腦梗死病人的護理查房

腦梗死病人的護理查房目錄壹簡要病史貳叁肆CONTENS伍輔助檢查治療要點護理措施護理問題及健康指導(dǎo)簡要病史壹

患者一般信息

床號：45床姓名：楊學(xué)民性別：男年齡：62歲文化：高中職業(yè)：農(nóng)民入院時間：2019年8月1日

入院診斷：

1、大腦動脈的閉塞或狹窄引起的腦梗死（大腦動脈粥樣硬化型）

2、高血壓3級極高危

3、阿爾茨海默病病史簡介現(xiàn)病史：患者家屬訴7月30日中午12時無明顯誘因突發(fā)右側(cè)肢體活動障礙，抽搐及惡心嘔吐，休息后無緩解。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療（具體治療不詳）癥狀無改善后因突發(fā)右側(cè)肢體活動障礙2天于8月1日11:47前來我院查頭顱CT：左基底節(jié)區(qū)腦梗；右基底節(jié)區(qū)軟化灶；腦萎縮改變；兩肺紋理增多。門診擬“腦梗死”收入我科治療。入院時測T：36.1℃P：72次/分R：20次/分BP：188/97mmHg,神志清醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，生活不能自理，無胸悶氣促及胸痛，精神、睡眠、食欲一般，無大小便失禁等其他明顯不適。即往史：既往有阿爾茨海默病、高血壓未規(guī)律服藥且未監(jiān)測血壓個人史：無吸煙、飲酒、吸毒嗜好，精神個體正常家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史

視神志清楚，口唇無紫紺，心前區(qū)無隆起專科查體

觸心尖搏動位于左第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.7cm，搏動范圍未彌散，無心包摩擦音

叩脊柱呈生理性彎曲、活動正常各錐體無壓痛及叩擊痛

聽率齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜

神經(jīng)系統(tǒng)NHISS評分：16分，ESSEN評分：1分。洼田飲水實驗：2分。深靜脈血栓中風(fēng)險。理解、定向力可，記憶力差，失語，粗測視野無缺損，角膜反射正常，雙側(cè)眼裂大小正常，雙側(cè)鼻唇溝對稱，咽反射減退，懸雍垂居中，伸舌不能。右側(cè)肢體肌張力增高，淺感覺減退，腱反射對稱，無不自主運動，右側(cè)肢體肌力0級，右側(cè)病理征陽性，腦膜刺激征陰性。共濟運動正常。輔助檢查貳MRA、MR頭顱平掃CT頭顱平掃、胸部掃描心電圖提示：心臟彩超1、右側(cè)小腦半球區(qū)及左側(cè)額顳枕頂葉腦梗死（急性期）2、腦內(nèi)多發(fā)腔隙性缺血灶、梗死灶（慢性期）3、右側(cè)大腦中動脈及雙側(cè)大腦動脈管壁欠光整，局部管腔粗細(xì)不均輔助檢查1、左基底節(jié)區(qū)腦梗2、右基底節(jié)區(qū)軟化灶3、腦萎縮改變、兩肺紋理增多

竇性心律1、左房增大伴左室舒張功能減退2、輕度主動脈瓣反流頸部血管彩色多普勒、經(jīng)顱多普勒1、雙側(cè)頸動脈粥樣硬化伴左側(cè)斑塊形成2左側(cè)后動脈及左側(cè)椎動脈痙攣

實驗室檢查項目檢查結(jié)果正常值肌酸激酶646???30-190（U/L）尿酸465?202-416（umol/L）總膽汁酸41?0-15（umol/L）中性粒細(xì)胞百分比77.1?50-70%梅毒螺旋體抗體陽性（+）降鈣素原1.12?0-0.50（ng/ml）血紅蛋白濃度117?130-175（g/L）血小板數(shù)目322?100-300（10^9/L）高密度脂蛋白膽固醇0.93??1.15-1.94（mmol/L）治療要點叁

