貧困醫(yī)療補助申請書_第1頁
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文檔簡介

貧困醫(yī)療補助申請書申請人信息姓名：年齡：職業(yè)：家庭人口：家庭收入：住址：聯(lián)系電話：補助項目此次申請的貧困醫(yī)療補助項目為：_____________________________________________參加醫(yī)保情況是否參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：（是/否）若是，請?zhí)顚懰趩挝患氨ｋU類型：是否參加新農(nóng)合：（是/否）若是，請?zhí)顚懰谵r(nóng)村及是否繳費：醫(yī)療費用情況申請人患病后的醫(yī)療費用情況如下：時間診斷醫(yī)療費用是否報銷貧困證明證明材料請見附件。申請理由及承諾本人因__________________________________________，在醫(yī)療費用方面承擔(dān)過高的負擔(dān)，經(jīng)濟狀況困難，請批準本次申請的補助費用。本人承諾所申報的信息真實有效，未曾參與醫(yī)保欺詐等非法活動。如發(fā)現(xiàn)上述情況，本人愿意承擔(dān)法律責(zé)任。申請人簽名：__________________________日期：________________附件家庭人口證明家庭收入證明戶口簿、身份證復(fù)印件病歷、收據(jù)等醫(yī)療報銷憑證復(fù)印件以上附件請?zhí)峤辉?fù)印件。

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