偏癱患者22護(hù)理個(gè)案追蹤生命體征檢查呼吸的測(cè)量：觀察胸廓起伏頻率：16-20次/分節(jié)律深、淺測(cè)量時(shí)間：30秒注意：昏迷患者23護(hù)理個(gè)案追蹤生命體征檢查血壓的測(cè)量：肱動(dòng)脈安靜狀態(tài)下測(cè)量“三點(diǎn)”成一線袖帶位置：肘關(guān)節(jié)上2-3cm袖帶松緊度：可插入1-2個(gè)手指聽(tīng)診器置肘窩肱動(dòng)脈上，不能插入袖帶內(nèi)要求：查房、新病人必須使用水銀血壓計(jì)！24護(hù)理個(gè)案追蹤生命體征檢查血壓的測(cè)量：注意：1、血壓異常時(shí)，重新測(cè)量，間隔1分鐘；2、動(dòng)靜脈瘺、偏癱、乳腺癌根治術(shù)后患者3、鎖骨下動(dòng)脈狹窄、多發(fā)性動(dòng)脈炎、先天性動(dòng)脈畸形、夾層動(dòng)脈瘤等疾病患者25護(hù)理個(gè)案追蹤

皮膚：

顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著溫度、濕度：彈性：檢查部位（手背或上臂內(nèi)側(cè)）皮疹：壓瘡：皮下出血：小于2mm---瘀點(diǎn)；3-5mm---紫癜；大于5mm---瘀斑蜘蛛痣：水腫：26護(hù)理個(gè)案追蹤頭面部檢查面容、面色、神志頭顱：大小、形狀、活動(dòng)頭發(fā)27護(hù)理個(gè)案追蹤頭面部檢查眼：眼瞼：有無(wú)下垂、水腫、閉合障礙結(jié)膜：有無(wú)出血、蒼白、出血點(diǎn)鞏膜：有無(wú)黃染角膜：透明度、有無(wú)白斑、云翳28護(hù)理個(gè)案追蹤頭面部檢查眼：瞳孔：大小、形狀、雙側(cè)是否對(duì)稱、對(duì)光反射、眼球：有無(wú)下陷、突出，眼球運(yùn)動(dòng)29護(hù)理個(gè)案追蹤頭面部檢查耳：乳突：有無(wú)紅腫、壓痛耳廓有無(wú)畸形、分泌物外耳道有無(wú)紅腫堵塞30護(hù)理個(gè)案追蹤頭面部檢查鼻：外形：有無(wú)改變鼻腔：中隔：有無(wú)偏曲粘膜：有無(wú)腫脹、充血、分泌物31護(hù)理個(gè)案追蹤頭面部檢查口：口唇：顏色、完整性牙齒：有無(wú)缺齒、義齒牙齦：有無(wú)腫脹、紅腫、出血舌頭：顏色、舌苔、有無(wú)偏斜口腔粘膜：有無(wú)出血、潰瘍32護(hù)理個(gè)案追蹤頭面部檢查咽和扁桃體有無(wú)紅腫、充血、分泌物和濾泡扁桃體增大分度：Ⅰ度<咽腭弓Ⅱ度>咽腭弓Ⅲ度≥咽后壁中線33護(hù)理個(gè)案追蹤淋巴結(jié)檢查順序：耳前→耳后→枕后→頸后三角→頸前三角→頜下→頦下→鎖骨上→腋窩→滑車上→腹股溝→腘窩滑動(dòng)觸診34護(hù)理個(gè)案追蹤頸部檢查血管：頸動(dòng)脈搏動(dòng)？頸靜脈怒張？肝-頸靜脈回流征？氣管的位置：是否居中甲狀腺的檢查：視、觸、聽(tīng)35護(hù)理個(gè)案追蹤幾種不同胸廓橫斷面示意圖

胸部體查

1:1.5正常胸廓

扁平胸桶狀胸雞胸視診：胸壁皮膚、靜脈肋間隙：凹陷？膨隆胸廓外形及對(duì)稱性36護(hù)理個(gè)案追蹤乳房體查視診：大小、對(duì)稱性觸診：滑動(dòng)觸診左側(cè)：外上象限起順時(shí)針右側(cè)：外上象限起逆時(shí)針37護(hù)理個(gè)案追蹤肺部體查視診：呼吸運(yùn)動(dòng)、頻率、節(jié)律及深度的變化方式： 胸式呼吸(女性)

