產(chǎn)科出血-休克-課件

產(chǎn)科出血及失血性休克搶救1ppt課件2ppt課件產(chǎn)后出血病例院外分娩失血性休克搶救技能剖宮產(chǎn)術(shù)后觀察不到位病例我院2012.5出血8000ml病例急診科子宮破裂病例陰道大血腫病例搶救臍帶脫垂時產(chǎn)后出血病例前置胎盤教訓(xùn)13.4.12杏壇會診搶救病例13.4.24容奇VIP剖宮產(chǎn)后出血13.4.25試產(chǎn)失敗剖宮產(chǎn)后1h傷口及陰道出血不凝血尿搶救術(shù)前尿蛋白6g/L,血壓正常3ppt課件孕婦陳某，28歲，因“停經(jīng)41周1天，下腹陣痛3小時余”于04月25日14時10：00分入院。孕1產(chǎn)0，定期產(chǎn)檢無特殊。入院體查：體溫36.50C，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓126/76mmHg，心肺聽診無異常。孕足月腹型，LOA，頭先露，已入盆，可捫及規(guī)律宮縮25秒/5-6分鐘，強度中。胎心音145次/分，律齊。陰查：宮口開2.0cm，S-2。入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)、肝腎功能、凝血四項未見明顯異常。尿常規(guī)：尿蛋白6.0g/l。16：40行陰檢：宮口開3+cm，S-3，孕婦及家屬要求剖宮產(chǎn)，考慮產(chǎn)程進展慢，可適當(dāng)放寬手術(shù)指征4ppt課件于今天17：45-18：20在手術(shù)室于腰硬聯(lián)合麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)中輸液500ml，出血約300ml。尿色清，尿量約100ml。術(shù)后予預(yù)防感染、加強宮縮、對癥治療?；夭^(qū)后因繼發(fā)宮縮乏力，多次按壓子宮均有血液及凝血塊自陰道流出，腹部傷口可見少量滲血。至19:00產(chǎn)后出血約500ml，補充診斷：產(chǎn)后出血：宮縮乏力。經(jīng)按摩子宮，予快速補液，“欣母沛針、葡萄糖酸鈣針、米索前列醇片、縮宮素針”等促宮縮治療，無明顯好轉(zhuǎn)。19:55后再次按壓宮底，有不凝血自陰道流出300ML，予申請輸紅細(xì)胞懸液400ML、血漿400ML，床邊查看產(chǎn)婦，訴無頭暈、眼花、冷汗等不適，5ppt課件檢查：神清，精神可，血壓121/76mmHg、脈搏：92次/分，呼吸20次/分，臉色稍蒼白，四肢涼；皮測血氧飽和度100%；神清，心肺聽診無異常；腹軟，腹部傷口可見滲血明顯，宮底平臍，質(zhì)中，輪廓清。尿色呈暗紅色。急查血常規(guī)示：WBC20.32x109/L，RBC3.64x1012/L,HGB105g/L，HCT：0.33；Plt:84x109/L。電腎三項：PHOS1.6mmol/L，UA636.2umol/L,Mg2+：0.9mmol/L；復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白>3.0g/l?？紤]：1、產(chǎn)后出血：繼發(fā)宮縮乏力2、HELLP綜合征，予持續(xù)按摩子宮，予“欣母沛針250ug、縮宮素針”等促宮縮、輸注“濃縮紅細(xì)胞200ml、病毒滅活血漿200ml”、補液處理，宮縮未見明顯好轉(zhuǎn)。6ppt課件至20:50產(chǎn)后出血共計約1120ml，請麻醉科醫(yī)師予深靜脈置管，告病重。請示科主任，指示予繼續(xù)心電監(jiān)護、吸氧、申請冷沉淀凝血因子12U、冰凍機采血小板1治療量、纖維蛋白原3.0g、濃縮紅細(xì)胞600ml、病毒滅活血漿600ml，向產(chǎn)婦家屬交待病情，聯(lián)系腫瘤科及介入室，建議行“子宮動脈栓塞術(shù)”止血治療；孕婦及家屬表示理解，同意行介入止血治療。術(shù)后至21:29累計產(chǎn)后出血量約1720ml，產(chǎn)婦神清，血壓90/58mmHg、脈搏：124次/分，呼吸20次/分，術(shù)后補液2700ML，其中輸血量800ML（其中濃縮紅細(xì)胞400ml、病毒滅活血漿400ml）、總尿量：220ML，已申請冷沉淀凝血因子12U、冰凍機采血小板1治療量、纖維蛋白原3.0g、濃縮紅細(xì)胞600ml、病毒滅活血漿600ml，備好即用。7ppt課件于21:30送產(chǎn)婦到介入室行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)。已告知病情，密切注意產(chǎn)后出血情況，如病情加重或介入治療后效果欠佳需行子宮切除可能。8ppt課件04月25日23:20術(shù)后病情記錄產(chǎn)婦因“產(chǎn)后大出血”保守治療效果欠佳，于21：30-23：15急診在介入手術(shù)室行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)。隨后分別超選至雙側(cè)子宮動脈，采用明膠海綿顆粒進行栓塞，接著再以彈簧鋼圈（各兩枚）對其栓塞。造影復(fù)查顯示雙側(cè)側(cè)子宮動脈血流停滯。術(shù)畢，拔除右股動脈血管鞘，局部壓迫10分鐘，膠布加壓包扎，安返病房。9ppt課件查：產(chǎn)婦神清，對答切題，血壓142/88mmHg、脈搏：135次/分，呼吸20次/分，全身浮腫，心肺聽診未見明顯異常；腹軟，腹部傷口可見少量滲血，宮底平臍，質(zhì)中，輪廓清，尿液呈暗紅色，按壓宮底后共計陰道流血640ML（21：30-23：15），產(chǎn)婦無頭暈、眼花、心悸等，雙側(cè)足背動脈有搏動，按壓宮底未見明顯流血。術(shù)中急查血常規(guī)示：WBC17.52x109/L，N：82.3%，RBC2.77x1012/L,HGB81g/L，HCT：0.26；Plt:66x109/L。電腎八項：NA：134mmol/L；Ca2+：1.96mol/L；CO2：4.0mmol/L，GLU23.05mmol/L，Crl158.4umol/L，余無異常。凝血六項：PT20.6s，INR1.82，F(xiàn)IB1.66g/L，TT25.6s，F(xiàn)DP2528ug/ml，D-二聚體106.1uq/ml，APTT>320s。血氣分析示PH7.208，10ppt課件BE-20.0mmol/L。繼續(xù)輸冷沉淀及血小板、濃縮紅細(xì)胞、病毒滅活血漿、靜滴碳酸氫鈉針、葡萄糖酸鈣針，必要時利尿治療。輸血后予復(fù)查血常規(guī)、電腎八項、凝血六項。監(jiān)測中心靜脈壓，控制補液速度，預(yù)防心衰。密切注意生命體征、出入量平衡、腹部傷口、陰道出血情況，如出血難于控制不排除行子宮切除可能。

