肩難產(chǎn)知識(shí)課件

肩難產(chǎn)案例回顧患者、女、28歲，已婚，因孕39周，G1P0，胎兒宮內(nèi)窘迫，行產(chǎn)鉗助產(chǎn)。新生兒鎖骨骨折、產(chǎn)后出血。案例回顧患者、女、30歲，已婚，肩難產(chǎn)

肩難產(chǎn)是產(chǎn)科相對(duì)不常見(jiàn)但卻極危險(xiǎn)的棘手并發(fā)癥，幾乎沒(méi)有預(yù)兆，很難憑一種或多種高危因素來(lái)預(yù)測(cè)，肩難產(chǎn)往往在胎頭娩出之后才意外出現(xiàn)，往往導(dǎo)致接產(chǎn)者手足無(wú)措....主要內(nèi)容識(shí)別肩難產(chǎn)的高危因素，預(yù)防肩難產(chǎn)發(fā)生正確處理肩難產(chǎn)并發(fā)癥，預(yù)防后遺癥發(fā)生應(yīng)用HELPERR口訣處理肩難產(chǎn)診斷

凡胎頭娩出后，胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)方法不能娩出胎兒雙肩，即為肩難產(chǎn)。診斷有研究顯示：第一產(chǎn)程活躍期進(jìn)展緩慢，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)并伴“胎頭原地?fù)苈丁被蛱ヮ^下降不明顯，即胎頭在會(huì)陰部暴露而又回縮(通常稱為“烏龜征”)或胎頭娩出至胎體娩出的時(shí)間≥1分鐘，或需采用產(chǎn)科輔助手法以娩出胎肩者，有肩難產(chǎn)可能發(fā)生。查閱文獻(xiàn)：發(fā)生率：國(guó)外報(bào)道：1%國(guó)內(nèi)報(bào)道：0.3%-0.5%高危因素分娩問(wèn)題：宮縮乏力活躍期緩慢、二產(chǎn)程延長(zhǎng)（胎頭原地?fù)苈叮┦中g(shù)助產(chǎn)：胎吸、產(chǎn)鉗、勉頭過(guò)快高危因素胎兒?jiǎn)栴}：巨大兒孕前或孕期體重增加過(guò)多妊娠期糖尿病高危因素

如母體為肥胖、多產(chǎn)和糖尿病，這些因素均可導(dǎo)致胎兒體重增加。并發(fā)癥母體：產(chǎn)道損傷產(chǎn)后出血第二產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)骨盆問(wèn)題：狹窄（扁平骨盆、骨盆傾斜度過(guò)大或恥骨弓過(guò)低）身材矮小并發(fā)癥新生兒：臂叢神經(jīng)損傷（發(fā)生率7-20%，約1-2%終生殘疾）骨折（鎖骨、肱骨）新生兒窒息（顱內(nèi)出血、缺血缺氧性腦病、腦癱）新生兒死亡鎖骨骨折、新生兒窒息是肩難產(chǎn)對(duì)新生兒最為常見(jiàn)的危害，甚至造成圍產(chǎn)兒死亡等。預(yù)防1、不提倡預(yù)防性剖宮產(chǎn)：2、減少巨大兒的發(fā)生：孕前、孕期控制體重糖尿病人控制血糖3、產(chǎn)前正確估計(jì)胎兒體重：警惕肩難產(chǎn)4、按分娩機(jī)轉(zhuǎn)接產(chǎn)：胎頭娩出后切忌急于協(xié)助進(jìn)行復(fù)位和外旋轉(zhuǎn)，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確呼吸5、肩難產(chǎn)緊急處理的培訓(xùn)：醫(yī)務(wù)人員、產(chǎn)婦肩難產(chǎn)的預(yù)測(cè)臨產(chǎn)前宮高、腹圍可作為產(chǎn)前診斷巨大兒的重要因素，宮高+腹圍≥140cm可作為篩查巨大兒的指標(biāo)，但經(jīng)產(chǎn)婦腹壁的厚薄、體型、先露高低、胎兒入盆等情況對(duì)其影響較大，因此，結(jié)合B超檢查胎兒雙頂徑、股骨長(zhǎng)度、腹圍及孕前、孕末期體重可提高巨大兒診斷的準(zhǔn)確性。肩難產(chǎn)的預(yù)測(cè)研究結(jié)果顯示，經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒組宮高、腹圍、胎兒雙頂徑、胎兒腹圍、孕末期體重與經(jīng)產(chǎn)婦正常體重兒比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。文獻(xiàn)報(bào)道:胎兒雙頂徑+股骨長(zhǎng)≥17cm,預(yù)測(cè)巨大兒的特異性為83.3%,腹圍+股骨≥42.5cm，預(yù)測(cè)特異性為82.9%胎兒腹圍≥38cm，其特異性71.0%均顯示出良好的診斷價(jià)值，可用于巨大兒的產(chǎn)前預(yù)測(cè)。銜接注意：分娩機(jī)制各動(dòng)作是連續(xù)進(jìn)行，下降動(dòng)作始終貫穿于分娩全過(guò)程。

