暴發(fā)調(diào)查步驟培訓(xùn)課件

暴發(fā)調(diào)查步驟2為什么要開展暴發(fā)調(diào)查？暴發(fā)調(diào)查步驟32009年4月某幼兒園兒童鼠傷寒沙門菌暴發(fā)病例數(shù)2009年4月區(qū)CDC發(fā)現(xiàn)暴發(fā)監(jiān)督所/疾控中心聯(lián)合調(diào)查暴發(fā)調(diào)查步驟4采取的控制措施病例進(jìn)行醫(yī)療救治新發(fā)病例進(jìn)行報告4月27日對食堂采取停止?fàn)I業(yè)的行政控制食堂、環(huán)境、公共物品、玩具消毒食堂從業(yè)人員體檢和培訓(xùn)未查明沙門菌感染的原因可疑餐次？可疑食品？污染原因？暴發(fā)調(diào)查步驟5食堂恢復(fù)供餐后發(fā)生老師鼠傷寒沙門氏菌暴發(fā)病例人數(shù)

4月5月送餐學(xué)生教師數(shù)據(jù)來源：北京市某區(qū)監(jiān)督所：某幼兒園幼兒、教師鼠傷寒沙門菌感染發(fā)病時間分布食堂恢復(fù)供餐暴發(fā)調(diào)查步驟62007年河北省某市發(fā)生肉毒毒素中毒暴發(fā)8月9月病例數(shù)衛(wèi)生部發(fā)出通告當(dāng)?shù)亻_始調(diào)查食用乾豐火腿未區(qū)分何種火腿食用非乾豐火腿暴發(fā)調(diào)查步驟7中毒原因調(diào)查應(yīng)關(guān)注的關(guān)鍵問題工藝改變加工溫度由原來的≥100℃改為70℃標(biāo)簽說明注明需冷藏保存批發(fā)和零售環(huán)節(jié)沒有冷藏保存污染原因？暴發(fā)調(diào)查步驟8鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷是臨床上用于治療急性白血病、淋巴瘤、絨毛膜癌常規(guī)治療方法鞘內(nèi)注射引起神經(jīng)系統(tǒng)常見不良反應(yīng)視力模糊眩暈頭痛意識障礙截癱甲氨蝶呤MTX阿糖胞苷Ara-C暴發(fā)調(diào)查步驟92007年7月6日上海、廣西多家醫(yī)院報告

25例鞘注MTX引起截癱等不良反應(yīng)病例原發(fā)疾病白血病、淋巴瘤、絨毛膜癌不良反應(yīng)表現(xiàn)下肢疼痛、乏力、進(jìn)而行走困難，嚴(yán)重者完全性癱瘓鞘注藥物上海華聯(lián)藥廠生產(chǎn)的甲氨蝶呤暴發(fā)調(diào)查步驟10衛(wèi)生部與SFDA開展聯(lián)合調(diào)查現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查鞘內(nèi)注射上海華聯(lián)生產(chǎn)的MTX(批號070403A)與本次事件發(fā)生相關(guān)實(shí)驗室檢測按我國藥典和國際藥典對上海華聯(lián)生產(chǎn)的包括批號070403A在內(nèi)的MTX多種批號產(chǎn)品檢測，結(jié)果均符合規(guī)定藥廠現(xiàn)場檢查上海FDA對藥廠進(jìn)行全面檢查，生產(chǎn)過程均未發(fā)現(xiàn)異常暴發(fā)調(diào)查步驟117月17日上海市FDA報告可疑批號MTX

各項檢測均未發(fā)現(xiàn)異常多個部門、多次檢測均符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)中國藥典(2005年第2版)美國藥典(第30版)歐洲藥典（第5版）輝瑞制藥公司企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)多項可能污染物質(zhì)排查均未發(fā)現(xiàn)異常清洗劑、消毒劑陽離子、陰離子R-異構(gòu)體凍干劑動物試驗暴發(fā)調(diào)查步驟127月17日上海市FDA對華聯(lián)藥廠甲氨蝶呤生產(chǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行全面檢查未發(fā)現(xiàn)異常2006年該廠獲得GMP認(rèn)證檢查內(nèi)容原料及產(chǎn)品配方生產(chǎn)工藝流程生產(chǎn)設(shè)備企業(yè)自檢記錄各批號產(chǎn)量及流向等暴發(fā)調(diào)查步驟13停用鞘注甲氨蝶呤部分批號未能控制事件繼續(xù)蔓延2007年7月6日