治療要點各類評分：

Barthel：15分

跌倒墜床：8分壓瘡風(fēng)險：14分遵醫(yī)囑按內(nèi)科常規(guī)一級護理，告病重，低鹽低脂飲食，深靜脈血栓基礎(chǔ)預(yù)防，給予心電監(jiān)護、持續(xù)吸氧3L/分，臥氣墊床，每二小時協(xié)助翻身，受壓床皮膚完好，置肢體功能位，肢體氣壓治療，保持皮膚及床單位清潔干燥，給予血栓通、依達拉奉、胞磷膽堿等藥物改善微循環(huán)，甘露醇降低顱內(nèi)壓，以及泮托拉唑、哌拉西林、沐舒坦等藥物，口服給予波立維、阿托伐他汀、洛活喜，厄貝沙坦。測血壓、脈搏、呼吸、神志瞳孔每六小時一次。護理措施護理問題及肆護理問題生活自理缺陷：與腦梗死導(dǎo)致肢體運動障礙有關(guān)有跌倒墜床的風(fēng)險：與腦梗死導(dǎo)致肢體活動障礙有關(guān)有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)有深靜脈血栓的危險：與腦梗死導(dǎo)致肌力下降有關(guān)焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后及用藥費用有關(guān)

護理問題一

生活自理缺陷：與腦梗死導(dǎo)致肢體運動障礙有關(guān)

護理目標(biāo)：患者在出院前肢體恢復(fù)到最大功能護理措施：

1、鼓勵患者及家屬積極肢體功能鍛煉，以主動運動帶動被動運動，向患者及家屬講述活動的重要性

2、給病人生活物品放置健側(cè)位或觸手可及的地方

3、協(xié)助患者生活護理，保持皮膚清潔干燥，床單位整潔

4、對患者及家屬講解有關(guān)的成功案例，增加病人的自信心理護理評價：患者出院時右側(cè)肢體肌張力增高

護理問題二

有跌倒墜床的風(fēng)險：與腦梗死導(dǎo)致肢體活動障礙有關(guān)

護理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生跌倒墜床護理措施：

1、告知患者及家屬病人有跌倒墜床的風(fēng)險，講解跌倒墜床十知道

2、告知家屬24小時陪護，使用雙側(cè)護欄，必要時約束

3、呼叫器及用物置于患者易取處，教會患者及家屬使用

4、動態(tài)評估患者跌倒墜床風(fēng)險評分護理評價：患者出院時未發(fā)生跌倒墜床

護理問題三

有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)

護理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生皮膚褥瘡護理措施：

1、注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔干燥，建立翻身卡，每二小時翻身并記錄，避免拖、拉、拍等動作

2、給予臥氣墊床，保持床單位平整

3、大小便后及時清理，觀察骨骼突出部位受壓情況

4、加強營養(yǎng)，少量多食，進食高蛋白食物，增加免疫力護理評價：患者出院時未發(fā)生皮膚受損

護理問題四

有深靜脈血栓的危險：與長期臥床有關(guān)

護理目標(biāo)：患者住院期間不形成深靜脈血栓護理措施：

1、臥床休息，抬高患肢，避免碰撞，翻身時動作不宜過大

2、鼓勵患者功能鍛煉，每天按摩肢體，促進血液循環(huán)

3、嚴(yán)禁按摩及熱敷，避免下肢靜脈穿刺，盡量避免靜脈注射對血管有刺激的藥物

4、定期觀察患者肢體皮膚顏色溫度，彈性等情況護理評價：患者出院時未發(fā)生深靜脈血栓

護理問題五

焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后及用藥費用有關(guān)

護理目標(biāo)：患者在住院期間內(nèi)消除焦慮、恐懼心理護理措施：

1、了解患者及家屬的思想顧慮，向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識，正確認(rèn)識疾病配合治療，盡早恢復(fù)

2、多與患者及家屬溝通，提供良好的的護理服務(wù)，密切觀察情緒變化

3、加強心理護理，講解本病的成功案例及預(yù)后效果，消除過多的擔(dān)憂，讓患者感到舒心

4、告訴患者積極配合治療的重要性，保持心情愉悅護理評價：患者及家屬情緒穩(wěn)定，積極配合治療

護理問題五

焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后及用藥費用有關(guān)

護理目標(biāo)：患者在住院期間內(nèi)消除焦慮、恐懼心理護理措施：

1、了解患者及家屬的思想顧慮，向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識，正確認(rèn)識疾病配合治療，盡早恢復(fù)

2、多與患者及家屬溝通，提供良好的的護理服務(wù)，密切觀察情緒變化

3、加強心理護理，講解本病的成功案例及預(yù)后效果，消除過多的擔(dān)憂，讓患者感到舒心

4、告訴患者積極配合治療的重要性，保持心情愉悅護理評價：患者及家屬情緒穩(wěn)定，積極配合治療

護理問題五

焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后及用藥費用有關(guān)

