ARDS的綜合治療課件

邵逸夫醫(yī)院3F-ICU高建平2013.12邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）ARDS的綜合治療邵逸夫醫(yī)院3F-ICU高建平邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（ww1邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）2邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）3邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）FirstreportedbyAshbaughetalin1967.Characteristicsdescribed:tachypnoea,hypoxaemia,lossoflungcompliance,bilateralinfiltrate,healthyyoungindividuals.邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）First4邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）ARDStodaystillwithhighincidenceandmortality邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）ARDSt5邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）6邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）7邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）Pathophysiology:1.Diffusealveolardamage(cytokines,proteases,reactiveoxygenspecies,matrixmetalloproteinases,IL-1,6,8,TNF)2.Alveolarcapillaryleakage(typeIepithelialcells,barrierbreakdown)邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）Pathop8邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）3.Proteinrichpulmonaryoedema4.Ventilationperfusionmismatch(typeIIepithelialcells,impairedsurfactantsysnthesis)邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）3.Pro9邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）10邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）ClinicalmanifestationSeverehypoxaemia

ImpairedCO2excretionPoorlungcomplianceBilateralinfiltrates邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）Clinic11邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）Diagnosis邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）Diagno12邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）13邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）14邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）15邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）Therapyimprovements邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）Therap16邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）Mechanicalventilation邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）Mechan17邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）多中心，隨機(jī)對(duì)照12ml/PBW,Pplat45-50cmH2Ovs

6ml/PBW,Pplat25-30cmH2O入組：861人，提早結(jié)束邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）多中心，隨機(jī)18邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）19邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）20邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）21邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）MVfornon-ARDS,howtoset?Lowtidalvolume?ReduceBarotraumaVolutraumaBiotrauma邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）MVfor22邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）NetoAS,CardosoSO,ManettaJA,etal.JAMA,2012,308(16):1651-1659.邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）NetoA23邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）Vt6-8ml/kgPBWPplat<20cmH2OPEEP4-8cmH2O邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）Vt6-24邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）Restrictivefluidmanagement邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）Restri25邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）WiedemannHP,WheelerAP,BernardGR,etal.NEnglJMed,2006,354(24):2564-2575.邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）Wiedem26邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）27邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）28邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）29邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）30邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）Corticosteroidstherapy激素邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）Cortic31邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）隨機(jī)，雙盲，對(duì)照納入人數(shù)：180人.開始使用時(shí)間：7天后方案:2mg/kg(理想體重)bolus+0.5mg/kgq6h*14d+0.5mg/kgq12h*7d+2-4d逐步停用邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）隨機(jī)，雙盲，32邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）33邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）34邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）35邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）隨機(jī)，雙盲，對(duì)照5家醫(yī)院的ICU納入人數(shù)：91人，2:1匹配.開始使用時(shí)間：診斷ARDS后3天內(nèi).使用方案：1mg/kgbolus+1mg/kg/d*14d+0.5mg/kg/d*7d+0.25mg/kg/d*4d+0.125mg/kg/d*3d邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）隨機(jī)，雙盲，36邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）37邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）38邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）39邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）肌松藥(NMBA)邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）肌松藥(N40邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）多中心（法國(guó)20家ICU）雙盲對(duì)照入組人數(shù)：340人開始使用時(shí)間：明確重癥ARDS48h內(nèi)

P/F<150，PEEP>5cmH2O，Vt6-8ml/kg使用方案：苯碳酸順阿曲庫(kù)銨，15mgivbolus+37.5mg/h*48h邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）多中心（法國(guó)41邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）42邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）43邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）44邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）PronePositioning俯臥位通氣PaoloTaccone,AntonioPesenti,RobertoLatini,etal.

JAMA,2009,302(18):1977-1984.邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）Prone45邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）多中心（意大利23個(gè)，西班牙2個(gè)），隨機(jī)非盲對(duì)照納入人數(shù)：342人,研究組168人，對(duì)照組174人

中度ARDS192人(P/F100-200mmHg)

重度150人(<100mmHg)俯臥位通氣：至少20h/d.治療時(shí)間：診斷ARDS72h內(nèi)開始

至病情恢復(fù)或28d邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）多中心（意大46邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）47邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）48邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）49邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）50邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）多中心(法國(guó)26家ICU，西班牙1家)隨機(jī)對(duì)照納入人數(shù)：466人重癥：P/F<150mmHg，F(xiàn)iO2>0.6，PEEP>5cmH2O,Vt6ml/PBW俯臥位通氣：至少16h/d時(shí)間：ARDS36h內(nèi)邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）多中心(法國(guó)51邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）52邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）53邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）肺復(fù)張RMPCV法

1.鎮(zhèn)靜2.降低FiO2至維持SpO290%,通過(guò)SpO2的變化判斷肺復(fù)張操作的效果3.PCV模式：

基礎(chǔ)壓力：維持潮氣量8ml/kg的PplatPIP：

35cmH2O開始，每個(gè)壓力重復(fù)3-5次，每次3-5個(gè)呼吸周期，然后回到基礎(chǔ)壓力。如無(wú)效，調(diào)整PIP每次5cmH2O。每次氣道吸引或環(huán)路脫開后，重復(fù)肺復(fù)張。Ti：延長(zhǎng)直至吸氣末有停頓時(shí)間Rr：可增加呼吸頻率至20bpmPEEP：從20cmH2O(重度ARDS)逐步下調(diào)；或10cmH2O逐步上調(diào)邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）肺復(fù)張54邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）CPAP法：CPAP35-40cmH2O

維持40秒，最大壓力40cmH2O，15分鐘重復(fù)。邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）CPAP法：55邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）ECMOLungreststrategyExtracorporealLifeSupportOrganization(ELSO)ECMOconsidered:P/F<150mmHgonFiO2>90%;andMurrayScore2-3;mortalityrisk>50%.ECMOstarted:P/F<80mmHgonFiO2>90%andMurrayScore3-4;PaCO2>80mmHg,Pplat>30cmH2O;mortalityrisk>80%.邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）ECMOLu56邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）？邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）？57邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）58邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）59邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）Independentlungventilation

獨(dú)立肺通氣single(mostly)ordoubleventilatorssingleordouble-lumen(mostly)tubeasynchronousorsynchronous(mostly)邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）Indepe60邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）61邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）Hi