停用MTX070403A、070403B2007年7月30日

停用MTX070405B、070502B2007年8月初

出現(xiàn)鞘注阿糖胞苷引起截癱的不良反應(yīng)病例暴發(fā)調(diào)查步驟14暴發(fā)調(diào)查的目的控制疫情的蔓延預(yù)防今后類似的暴發(fā)為制定政策提供依據(jù)加強(qiáng)或建立疾病監(jiān)測系統(tǒng)探索病因，獲得更多關(guān)于疾病的信息提供現(xiàn)場流行病學(xué)培訓(xùn)機(jī)會暴發(fā)調(diào)查步驟16菌痢暴發(fā)事件的發(fā)現(xiàn)2009年6月11日17:55分，四川省某縣疾控中心接到Y(jié)鄉(xiāng)衛(wèi)生院報告疑似食物中毒事件該院內(nèi)科收治了18名腹痛、腹瀉患者患者均為某小學(xué)學(xué)生接到報告后，DY縣疾控中心立即派出專業(yè)人員前往醫(yī)院開展調(diào)查暴發(fā)調(diào)查步驟17調(diào)查前的準(zhǔn)備證實(shí)暴發(fā)存在核實(shí)診斷制定病例定義、病例搜索、個案訪談描述三間分布特征形成假設(shè)驗證假設(shè)重新調(diào)查并再次驗證假設(shè)實(shí)施控制措施調(diào)查結(jié)果進(jìn)行交流和反饋調(diào)查前的準(zhǔn)備Time暴發(fā)調(diào)查步驟18去現(xiàn)場前要做好充分的準(zhǔn)備向當(dāng)?shù)亓私馇闆r閱讀相關(guān)疾病資料和發(fā)表的研究準(zhǔn)備必要的物資和設(shè)備人員安排暴發(fā)調(diào)查步驟19菌痢暴發(fā)調(diào)查前的準(zhǔn)備截至6月14日，共發(fā)病32例，均為Y鄉(xiāng)平江小學(xué)學(xué)生縣CDC已開展的工作對32例病例進(jìn)行個案調(diào)查采集10例病例進(jìn)行霍亂弧菌、金黃色葡萄球菌和志賀氏菌檢測,5例志賀氏菌陽性6月15日，CFETP在四川基地實(shí)習(xí)的2名學(xué)員前往現(xiàn)場調(diào)查暴發(fā)調(diào)查步驟20調(diào)查前的準(zhǔn)備證實(shí)暴發(fā)存在核實(shí)診斷制定病例定義、病例搜索、個案訪談描述三間分布特征形成假設(shè)驗證假設(shè)重新調(diào)查并再次驗證假設(shè)實(shí)施控制措施調(diào)查結(jié)果進(jìn)行交流和反饋?zhàn)C實(shí)暴發(fā)的存在Time暴發(fā)調(diào)查步驟21證實(shí)暴發(fā)存在觀察的病例數(shù)超過了預(yù)期或基線嗎？存在任何可能導(dǎo)致虛報的因素嗎？確定是單一疾病嗎？值得花時間或精力調(diào)查嗎？暴發(fā)調(diào)查步驟22觀察的病例數(shù)超過預(yù)期了嗎？行動線預(yù)警線目標(biāo)線暴發(fā)調(diào)查步驟23病例增加的人為原因報告方式的改變病例定義的改變診斷水平的提高錯誤診斷重復(fù)報告暴發(fā)調(diào)查步驟242005-2006年某縣病毒性肝炎流行曲線HBVUnspecifiedhepatitis罹患率（1/10萬未分型乙肝月發(fā)調(diào)查步驟25縣醫(yī)院報告的病毒性肝炎明顯升高罹患率（1/10萬所有醫(yī)院不包括縣醫(yī)院月發(fā)調(diào)查步驟26調(diào)查前的準(zhǔn)備證實(shí)暴發(fā)存在核實(shí)診斷制定病例定義、病例搜索、個案訪談描述三間分布特征形成假設(shè)驗證假設(shè)重新調(diào)查并再次驗證假設(shè)實(shí)施控制措施調(diào)查結(jié)果進(jìn)行交流和反饋核實(shí)診斷Time暴發(fā)調(diào)查步驟27核實(shí)診斷：疾病是否如報告所述？目的：排除診斷錯誤和實(shí)驗室錯誤方法：訪視病例、查閱病歷，收集病例的臨床癥狀和體征查閱實(shí)驗室檢測結(jié)果，收集標(biāo)本采集、運(yùn)輸、檢測指標(biāo)和結(jié)果，以及質(zhì)量控制方法等信息暴發(fā)調(diào)查步驟282008年2月4日某縣醫(yī)院報告

