低血糖癥的臨床診治課件

低血糖癥的臨床診治低血糖癥的臨床診治低血糖癥的臨床診斷思路胰島素瘤的診斷和治療胰島素瘤研究的新進(jìn)展匯報(bào)內(nèi)容低血糖癥的臨床診斷思路匯報(bào)內(nèi)容低血糖癥概述定義：指血糖濃度低于正常低限所引起的相應(yīng)癥狀與體征這一生理或病理狀況。診斷標(biāo)準(zhǔn)：血漿葡萄糖＜2.8mmol/L(50mg/dl)新生兒常有生理性的血糖下降，故對(duì)48小時(shí)內(nèi)的足月兒來(lái)說(shuō)，只有血糖低于1.7mmol/L(30mg/dl)

時(shí)，才能診斷為低血糖。低血糖癥概述定義：指血糖濃度低于正常低限所引起的相應(yīng)癥狀與低血糖概念低血糖癥：

血糖低，有癥狀低血糖：

血糖低，無(wú)癥狀。特別是頻繁發(fā)作。下降的速度，持續(xù)的時(shí)間。低血糖反應(yīng)：有癥狀，無(wú)血糖低。糖尿病患者。低血糖概念低血糖的分類--空腹低血糖內(nèi)分泌性胰島素或胰島素樣因子過多胰島B細(xì)胞疾病(胰島素瘤和增生)

胰腺外腫瘤抗胰島素激素缺乏腺垂體功能減退癥單獨(dú)生長(zhǎng)激素或ACTH缺乏

Addison病肝源性急性肝壞死：①病毒性②中毒性糖原貯積癥糖異生所需酶先天性缺乏充血性心力衰竭低血糖的分類--空腹低血糖內(nèi)分泌性低血糖的分類--空腹低血糖癥糖異生底物缺乏妊娠和哺乳嬰兒酮癥低血糖癥慢性腎衰竭嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良劇烈運(yùn)動(dòng)其他胰島素自身免疫綜合癥兒童高胰島素血癥低血糖癥低血糖的分類--空腹低血糖癥糖異生底物缺乏低血糖的分類—餐后低血糖癥糖類代謝酶的先天性缺乏功能性低血糖癥滋養(yǎng)性低血糖癥（包括傾倒綜合癥）腸外營(yíng)養(yǎng)治療2型糖尿病早期出現(xiàn)的進(jìn)餐后低血糖癥低血糖的分類—餐后低血糖癥糖類代謝酶的先天性缺乏

低血糖的分類—誘導(dǎo)型低血糖癥胰島素和磺脲類（糖尿病、人為的）酒精性低血糖癥藥物引起的低血糖癥（水楊酸鹽、β受體阻斷藥、奎寧、噴他脒、氟哌啶醇等）低血糖的分類—誘導(dǎo)型低血糖癥胰島素和磺脲類（糖尿病、人病史采集癥狀體征既往史：疾病史，用藥史，手術(shù)史。常為非特異性表現(xiàn)，通常以交感神經(jīng)興奮癥狀為主的易于鑒別，但以腦缺糖而表現(xiàn)為腦功能障礙者，可誤診為精神病、神經(jīng)疾患（癲癇、短暫性腦缺血發(fā)作）或腦血管意外。病史采集癥狀常為非特異性表現(xiàn)，通常以交感神經(jīng)興奮癥狀為主的易實(shí)驗(yàn)室檢查三大常規(guī)肝腎功能，電解質(zhì)，血脂，心肌酶譜甲狀腺及甲狀旁腺功能，皮質(zhì)醇節(jié)律，GH,ACTH