腹式呼吸(男性/兒童)呼吸動(dòng)度：增強(qiáng)與減弱38護(hù)理個(gè)案追蹤觸診：語(yǔ)音震顫：檢查上、中、下三部位胸膜摩擦感肺部體查39護(hù)理個(gè)案追蹤叩診：1、部位：正常叩診為清音，從第二肋間開始，向下逐一肋間進(jìn)行叩診，左右對(duì)比。2、方法：檢查者以左手中指第二節(jié)平貼在肋間隙與肋骨平行，右手中指指端以垂直方向叩擊左手中指第二指骨前端，用力要均勻有力。肺部體查40護(hù)理個(gè)案追蹤間接叩診法

以左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其余手指稍微抬起，勿與體表接觸；右手指自然彎曲，以中指指端垂直叩之，2-3次/秒，叩后右手立即抬起。每次力量均勻適中。41護(hù)理個(gè)案追蹤42護(hù)理個(gè)案追蹤肺部體查聽(tīng)診：前：按鎖骨中線、腋前線、上、中、下部左右對(duì)稱共12個(gè)部位后：按肩胛線區(qū)脊柱兩旁，腋后線、肩胛線上、下左右對(duì)稱共12個(gè)部位43護(hù)理個(gè)案追蹤心臟體查視診：心前區(qū)有無(wú)隆起、飽滿觸診：心尖搏動(dòng)、震顫、心包摩擦音44護(hù)理個(gè)案追蹤心臟體查叩診：左界：心尖搏動(dòng)旁開2—3cm，叩至第二肋間右界：肝上界上一肋由外向內(nèi)，叩至第二肋間濁音處作標(biāo)志，觀察心臟大小及形狀45護(hù)理個(gè)案追蹤⒋一、心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)胸骨體下端右緣或左緣處三尖瓣胸左3、4肋間主動(dòng)脈瓣第二胸右2肋間主動(dòng)脈瓣胸左2肋間肺動(dòng)脈瓣心尖部二尖瓣部位瓣膜聽(tīng)診區(qū)二、瓣膜聽(tīng)診順序46護(hù)理個(gè)案追蹤腹部外形

腹壁皮膚

腹壁靜脈

蠕動(dòng)波

臍部低平平坦飽滿腹部體查順序：視、觸、叩、聽(tīng)視診體位：平臥屈膝47護(hù)理個(gè)案追蹤

視診

腹部外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁靜脈、胃腸型及蠕動(dòng)波、腹壁皮膚。門靜脈高壓時(shí)腹壁淺靜脈血流分布和方向下腔靜脈梗阻時(shí)腹壁淺靜脈血流分布方向48護(hù)理個(gè)案追蹤腹部體查腹壁緊張度壓痛與反跳痛波動(dòng)感腫塊重要臟器觸診（肝、膽囊、脾臟、腎臟）觸診注意：深觸、淺觸，使用指腹49護(hù)理個(gè)案追蹤腹部體查正常：大部分區(qū)域均為鼓音移動(dòng)性濁音：腹水超過(guò)1000ml時(shí)高度鼓音胃腸脹氣麻痹性腸梗阻胃腸穿孔濁音或?qū)嵰舾纹⒏叨饶[大腹腔內(nèi)腫瘤大量腹水叩診50護(hù)理個(gè)案追蹤腹部體查

腸鳴音：部位：右下腹或臍周頻率：3-5次/分聽(tīng)診51護(hù)理個(gè)案追蹤神經(jīng)檢查1、感覺(jué)功能2、運(yùn)動(dòng)功能3、神經(jīng)反射52護(hù)理個(gè)案追蹤

感覺(jué)功能檢查1、淺感覺(jué)檢查：包括皮膚及粘膜的痛覺(jué)、溫度及觸覺(jué)。2、深感覺(jué)檢查：是測(cè)度深部組織的感覺(jué)，如關(guān)節(jié)覺(jué)。53護(hù)理個(gè)案追蹤運(yùn)動(dòng)功能檢查：有無(wú)運(yùn)動(dòng)失調(diào)、平衡功能。

1）隨意運(yùn)動(dòng)與肌力：有無(wú)偏癱、截癱、運(yùn)動(dòng)障礙面癱等。肌力：0～5級(jí)