疑似亞硝酸鹽食物中毒事件與家庭聚餐有關(guān)，罹患率為78％（14/18）主要癥狀/體征頭暈、眼花、口干、惡心、嘔吐、腹脹、四肢麻木、腿無力等5例橫紋肌溶解潛伏期：20-60分鐘以下指標(biāo)的檢測結(jié)果均為陰性酸價、過氧化值、桐油、游離棉酚、亞硝酸鹽、毒鼠強(qiáng)、氟乙酰胺等聚醚酯類能夠引起橫紋肌溶解：包括莫能菌素、馬杜素、鹽霉素暴發(fā)調(diào)查步驟292006年10月至11月中旬中國CDC陸續(xù)接到黑龍江省M市患兒家長咨詢電話，聲稱當(dāng)?shù)匕l(fā)生川崎病暴發(fā)“川崎病”暴發(fā)調(diào)查暴發(fā)調(diào)查步驟30川崎病（皮膚黏膜淋巴綜合癥）1961年發(fā)現(xiàn)，具體病因不清，無特異性實(shí)驗室檢查方法全年均可發(fā)病，冬春季高發(fā)5歲以下為主（80％）5歲以下兒童發(fā)病率在3/10萬（美國）到134/10萬之間（日本）暴發(fā)調(diào)查步驟31我國既往有關(guān)“川崎病”聚集性發(fā)病的報道較少為掌握該事件的真實(shí)情況，查明原因，開展調(diào)查調(diào)查組報告病例較多的三所醫(yī)院診斷的“川崎病”病例進(jìn)行了回顧性核實(shí)診斷暴發(fā)調(diào)查步驟32川崎病國際標(biāo)準(zhǔn)病例定義持續(xù)發(fā)熱5天以上至少下列中4項：結(jié)膜干性充血、無分泌物嘴唇干裂、嘴唇結(jié)痂、口腔粘膜彌漫性紅斑、“楊梅舌”或“草莓舌”手掌發(fā)紅、足心發(fā)紅、手掌硬性水腫、足心硬性水腫、指（趾）尖脫皮、指甲橫切溝軀干多形性皮疹、四肢多形性皮疹，不癢頸部淋巴結(jié)呈急性非化膿性腫大，直徑≥1.5厘米暴發(fā)調(diào)查步驟33核實(shí)診斷結(jié)果醫(yī)院名稱報告病例數(shù)核實(shí)病例數(shù)人數(shù)（%）確診（%）排除（%）A21514326（18）117（82）B29298（28）21（72）C262610（39）16（61）合計27019844（22）154（78）M市三所醫(yī)院“川崎病”病例核實(shí)診斷結(jié)果暴發(fā)調(diào)查步驟34當(dāng)?shù)仉s志9月份發(fā)表了一篇文章，重新提出關(guān)于川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)暴發(fā)調(diào)查步驟35臨床表現(xiàn)和實(shí)驗室檢測結(jié)果均支持志賀氏菌的診斷32例病例的臨床表現(xiàn)癥狀/體征n%腹瀉（≥3次）3382腹痛2475發(fā)熱（≥37.5℃）2062嘔吐72310例病例糞便標(biāo)本中，5例標(biāo)本檢出福氏志賀菌暴發(fā)調(diào)查步驟36調(diào)查前的準(zhǔn)備證實(shí)暴發(fā)存在核實(shí)診斷制定病例定義、病例搜索、個案訪談描述三間分布特征形成假設(shè)驗證假設(shè)重新調(diào)查并再次驗證假設(shè)實(shí)施控制措施調(diào)查結(jié)果進(jìn)行交流和反饋病例定義、病例搜索及個案訪談Time暴發(fā)調(diào)查步驟37病例定義主要內(nèi)容時間首例病例發(fā)病前1-2個疾病平均潛伏期地區(qū)除暴發(fā)涉及的地區(qū)外，周圍地區(qū)發(fā)病無明顯升高人群暴發(fā)地區(qū)的所有人群臨床癥狀和體征多數(shù)具有的癥狀或體征，或該病特異性的癥狀或體征實(shí)驗室何種標(biāo)本？何種方法？何種病原體檢測結(jié)果陽性暴發(fā)調(diào)查步驟38不同調(diào)查階段應(yīng)用不同級別的病例定義疑似病例有少數(shù)或非典型的臨床表現(xiàn)，敏感性高多用于調(diào)查初始階段，描述疫情分布特征可能病例有疾病典型臨床表現(xiàn)，無實(shí)驗室陽性結(jié)果確診病例疑似或可能病例+實(shí)驗室陽性結(jié)果，特異性高可能或確診病例多用于分析流行病學(xué)研究暴發(fā)調(diào)查步驟39病例搜索為查明疫情波及范圍，主動、系統(tǒng)搜索病例不同暴發(fā)疫情病例搜索的方法不同已知暴露人群病例均參加一次聚餐對聚餐人員全部調(diào)查局限某特定人群學(xué)校、工廠查閱缺課、校醫(yī)就診登記問卷全部調(diào)查社區(qū)病例某縣傷寒暴發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu):查閱記錄訪談醫(yī)生詢問病例病例跨地區(qū)分布商業(yè)化食品三鹿奶粉事件媒體公告病原體獨(dú)特亞型、生化或PFGE暴發(fā)調(diào)查步驟40選擇特殊病例進(jìn)行訪談特殊病例時間:最早或最晚發(fā)病年齡:較大或較小職業(yè):食品從業(yè)人員住址:居住在中毒發(fā)生地以外晚餐時間

