ESBL現(xiàn)狀與治療對策課件

ESBL現(xiàn)狀與治療對策上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院肺科沈策lyshence@ESBL現(xiàn)狀與治療對策上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院1NEJM362;19may13,2010①②③④⑤⑥⑦AntonY.Peleg,M.B.,B.S.,M.P.H.,andDavidC.Hooper,M.D.NEJM362;19may13,22超廣譜β-內(nèi)酰胺酶超廣譜b-內(nèi)酰胺酶(ESBL)是能水解頭孢噻肟，頭孢他啶，頭孢三嗪等第三代頭孢菌素及氨曲南等單環(huán)類抗生素，并介導(dǎo)細(xì)菌對這些抗生素耐藥的b-內(nèi)酰胺酶超廣譜b-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）是TEM-1/2或SHV-1經(jīng)過1～4個(gè)氨基酸的突變而形成的所有ESBLS其編碼基因都在質(zhì)粒上，DNA大小不等，23kbs~100kbs超廣譜β-內(nèi)酰胺酶超廣譜b-內(nèi)酰胺酶(ESBL)是能水解頭孢3HistoryofDrugresistant-ESBLsDrugs2010;70(3)①②③HistoryofDrugresistant-ESB4β-內(nèi)酰胺酶的類種及其特性β-內(nèi)酰胺酶種類水解底物種類Bush方法分子生物方法①CEP-N酶C類酶能水解頭孢菌素，對青霉素水解作用很弱，不能被棒酸等抑制（頭孢菌素酶）（Group1）②PEN-Y酶A類酶主要水解青霉素，能被棒酸（克拉維酸）所抑制（青霉素酶）（Group2a）③BSD-Y酶A類酶能水解青霉素類和頭孢菌素類，能被克拉維酸抑制（廣譜酶）（Group2b）④EBS-Y酶A類酶能水解耐酶的頭孢菌素、單酰胺菌素等，能被克拉維酸、舒巴坦所抑制（超廣譜酶）（Group2b）⑤金屬酶B類酶能水解包括碳青霉烯類的一大類β-內(nèi)酰胺類抗菌素，對酶抑制劑敏感性差（金屬β-內(nèi)酰胺酶）（Group3）β-內(nèi)酰胺酶的類種及其特性β-內(nèi)酰胺酶種類水解底物種類Bus5質(zhì)粒（plasmid）

細(xì)菌染色體外的遺傳物質(zhì)，由雙股閉合環(huán)狀DNA組成，通常以超螺旋狀態(tài)存在于細(xì)胞漿中質(zhì)粒具有自我復(fù)制的能力質(zhì)粒攜帶的基因往往賦予宿主細(xì)菌新的表型如R質(zhì)粒（resistanceplasmid），F(xiàn)質(zhì)粒（fertilityplasmid）質(zhì)粒的丟失與消除質(zhì)粒的轉(zhuǎn)移質(zhì)粒的相容性質(zhì)粒（plasmid）細(xì)菌染色體外的遺62008年度

衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）結(jié)果一、全國革蘭陰性桿菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)2008年度

衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）結(jié)果7革蘭陰性桿菌分布革蘭陰性菌中分離量前4位分別是大腸埃希菌（24.58%）、銅綠假單胞菌（16.73%）、克雷伯菌屬（14.95%）和不動(dòng)桿菌屬（13.54%）109657株革蘭陰性菌分布革蘭陰性桿菌分布革蘭陰性菌中分離量前4位分別是大腸埃希菌（2826957株大腸埃希菌的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉26957株大腸埃希菌的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/916395株肺炎克雷伯菌的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉16395株肺炎克雷伯菌的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮10結(jié)論（1）革蘭陰性腸桿菌中大腸埃希菌耐藥突出，除對喹諾酮類耐藥率在70%左右外，對三代頭孢菌素耐藥率都在60%以上，并且頭孢他定、頭孢吡肟耐藥率均在60%以上肺炎克雷伯菌耐藥情況與大腸埃希菌類似，但耐藥率低大腸埃希菌約15%左右腸桿菌屬細(xì)菌、沙雷菌、變形桿菌、枸櫞酸菌等耐藥情況也較既往監(jiān)測更加明顯結(jié)論（1）革蘭陰性腸桿菌中大腸埃希菌耐藥突出，除對喹諾酮類耐11結(jié)論（2）大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBL發(fā)生率分別為68%和51%，明顯高于國外10-20%的水平。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL的比率在西南地區(qū)較低，東北和華東地區(qū)較高，與既往監(jiān)測有相似的分布情況大腸埃希菌ESBL陽性率在70%以上的地區(qū)有湖北、河南、江西、云南、山東、四川，僅貴州在50%以下結(jié)論（2）大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBL發(fā)生率分別為6812結(jié)論（3）監(jiān)測結(jié)果與2006-2007、2007年年度結(jié)果相比較，細(xì)菌的分布、來源和主要細(xì)菌的耐藥情況大致相同，但細(xì)菌的耐藥率進(jìn)一步增加，如產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌、對頭孢他定和頭孢吡肟耐藥大腸埃希菌等明顯增加結(jié)論（3）監(jiān)測結(jié)果與2006-2007、2007年年度結(jié)果相13ESBLs的發(fā)生率逐年上升年份大腸埃希菌克雷伯菌屬2000年17.9％33.1％2005年21.0％32.3％2002年24.0％35.2％2003年34.2%44.2％2004年36.5%45.1%2005年39.8%44.3%2006年53.1%55.5%2007年58.0%53.9%2008年58.9%49.6%上海地區(qū)的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測資料不僅局限在大腸埃希菌、克雷伯菌屬，還在陰溝腸桿菌等腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬和變形桿菌屬中均有發(fā)現(xiàn)：AmpC、bla-imp、OXA和VER。ESBLs的發(fā)生率逐年上升年份大腸埃希菌克雷伯菌屬2000年14PrevalenceofESBLsCHINETsurveillance,China,2005-2008PrevalenceofESBLs15Resistanceofstrainsproducingextended-spectrumbeta-lactamasesandgenotypedistributioninChinaYuetalJInfect.2007

Resistanceofstrainsproducin16CantónR,CoqueTM.CurrOpinMicrobiol.2006;9:466-75CantónR,CoqueTM.CurrOpin17CTX-M-329.4%CTX-M-1517.4%CTX-M-1447.7%TheworldwidedominanceofblaCTX-M-15couldbepoisedtospreadtoChina,displacingthecurrentprevailinggenotypes.CTX-M-15isincreasinginChangsha,SouthernChinaWen’enLiuetal.JAC2009CTX-M-329.4%CTX-M-15182008年12家醫(yī)院大腸埃希菌的耐藥率（%）抗菌藥物耐藥率抗菌藥物耐藥率產(chǎn)ESBL(3621株)非產(chǎn)ESBL(2891株)產(chǎn)ESBL(3621株)非產(chǎn)ESBL(2891株)阿米卡星11.14.9頭孢吡肟33.02.6慶大霉素61.841.1頭孢哌酮/舒巴坦6.21.1哌拉西林98.349.9頭孢西丁12.68.5哌拉西林/他唑巴坦5.82.4亞胺培南0.30.2頭孢呋辛98.616.4美羅培南0.30.2頭孢噻肟87.37.7環(huán)丙沙星72.042.1頭孢他啶27.42.8復(fù)方磺胺甲噁唑73.554.02008年12家醫(yī)院大腸埃希菌的耐藥率（%）抗菌藥物耐藥率抗1912家醫(yī)院大腸埃希菌的耐藥特點(diǎn)產(chǎn)ESBL株對β內(nèi)酰胺類和其他測試藥的耐藥率較非產(chǎn)酶株高；對慶大霉素、哌拉西林、FQ耐藥率均較高（＞60％）；對碳青霉烯類耐藥率低于1%。12家醫(yī)院大腸埃希菌的耐藥特點(diǎn)產(chǎn)ESBL株對β內(nèi)酰胺類和其他202008年12家醫(yī)院克雷伯菌屬的耐藥率（%）抗菌藥物耐藥率抗菌藥物耐藥率產(chǎn)ESBL(1559株)非產(chǎn)ESBL(2036株)產(chǎn)ESBL(1559株)非產(chǎn)ESBL(2036株)阿米卡星26.77.2頭孢吡肟36.84.0慶大霉素59.515.9頭孢哌酮/舒巴坦14.34.5哌拉西林98.128.3頭孢西丁22.013.6哌拉西林/他唑巴坦24.68.2亞胺培南1.50.9頭孢呋辛96.017.7美羅培南1.61.2頭孢噻肟80.48.3環(huán)丙沙星46.617.0頭孢他啶51.38.1復(fù)方磺胺甲噁唑67.224.92008年12家醫(yī)院克雷伯菌屬的耐藥率（%）抗菌藥物耐藥率抗2112家醫(yī)院克雷伯菌屬的耐藥特點(diǎn)產(chǎn)ESBL株對β內(nèi)酰胺類和其他測試藥的耐藥率較非產(chǎn)酶株高，對碳青霉烯類耐藥率比2007年略高；ESBL(-)株對碳青霉烯類耐藥率低，其次為頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢菌素(第三、四代)、阿米卡星。12家醫(yī)院克雷伯菌屬的耐藥特點(diǎn)產(chǎn)ESBL株對β內(nèi)酰胺類和其22ESBLVsnon-ESBL