11ppt課件04月26日21:30

產(chǎn)婦訴胸悶、氣促、腹脹，已排大便，精神疲倦。體查：血壓98/59mmHg，脈搏85次/分，呼吸28次/分，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯濕羅音，心率85次/分，未聞及雜音。急診床邊X光檢查：雙肺滲出性病灶，心影輕大，腹部腸管積氣增多。床邊B超：腹腔積液深4.8cm，子宮前方膀胱上方液性暗區(qū)7.1x6.5x7.7cm。請心血管內(nèi)科會診，考慮心功能不全，建議停用降壓藥，注意保持重要器官血流灌注，加強利尿、對癥處理。予持續(xù)低流量吸氧、半坐臥位、減慢輸液滴速、靜注呋塞米20mg。產(chǎn)婦胸悶緩解，氣促減輕，呼吸22次/分。繼觀。監(jiān)測生命體征。

12ppt課件04月28日09:00二級醫(yī)師查房記錄術(shù)后第三天，產(chǎn)婦無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無胸悶、心悸、氣促等，有肛門排氣，撥尿管后可自解小便。昨24小時總?cè)肓?500ml，總出量3450ml。體查：體溫36.5℃，脈搏90次/分，血壓115/70mmHg，皮測血氧飽和度98%。心肺聽診無異常，無乳脹，乳量少，腹軟，無壓痛，宮底臍下一橫指，子宮收縮好，腹部傷口對合良好，表面敷料見少許陳舊性滲血，無紅腫，無新鮮滲血、滲液。昨晚復(fù)查血常規(guī)：WBC17.1x109/L，NEUT84.0％，HGB76g/L，PLT90x109/L。凝血四項：PT17.9s，F(xiàn)IB3.20g/L，APTT33.8s，F(xiàn)DP163.6uq/ml，D-二聚體56.5uq/ml。肝功能：ALT964U/L，AST943U/L，ALB28.3g/L。24小時尿蛋白1680.0mg。副主任醫(yī)師查房后示：改予頭孢他啶加強抗感染，停告病重，繼續(xù)予護肝、對癥、支持治療。肝功能異常加重，請感染科會診，協(xié)助診治。13ppt課件05月01日22:55