腫瘤全套，胰島素相關(guān)抗體CRP;HbA1c;免疫全套試驗(yàn)：饑餓試驗(yàn)延長(zhǎng)OGTT試驗(yàn)（5小時(shí)）+胰島素，C肽釋放試驗(yàn)特殊檢查：心電圖，胸片腹部B超（消化系），甲狀腺和甲狀旁腺B超心超胰腺動(dòng)態(tài)薄層CT增強(qiáng)胰腺DSA,動(dòng)脈鈣刺激分段靜脈取血試驗(yàn)（ASVS)垂體MRI,奧曲肽核素顯像（必要時(shí)）實(shí)驗(yàn)室檢查三大常規(guī)定性診斷-饑餓試驗(yàn)

結(jié)果：

禁食12~18小時(shí)約有2/3患者血糖<3.3mmol/l,

禁食24~36小時(shí)絕大部分患者發(fā)生低血糖，禁食72小時(shí)不發(fā)生低血糖者可除外該病。

注意：

嚴(yán)密觀察，q6h監(jiān)測(cè)，若靜脈血糖<3.3mmol/l。

q1h或q2h監(jiān)測(cè)；若有低血糖癥狀或靜脈血糖

<3.0mmol/l，即可終止試驗(yàn)。

胰島素釋放指數(shù)：IRI(血漿免疫反應(yīng)性胰島素μu/ml)

G(血糖mg/dl)

正常人<0.3

胰島素瘤者多>0.4,>1確診

定性診斷-饑餓試驗(yàn)定性診斷-饑餓試驗(yàn)饑餓試驗(yàn)的禁忌癥：發(fā)生過腦血管意外；肝腎功能不全；心功能不全或發(fā)生過心梗；年齡》75歲或小兒；急性感染；垂體功能低下；腎上腺功能不全或甲減；惡性高血壓；糖尿病急性并發(fā)癥；癲癇。定性診斷-饑餓試驗(yàn)饑餓試驗(yàn)的禁忌癥：低血糖癥的臨床診治課件各種低血糖癥延長(zhǎng)OGTT曲線特點(diǎn)低血糖癥空腹血糖高峰