下降內(nèi)旋轉(zhuǎn)俯屈宮口近開(kāi)全仰伸胎肩進(jìn)入入口復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)胎身娩出分娩機(jī)制

胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動(dòng)進(jìn)行的一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng)，以其最小徑線通過(guò)產(chǎn)道的全過(guò)程識(shí)別：胎頭在會(huì)陰部回縮（烏龜征、雙下巴）胎肩娩出受阻（除外胎兒畸形）發(fā)生肩難產(chǎn)時(shí)切記：避免在兒頭或兒頸上施力過(guò)多避免在宮底加壓緊急處理：HELPERR口訣H=Help（通知救援）E=Evaluate（判斷是否需要會(huì)陰切開(kāi)）L=Legs（曲大腿）P=Pressure（恥骨上加壓）E=Enter（陰道內(nèi)旋轉(zhuǎn)）R=Remove（牽出后臂）

R=Roll（轉(zhuǎn)為四肢著地）H=Help（通知救援）啟動(dòng)院內(nèi)急救系統(tǒng)：團(tuán)隊(duì)作用、有條不紊援助人員：新生兒復(fù)蘇人員麻醉人員外科人員產(chǎn)科醫(yī)生護(hù)士E=Evaluate

（判斷是否需會(huì)陰切開(kāi)）會(huì)陰切開(kāi)目的：為陰道操作增加必要空間根據(jù)臨床判斷及初始操作效果決定：會(huì)陰切開(kāi)：肩難產(chǎn)是骨性嵌頓，不是軟組織造成的難產(chǎn)，但處理肩難產(chǎn)需要切開(kāi)。預(yù)計(jì)有可能娩肩困難時(shí)應(yīng)先行會(huì)陰切開(kāi)雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯、導(dǎo)尿快速清除新生兒口鼻腔分泌物不能強(qiáng)行外牽胎頭L=Legs（屈大腿）

McRoberts操作：（大約30-60秒）將產(chǎn)婦的髖部屈曲，使大腿壓向腹部。L=Legs（屈大腿）

McRoberts操作：效果：是肩難產(chǎn)的基礎(chǔ)處理，配合恥骨上加壓和會(huì)陰切開(kāi)，可減少40-50%以上的肩難產(chǎn)。L=Legs（屈大腿）

McRoberts操作：原理：增加骨盆的前后徑：拉直腰椎及骶椎的突起，使骶胛變平使胎兒脊柱則彎：使后肩越過(guò)骶胛進(jìn)入骶凹使母體用力的方向與骨盆入口平面垂直。P=Pressure（恥骨上壓前肩）原理：使前肩內(nèi)收使之通過(guò)恥骨聯(lián)合方法：Rubin操作Ⅰ（由助手完成）手掌必須放在母下腹側(cè)方（LOA-按左側(cè)，ROA-按右側(cè)）用“胸外心臟按壓”方法按壓，開(kāi)始可持續(xù)用力，無(wú)效時(shí)改用間斷式加壓持續(xù)進(jìn)行30-60秒無(wú)效時(shí)立即轉(zhuǎn)入下一步接生者持續(xù)、輕輕向外牽引同時(shí)配合McRoberts操作（曲大腿）McRoberts

操作與恥骨上加壓目前McRoberts操作法是肩難產(chǎn)的理想首選處理方法E=Enter

（陰道內(nèi)旋轉(zhuǎn)）進(jìn)行該操作前注意：如胎肩已嵌入恥骨聯(lián)合上，需適當(dāng)上推胎肩先解除肩嵌頓同時(shí)配合McRoberts操作（曲大腿）E=Enter（陰道內(nèi)旋轉(zhuǎn)）手法一：Rubin操作Ⅱ