4月18日4月19日病例數(shù)資料來源：EIS案例分析Oswego教堂晚餐食物中毒案例暴發(fā)調(diào)查步驟41訪談發(fā)病廚師，快速發(fā)現(xiàn)可疑食物的線索暴發(fā)調(diào)查步驟42菌痢暴發(fā)的病例定義時間：2009年6月2日以來地點(diǎn)：Y鄉(xiāng)平江小學(xué)及周圍社區(qū)人群：平江小學(xué)學(xué)生和教工、學(xué)校周圍居民疑似病例：腹瀉(≥3次)、嘔吐或腹痛等癥狀之一者；可能病例：腹瀉(≥3次)，且伴有發(fā)熱(>37.5℃)、嘔吐或腹痛等癥狀之一者；確診病例：疑似或可能病例+志賀氏菌陽性者暴發(fā)調(diào)查步驟43菌痢暴發(fā)的病例搜索對班主任進(jìn)行了統(tǒng)一培訓(xùn)，由各班主任負(fù)責(zé)收集本班級學(xué)生發(fā)病情況學(xué)校指定負(fù)責(zé)老師收集老師發(fā)病情況查閱學(xué)校附近兩家私人診所門診記錄入戶走訪學(xué)校附近所有4戶居民暴發(fā)調(diào)查步驟44將病例個案調(diào)查表錄入數(shù)據(jù)庫暴發(fā)調(diào)查步驟45調(diào)查前的準(zhǔn)備證實(shí)暴發(fā)存在核實(shí)診斷制定病例定義、病例搜索、個案訪談描述三間分布特征形成假設(shè)驗證假設(shè)重新調(diào)查并再次驗證假設(shè)實(shí)施控制措施調(diào)查結(jié)果進(jìn)行交流和反饋描述三間分布特征Time暴發(fā)調(diào)查步驟46<1.5倍的平均潛伏期點(diǎn)源持續(xù)同源人-人點(diǎn)源+二代暴發(fā)調(diào)查步驟47菌痢暴發(fā)118例病例的分布人群分布罹患率(%)學(xué)生21老師0教工0周圍居民0水塔消毒CFETP開始調(diào)查校外食物禁止銷售暴發(fā)調(diào)查步驟48女生走讀生發(fā)病風(fēng)險是住宿生的1.8倍

男生走讀生與住宿生罹患率無顯著性差異病例人數(shù)罹患率（%）RR95%CI走讀生住宿生走讀生住宿生男生184624211.10.71-1.8女生243030171.81.1-2.9合計427627191.41.0-2.0暴發(fā)調(diào)查步驟49班級病例數(shù)罹患率(%)4.222563.115421.110324.111317.113285.28212.16186.19185.15137.25118.15106.259.88.246.9合計11821各班級之間罹患率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義暴發(fā)調(diào)查步驟50班級罹患率按有無桶裝水排序withoutbottledwater56%10%6.9%21%withbottledwater暴發(fā)調(diào)查步驟51無桶裝水班級罹患率是有桶裝水班級的2.4倍有無桶裝水班級數(shù)病例數(shù)罹患率(%)RR95%CI無682302.41.7-3.4有73613暴發(fā)調(diào)查步驟52有桶裝水和無桶裝水的班級發(fā)病高峰一致暴發(fā)調(diào)查步驟53調(diào)查前的準(zhǔn)備證實(shí)暴發(fā)存在核實(shí)診斷制定病例定義、病例搜索、個案訪談描述三間分布特征形成假設(shè)驗證假設(shè)重新調(diào)查并再次驗證假設(shè)實(shí)施控制措施調(diào)查結(jié)果進(jìn)行交流和反饋假設(shè)形成Time暴發(fā)調(diào)查步驟54在流行病調(diào)查中怎樣提出假設(shè)？假設(shè)是從事實(shí)、數(shù)據(jù)和信息中產(chǎn)生的可測試的推斷假設(shè)的質(zhì)量取決于數(shù)據(jù)的寬度和準(zhǔn)確性