產(chǎn)婦19：35左右測得體溫38.6℃，無伴寒戰(zhàn)，無咽痛、咳嗽、咳痰，無胸悶、心悸、氣促，無腹痛、腹脹，無腰痛，無尿頻、尿急、尿痛，大小便正常。體查：咽不赤，扁桃體II度大，無充血，無濃性分泌物，肺部聽診右肺背側(cè)呼吸音增粗，雙肺未聞及干濕羅音，乳房略脹，乳量少，肝腎區(qū)無扣痛，腹軟，右下腹輕壓痛（訴腹壁壓痛），無反跳痛，宮底臍下2指，子宮收縮好，無壓痛，腹部傷口對合良好，表面敷料干潔，無紅腫，無新鮮滲血、滲液。惡露少，色暗紅，無臭味。右側(cè)股動脈穿刺點可見皮膚青紫，觸診范圍約6x4x2.5cm，輕壓痛，較前減輕，雙下肢無壓痛，可及雙側(cè)足背動脈搏動。今晨檢查結(jié)果，CRP>200mg/L,血常規(guī)WBC20.99xe+9/L，N82.4%，肝功能ALT1239U/L，AST289U/L，LD415U/L，TBA22.5umol/L，腎功能BUN-29.2mmol/L，CO215mmol/L，今晚復(fù)查結(jié)果，CRP>200mg/L,血常規(guī)WBC18.55xe+9/L，N83%，胸片提示：“雙肺紋理增多稍粗，左下肺見條索狀及小片狀影，與前片（2013-04-26）比較，雙肺滲出灶大部分吸收，考慮左下肺感染，心影增大?！毙醒寮?xì)菌培養(yǎng)、血清降鈣素原測定，結(jié)果待回報。產(chǎn)褥期發(fā)熱，檢查結(jié)果提示感染，產(chǎn)婦無明顯不適主訴，目前考慮：肺部感染？已應(yīng)用廣譜抗生素“頭孢他定”抗感染治療，暫繼續(xù)目前治療，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素使用，予對癥支持，必要時專科會診。肝功能提示轉(zhuǎn)氨酶進一步升高，繼續(xù)護肝治療。

14ppt課件05月02日三級醫(yī)師查房記錄今晨測產(chǎn)婦體溫37.0℃，訴右下腹?fàn)可嫱?，無伴寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、心悸、氣促，無胸痛，無腹脹，無腰酸，無尿頻、尿急、尿痛，精神、胃納欠佳，大小便正常。體查：咽無充血，扁桃體I度大，無膿性分泌物，肺部聽診右肺背側(cè)部呼吸音增粗，雙肺未聞及干濕啰音，乳房脹，乳量少，肝腎區(qū)無扣痛，腹軟，右下腹輕壓痛（訴腹壁壓痛），無反跳痛，宮底臍下4橫指，子宮收縮好，無壓痛，腹部傷口對合良好，表面敷料干潔，無紅腫，無新鮮滲血、滲液。惡露少，色暗紅，無臭味。右側(cè)股動脈穿刺點可見皮膚青紫，大小約6x4x2.5cm，輕壓痛，較前減輕，雙下肢無壓痛，可及雙側(cè)足背動脈搏動。主任醫(yī)師查房后示：繼續(xù)予頭孢他啶加強抗感染，“多烯磷脂酰膽堿、還原性谷胱甘肽鈉”護肝、對癥、支持治療。監(jiān)測生命體征，繼續(xù)監(jiān)測患者肝功能及其感染情況。15ppt課件05月06日10:20二級醫(yī)師查房記錄產(chǎn)婦無訴不適，精神、胃納好，大小便正常。體查：雙肺未聞及干濕啰音，乳房不脹，腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，子宮收縮好，無壓痛，腹部傷口對合良好，表面敷料干潔，無紅腫，無新鮮滲血、滲液。惡露少，色暗紅，無臭味。雙下肢無壓痛，可及雙側(cè)足背動脈搏動。復(fù)查血常規(guī)：WBC11.06x109/L，NEUT80.4％，HGB86g/L，PLT451x109/L。肝功能：ALT309U/L，AST87U/L，ALB33.9g/L。CRP75.05mg。副主任醫(yī)師查房后認(rèn)為，產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)可，一般情況好，肝功能好轉(zhuǎn)，可?？咕兀^續(xù)護肝治療。

16ppt課件05月07日17:00

產(chǎn)婦訴尿急、尿痛，無肉眼血尿，無畏寒、發(fā)熱等，考慮泌尿系感染，予靜注左氧氟沙星針抗感染，并予口服碳酸氫鈉片堿化尿液對癥處理。

17ppt課件05月08日16:00

產(chǎn)婦尿急、尿痛癥狀緩解，無訴不適，精神、胃納好，大小便正常。體查：心肺未及異常，乳房不脹，腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，子宮收縮好，無壓痛，腹部傷口對合良好。惡露少，色暗紅，無臭味。產(chǎn)婦一般情況好，要求出院，予帶藥出院，囑1周后復(fù)查肝功能，定期復(fù)診，不適時隨診。18ppt課件出院診斷：1、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）2、產(chǎn)后出血：繼發(fā)宮縮乏力3、HELLP綜合征4、失血性休克5、重度子癇前期6、孕1產(chǎn)1宮內(nèi)妊娠41周1天LOT剖宮產(chǎn)7、肺部感染8、泌尿系感染9、子宮動脈栓塞術(shù)后10、絨毛膜羊膜炎11、一足月活男嬰

