腎科教學病歷討論

腎科教學病歷討論第1頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月中國現(xiàn)代腎臟病學創(chuàng)始人，奠基人不崇洋不唯書只求實

--黎磊石第2頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月病史摘要患者，吳某，女性，54歲，行車工。因“尿頻、尿急、尿痛一周發(fā)熱一天”入院。查體：T38.0℃

P80次/分R20次/分BP120/70mmHg，神志清，精神可，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕羅音。心率80次/分，心律齊，無雜音。腹平坦，左側(cè)上輸尿管點壓痛，無反跳痛，膀胱區(qū)壓之不適，肝脾肋下未觸及，麥氏點無壓痛，左腎區(qū)叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音5次/分，雙下肢無水腫。第3頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月既往史及個人史既往史：10年前因子宮肌瘤行子宮摘除術。個人史：無特殊。家族史：無特殊。第4頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月實驗室及器械檢查門診檢查（2012-03-08）尿常規(guī)：WBC>100/HP,RBC15-20/HP，尿隱血2+，尿白細胞3+。第5頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月實驗室及器械檢查入院后檢查：血常規(guī)(2012/03/09):HB124.0g/l、RBC4.4*1012/L，WBC12.3*109/L↑、PLT176*109/L。CRP>160mg/l↑。ESR26mm/H↑。尿常規(guī):WBC80-90/HP、RBC3-5/HP。尿培養(yǎng)示大腸埃希菌，菌計>10^5cfu/ml。泌尿系B超：雙腎，輸尿管，膀胱未見明顯異常。^第6頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷流程確診尿路感染的存在尿路感染的定位診斷判斷是急性還是慢性炎癥細菌學經(jīng)驗判斷明確有無合并癥第7頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月尿路感染定義各種病原微生物在泌尿系統(tǒng)生長繁殖所致的尿路急、慢性炎癥反應。多見于育齡女性、老年人、免疫功能低下、腎移植的尿路畸形，根據(jù)感染發(fā)生的部位，臨床上可分為腎盂腎炎，膀胱炎，尿道炎。第8頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機制感染途徑細菌致病力機體防御機制基礎疾病/易感因素第9頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月感染途徑上行感染血行感染直接感染淋巴道感染第10頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月細菌的致病力僅能在尿路上皮固定繁殖的細菌才能引起尿路感染，尿路感染的第一步是細菌粘附于尿路上皮。第11頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月機體的防御機制尿道口，外陰分布的正常菌群（抑菌）排尿，尿流（沖洗）尿中Hamm-Horsfall蛋白抑制細菌與尿路上皮的受體結(jié)合(阻止細菌粘附)尿中低聚糖（抑菌）尿中免疫球蛋白（殺菌）膀胱表面粘多糖（阻止粘附）第12頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月易感因素尿路梗阻：泌尿系結(jié)石，畸形，腫瘤。最易感因素，感染幾率是正常12倍。導尿，保留尿管及器械檢查:一次導尿1-2%感染,留置導尿一天感染率50%留置4天為90%，即使嚴格無菌操作及預防應用抗生素，留置一月以上，90%患者合并感染。抵抗力低下：糖尿病，免疫抑制劑應用等。女性是男性8-10倍第13頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)膀胱炎尿道炎急性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎無癥狀性細菌尿第14頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月該患者的診斷依據(jù)有易感因素：中年女性，有導尿病史，習慣憋尿。有典型尿路刺激癥狀及泌尿系統(tǒng)體檢的陽性。尿常規(guī)：WBC>100/HP,RBC15-20/HP，尿隱血2+，尿白細胞3+。尿培養(yǎng)：大腸埃希菌。

第15頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月尿路感染的定位診斷根據(jù)感染的部位：上尿路感染：腎盂腎炎下尿路感染：膀胱炎、尿道炎第16頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月其他分類根據(jù)有無尿路異常：復雜性尿路感染：有尿路梗阻，尿路不暢，畸形，結(jié)石，膀胱輸-尿管返流等復雜因素。單純性尿路感染：也稱非復雜性尿感，無尿路功能上或解剖上的異常。第17頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月如何鑒別上，下尿路感染？符合下列指標之一者均提示腎盂腎炎：1明顯的全身感染癥狀，如發(fā)熱，寒戰(zhàn)，體溫升高，惡心，嘔吐，肌肉酸痛及末梢血白細胞顯著升高等。2明顯腰痛，肋腰點壓痛，叩痛。3尿中白細胞管型4尿抗體包裹菌陽性5尿液NAG酶升高6腎小管功能損傷，如夜尿增多，低滲尿，低比重尿。7影像學檢查提示腎盂改變。第18頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月尿感的簡單定位診斷