調(diào)查的成功取決于假設(shè)的質(zhì)量暴發(fā)調(diào)查步驟55提出假設(shè)---可解釋大部分病例病例臨床表現(xiàn)三間分布的特征特殊病例的訪談食品和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)現(xiàn)場調(diào)查可能的致病因子傳播途徑發(fā)病危險因素污染來源暴發(fā)調(diào)查步驟56食源性疾病暴發(fā)病因分類感染性細(xì)菌及細(xì)菌毒素病毒寄生蟲中毒生物性毒素化學(xué)品社會因素精神心理暴發(fā)調(diào)查步驟57細(xì)菌和細(xì)菌毒素引起的食源性疾病暴發(fā)蠟樣芽胞桿菌Bacilluscereus志賀菌屬Shigella空腸彎曲桿菌Campylobacterjejunl金黃色葡萄球菌Staphylococcusaureus肉毒梭菌Clostridiumbotulinum01群霍亂弧菌VibriocholeraeO1產(chǎn)氣莢膜梭菌Clostridiumperfringens非01群霍亂弧菌Vibriocholeranon-O1大腸埃希氏桿菌Escherchiacoli副溶血弧菌Vibrioparahemolyticus非傷寒沙門菌Salmonella,non-typhoid費(fèi)氏耶爾森菌Yersiniaenterocolitice傷寒沙門菌Salmonella,tyhi暴發(fā)調(diào)查步驟58病毒Viruses諾如病毒Norovirus輪狀病毒Rotavirus寄生蟲Parasites溶組織內(nèi)阿米巴Entamoebahistolytica賈第鞭毛蟲Giardialamblia隱孢子蟲Cryptosporidium毒素Toxins重金屬如：鎘、銅、錫、鋅Heavymetals(especiallycadmium,copper,tin,zinc)蘑菇Mushrooms魚或貝類Fish&shellfish(e.g.,scombroid,ciguatera殺蟲劑Insecticides藥物Drugs硼酸BoricAcid暴發(fā)調(diào)查步驟59惡心、嘔吐為首發(fā)癥狀或主要癥狀潛伏期(小時)范圍(平均）癥狀病原體或毒素<1惡心、嘔吐、異味、口腔燒灼感重金屬1-2惡心、嘔吐、發(fā)紺、頭痛、眩暈、呼吸困難、意識喪失亞硝酸鹽1-6(2-4)惡心、嘔吐、干嘔、腹瀉、腹痛金葡菌及其腸毒素8-16(2-4)嘔吐、腹部痙攣、腹瀉、惡心蠟樣芽胞桿菌6-24惡心、嘔吐、腹瀉、口渴、瞳孔放大、虛脫、昏迷真菌毒素12-48(36)惡心、嘔吐、非血性水樣便、脫水諾如病毒暴發(fā)調(diào)查步驟60腹痛、腹瀉為首發(fā)癥狀或為主要癥狀-1潛伏期(小時)范圍(平均)癥狀和體征病原2-36小時(6-12小時)腹部痙攣、腹瀉、有時惡心和嘔吐產(chǎn)氣莢膜梭菌(腐臭性腹瀉)、蠟樣、鏈球菌6小時-8天(1-3天)發(fā)熱、腹部痙攣、腹瀉、嘔吐、頭痛沙門、志賀、致病性大腸6小時-5天腹部痙攣、腹瀉、嘔吐、發(fā)熱、全身不適、惡心、頭痛、脫水、有時血便、粘液樣便霍亂O1與非O1、創(chuàng)傷弧菌、河流弧菌、副溶血性弧菌暴發(fā)調(diào)查步驟61腹痛、腹瀉為首發(fā)癥狀或為主要癥狀-2潛伏期(小時)范圍(平均)癥狀和體征病原1-10天(3-4天)腹瀉(通常血便)、腹痛、惡心、嘔吐、全身不適、發(fā)熱(O157少見)腸出血性大腸桿菌、空彎3-5天發(fā)熱、嘔吐、非炎性水樣便輪狀、星狀病毒腺病毒3-7天發(fā)熱、腹瀉、腹痛、類似急性闌尾炎費(fèi)氏耶爾森菌