曲線下降情況功能性低血糖正常正常

服糖后2-3小時(shí)左右出現(xiàn)低血糖滋養(yǎng)性低血糖正常較高

服糖后2-3小時(shí)左右出現(xiàn)低血糖反應(yīng)胰島B細(xì)胞瘤降低降低

服糖后2小時(shí)血糖仍低肝源性低血糖偏低較高

服糖后2小時(shí)仍高糖尿病早期反應(yīng)性低血糖升高升高

服糖后2小時(shí)仍高，3－5小時(shí)出現(xiàn)低血糖各種低血糖癥延長(zhǎng)OGTT曲線特點(diǎn)低血糖癥空腹血糖高峰注意事項(xiàng)行常規(guī)經(jīng)腹US、CT、MRI檢查，未發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)行內(nèi)鏡US、術(shù)中US、或ASVS。胰島細(xì)胞增生，各種成像技術(shù)均無(wú)異常表現(xiàn)。惟血管造影靜脈取樣(ASVS）有幫助。發(fā)現(xiàn)一個(gè)瘤灶，應(yīng)仔細(xì)觀察其余部分，10％病人為多發(fā)胰島素瘤。當(dāng)發(fā)現(xiàn)胰腺內(nèi)多發(fā)性小腫瘤，需關(guān)注MENI型可能性。通常遵循先簡(jiǎn)單后復(fù)雜，先無(wú)創(chuàng)后有創(chuàng)，先廉價(jià)后價(jià)高的原則。注意事項(xiàng)行常規(guī)經(jīng)腹US、CT、MRI檢查，未發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)行內(nèi)胰島素瘤胰島素瘤概述1927年Graham首先描述。是最常見的胰腺內(nèi)分泌腫瘤,占70%～75%。國(guó)內(nèi)至今報(bào)道約500例。發(fā)生率為4/100萬(wàn)，約95%為良性腺瘤。惡性胰島素瘤直徑一般＞3cm，伴有肝臟或鄰近組織轉(zhuǎn)移。多發(fā)于40～50歲的中青年，男:女為2:1。國(guó)內(nèi)報(bào)道80.7%直徑小于2.0cm。10%多發(fā)；10%和多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病(MEN1)有關(guān)。大部分位于胰腺內(nèi),胰頭、胰體、胰尾各占1/3,少數(shù)病例可發(fā)生在胰腺外,其部位以胃壁、十二指腸、空腸上端居多。概述1927年Graham首先描述。是最常見的胰腺內(nèi)分泌腫瘤2006－2009年我院以“低血糖癥”收治患者病因匯總2006－2009年我院以“低血糖癥”收治患者病因匯總發(fā)病機(jī)制增殖、分化、凋亡三者之間的平衡。1971年Kundson提出了腫瘤發(fā)生的“二次打擊”理論，在致瘤的過程中，基因突變或等位基因的雜合性缺失（LOH）起著重要作用。原發(fā)胰島素瘤第9號(hào)、第6號(hào)和第3號(hào)染色體可出現(xiàn)雜合性缺失。散發(fā)的MEN1（包括胰島素瘤），有位于11q13上Menin等位基因的缺失和突變。myc、TGF-α、ras基因的活化可能是胰島素瘤發(fā)展過程中的“早發(fā)事件”。YY1/T372R突變發(fā)病機(jī)制增殖、分化、凋亡三者之間的平衡。定性診斷兩次以上血糖<3.0mmol/l。口服葡萄糖耐量試驗(yàn)呈現(xiàn)低平曲線。饑餓72h低血糖發(fā)作被認(rèn)為是最可信的依據(jù)。Harrison提出低血糖發(fā)作時(shí)同時(shí)測(cè)血糖和胰島素并計(jì)算其比值（IRI，胰島素釋放指數(shù)）。定性診斷兩次以上血糖<3.0mmol/l。臨床應(yīng)用中存在的問題部分病例在院外低血糖發(fā)作時(shí)并未或無(wú)條件監(jiān)測(cè)血糖。血漿胰島素值多用放射免疫分析法測(cè)定，此法所測(cè)胰島素值較低；胰島素的多克隆抗體與胰島素原等胰島素類似物有交叉反應(yīng)。判斷結(jié)果時(shí)要十分慎重。臨床應(yīng)用中存在的問題部分病例在院外低血糖發(fā)作時(shí)并未或無(wú)條件監(jiān)定位診斷非侵入性檢查：陽(yáng)性率不高。

超聲35.6%

CT69%

MRI63.6%侵入性檢查：陽(yáng)性率較非侵入性檢查明顯提高。

選擇性動(dòng)脈造影60%

經(jīng)皮肝穿刺門靜脈置管分段取血測(cè)定胰島素80%

動(dòng)脈鈣劑刺激靜脈取血測(cè)胰島素90%術(shù)中定位檢查。術(shù)中超聲是目前定位診斷胰島素瘤的最為可靠的檢查方法,診斷陽(yáng)性率為75%～95%。定位診斷非侵入性檢查：陽(yáng)性率不高。定位診斷機(jī)理瘤體較大時(shí),出現(xiàn)胰腺形態(tài)和輪廓的改變。胰島素瘤血供豐富,正常胰腺及胰島素瘤在注射造影劑后8s均顯著增強(qiáng),無(wú)法區(qū)分,延遲20s后,正常胰腺組織內(nèi)造影劑迅速排泄,腫瘤內(nèi)造影劑排泄速度明顯慢于前者,由于密度不同使腫瘤顯影。在具體操作中,延遲時(shí)間的設(shè)定很重要。當(dāng)腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)注射鈣劑后腫瘤受到刺激,短期內(nèi)分泌大量胰島素,峰值至少高于基礎(chǔ)值2倍(即峰比值大于2)為陽(yáng)性,將峰比值最高的動(dòng)脈所供應(yīng)的胰腺區(qū)域認(rèn)定為腫瘤所在區(qū)域。定位診斷機(jī)理瘤體較大時(shí),出現(xiàn)胰腺形態(tài)和輪廓的改變。