19ppt課件一、按摩并壓迫子宮止血

按摩子宮排出積血壓迫子宮止血20ppt課件一、按摩并壓迫子宮止血21ppt課件二、應(yīng)用宮縮劑①催產(chǎn)素、麥角新堿、前列腺素類藥物（米索前列醇、卡前列甲酯，欣母沛，益母草針）+②10%葡葡糖酸鈣20mL+③靜滴鈉鹽（宮縮乏力治療三步曲）22ppt課件

三、壓迫腹主動脈止血

以拳頭在宮底上方垂直壓向腰椎，腹主動脈受壓，降低子宮動脈壓致血流減慢，血凝止血；減少對子宮的血液供應(yīng)，子宮肌肉因缺氧而收縮，出血減少23ppt課件四、髂內(nèi)動脈結(jié)扎●19世紀(jì)開始用于處理盆腔腫瘤的出血，而最近更多的是應(yīng)用于產(chǎn)科出血●20世紀(jì)60年代Burchell的試驗證實：髂內(nèi)動脈(臟支)結(jié)扎的作用是將盆腔動脈血循環(huán)轉(zhuǎn)變?yōu)轭愃旗o脈的系統(tǒng)，因此可使血液凝結(jié)●報道的有效率為42%～100%。由于樣本量少，故很難得有效性●髂內(nèi)動脈結(jié)扎需要許多手術(shù)技巧，若髂內(nèi)靜脈受損，則病情會惡化24ppt課件四、髂內(nèi)動脈結(jié)扎手術(shù)方法途徑由下往上找沿卵巢動靜脈(打開后腹膜5cm左右)由上往下找沿腹主動脈分叉處

(或觸摸骶骨岬沿髂恥線外2橫指處)單雙側(cè)縫合線選擇還應(yīng)輔以其它止血措施25ppt課件四、髂內(nèi)動脈結(jié)扎注意!療效不肯定(足以否決該方法)技術(shù)難度大手術(shù)本身成功率低于50%(楊慧霞譯＜高危妊娠＞p1388)風(fēng)險高較費時(尤時雙側(cè)結(jié)扎時)熟練者一側(cè)20min26ppt課件四、髂內(nèi)動脈結(jié)扎距分杈處2.5cm結(jié)扎主干27ppt課件子宮動脈上行支結(jié)扎28ppt課件部位1）兩側(cè)宮旁CS切口下2～3cm,包括縫合部位的子宮肌層，也可以雙重結(jié)扎2）如膀胱部位受累，可以在上述結(jié)扎后進行子宮A下行支結(jié)扎，在以上結(jié)扎部位下3～5cm29ppt課件五、子宮動脈(上行支)結(jié)扎

●在處理絕大多數(shù)難治性產(chǎn)后出血時，應(yīng)將子宮血管結(jié)扎作為最早嘗試的外科手段之一，因其簡單易行●無明顯副作用，一般不影響再次妊娠●子宮動脈和靜脈一同結(jié)扎更簡潔迅速30ppt課件五、子宮動脈(上行支)結(jié)扎各種手術(shù)止血方法的比較

子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)對子宮下段或?qū)m頸部位出血止血效果較差，此時可在結(jié)扎上行支基礎(chǔ)上輔以宮腔內(nèi)紗布填塞，兩者合用，可明顯增強止血效果31ppt課件五、子宮動脈(上行支)結(jié)扎熟練掌握該方法的注意事項部位

當(dāng)出血來自子宮下段手術(shù)切口以上宮腔出血時，可在手術(shù)切口平面稍上部位結(jié)扎；若同時有子宮切口出血、子宮下段出血或形成膀胱子宮間血腫時，結(jié)扎部位宜低于手術(shù)切口以下1~3cm，但一定應(yīng)在下推的反折腹膜最低點以上結(jié)扎，并上拉子宮32ppt課件五、子宮動脈(上行支)結(jié)扎熟練掌握該方法的注意事項深度當(dāng)在子宮下段手術(shù)切口平面稍上結(jié)扎時，因上行支及其分支主要位于子宮側(cè)壁及肌層外中1/3處，不必穿透蛻膜層；相反若在切口平面以下1~3cm結(jié)扎時，宜穿透蛻膜全層結(jié)扎33ppt課件五、子宮動脈(上行支)結(jié)扎熟練掌握該方法的注意事項寬度由于子宮動脈上行支伴行靜脈孕期增生肥大，管腔擴大較動脈更為突出，周圍形成靜脈叢似靜脈怒張，管壁甚薄，易損傷破裂而出血，因而結(jié)扎時宜在子宮下段側(cè)緣最凸處旁開2~3cm進出針34ppt課件五、子宮動脈(上行支)結(jié)扎熟練掌握該方法的注意事項單雙側(cè)