1-6周粘液樣便(脂肪便)、腹痛、胃腸脹氣、體重減輕賈第鞭毛蟲1至數(shù)周腹痛、腹瀉、便秘、頭痛、嗜睡、潰瘍、癥狀輕重不一、有時無癥狀溶組織內(nèi)阿米巴3-6月神經(jīng)過敏、失眠、饑餓痛、頭痛、厭食、體重減輕、腹痛牛肉或豬肉絳蟲暴發(fā)調(diào)查步驟62視覺障礙、眩暈、麻刺感、癱瘓等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀-1潛伏期癥狀和體征病原<1小時神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或胃腸道癥狀水生貝殼類動物毒素胃腸炎、神經(jīng)過敏、視力模糊、胸痛、發(fā)紺、抽搐、驚厥有機(jī)磷酸鹽流涎、出汗、胃腸炎、不規(guī)則脈、瞳孔縮小、哮喘樣呼吸毒蕈麻刺感和麻木感、眩暈、面色蒼白、胃出血、皮膚脫屑、凝視、反射消失、抽搐、麻痹河豚魚毒素暴發(fā)調(diào)查步驟63視覺障礙、眩暈、麻刺感、癱瘓等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀-2潛伏期范圍(平均)癥狀和體征病原1-6小時麻刺感、麻木感、胃腸炎、體溫感覺錯位、頭暈、口干、肌肉疼痛、瞳孔擴(kuò)大、視力模糊、麻痹魚肉毒素惡心、嘔吐、麻刺感、眩暈、虛弱、厭食、體重減輕、精神錯亂氯化烴(殺蟲劑)2小時-6天(12-36小時)眩暈、復(fù)視或視力模糊、對光反射消失、吞咽、語言和呼吸等困難、口干、虛弱、呼吸麻痹、下行性、雙側(cè)遲緩性麻痹肉毒桿菌及其神經(jīng)毒素>72小時麻木、腿軟、痙攣性麻痹、視覺受損、失明、昏迷有機(jī)汞胃腸炎、腿痛、步態(tài)蹣跚、腳和腕部下垂磷酸三鄰甲苯酯暴發(fā)調(diào)查步驟64假設(shè)練習(xí)1：某旅游團(tuán)在旅游過程發(fā)生諾如病毒腹瀉暴發(fā)病例與非病例每天就餐時間、地點(diǎn)均相同早餐時間：6AM－7AM午餐時間：1PM－2PM晚餐時間：7PM潛伏期：24－48小時（平均為33小時）暴發(fā)調(diào)查步驟65暴發(fā)可能由哪一天的哪一餐引起的？

12841284128412841284AMAMPMAMAMPM

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18日19日20日21日22日早午晚早午晚早午晚早午晚早午

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18日19日20日21日22日早午晚早午晚早午晚早午晚早午早午晚早午晚早午晚早午晚早午可疑餐次:20日晚餐暴發(fā)調(diào)查步驟66假設(shè)形成練習(xí)22009年7月某旅行團(tuán)游客食物中毒事件的調(diào)查暴發(fā)調(diào)查步驟672009年7月20日凌晨2:30時，H省某旅行社組團(tuán)325人赴S省旅游297名游客14名司機(jī)14名導(dǎo)游自帶大客車7輛（1-7號），旅行期間食宿均按客車編號進(jìn)行管理7月22日21:00時開始陸續(xù)有游客出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀資料來源：某市疾控中心某旅行團(tuán)疑似副溶血性弧菌引起的食物中毒調(diào)查暴發(fā)調(diào)查步驟68流行曲線提示點(diǎn)源暴露模式病例數(shù)推測可疑暴露時間暴發(fā)調(diào)查步驟69乘坐不同大客車游客的發(fā)病率旅行車總?cè)藬?shù)病例數(shù)罹患率（%）1-3122004-585006-7904651合計2974616暴發(fā)調(diào)查步驟703月20-22日旅行團(tuán)就餐地點(diǎn)旅游車3-203-213-22午晚早午晚早午晚1南山威哥威哥威哥威哥威哥順和龍海234電信農(nóng)行電信電信農(nóng)行5地稅地稅6電信電信7暴發(fā)調(diào)查步驟71流行曲線提示點(diǎn)源暴露模式7:30電信早餐為可疑餐次病例數(shù)暴發(fā)調(diào)查步驟7246例病例臨床特征癥狀/體征病例數(shù)比例%腹瀉46100腹痛4393惡心3372嘔吐2044血便1328發(fā)熱1226頭暈1124頭痛613暴發(fā)調(diào)查步驟73腹痛、腹瀉為首發(fā)癥狀或為主要癥狀-1潛伏期(小時)范圍(平均)癥狀和體征病原2-36小時(6-12小時)腹部痙攣、腹瀉、有時惡心和嘔吐產(chǎn)氣莢膜梭菌(腐臭性腹瀉)、蠟樣、鏈球菌6小時-8天(1-3天)發(fā)熱、腹部痙攣、腹瀉、嘔吐、頭痛沙門、志賀、致病性大腸6小時-5天腹部痙攣、腹瀉、嘔吐、發(fā)熱、全身不適、惡心、頭痛、脫水、有時血便、粘液樣便霍亂O1與非O1創(chuàng)傷弧菌河流弧菌副溶暴發(fā)調(diào)查步驟74潛伏期:13.5-23.5小時(中位數(shù):19小時）副溶血弧菌潛伏期:4-96小時，通常12-24小時沙門菌潛伏期:6-72小時，通常12-36小時致病性大腸桿菌:9-12小時暴發(fā)調(diào)查步驟75某旅行團(tuán)游客食物中毒事件