護理目標(biāo)：患者在住院期間內(nèi)消除焦慮、恐懼心理護理措施：

1、了解患者及家屬的思想顧慮，向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識，正確認(rèn)識疾病配合治療，盡早恢復(fù)

2、多與患者及家屬溝通，提供良好的的護理服務(wù)，密切觀察情緒變化

3、加強心理護理，講解本病的成功案例及預(yù)后效果，消除過多的擔(dān)憂，讓患者感到舒心

4、告訴患者積極配合治療的重要性，保持心情愉悅護理評價：患者及家屬情緒穩(wěn)定，積極配合治療健康指導(dǎo)伍

腦梗死腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指腦部血液循環(huán)障礙，缺血缺氧而發(fā)生局限性腦組織的缺血性壞死或軟化，在腦血管病中最常見，占60%～90%。主觀癥狀腦神經(jīng)癥狀軀體癥狀臨床表現(xiàn)頭痛、頭昏、頭暈、惡心嘔吐、運動性和（或）感覺雙眼向病灶側(cè)凝視、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹如飲水嗆咳和吞咽困難肢體偏癱或輕度偏癱，偏身感覺減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、大小便失禁等腦梗死的危險信號：

1、一時性黑蒙：在眼前突然出現(xiàn)，數(shù)秒鐘后能恢復(fù)，不伴惡心、嘔吐、意識障礙和肢體癱瘓。這是顱內(nèi)血流量減少或微小血栓通過視網(wǎng)膜動脈引起的。因為，眼動脈是頸動脈的第一條分枝，對頸動脈硬化、狹窄、缺血最敏感，所以黑蒙可以看作是中風(fēng)的最早警報信號。2、短暫性視力障礙：視物模糊或視野缺損，陣發(fā)性發(fā)作，多在一小時內(nèi)自行恢復(fù)。這是視網(wǎng)膜中心動脈或分枝動脈因腦血流量減少引起閉塞的結(jié)果，但尚未出現(xiàn)腦神經(jīng)征象，可視為較早期的中風(fēng)預(yù)報信號。腦梗死的危險信號：

3、頻頻打哈欠：這是腦動脈硬化逐漸加重，管腔越來越窄，腦缺血缺氧日甚所致。據(jù)統(tǒng)計，在缺血性中風(fēng)發(fā)作前5～10天內(nèi)，頻頻打呵欠者，可達80%。所以，千萬別忽略這一信號。

4、扭頸手麻癥：多發(fā)生頭轉(zhuǎn)向一側(cè)刮胡子時，突感手指無力，剃刀落地，有的時候說話不清，1～2分鐘后恢復(fù)。這是因為轉(zhuǎn)頭時，引起已經(jīng)硬化的頸動脈扭曲，加重了狹窄的結(jié)果，這一現(xiàn)象，足以告誡人們，中風(fēng)可隨時發(fā)生。腦梗死的危險信號：

5、短暫性腦缺血發(fā)作：即出現(xiàn)一過性偏癱或單癱，可能伴有失語，但持續(xù)時間短，多在24小時內(nèi)完全恢復(fù)，這就表明已經(jīng)有輕度中風(fēng)?？砂阉?dāng)作是進展性或完全性腦卒中的先兆。

6、老年人血壓波動劇烈或激增：頭痛頭暈耳鳴加重，精神緊張或嗜睡等癥狀，表明有可能發(fā)生出血性中風(fēng)。

腦梗死的特點1、多見于50歲以上有動脈粥樣硬化，高血壓、高血脂、糖尿病者2、安靜或休息狀態(tài)時發(fā)病，部分病人發(fā)病前有肢體麻木、無力等前驅(qū)癥狀或短暫性腦缺血發(fā)作3、起病緩慢，癥狀多在發(fā)病后10小時或1到2天達到高峰4、以偏癱、失語、偏身感覺障礙和共濟失調(diào)等局限癥狀為主5、部分病人可有頭痛、嘔吐、意識障礙等全腦癥狀

肌力分級：0級：肌肉并沒有出現(xiàn)收縮，完全不能產(chǎn)生肌肉運動，即通常說的完全看不到肢體有活動；1級：肌肉可出現(xiàn)輕微收縮，但不能帶動關(guān)節(jié)活動2級：肌肉在平面的方向能夠運動，即肢體能夠在床上平移，但不能對抗地心引力3級：肌肉能夠抵抗地心引力做主動關(guān)節(jié)活動，能夠進行抬上抬下的運動，即可以抬離床面；4級：肢體完全能夠抵抗較大重力，但是比正常弱5級：肢體能夠像正常人一樣活動，有正常肌力。