若切口一側(cè)延深延長，出血來自子宮動脈主要分支時，僅需結(jié)扎一側(cè)子宮動脈分支。而其他原因則往往需行雙側(cè)結(jié)扎35ppt課件五、子宮動脈(上行支)結(jié)扎熟練掌握該方法的注意事項同時需注意，若子宮明顯右旋或左旋，應(yīng)盡量扶正子宮位置后再結(jié)扎。結(jié)扎宜選準(zhǔn)部位和深度，一次成功，反復(fù)多次縫扎有可能刺破血管，若反折腹膜已縫合再結(jié)扎子宮動脈上行支，切記勿損傷膀胱和輸尿管36ppt課件五、子宮動脈(上行支)結(jié)扎37ppt課件五、子宮動脈(上行支)結(jié)扎注意!

一旦失敗,不能行介入治療38ppt課件五、子宮動脈(上行支)結(jié)扎附五歩盆腔血管止血法1994年由Abdrabbo提出:①單側(cè)子宮動脈結(jié)扎

②雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎

③(雙側(cè))子宮動脈下行支結(jié)扎

④單側(cè)卵巢動脈(骨盆漏斗韌帶)結(jié)扎

⑤雙側(cè)卵巢動脈(骨盆漏斗韌帶)結(jié)扎完成前兩歩止血成功率80%,全部完成者止血成功率100%

安全有效?39ppt課件六、宮腔紗布填塞法√一古老的方法，國內(nèi)外文獻報道，應(yīng)用得當(dāng)，仍然是快速、安全、有效的止血方法√剖宮產(chǎn)術(shù)中（尤其宮口未開者）應(yīng)用成功率高，因直視下操作方便，容易填滿宮腔，效果明顯√

而陰道產(chǎn)者，因操作不便，效果差,棄用或無血管介入治療條件者偶用40ppt課件六、宮腔紗布填塞法B1紗布：現(xiàn)用繃帶寬10cm,長4.6米(或100～150cm×n)，用碘伏或滅滴靈浸透并擰干，有序填塞，并壓緊不留空隙2剖宮產(chǎn)術(shù)中填塞紗條，在縫合子宮切口時要特別小心，避免縫到紗條，引起取出困難3紗條放置24~48小時取出，要注意預(yù)防感染A41ppt課件六、宮腔紗布填塞法√剖宮產(chǎn)術(shù)中

宮腔紗條填塞√陰道分娩后宮腔水囊填塞42ppt課件七、B－Lynch縫合43ppt課件七、B－Lynch縫合44ppt課件七、B－Lynch縫合正面觀背面觀正面觀45ppt課件七、B－Lynch縫合低位B-Lynch縫合術(shù)

上海第一婦嬰保健院改良B-Lynch術(shù)式將切口下緣縫合點的位置下移1－2cm，用于前置胎盤者，取得了滿意的療效46ppt課件八、宮腔水囊填塞47ppt課件八、宮腔水囊填塞48ppt課件八、宮腔水囊填塞陰道分娩：經(jīng)陰道放置無胎盤殘留，無產(chǎn)道裂傷或血管性出血根據(jù)超聲結(jié)果或直接探查評估宮腔容積將Bakri單球囊放入宮腔內(nèi)，保證球囊完全通過子宮頸管和宮頸內(nèi)口球囊注水為了維持球囊的穩(wěn)定，可選擇在陰道后穹窿處填置無菌紗布49ppt課件八、宮腔水囊填塞剖宮產(chǎn)：通過腹壁和子宮切口放置無胎盤殘留，無產(chǎn)道裂傷或血管性出血根據(jù)超聲結(jié)果或直接探查評估宮腔容積先放入管道，然后是單球囊助手將管道由宮腔拉出之陰道外保證整個球囊進入宮腔關(guān)閉子宮和腹壁的切口（注意關(guān)腹時不要刺破球囊）球囊注水陰道后穹窿填置紗布（非必選項）50ppt課件八、宮腔水囊填塞注意事項：Bakri球囊內(nèi)只能注入無菌液體（最常用的是生理鹽水），任何氣體均是不允許的不要往球囊內(nèi)注入過多的液體（<500ml)沖洗引流管，防止血淋塊堵住開口使用球囊必須對病情（出血量，宮縮，生命體征）進行實時的監(jiān)測，以評估治療效果無效或病情惡化應(yīng)及時求助更積極的治療手段留置時間最長不超過24小時取出球囊后應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測病情51ppt課件九、子宮/髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)1979年第一次應(yīng)用于產(chǎn)后出血●優(yōu)點:√保留再生育功能及子宮的內(nèi)分泌功能√減少產(chǎn)婦由輸血所造成的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)及不良影響√具有微創(chuàng)、迅速、安全、高效和并發(fā)癥少●缺點:√手術(shù)需耗時1-2小時，并需要特殊的儀器設(shè)備和技術(shù)，并非所有醫(yī)療中心都能施行52ppt課件53ppt課件十、子宮切除術(shù)

文獻報道，發(fā)生率為7～13/10,000，與陰道分娩相比，剖宮產(chǎn)的發(fā)生率明顯增高

仍是不可缺少的挽救生命的治療措施之一54ppt課件十、子宮切除術(shù)

保守治療無效的危急情況下，果斷行子宮切除術(shù)

時機?