可疑餐次及致病因子假設(shè)形成可疑餐次：3月22日電信食堂供應(yīng)的早餐致病因子：副溶血性弧菌或沙門菌暴發(fā)調(diào)查步驟76TwoWellsSuppliedWatertoSchool5m5mWellAWaterTowerWaterTowerPond1m暴發(fā)調(diào)查步驟77飲水情況調(diào)查學(xué)生主要飲用桶裝純凈水、學(xué)校鍋爐房燒的開水和喝生水老師桶裝水、開水暴發(fā)調(diào)查步驟78學(xué)生白天飲水的地點(diǎn)學(xué)生類別罹患率（%）白天飲水地點(diǎn)住宿女生12AB走讀女生30A走讀男生24A住宿男生24A暴發(fā)調(diào)查步驟79飲食情況調(diào)查住校及走讀生中午在該校蒸飯或購買周邊農(nóng)民蒸好出售的米飯部分學(xué)生自帶菜或購買學(xué)校周邊4戶農(nóng)戶出售的土豆、四季豆、涼面、涼粉、黃瓜等4戶農(nóng)戶所用水源為A井暴發(fā)調(diào)查步驟80菌痢暴發(fā)的假設(shè)形成三間分布描述及飲食和飲食情況調(diào)查分析解釋流行曲線提示同源暴露模式食物或水源暴露的可能性較大；不以人-人為主采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲線下降食物或水源暴露有關(guān)男生住宿生與走讀生罹患率無顯著性差異白天暴露的可能性較大無桶裝水的班級罹患率是有桶裝水班級的2.4倍飲水暴露有關(guān)住宿女生發(fā)病風(fēng)險低于走讀女生飲用A井生水暴露有關(guān)；不以人-人為主周圍農(nóng)戶使用A井水，學(xué)生購買其加工食物農(nóng)戶加工食物有關(guān)暴發(fā)調(diào)查步驟81菌痢暴發(fā)的假設(shè)形成三間分布描述及飲食和飲食情況調(diào)查分析解釋流行曲線提示同源暴露模式食物或水源暴露的可能性較大；不以人-人為主采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲線下降食物或水源暴露有關(guān)男生住宿生與走讀生罹患率無顯著性差異白天暴露的可能性較大無桶裝水的班級罹患率是有桶裝水班級的2.4倍飲水暴露有關(guān)住宿女生發(fā)病風(fēng)險低于走讀女生飲用A井生水暴露有關(guān)；不以人-人為主周圍農(nóng)戶使用A井水，學(xué)生購買其加工食物農(nóng)戶加工食物有關(guān)水塔消毒校外食物禁止銷售暴發(fā)調(diào)查步驟82菌痢暴發(fā)的假設(shè)形成三間分布描述及飲食和飲食情況調(diào)查分析解釋流行曲線提示同源暴露模式食物或水源暴露的可能性較大；不以人-人為主采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲線下降食物或水源暴露有關(guān)男生住宿生與走讀生罹患率無顯著性差異白天暴露的可能性較大無桶裝水的班級罹患率是有桶裝水班級的2.4倍飲水暴露有關(guān)住宿女生發(fā)病風(fēng)險低于走讀女生飲用A井生水暴露有關(guān)；不以人-人為主周圍農(nóng)戶使用A井水，學(xué)生購買其加工食物農(nóng)戶加工食物有關(guān)暴發(fā)調(diào)查步驟83菌痢暴發(fā)的假設(shè)形成三間分布描述及飲食和飲食情況調(diào)查分析解釋流行曲線提示同源暴露模式食物或水源暴露的可能性較大；不以人-人為主采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲線下降食物或水源暴露有關(guān)男生住宿生與走讀生罹患率無顯著性差異白天暴露的可能性較大無桶裝水的班級罹患率是有桶裝水班級的2.4倍飲水暴露有關(guān)住宿女生發(fā)病風(fēng)險低于走讀女生飲用A井生水暴露有關(guān)；不以人-人為主周圍農(nóng)戶使用A井水，學(xué)生購買其加工食物農(nóng)戶加工食物有關(guān)暴發(fā)調(diào)查步驟84菌痢暴發(fā)的假設(shè)形成三