NIHSS評分（評價患者神經(jīng)功能指標(biāo)）0-1分:正常或幾乎正常

2-4分:輕度卒中/小卒中5-15分:中度卒中

16-20分:中/重度卒中

21-42分:重度卒中NIHSS評分用于評估卒中患者神經(jīng)功能缺損程度基線評估>16分的患者很有可能死亡，而<6分的很有可能恢復(fù)良好，每增加一分，預(yù)后良好的可能性降低7%評估范圍0-42分，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)受損越嚴(yán)重評分項目：1a.意識水平1b.意識水平提問1c.意識水平指令2.凝視3.視野4.面癱5.上肢運動6.下肢運動7.共濟失調(diào)8.感覺9.語言10.構(gòu)音障礙11.忽視癥

即使不能全面評價（如氣管插管、語言障礙、氣管創(chuàng)傷、繃帶包扎等），檢查者也必須選擇1個反應(yīng)。只在病人對有害刺激無反應(yīng)時（不是反射），方記錄3分。NIHSS評定—1a：意識水平得分：0=清醒，反應(yīng)敏銳1=嗜睡，最小刺激能喚醒病人完成指令、回答問題或有反應(yīng)2=昏睡或反應(yīng)遲鈍，需要強烈反復(fù)刺激或疼痛刺激才能有非固定模式的反應(yīng)3=僅有反射活動或自發(fā)反應(yīng)，或完全沒反應(yīng)、軟癱、無反應(yīng)

詢問月份，年齡。回答必須正確，不能大致正常。失語和昏迷者不能理解問題記2分，病人因氣管插管、氣管創(chuàng)傷、嚴(yán)重構(gòu)音障礙、語言障礙或其他任何原因不能說話者（非失語所致）記1分。NIHSS評定—1b：意識水平提問得分：0=都正確1=正確回答一個2=兩個都不正確或不能說

要求睜眼、閉眼：非癱瘓手握拳、張手。若雙手不能檢查，用另一個指令（伸舌）。僅對最初的反應(yīng)評分，有明確努力但未完成也給評分。若對指令無反應(yīng)，用動作示意，然后記錄評分。對創(chuàng)傷、截肢或其他生理缺陷者，應(yīng)給予一個適宜的指令。NIHSS評定—1c：意識水平指令得分：0=都正確1=正確完成一個2=都不正確

只測試水平眼球運動。對自主或反射性（眼頭）眼球運動記分。若眼球側(cè)視能被自主或反射性活動糾正，記錄1分。若為孤立性外周神經(jīng)麻痹（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ），記1分。在失語病人中，凝視是可測試的。對眼球創(chuàng)傷、繃帶包扎、盲人或有視覺或視野疾病的患者，由檢查者選擇一種反射性運動來測試。建立與眼球的聯(lián)系，然后從一側(cè)向另一側(cè)運動，偶爾能發(fā)現(xiàn)凝視麻痹。NIHSS評定—2：凝視得分：0=正常1=部分凝視麻痹（單眼或雙眼凝視異常，但無被動凝視或完全凝視麻痹）2=被動凝視或完全凝視麻痹（不能被眼頭動作克服）

用手指數(shù)或視威脅方法檢測上、下象限視野。如果病人能看到側(cè)面的手指，記錄正常。如果單眼盲或眼球摘除，檢查另一只眼。明確的非對稱盲（包括象限盲），記1分。病人全盲（任何原因）記3分，同時刺激雙眼。若病人瀕臨死亡記1分，結(jié)果用于回答問題11。NIHSS評定—3：視野得分：0=無視野缺失1=部分偏盲2=完全偏盲3=雙側(cè)偏盲（全盲，包括皮質(zhì)盲）

言語指令或動作示意，要求病人示齒、揚眉和閉眼。對反應(yīng)差或不能理解的病人，根據(jù)有害刺激時表情的對稱情況評分。有面部創(chuàng)傷/繃帶、經(jīng)口氣管插管、膠布或其他物理障礙影響面部檢查時，應(yīng)盡可能移至可評估的狀態(tài)。NIHSS評定—4：面癱得分：0=正常1=最小（鼻唇溝變平、微笑時不對稱）2=部分（下面部完全或幾乎完全癱瘓，中樞性癱）3=完全（單或雙側(cè)癱瘓，上下面部缺乏運動，周圍性癱）