0級(jí)：完全癱瘓

Ⅰ級(jí)：僅見(jiàn)肌肉收縮，無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)

Ⅱ級(jí)：肢體可平行移動(dòng)，但不能抬起

Ⅲ級(jí)：肢體能抬離平面，但不能拮抗阻力

Ⅳ級(jí)：能拮抗阻力運(yùn)動(dòng)，但肌力有不同程度的減弱

Ⅴ級(jí)：正常肌力2）肌張力：是指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度。3）不隨意運(yùn)動(dòng)：震顫、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)、手足徐動(dòng)4）共濟(jì)失調(diào)：指鼻試驗(yàn)、指指試驗(yàn)等54護(hù)理個(gè)案追蹤神經(jīng)反射檢查：淺反射、深反射、病理反射及腦膜刺激癥

1）淺反射：刺激皮膚或粘膜引起反應(yīng)稱為淺反射。角膜反射：檢查時(shí)囑被檢查者向內(nèi)上方注視，檢查者用細(xì)棉簽由角膜外緣輕觸病人的角膜。腹壁反射：檢查時(shí)囑病人仰臥，兩下肢稍屈以使腹壁放松，然后用鈍頭竹簽按上、中、下三個(gè)部位輕劃腹壁皮膚。

55護(hù)理個(gè)案追蹤2）深反射肱二頭肌反射：檢查者以左手扶托患者屈曲的肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后用叩診錘叩擊拇指。正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，前壁快速屈。膝腱反射：坐位檢查時(shí)，小腿完全松弛，自然下垂。臥位時(shí)，檢查者用左手在腘窩處托起兩下肢，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈，然后用右手持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌肌腱。正常反應(yīng)為小腿伸展。56護(hù)理個(gè)案追蹤肱二頭肌反射膝腱反射57護(hù)理個(gè)案追蹤3）病理反射巴彬斯基征：囑評(píng)估對(duì)象仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)伸直。檢查者手持評(píng)估者踝部，用棉簽桿由后向前劃足底外側(cè)，由后向前至小趾跖關(guān)節(jié)處再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)。正常為足跖屈曲，即陰性。陽(yáng)性反應(yīng)為拇趾緩緩背伸，其他四趾呈扇形展開。奧本海姆征：檢查者用拇指及示指沿評(píng)估對(duì)象脛骨前緣用力由上向下滑壓。陽(yáng)性反應(yīng)同巴彬斯基征。58護(hù)理個(gè)案追蹤4）腦膜刺激征頸項(xiàng)強(qiáng)直囑評(píng)估對(duì)象仰臥，以手托扶被檢查者枕部作被動(dòng)屈頸動(dòng)作以測(cè)試頸肌抵抗力?？四涓袷险鲊谠u(píng)估對(duì)象仰臥，先將一側(cè)髖關(guān)節(jié)屈成直角，膝關(guān)節(jié)也在近乎直角狀態(tài)，再用手抬高患者小腿，正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135℃以上。陽(yáng)性表現(xiàn)為伸膝受限并伴有疼痛與屈肌痙攣。59護(hù)理個(gè)案追蹤

布魯金斯基征囑評(píng)估對(duì)象仰臥，下肢自然伸直，檢查者一手托患者枕部，一手置于評(píng)估對(duì)象胸前，然后使其頭部前屈。陽(yáng)性表現(xiàn)為兩側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)屈曲。60護(hù)理個(gè)案追蹤嗅診

以嗅覺(jué)判斷病人的異常氣味與疾病之間的關(guān)系。嗅診來(lái)自皮膚、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、排泄物、分泌物等的氣味。61護(hù)理個(gè)案追蹤體查后整理床單位，安置病人處理用物洗手記錄62護(hù)理個(gè)案追蹤護(hù)理診斷

（1）三部分陳述；多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷，即護(hù)理問(wèn)題，癥狀或體征及相關(guān)因素三者齊全。（2）二部分陳述；多用于潛在的護(hù)理診斷。（3）一部分陳述：即不存在相關(guān)因素，常用于健康的護(hù)理診斷，如母乳喂養(yǎng)有效。63護(hù)理個(gè)案追蹤計(jì)劃:排列護(hù)理順序（即確定護(hù)理重點(diǎn)），一個(gè)病人可同時(shí)有多個(gè)護(hù)理問(wèn)題，制定計(jì)劃時(shí)應(yīng)按其重要性和緊迫性排