房顫心房纖顫培訓(xùn)課件

房顫心房纖顫

傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)→結(jié)間束→房室結(jié)→希氏束→左右束支→浦肯野纖維網(wǎng)

→心室2房顫心房纖顫概念指起搏點(diǎn)在心房的異位性心動(dòng)過(guò)速，房顫時(shí)心房發(fā)出350—600次/分不規(guī)則的沖動(dòng)，引起心房不協(xié)調(diào)的亂顫，房室傳導(dǎo)系統(tǒng)僅能接受部分心房興奮的傳導(dǎo)，故房顫時(shí)心室搏動(dòng)快而不規(guī)則，頻率為120—180次/分。3房顫心房纖顫病因房顫易發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，有冠心病、急性心肌梗死（AMI）；甲狀腺疾病的病人；少數(shù)房顫患者無(wú)原因可查，易復(fù)發(fā)，約22%患者最終進(jìn)入慢性房顫。房顫易發(fā)于老年人，84%患者>65歲。最近人群研究>65歲男性房顫發(fā)病率為9.1%，女性4.8%。4房顫心房纖顫誘發(fā)因素絕大多數(shù)發(fā)生在有風(fēng)心病、冠心病、心肌病、甲亢性心肌病、高血壓性心臟病病人。陣發(fā)性房顫可發(fā)生于正常人，特別在情緒緊張時(shí)或運(yùn)動(dòng)、急性酒精中毒后發(fā)生。5房顫心房纖顫臨床表現(xiàn)多有心悸、胸悶、乏力，嚴(yán)重者發(fā)生心力衰竭、休克、暈厥及心絞痛發(fā)作。

查體

心音強(qiáng)弱不等、心律絕對(duì)不規(guī)則、脈搏短絀、同一單位時(shí)間內(nèi)脈率＜心率/分6房顫心房纖顫心電圖檢查竇性p波消失，代之以大小形態(tài)不一且不規(guī)則的顫動(dòng)波(f波)，頻率400—600次/分，心室率120—160次/分，R-R間期絕對(duì)不等，QRS波群形態(tài)和振幅略有差異。7房顫心房纖顫8房顫心房纖顫9房顫心房纖顫并發(fā)癥最嚴(yán)重的是血栓栓塞，特別是腦卒中。

栓塞的危險(xiǎn)因素：腦血管意外或短暫性腦缺血；新發(fā)生的心衰；年齡>65歲；高血壓；超聲心動(dòng)圖示左房擴(kuò)大、左心室肥厚、左心功能不全10房顫心房纖顫治療原則

控制心室率抗凝治療恢復(fù)和維持竇性心律11房顫心房纖顫。

急性控制心室率（一）適用于（1）急性房顫或陣發(fā)性房顫發(fā)作，持續(xù)時(shí)間<24小時(shí)；（2）經(jīng)抗心律失常藥轉(zhuǎn)復(fù)失敗者，且心室率仍在110—150次/分時(shí)（3）快速房顫而心房?jī)?nèi)有血栓不宜轉(zhuǎn)復(fù)者。藥物（1）西地蘭（2）維拉帕米（3）地爾硫卓（4）胺碘酮（5）普羅帕酮12房顫心房纖顫預(yù)防性控制心室率（二）（1）通過(guò)口服藥物來(lái)預(yù)防控制陣發(fā)房顫時(shí)的過(guò)快心室率；（2）預(yù)防持續(xù)或慢性房顫患者活動(dòng)時(shí)心率加快。目標(biāo)：