上肢伸展：坐位90度，臥位45度，掌心向下。要求堅持10秒；對失語的病人用語言或動作鼓勵，不用有害刺激。評定者可以抬起病人的上肢到要求的位置，鼓勵病人堅持。僅評定患側(cè)。NIHSS評定—5：上肢運動得分：0=上肢于要求位置堅持10秒，無下落1=上肢能抬起，但不能維持10秒，下落時不撞擊床或其他支持物2=能對抗一些重力，但上肢不能達到或維持坐位90度或臥位45度，較快下落到床3=不能抗重力，上肢快速下落4=無運動9=截肢或關(guān)節(jié)融合5a左上肢5b右上肢

下肢臥位抬高30度5秒；對失語的病人用語言或動作鼓勵，不用有害刺激。評定者可以抬起病人的上肢到要求的位置，鼓勵病人堅持。僅評定患側(cè)。NIHSS評定—6：下肢運動得分：0=于要求位置堅持5秒，不下落1=在5秒末下落，不撞擊床2=5秒內(nèi)較快下落到床上，但可抗重力3=快速落下，不能抗重力4=無運動9=截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋：6a左下肢6b右下肢

目的是發(fā)現(xiàn)雙側(cè)小腦病變的跡象。實驗時雙眼睜開，若有視覺缺損，應(yīng)確保實驗在無缺損視野內(nèi)進行。雙側(cè)指鼻、跟膝脛試驗，共濟失調(diào)與無力明顯不呈比例時記分。如病人不能理解或肢體癱瘓不記分。盲人用伸展的上肢摸鼻。若為截肢或關(guān)節(jié)融合，記錄9分。NIHSS評定—7：共濟失調(diào)得分：0=沒有共濟失調(diào)1=一側(cè)肢體有2=兩個或以上肢體有9=截肢或關(guān)節(jié)融合

用針檢查。測試時，用針尖刺激和撤除刺激觀察昏迷或失語病人的感覺和表情。只對與卒中有關(guān)的感覺缺失評分。偏身感覺喪失者需要精確檢查，應(yīng)測試身體多處部位：上肢（不包括手）、下肢、軀干、面部。嚴(yán)重或完全的感覺缺失，記2分。昏迷或失語者可記1或0分。腦干卒中雙側(cè)感覺缺失記2分。無反應(yīng)及四肢癱瘓者記2分?；杳圆∪耍?a=3）記2分。NIHSS評定—8：感覺得分：0=正常，沒有感覺缺失1=輕到中度，患側(cè)針刺感不明顯或為鈍性或僅有觸覺2=嚴(yán)重到完全感覺缺失，面、上肢、下肢無觸覺

命名、閱讀測試。要求病人叫出物品名稱、讀所列的句子。從病人的反應(yīng)以及一般神經(jīng)系統(tǒng)檢查中對指令的反應(yīng)判斷理解能力。若視覺缺損干擾測試，可讓病人識別放在手上的物品，重復(fù)和發(fā)音。氣管插管者手寫回答。昏迷病人（1a=3），3分，給恍惚或不合作者選擇一個記分，但3分僅給啞人或一點都不執(zhí)行指令的人。NIHSS評定—9：語言得分：0=正常，無失語1=輕到中度：流利程度和理解能力有一些缺損，但表達無明顯受限。2=嚴(yán)重失語，交流是通過病人破碎的語言表達，聽者須推理、詢問、猜測，能交換的信息范圍有限，檢查者感交流困難。3=啞或完全失語，不能講或不能理解

不要告訴病人為什么做測試。讀或重復(fù)附表上的單詞。若病人有嚴(yán)重的失語，評估自發(fā)語言時發(fā)音的清晰度。若病人氣管插管或其他物理障礙不能講話，記9分。同時注明原因。NIHSS評定—10：構(gòu)音障礙得分：0=正常1=輕到中度，至少有一些發(fā)音不清，雖有困難，但能被理解2=言語不清，不能被理解9=氣管插管或其他物理障礙

請你讀出下列句子知道下樓梯回家做飯在學(xué)校復(fù)習(xí)發(fā)表精彩演講

識讀檢查圖

請你讀出下列單詞媽媽大地飛機絲綢按時開工吃葡萄不吐葡萄皮

主要是進行空間視覺和觸覺忽視檢查NIHSS評定—11：忽視癥得分：0=沒有忽視癥