根據(jù)所在醫(yī)院條件、抓住搶救時機如休克,DIC(術(shù)前查凝血功能)

結(jié)合血源、出血2000～3000ml左右55ppt課件十、子宮切除術(shù)子宮次全切子宮次全切除術(shù)子宮全切術(shù)1提倡次全子宮切除以縮短手術(shù)時間，減少出血量2前置胎盤時應(yīng)行全子宮切除術(shù)56ppt課件十、子宮切除術(shù)與婦科全切不同(困難)

宮頸穹窿界限觸摸不清,易切高或切低(切勿切陰道過多)

陰道殘端水腫,易出血,不易縫合一定要放確實引流57ppt課件十、子宮切除術(shù)子宮切除后彌漫性滲血怎么辦？

控制出血腹腔填塞法

爭取時間使血液動力學(xué)穩(wěn)定使凝血功能正常血管造影下動脈栓塞58ppt課件十一、陰道血腫的處理縫扎出血的血管分層縫合，關(guān)閉死腔必要時放置引流管輔以陰道填塞

見李家福,等.不全縫合致陰道血腫的預(yù)防和處理.《中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志》,2000,4(4),P300～301.59ppt課件十一、陰道血腫的處理途徑

循腹循陰道陰道血腫的處理通常經(jīng)陰道較容易,若達(dá)闊韌帶水平,宜剖腹探查術(shù)

潘家驤.理論與實踐(婦產(chǎn)科分冊).上海:上?？茖W(xué)普及出版社,1994.177～182.60ppt課件十一、陰道血腫的處理較深的陰道血腫介入治療是一不錯選擇61ppt課件哪種方法好？現(xiàn)有技巧和技術(shù)個體化●不同手術(shù)臨床醫(yī)師的接受程度和使用頻率存在著明顯的地區(qū)差異●對于一個已知的病例，幾種治療方案均有效，但具體采取哪種方案主要取決于術(shù)者對這種手術(shù)的熟練程度及醫(yī)院的條件62ppt課件兇險性前置胎盤血尿手術(shù)死亡疤痕子宮完全性前置胎盤手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備前置胎盤18-23周胎盤覆蓋宮頸內(nèi)口范圍超過25mm,40%-100%.期待36周34周大出血預(yù)測宮頸管<3cm胎盤厚>1cm出血粘連植入胎盤邊緣出現(xiàn)無回聲區(qū)突發(fā)大出血風(fēng)險增加10倍終止妊娠時機無癥狀植入36周完全37周邊緣38周部分根據(jù)情況63ppt課件嚴(yán)重胎盤穿透病例－麻醉醫(yī)生是如此處理的

64ppt課件65ppt課件66ppt課件67ppt課件68ppt課件幾周前，產(chǎn)科醫(yī)生發(fā)email給大家，通知說有一位多次剖宮產(chǎn)患者，胎盤穿透子宮，累及盆腔壁，膀胱，此次再次剖宮產(chǎn)加子宮切除，估計有大出血。她已經(jīng)做好檢查，并通知血庫。

麻醉方面，大家早就心里有數(shù)。一大早，麻醉科技術(shù)員開始準(zhǔn)備。其中準(zhǔn)備有我們最近購買的快速加溫輸血輸液器（BelmontRapidInfuser）。美國產(chǎn)科麻醉要求，和普通手術(shù)室是一樣的。69ppt課件即使除顫器電極，也貼上，有備無患70ppt課件粗大的中心靜脈管，動脈測壓，心輸出量監(jiān)測，快速輸血器，一應(yīng)俱全71ppt課件72ppt課件73ppt課件74ppt課件75ppt課件術(shù)中啟動大量緊急輸血方案－血庫按既定方案送血液制品，麻醉醫(yī)生往輸血器里倒，輸血器按恒定速度輸入（最大750mL/min）。整個手術(shù)，光輸血器輸入就24升，加上10升晶體。紅細(xì)胞40單位，血漿24單位，4單位血小板，2單位冷凝集，8mg（分次）第七因子。