平靜心率在60—70次/分，活動(dòng)時(shí)不超90次/分為宜。13房顫心房纖顫慢性房顫時(shí)心室律控制（三）對(duì)不宜轉(zhuǎn)復(fù)或不能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的患者應(yīng)控制心室率以減少患者癥狀。14房顫心房纖顫抗凝治療適應(yīng)癥：（1）風(fēng)濕性心臟病并發(fā)房顫；（2）非瓣膜性房顫有上述危險(xiǎn)因素者（3）陣發(fā)性房顫臨床或超聲波證實(shí)有基礎(chǔ)心臟病者。常用藥物有華法林（1.5-5mg/日）、阿司匹林（325mg/日）。前者減少卒中事件67%，后者減少42%15房顫心房纖顫房顫轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律房顫轉(zhuǎn)復(fù)治療：所有急性或陣發(fā)性房顫持續(xù)時(shí)間<24小時(shí)和持續(xù)性房顫患者均應(yīng)考慮復(fù)律治療。條件（1）解除病因；（2）房顫時(shí)間<6個(gè)月或<12個(gè)月；（3）無(wú)明顯心房擴(kuò)大；（4）超聲心動(dòng)圖證實(shí)心房?jī)?nèi)無(wú)血栓存在。此外，轉(zhuǎn)復(fù)前患者的血鉀水平應(yīng)>4mmol/L，以免發(fā)生扭轉(zhuǎn)性室速；長(zhǎng)期使用利尿劑患者應(yīng)注意補(bǔ)充鎂鉀制劑；應(yīng)用洋地黃制劑者轉(zhuǎn)復(fù)前1--3天停用。16房顫心房纖顫護(hù)理措施立即臥床休息，吸氧心電血壓監(jiān)護(hù)：嚴(yán)密觀察心率、心律、血壓變化建立靜脈通道，遵醫(yī)囑予抗快速性心律失常藥物注意觀察用藥后的不良反應(yīng)17房顫心房纖顫普羅帕酮屬于IC類(lèi)抗心律失常藥。具有明顯的負(fù)性肌力、負(fù)性傳導(dǎo)作用及加重或致心律失常作用，它的不良反應(yīng)與劑量成正相關(guān)，應(yīng)分次小劑量給藥，心電圖上長(zhǎng)易出現(xiàn)R-R間期，最長(zhǎng)2.3秒，無(wú)寬QRS波、搏動(dòng)過(guò)速及血壓異常。19房顫心房纖顫胺碘酮應(yīng)用最廣泛，它的作用機(jī)制是抑制鉀離子通道，延長(zhǎng)心房不應(yīng)期，動(dòng)作電位及有效不應(yīng)期，有利于消除折返；通過(guò)抑制復(fù)極過(guò)程，控制室性房性心律失常。它的不良反應(yīng)則有肺纖維化，皮膚色素沉著（以面部為主），病人易出現(xiàn)脫發(fā)、乏力、角膜碘化物沉積，少數(shù)病人主訴眼部有異物感，停藥后逐漸消失。20房顫心房纖顫胺碘酮服用胺碘酮期間指導(dǎo)病人避免服用刺激性瀉藥。復(fù)律前3周及成功復(fù)律后4周需服抗凝藥預(yù)防血栓。復(fù)查超聲心電圖、胸片、甲狀腺功能，因胺碘酮給藥維持時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)血管刺激性較強(qiáng)，易致靜脈炎。用藥時(shí)注意觀察局部有無(wú)滲漏、腫脹、滲血，必要時(shí)及時(shí)更換穿刺部位，給予50％硫酸鎂濕敷，避免靜脈炎發(fā)生。21房顫心房纖顫射頻消融術(shù)的護(hù)理導(dǎo)管射頻消融治療主要采用：①房室結(jié)消融②線性消融③局灶性消融：越來(lái)越受到重視22房顫心房纖顫射頻消融術(shù)的術(shù)前護(hù)理向病人及家屬做好宣教工作，說(shuō)明射頻消融房顫的成功率及必要性，征得病人及家屬同意。常規(guī)備皮，建立靜脈通路，留置套管針。術(shù)前停用抗心律失常藥5個(gè)半衰期以上，經(jīng)超聲心電圖檢查心房排除左房?jī)?nèi)血栓。如房顫發(fā)作頻繁者，術(shù)前停用低分子肝素3d～7d，術(shù)前12h停用抗凝藥。