肝門部淋巴結(jié)結(jié)核1例誤診原因分析

精品文檔-下載后可編輯肝門部淋巴結(jié)結(jié)核1例誤診原因分析病歷資料

患者，男，62歲，退休工人，因“發(fā)熱2+個(gè)月”入院。入院前患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱(最高時(shí)體溫達(dá)40℃左右)伴有畏寒，偶有寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、嘔血、黑便、雙下肢浮腫及夜間陣發(fā)性呼吸困難，無腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、反酸、噯氣及乏力等，無尿頻、尿急、尿痛，無皮疹，一般情況較好。在區(qū)結(jié)核病防治所作胸片提示：氣管炎，做PPD試驗(yàn)(+)，給予九癆霖和左氧氟沙星口服治療后體溫可有下降，但體溫未下降到正常就又上升，體溫反復(fù)上升，偶有盜汗，病程中精神、食欲欠佳，無厭油、惡心、嘔吐等，大小便正常，體重下降約5kg。為進(jìn)一步診治來門診，門診以“發(fā)熱待查”收入院。既往史：無特殊病史可詢。入院查體：T39.6℃，P103次/分，R22次/分，BP120/81mmHg。神清，慢性病容，步入病房，自主，查體合作。全身皮膚鞏膜無黃染，無瘀點(diǎn)、瘀斑，無皮疹。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱五官無畸形，頸軟、氣管居中、甲狀腺不大。雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心界大小正常，心率正常，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。全腹平、軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝、脾肋下未捫及。肝區(qū)、雙腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。入院時(shí)作隨機(jī)指血糖5.8mmol/L。尿常規(guī)正常。胸片：心肺未見異常。B超提示肝囊腫。胸片提示：心肺未見異常。血常規(guī)提示：WBC15.26×109/L，NE%92.9%，HGB93g/L，肝功提示：ALT42.2U/L，AST48.6U/L，ALP148.3U/L，GGT65.2U/L，TBA30.2umol/L。ESR100mm/小時(shí)，TB-Ab(-)，乙肝兩對(duì)半提示“小三陽”。HBV-DNA：陰性。輸血前檢查HBsAg(+)抗-HCV(-)，抗-HIV(-)，抗-TP(-)?？埂癘”15.53IU/ml，hsCRP172.70ng/L。傷寒桿菌抗原檢測(cè)：陰性。血培養(yǎng)5天無細(xì)菌生長(zhǎng)。骨髓涂片無異常。診療經(jīng)過：患者入院后先予以哌拉西林他唑巴坦治療2天體溫?zé)o降，后改為左氧氟沙星靜滴3天仍無效，結(jié)合病史，查體考慮有藥物熱的可能，遂停用一切抗感染藥物，患者體溫降到完全正常范圍內(nèi)，且無波動(dòng)。后作腹部CT：提示：肝門部及胰頭周圍多發(fā)腫大淋巴結(jié)可能性大，作CEA：＜0.50ng/ml(正常)后又作腹部增強(qiáng)CT提示：①肝內(nèi)多發(fā)小囊腫。②肝門區(qū)多個(gè)淋巴結(jié)。暫時(shí)停用一切抗感染藥物只用保護(hù)肝細(xì)胞藥物(硫普啰寧+復(fù)方甘草酸苷)治療10天后復(fù)查血象正常，血沉ESR18mm/小時(shí)(正常)肝功復(fù)查全部指標(biāo)恢復(fù)正常。患者出院后2個(gè)月一直無發(fā)熱，一般情況較好。2月后又出現(xiàn)發(fā)熱，高熱，伴畏寒、盜汗，查體：除體溫異常升高外無其他陽性體征，未發(fā)現(xiàn)明確感染病灶，仍血象高，以中性粒細(xì)胞升高為主，鑒于腹部增強(qiáng)CT曾提示：肝門區(qū)多個(gè)淋巴結(jié)。結(jié)防所曾作PPD試驗(yàn)陽性，要考慮淋巴結(jié)結(jié)核的可能性，為明確診斷，建議作腹腔鏡檢查，但考慮到肝門部周圍血管豐富，未作此檢查。患者到上級(jí)醫(yī)院后在全麻下作腹腔鏡取肝門部淋巴結(jié)組織活檢提示：(肝門部淋巴結(jié))結(jié)核。后以異煙肼+利福平+吡嗪酰胺治療1周后體溫降到正常，血象也恢復(fù)正常。

討論

發(fā)熱待查一般從感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱兩方面來考慮，而此病例在最初考慮為非感染性發(fā)熱，藥物熱的可能，且經(jīng)停用一切抗感染藥物后患者體溫降到正常，血象也恢復(fù)正常，血沉正常，且肝門部淋巴結(jié)結(jié)核的病例少見，故錯(cuò)誤地以為診斷藥物熱成立，但忽略了：①患者在區(qū)結(jié)核病防治所作PPD試驗(yàn)(+)，雖未發(fā)現(xiàn)明確的結(jié)核病灶，應(yīng)實(shí)驗(yàn)性抗癆治療觀察療效。②肝門部多發(fā)淋巴結(jié)腫大用藥物熱無法解釋，導(dǎo)致患者明確診斷的時(shí)間延長(zhǎng)，后考慮到有肝門部淋巴結(jié)結(jié)核引起發(fā)熱的可能，但鑒于肝門部血管豐富，未行腹腔鏡活檢，在上級(jí)醫(yī)院作腹腔鏡取肝門部淋巴結(jié)組織活檢提示：(肝門部淋