Clinicalsuccessrateof1stlineAB

9.Dataonfile,MSD.p=0.01681.5%58.1%ESBLs(-)ESBLs(+)Clinicalsuccessrate（%）100806040200SMART

China-datan=54n=31Decreaseclinicalsuccessrateof1stlineABESBLVsnon-ESBL

Clinicalsucc23

ESBLVsnon-ESBL

Totalhospitalstayp<0.001n=54n=31ESBLs(-)ESBLs(+)TotalHospStay(days)2520151050SMART

China-data14.5天24.5天9.Dataonfile,MSD.IncreaselengthofhospitalizationESBLVsnon-ESBL

Totalhospit24p=0.052n=54n=31ESBLs(-)ESBLs(+)2500020000150001000050000ESBLVsnon-ESBL

Total

hospitalcostTotalHospCost（RMB）SMART

China-data15217.521498.49.Dataonfile,MSD.p=0.052n=54n=31ESBLs(-)ESBLs25ESBLVsnon-ESBL

HospitalcostRMB(yuan)ESBL(+)ESBL(-)默沙東公司數(shù)據(jù)P=0.052P=0.004TotalcostoftreatmentCostofIVABuseIncreasetotalcostoftreatmentandcostofIVABuseESBLVsnon-ESBL

Hospitalcos26ESBLVsnon-ESBLs

classesandquantitiesofABusep=0.014n=54n=31ESBLs(-)ESBLs(+)ABuse543210p=0.016n=54n=31ESBLs(-)ESBLs(+)QuantitiesofABClassesofABSMART

China-data2.12.82.02.59.Dataonfile,MSD.Increaseclasses&quantities

ofABusingfortreatmentOfESBL+patientsESBLVsnon-ESBLs

classesand27RecommendedTherapyDrugs2010;70(3)RecommendedTherapyDrugs2010;28

ESBL 治療原則倪語星，質(zhì)粒介導(dǎo)的b-超廣譜內(nèi)酰胺酶的耐藥性問題及檢測中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志，1999,22(5):316針對ESBL特性及耐藥特點(diǎn)，推薦使用：碳青酶烯類抗生素(亞胺培南/西司他丁)b-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑(頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦)氨基糖苷類抗生素(阿米卡星)頭霉素類抗生素(頭孢西丁)ESBL 治療原則倪語星，質(zhì)粒介導(dǎo)的b-超廣譜內(nèi)酰胺酶的耐29減少ESBLS細(xì)菌產(chǎn)生的策略隔離帶菌者提高抗菌素的合理應(yīng)用率，減低選擇壓力。減少ESBLS細(xì)菌產(chǎn)生的策略隔離帶菌者30ESBL現(xiàn)狀與治療對策課件31頭孢噻肟頭孢曲松頭孢唑肟頭孢他啶氨曲南頭孢唑啉（一）腸桿菌科細(xì)菌折點(diǎn)的改變頭孢噻肟頭孢曲松頭孢唑肟頭孢他啶氨曲南頭孢唑啉（一）腸桿菌科32頭孢呋辛（腸外）頭孢吡肟頭孢替坦頭孢西丁腸桿菌科細(xì)菌折點(diǎn)未改變的抗生素頭孢呋辛頭孢吡肟頭孢替坦頭孢西丁腸桿菌科細(xì)菌折點(diǎn)未改變的抗生33（二）為什么要改變折點(diǎn)？（二）為什么要改變折點(diǎn)？34ESBL現(xiàn)狀與治療對策課件35（三）ESBLDetection?（三）ESBLDetection?36ESBL現(xiàn)狀與治療對策課件37小結(jié)革蘭氏陰性桿菌臨床常見感染的前4位分別是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬和不動(dòng)桿菌屬革蘭氏陰性桿菌ESBL耐藥發(fā)生率高，β內(nèi)酰胺類抗菌素療效差，碳青霉稀和酶抑制劑有效。ESBL耐藥機(jī)制復(fù)雜，臨床上有可能停止ESBL篩選，用新的藥敏折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)替代