23房顫心房纖顫射頻消融術(shù)的術(shù)后護(hù)理①術(shù)后即刻、1d～2d、出院前做十二導(dǎo)聯(lián)心電圖，必要時(shí)隨時(shí)加做。注意觀察心律、節(jié)律變化。②術(shù)后即刻、30min、60min、120min常規(guī)測(cè)心率、血壓、摸足背動(dòng)脈及觀察局部出血情況。③臥床休息，囑病人術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)12h，穿刺側(cè)下肢足背正勾繃，側(cè)勾繃轉(zhuǎn)動(dòng)，防止動(dòng)脈血栓及下肢靜脈血栓。④密切觀察病情變化，如病人出現(xiàn)明顯胸悶、氣短、呼吸困難、心率過(guò)速或過(guò)緩、出汗，伴有升壓藥反應(yīng)不佳的血壓明顯下降，在排除其他因素（如迷走神經(jīng)反射）的情況下，應(yīng)考慮心包填塞的可能性，并行床旁心臟超聲確診，其后及時(shí)搶救處理⑤術(shù)后通常服用華法林3mg～5mg，1個(gè)月～2個(gè)月，保持國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)值2.0～3.0，低分子肝素皮下注射或用普通肝素2d～5d.24房顫心房纖顫抗房顫起搏器及植入式心房除顫器針對(duì)有房顫并傳導(dǎo)阻滯的病人，可以多部位起搏、雙方同步起搏，右房雙部位同步起搏（DSAP）改善傳導(dǎo)異常，減少房顫發(fā)生，以早搏觸發(fā)的房顫病人，以動(dòng)態(tài)心房超速起搏（DAOP）的起搏模式，動(dòng)態(tài)超速心房抑制來(lái)轉(zhuǎn)復(fù)房顫為竇律，植入式心房除顫器。25房顫心房纖顫直流電復(fù)律的護(hù)理于1962年由Lown首創(chuàng)，可使90的房顫轉(zhuǎn)為竇性心律，主要適用于持續(xù)性房顫伴有血流動(dòng)力學(xué)紊亂，藥物轉(zhuǎn)復(fù)失敗者。26房顫心房纖顫復(fù)律前護(hù)理術(shù)前做好解釋工作，向病人及家屬說(shuō)明電復(fù)律的必要性及可能反生的并發(fā)癥，取得病人及家屬的同意，為避免病人精神緊張，復(fù)律前一晚可以口服安定，以保證充足的睡眠。常規(guī)檢查血電解質(zhì)、血?dú)夥治?，有有異常者及時(shí)糾正。術(shù)前24h～48h停用洋地黃及利尿劑。術(shù)前服用抗心律失常藥如胺碘酮5d～7d，每次0.2g,每日3次，可增加電復(fù)律即刻成功率。備好各種搶救藥品及器材，如鹽酸腎上腺素，異丙腎上腺素、阿托品、安定等，并備好心電監(jiān)護(hù)儀、除顫器、吸痰器、臨時(shí)起搏等儀器。27房顫心房纖顫復(fù)律后的護(hù)理密切觀察病人的呼吸，心律和血壓直到病人蘇醒，必要時(shí)給予吸氧、聽(tīng)診心音是否正常，如有異常給予相應(yīng)處置。觀察局部皮膚有無(wú)紅斑，前胸及四肢有無(wú)疼痛?？诜狗款澦幬?，因電復(fù)律術(shù)無(wú)維持竇性心律作用，只有靠藥物維持。28房顫心房纖顫控制心室律對(duì)于有復(fù)律禁忌癥或復(fù)律失敗的病人，采用控制心室律治療，對(duì)有栓塞高危因素的病人服用華法林。房顫伴快速心室率，如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，易發(fā)生肺水腫、休克、心絞痛，常需靜脈給藥①洋地黃藥物（如地高辛、西地蘭）；②?受體阻滯劑（如倍他樂(lè)克）；③鈣拮抗劑（如合貝爽）；④胺碘酮29房顫心房纖顫抗凝藥的特點(diǎn)和使用華法林的使用：目前華法林是心房纖顫時(shí)預(yù)防腦卒中和外周血管栓塞的一線用藥，能使發(fā)生腦卒中的相對(duì)危險(xiǎn)性下降36％～52％。持續(xù)性和永久性心房纖顫，陣發(fā)性心房纖顫合并有缺血性腦中風(fēng)、一過(guò)性腦缺血。全身拴塞病史，年齡超過(guò)65歲，中、重度左心功能不全