76ppt課件77ppt課件如此治療，換來的是：患者血液動力學(xué)正常，手術(shù)野無滲血，沒有少尿，INR未超過1.1，纖維蛋白原沒有低于200。液體，血液加溫，加上熱風(fēng)機，患者術(shù)畢溫度正常，避免“死亡三角”。低溫凝血病酸中毒78ppt課件79ppt課件晚上，收到一系列產(chǎn)科醫(yī)生來的郵件，感謝我們的工作。我的回復(fù)：十分榮幸和大家一起工作。產(chǎn)科麻醉，共同努力，加強交流，互相滿意，換來的是母嬰安全。80ppt課件6小時的手術(shù)，24L出血，子宮底部剖宮產(chǎn)

子宮切除

穿透胎盤已經(jīng)從子宮部分剝離，也許還有被胎盤穿透的膀胱壁的修補甚至上泌尿道的問題，實在是個難以想象的“大出血手術(shù)”。能有如此出血而病人沒有DIC實在彰顯了麻醉醫(yī)師的水準(zhǔn)??！超級贊??！想請教陶老師：此例病例沒有采用介入科子宮動脈的超選擇栓塞治療是否由于顧及到被胎盤穿透的膀胱問題？好想知道術(shù)中對膀胱做了什么處理？謝謝老師的病例分享！介入放射處理，止血不一定有手術(shù)完全，或許只適合部分病例。本病例在胎兒取出后，胎盤留在子宮里，發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道出血兇猛，此時最有效的方法就是迅速切除子宮。切除的子宮下段，有膀胱成分，但當(dāng)時不可能完全分離膀胱，最后泌尿外科來修復(fù)膀胱，81ppt課件82ppt課件83ppt課件84ppt課件85ppt課件交叉配血和電子交叉（ElectronicCrossMatching,ECM）。查血型，備血，送血，本來血就來得慢，好不容易到了，還要做交叉。交叉需要45分鐘。對于產(chǎn)婦來說，她們沒有這45分鐘。其實，光憑ABO血型兼容表，未經(jīng)交叉，有99.8％的輸血是安全的，如果事先有抗體篩選，此安全性可以提高到99.95%，交叉配合后安全性提高到99.95%。緊急情況下，生命垂危之時，你愿意為了那么一丁點安全度，眼看病人去死嗎？

86ppt課件87ppt課件基于以上理論，目前美國，英國，還有我們的兄弟香港，已經(jīng)開展電子交叉ECM。ECM的條件是，患者有兩次單獨的ABO鑒定，有抗體篩選（本院產(chǎn)科所有病人都做抗體篩選）。沒有非典型抗體者，電腦配血得當(dāng)，可以直接發(fā)血。這樣不僅可以節(jié)約時間，還可以不用把血制品事先預(yù)留，使得血液制品得到更合理的應(yīng)用。

88ppt課件輸血太晚。我們的醫(yī)生，似乎離不開化驗室就無法行醫(yī)。大出血的病人，出了多少血，需要多少血，我們不知道？早上血，可以早止血。事實證明（或許大家有經(jīng)歷），畏縮不前，不敢輸血，導(dǎo)致的是休克和組織損害，一旦DIC爆發(fā)，此時再給多的血，已經(jīng)是浪費了。要下手，就要趁早。當(dāng)然，輸血治療開始前，和進行中，抽血查紅細(xì)胞，血小板，出凝血時間，纖維蛋白原等，可以幫助了解治療進度和下一步動作，但輸血絕對不應(yīng)該一味等待化驗結(jié)果后。89ppt課件90ppt課件僅靠紅細(xì)胞，搶救產(chǎn)婦也是不夠的。產(chǎn)婦凝血系統(tǒng)，處在一個高凝亢進的活躍狀態(tài)。凝血因子消耗厲害，同時產(chǎn)婦本身血小板也低，纖溶活躍。所以不要忘記及時給血漿，血小板，冷凝集。我們采用的大量緊急輸血方案，就是采取這個原則。搶救早，結(jié)果好，浪費反而少。猶猶豫豫，做事倍功半，最后把已經(jīng)做的一半也浪費了。91ppt課件92ppt課件國內(nèi)大量輸血定義：24小時血容量全部置換或輸RBC超過20u或3小時30%-50%血容量。速度150ml/min大量輸血20uORBC1200mlABFFP2PLT再次12u800ml2(未知血型）6:4:1或１：１：１PTAPTT延長1.5倍FFP1u450ml全血制備需解凍纖維蛋白原小于1g/L冷沉淀1u（10-15ml)100FFP制備含凝血因子VIIIvWF