有無全身癥狀

第19頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月判斷是急性還是慢性？如何判斷？根據(jù)發(fā)病時間？臨床表現(xiàn)？一月？六月？一年？還是......第20頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月判斷是急性還是慢性炎癥腎盂腎炎患者存在反復尿路感染病史，合并有小管功能損傷或腎臟形態(tài)學異常之一者，可診斷為慢性腎盂腎炎。腎小管功能損害表現(xiàn)：多尿，夜尿，對鈉的重吸收減低而出現(xiàn)低鈉血癥，腎臟形態(tài)異常：1腎盂畸形，瘢痕。2腎臟表面不光滑，萎縮及雙腎大小不一。不以病程的時間長短來作為判斷急性，慢性的標準。第21頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月明確有無合并癥1尿路梗阻，腎盂積液2革蘭陰性桿菌敗血癥3腎乳頭壞死4腎周圍膿腫第22頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月尿路感染診斷標準尿常規(guī)：最簡單而可靠的檢測方法。WBC>5/HP；白細胞管型或/和上皮管型，有時伴肉眼或鏡下血尿，白細胞脂酶試驗陽性；。細菌學檢查：1，新鮮中段非離心尿革蘭染色后油鏡觀察，1個菌/視野。2，新鮮清潔中段尿培養(yǎng)計數(shù)>105/ml。3，膀胱穿刺的尿培養(yǎng)陽性。第23頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷1尿路結(jié)石2泌尿系結(jié)核3泌尿系腫瘤4尿道綜合征第24頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月治療原則多飲水，增加尿量，促進細菌排出。盡可能糾正梗阻結(jié)石等易感因素。根據(jù)藥敏用藥。一般而言單純性下尿路感染短期治療有效而上尿路感染需長期治療。臨床緩解并不意味著細菌學治愈。治療方案完成后應進行評估及隨訪。普通抗生素治療無效，應考慮厭氧菌，結(jié)核桿菌，支原體，衣原體所致的尿路感染。第25頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月治療使用抗生素，使用的原則是什么？根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果用藥在尿培養(yǎng)結(jié)果出來之前呢？根據(jù)經(jīng)驗合理選擇抗生素經(jīng)驗從何來？？？第26頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月細菌的經(jīng)驗判斷大腸埃希桿菌：90%的院外感染、50%院內(nèi)感染。變形桿菌、克雷伯桿菌、糞鏈球菌、葡萄球菌：50%的院內(nèi)感染。腐生葡萄球菌、糞鏈球菌：多見于性生活活躍的青年女性。金色葡萄球菌：血源性感染、長期留置導尿管、糖尿病患者長期應用抗生素。綠膿桿菌：尿路器械檢查后。變形桿菌、克雷伯桿菌：尿路結(jié)石。第27頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月

急性膀胱炎大多數(shù)推薦3天口服療法。第28頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月

急性腎盂腎炎輕型急性腎盂腎炎：10-14天療程，口服用藥較嚴重的腎盂腎炎：靜脈用藥2周療程，多為復雜性腎盂腎炎。重癥腎盂腎炎：多為復雜性腎盂腎炎，致病菌常為耐藥G—桿菌。宜靜脈聯(lián)合用藥，盡快影像學檢查；糾正尿路不暢因素。第29頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月慢性腎盂腎炎通常兩類藥物聯(lián)合應用療程易延長，根據(jù)藥敏選擇敏感藥物分2-4組，輪換應用，療程2-4月。對于長程抗菌治療無效者，選取低劑量長期抑菌治療，每晚排尿后睡前服用6-12個月。必須尋找并除去易感因素急性期發(fā)作的用藥同急性腎盂腎炎第30頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月治療后復查（2012-03-20）血常規(guī):HB125.0g/l、RBC4.5*1012/L，WBC7.3*109/L、N52.5%、PLT334*109/L。CRP<1mg/l。尿常規(guī)示:WBC0-2/HP、RBC0-1/HP。尿培養(yǎng)：未見細菌生長。第31頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月

尿路感染的療效評定尿感療效評定標準：見效：治療后復查細菌尿陰性。治愈：完成抗菌藥物療程后，細菌尿陰性，停藥后1周和1個月再追蹤復查1次，如沒有細菌尿或雖有細菌尿，但僅為重新感染，可認為原發(fā)尿感已治愈。治療失?。褐委熀笕猿掷m(xù)存在細菌尿或在追蹤期間內(nèi)復發(fā)第32頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月預后急性非復雜性尿感：90%可治愈。急性復雜性尿感：治愈率低。必須糾正易感因素，否則很難治愈。演變?yōu)槁阅I盂腎炎：發(fā)生于復雜性尿感。第33頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月思考題1.無癥狀性細菌尿定義？是否需要治療？2.對尿路感染患者應該做哪些宣教？3.尿路感染復發(fā)和再燃的定義，有什么區(qū)別？第34頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月無癥狀性細菌尿非妊娠婦女，一般不予治療，因長期觀察未見不良后果。妊娠婦女必須治療，預防急性腎盂腎炎發(fā)生首選氨芐西林7-10天，必要時可長療程（4-6周）低劑量抑菌治療。學齡前兒童，要予治療。老年人不予治療，與壽命無關。尿路有復雜情況者，常不能根治，一般不予治療。第35頁，課件共38頁，創(chuàng)作