（LOA-用右手，ROA-用左手）用一只手作用于前肩的背側(cè)（肩胛骨），使前肩內(nèi)收并旋轉(zhuǎn)到入口斜線上。手法二：Woods旋肩（LOA-用左手，ROA-用右手）操作者另一只手，從胎兒前方進(jìn)入，到胎兒后肩處，將肩推向恥骨，使后肩后展或伸直，配合前肩內(nèi)收像轉(zhuǎn)動(dòng)螺絲釘一樣。E=Enter（陰道內(nèi)旋轉(zhuǎn)）后展前收E=Enter（陰道內(nèi)旋轉(zhuǎn)）前展后收手法三：反向Woods旋轉(zhuǎn)法適應(yīng)：當(dāng)前述手法失敗時(shí)使用方法：以反向Rubin＋反向Woods，使胎兒旋轉(zhuǎn)Rubin法反向Wood’s旋轉(zhuǎn)R=Remove（牽出后肩）理由：將后臂牽出產(chǎn)道以縮短雙肩徑，使胎兒降入骨盆凹餡內(nèi)同時(shí)使前肩內(nèi)收從前方解脫嵌頓方法：找到后臂并使后臂位于胸前，以洗臉?lè)绞綘砍龊蠹纾和瑫r(shí)旋轉(zhuǎn)解除嵌頓注意：不能牽拉長(zhǎng)骨，否則肱骨骨折R=RemovetheArm

順著后臂往下達(dá)到肘部，通常在胎兒胸前，在肘部使手臂彎曲，使前臂由胸前娩出，直接抓手并拉出會(huì)導(dǎo)致骨折。R=Roll（轉(zhuǎn)為四肢著床）此法是處理肩難產(chǎn)最安全、快速、有效的操作法，又稱“Gaskin”操作法機(jī)理：不太清楚放射資料顯示產(chǎn)婦俯臥位時(shí)：骨盆真結(jié)合可增加1厘米，出口徑增加2厘米方法：由仰臥變成俯臥：重力使胎肩移出，解脫嵌頓先娩后肩再娩前肩，娩出胎兒R=RollthePatient

在這一體位上先試娩后肩，而后可試行所有陰道內(nèi)操作。叫、切、屈、壓“旋”肩、Rubin、woods反woods出“后”臂一叫二切三抱腿四壓恥上五旋轉(zhuǎn)六取后壁七翻轉(zhuǎn)實(shí)在不行斷鎖骨趴中文口訣HELPERR口訣要領(lǐng)操作順序不一定嚴(yán)格按照口訣次序，合理使用每項(xiàng)操作比嚴(yán)格按順序更重要每項(xiàng)操作耗時(shí)建議30-60秒為宜每項(xiàng)操作應(yīng)滿足下列三條之一：增加骨盆的功能尺寸減少胎兒的雙肩徑改變胎兒的雙肩徑與骨盆的相對(duì)位置

HELPERR口訣是一個(gè)臨床工具，只要有效，合理地操作，操作順序并不一定要按口訣次序進(jìn)行。最后幾招

（用于HELPERR失敗后）1、Zavanelli操作2、經(jīng)腹子宮切開(kāi)術(shù)3、恥骨聯(lián)合切開(kāi)術(shù)4、斷鎖骨術(shù)5、剖宮經(jīng)陰道助產(chǎn)術(shù)

緊急處理肩難產(chǎn)時(shí)應(yīng)有的概念？

肩難產(chǎn)中死亡的胎兒47%發(fā)生在胎兒娩出5分鐘內(nèi)快——避免低氧血癥穩(wěn)——避免不必要的損傷發(fā)生母嬰并發(fā)癥時(shí)切記：產(chǎn)道嚴(yán)重?fù)p傷：強(qiáng)調(diào)一期愈合成功率新生兒產(chǎn)傷和缺氧：避免后遺癥的發(fā)生作好搶救紀(jì)錄：病歷是法律依據(jù)！Acker推薦肩難產(chǎn)記錄應(yīng)該包括以下信息1.肩難產(chǎn)被診斷的時(shí)間及方法；2.產(chǎn)程（活躍期和第二產(chǎn)程）；3.胎頭位置及旋轉(zhuǎn)；4.會(huì)陰切開(kāi)術(shù)的記錄；5.麻醉方法；6.牽拉力量的估計(jì)；Acker推薦肩難產(chǎn)記錄應(yīng)該包括以下信息7.所使用的手法的順序，持續(xù)時(shí)間和結(jié)果；8.肩難產(chǎn)的持續(xù)時(shí)間；9.在開(kāi)始