纖維蛋白原2-3u/10Kg體重維持在1g/L.血小板小于50x109/L輸血小板2u/10KgRHD陰性接受RHD陽性血小板預(yù)防注射375uRHIG.93ppt課件濫用止血藥。對于產(chǎn)婦出血，世界上唯一有用止血藥，就是血液制品。對于有DIC的，因為不知道DIC平衡點在哪里，所以不主張用纖溶抑制劑。心臟手術(shù)中的“王牌”止血藥抑肽酶（Aprotinin），也因?qū)е虏l(fā)癥和死亡而撤市。同理，產(chǎn)婦出血用肝素，也是極端危害的。只有血液制品，能夠救產(chǎn)婦。94ppt課件我在給麻醉醫(yī)生的講課中，還提到需要早插管全麻，早放動脈管，注意保溫，這點麻醉醫(yī)生要努力。以上的觀點，是和產(chǎn)科和麻醉醫(yī)生都有關(guān)系的。

95ppt課件

妊娠子宮壓迫靜脈，回心血量減少，下肢靜脈淤血，血流緩慢易誘發(fā)血栓。胎兒及其附屬物因病理情況，壞死退行性變，可產(chǎn)生外源性凝血活素，激活凝血系統(tǒng)。正常孕婦為適應(yīng)分娩期出血，凝血因子增加，血凝亢進。原因產(chǎn)科特點易誘發(fā)DIC96ppt課件臨床表現(xiàn)97ppt課件

根據(jù)發(fā)生休克的原因和個人體質(zhì)的耐受性，失血量及速度而定。98ppt課件期別丟失血容失血癥狀體征血壓CVP

量（%）（ml）（mmHg）（cmH2O）

早期10-15400-600心悸頭昏正常正常輕度20-25800-1000煩躁口渴冷汗<90<6中度30-401200-1600淡漠濕冷少尿80-60<5重度30-501600-2000模糊昏迷呼困測不到0

脈弱無尿99ppt課件

孕期血容量增加45%，可能失血量多而表現(xiàn)不明顯，正常血壓下降20-30mmHg,原有高血壓下降20%，表示進入休克早期，如搶救得力，可很快恢復(fù)正常，如不處理或處理不當(dāng)給血管收縮藥，則病情發(fā)展，進入抑制期。休克晚期時，收縮壓<90mmHg，舒張壓<40mmHg，MAP<65mmHg，尿量<25ml/h.搶救難度大，DIC,MSOF。100ppt課件

稱重法容積法面積法失血量的估計101ppt課件休克指數(shù)=脈搏/收縮壓0.5表示正常1表示丟失血容量的10-30%（500-1500ml）1.5表示丟失血容量的30-50%（1500-2500ml）2.0丟失血容量的50-70%（2500-3500ml）102ppt課件休克的監(jiān)測

一般情況

神志表情

肢端溫度

皮膚色澤

血壓

脈搏

尿量

103ppt課件特殊監(jiān)測

CVP

正常值為5-10cmH2O，在低血壓情況下，低于5表示血容量不足，高于15提示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增加，高于20則表示有充血性心力衰竭，動態(tài)觀察較準(zhǔn)確。但CVP只反映右心房、右心室的壓力，不能直接反映肺靜脈、左心房和左心室的壓力。104ppt課件動脈血氣分析

PaO2正常值為75-100mmHg，PaCO2為40mmHg，動脈血PH為7.35-7.45.通過血氣分析可了解肺功能和有無代酸。105ppt課件血小板<100*109纖維蛋白原<1.5g/l凝血酶原時間>15秒，或較正常對照值>3秒。DIC檢測106ppt課件處理

107ppt課件

統(tǒng)一指揮，迅速組織搶救隊伍，開發(fā)靜脈通道，除去病因。108ppt課件一般治療

穩(wěn)定情緒，減少痛苦和刺激，可肌注杜冷丁50-100mg或安定10mg。平臥，保暖，給氧，導(dǎo)尿?？闪私饽I血流量及重要器官血流灌注情況?？焖傺a充血容量，疏通微循環(huán)，補充細(xì)胞外液。109ppt課件補液原則

先多后少，先快后慢，先鹽后糖。判斷失血量，決定補液量，原則上補充量相當(dāng)于丟失量，重度失血性休克，補液量兩倍于失血量。110ppt課件

晶體膠體血制品補液成分111ppt課件首選平衡液

優(yōu)點：改善微循環(huán)，改善高凝狀態(tài)，增加心搏出量，回心血量，提高血壓，增加灌流。休克時大量組織間液進入血管床，可達(dá)2L以上，補充晶體液1-2小時后，僅1/3-1/4留在血管床，另2/3-3/4進入組織間。速度

：15-20分鐘內(nèi)可輸1000ml,第一小時內(nèi)輸2000ml.中心靜脈壓監(jiān)測，防止肺水腫。112ppt課件林格氏液生理鹽水碳酸氫鈉：當(dāng)血壓測不到或血壓10.7/6.6kPa持續(xù)2小時或二氧化碳結(jié)合力低于正常，應(yīng)輸注5%SB。每次不超過250ml,２４小時內(nèi)可300-600ml,不宜太快，以防呼吸抑制。113ppt課