間分布描述及飲食和飲食情況調(diào)查分析解釋流行曲線提示同源暴露模式食物或水源暴露的可能性較大；不以人-人為主采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲線下降食物或水源暴露有關(guān)男生住宿生與走讀生罹患率無顯著性差異白天暴露的可能性較大無桶裝水的班級罹患率是有桶裝水班級的2.4倍飲水暴露有關(guān)住宿女生發(fā)病風(fēng)險低于走讀女生飲用A井生水暴露有關(guān)；不以人-人為主周圍農(nóng)戶使用A井水，學(xué)生購買其加工食物農(nóng)戶加工食物有關(guān)暴發(fā)調(diào)查步驟85菌痢暴發(fā)的假設(shè)形成三間分布描述及飲食和飲食情況調(diào)查分析解釋流行曲線提示同源暴露模式食物或水源暴露的可能性較大；不以人-人為主采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲線下降食物或水源暴露有關(guān)男生住宿生與走讀生罹患率無顯著性差異白天暴露的可能性較大無桶裝水的班級罹患率是有桶裝水班級的2.4倍飲水暴露有關(guān)住宿女生發(fā)病風(fēng)險低于走讀女生飲用A井生水暴露有關(guān)；不以人-人為主周圍農(nóng)戶使用A井水，學(xué)生購買其加工食物農(nóng)戶加工食物有關(guān)暴發(fā)調(diào)查步驟86調(diào)查前的準(zhǔn)備證實(shí)暴發(fā)存在核實(shí)診斷制定病例定義、病例搜索、個案訪談描述三間分布特征形成假設(shè)驗證假設(shè)重新調(diào)查并再次驗證假設(shè)實(shí)施控制措施調(diào)查結(jié)果進(jìn)行交流和反饋假設(shè)驗證Time暴發(fā)調(diào)查步驟87病例組：四年級及以上的所有可能病例和確診病例對照組：在病例的同班級，按1:1的比例頻組匹配，隨機(jī)抽取無任何臨床癥狀的學(xué)生內(nèi)容及方法：采用統(tǒng)一的問卷，調(diào)查6月6-11日期間的飲食飲水暴露飲水習(xí)慣、飲用生水的頻次和生水來源(A井或B井)食用飯菜的種類、數(shù)量和來源菌痢暴發(fā)的病例對照研究暴發(fā)調(diào)查步驟88喝水龍頭生水是危險因素，教室桶裝純凈水是保護(hù)因素飲水類型n%OR95%CI病例對照病例對照喝水龍頭生水441252175.32.5-11教室桶裝純凈水424949690.440.23-0.85學(xué)校提供的開水363742520.680.36-1.3暴發(fā)調(diào)查步驟89喝水井A生水是危險因素飲生水地點(diǎn)N%OR95%CICaseControlCaseControl不喝生水39554678Ref.水井A生水401047145.62.5-13水井B生水667.18.51.40.42-4.7暴發(fā)調(diào)查步驟90喝水井A生水與發(fā)病存在劑量反應(yīng)關(guān)系水井A生水暴露頻次n%OR95%CICaseControlCaseControl偶爾9525561.0—經(jīng)常10328331.90.34-10總是17147119.40.95-94趨勢χ2=4.4，p=0.035暴發(fā)調(diào)查步驟91食用四季豆為可疑危險因素食物種類N%OR95%CICaseControlCaseControl四季豆552956401.91.0-3.6燒土豆664665631.10.58-2.0炒黃瓜372736370.970.52-1.8涼粉373636490.590.32-1.1涼面544053550.930.51-1.7暴發(fā)調(diào)查步驟92按農(nóng)戶分層食用農(nóng)戶四的四季豆可能是危險因素農(nóng)戶N%OR95%CICaseControlCaseControl農(nóng)戶一12663462.00.48-8.4農(nóng)戶二322167551.60.67-3.9農(nóng)戶三9656382.10.52-8.8農(nóng)戶四382279503