經(jīng)典病例增強(qiáng)CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT超聲動(dòng)脈鈣刺激經(jīng)典病例增強(qiáng)CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT超聲動(dòng)脈鈣刺激治療手術(shù)治療

單純腫瘤切除術(shù)胰體尾部切除術(shù)胰十二指腸切除術(shù)

藥物治療

二氮嗪(氯苯甲噻二嗪),抑制B細(xì)胞胰島素的釋放和增加腎上腺素的分泌。100～200mgbid-tid

奧曲肽(octreotide)能抑制正常胰島細(xì)胞的分泌，也能抑制胰島素瘤的分泌。

50～150μgiHtid

治療手術(shù)治療多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)內(nèi)分泌代謝科

包玉倩主任、劉芳副主任、周健、陸蔚介入放射科

趙俊功主任普外科

黃新余主任、周光文主任超聲醫(yī)學(xué)科

胡兵主任、姜立新麻醉科、病理科多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)內(nèi)分泌代謝科臨床診治中存在的問題

約1/3胰島素瘤患者的血清胰島素水平正常。

在成人胰腺高功能胰島細(xì)胞瘤病人中存在非胰島素瘤性的胰源性低血糖綜合征(NIPHS)。一些胰島素瘤血運(yùn)并不豐富，造成定位困難。

目前主要根據(jù)腫瘤有無(wú)轉(zhuǎn)移和周圍組織、器官浸潤(rùn)來(lái)確定胰島素瘤是否為惡性,臨床價(jià)值有限。臨床診治中存在的問題約1/3胰島素瘤患者的血清胰島素水平正胰島素瘤研究的新進(jìn)展胰島素瘤研究的新進(jìn)展多肽受體作為分子靶標(biāo)用于

診斷和治療

EndocrRev.2003,24:389-427.多肽受體作為分子靶標(biāo)用于

診斷和治療EndocrRev.99mTc-生長(zhǎng)抑素受體顯像在胰腺

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的臨床應(yīng)用

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤細(xì)胞表面分布有高密度的生長(zhǎng)抑素受體。生長(zhǎng)抑素受體分為SSTR1、SSTR2、SSTR3、SSTR4和SSTR5五種亞型。99mTc-TOC與SSTR2高度親和,與SSTR5中度親和,與SSTR3低度親和,與SSTR1和SSTR4無(wú)親和力。由于大部分胰島素瘤低度表達(dá)SSTR2,因此生長(zhǎng)抑素受體顯像的敏感性低于70%。胃腸病學(xué)。2008,13(4):195-199.99mTc-生長(zhǎng)抑素受體顯像在胰腺

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的臨床應(yīng)用EuropeanJournalofNuclearMedicineandMolecularImaging.2003,30:781-793.胰高血糖素樣肽1受體(GLP1R)顯像艾塞納肽的修飾物（111銦－DOTA-exendin-4)EuropeanJournalofNuclearMeGLP1R顯像定位胰島素瘤Tumor/backgroundratio5.8at4hours13.4at4days

SPECTautoradiographcontrolNEnglJMed.2008,359(7):766-768GLP1R顯像定位胰島素瘤Tumor/background放射性核素顯像111銦(111-In):對(duì)病人有相對(duì)較高的放射性68鎵(68-Ga)：使用發(fā)生器準(zhǔn)備，且空間分辨率低，臨床應(yīng)用受限。18氟(18-F)：與胰島素瘤細(xì)胞有較高的親和力臨床SPECT成像的靈敏度低于PET成像臨床實(shí)踐中胰島素瘤無(wú)創(chuàng)檢查和定位的一種合適的方法。

[18F]FB-exendin-4探針micro-PET/CT成像

放射性核素顯像111銦(111-In):對(duì)病人有相對(duì)較高的放腹腔鏡治療胰島素瘤系統(tǒng)回顧和薈萃分析優(yōu)勢(shì)：患者住院時(shí)間、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間明顯縮短、術(shù)中失血明顯減少。手術(shù)時(shí)間、胰瘺等術(shù)