醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書(shū)

醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書(shū)一、申請(qǐng)人基本情況姓名：張三

性別：男

年齡：45歲

身份證號(hào)：XXXXX

職業(yè)：教師

聯(lián)系電話：XXXXX

家庭住址：XXXXX二、事故基本情況在XXXX年XX月XX日，本人因患疾病到XXX醫(yī)院就診，因?yàn)獒t(yī)院醫(yī)生疏忽，導(dǎo)致本人性命受到威脅，嚴(yán)重影響了本人的健康。在此，本人申請(qǐng)對(duì)此事故進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定。三、具體事故經(jīng)過(guò)在XX年XX月XX日前，本人已經(jīng)感覺(jué)到左腿不適，于是前往當(dāng)?shù)氐腦XX醫(yī)院就診。醫(yī)生建議本人到地級(jí)市的XXX醫(yī)院治療。

在XX年XX月XX日，本人到XXX醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療。

手術(shù)當(dāng)天，上午10點(diǎn)進(jìn)行左腿疾病的手術(shù)。手術(shù)大約在下午2點(diǎn)結(jié)束。

當(dāng)天下午，本人開(kāi)始發(fā)燒，醫(yī)生先是給開(kāi)了退燒藥，但并沒(méi)有見(jiàn)效，后來(lái)醫(yī)生停止了退燒藥并且做了血常規(guī)檢查，發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)過(guò)高，血小板計(jì)數(shù)過(guò)低。

當(dāng)晚，醫(yī)生給本人進(jìn)行了化驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染，就給本人開(kāi)了抗生素。

XX年XX月XX日，本人因體溫過(guò)高，醫(yī)生繼續(xù)調(diào)整了藥物的劑量，但并沒(méi)有起到預(yù)期的作用。

XX年XX月XX日，本人情況開(kāi)始惡化，聲音明顯嘶啞，醫(yī)生做了氣管切開(kāi)術(shù)。

次日XX年XX月XX日，本人清醒過(guò)來(lái)，可以意識(shí)到周?chē)娜耍菬o(wú)法生動(dòng)地講話。

XX年XX月XX日，本人被轉(zhuǎn)移到了XXX醫(yī)院進(jìn)行治療，期間還進(jìn)行了肺部CT等檢查。

XX年XX月XX日，本人出現(xiàn)了臟器功能衰竭，XXX醫(yī)院醫(yī)生宣布本人病情不樂(lè)觀。四、預(yù)期鑒定意見(jiàn)對(duì)XXX醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)療過(guò)程進(jìn)行評(píng)估。

確定醫(yī)生在醫(yī)療過(guò)程中可能存在的過(guò)失或者錯(cuò)誤，判斷醫(yī)療行為是否規(guī)范。

對(duì)醫(yī)療過(guò)程中是否存在醫(yī)療事故進(jìn)行評(píng)估及鑒定。

對(duì)因醫(yī)療事故導(dǎo)致的本人健康受損程度進(jìn)行評(píng)估及鑒定。

判斷醫(yī)生對(duì)本人的治療方案是否得當(dāng)及是否符合規(guī)范。五、申請(qǐng)人對(duì)可能的鑒定結(jié)果提出的要求權(quán)威鑒定機(jī)構(gòu)出具權(quán)威的鑒定結(jié)果，確保本人權(quán)益得到保障；

鑒定結(jié)果全面細(xì)致、公正客觀，符合醫(yī)學(xué)原理和倫理道德要求；

鑒定結(jié)果明確、準(zhǔn)確、可操作，有針對(duì)性地指導(dǎo)本人后續(xù)的治療及賠償?shù)群罄m(xù)處理；

評(píng)估結(jié)果及時(shí)公布，為后續(xù)處理提供依據(jù)。六、附件暫無(wú)。七、申請(qǐng)人聲明我鄭重聲明：本人提供所有材料均為真實(shí)有效，申請(qǐng)