卷宗目錄(科室綜合、醫(yī)療質(zhì)量)

文件目錄目錄名稱：第一卷科室綜合管理第一分卷介序號(hào)1234567891011121314151617181920212223

文檔名稱 備注人）表圖（組織管結(jié)圖）劃結(jié)456年)復(fù)況科室近三年參與公益活動(dòng)記錄（1.2.11,13.11，1.3..11.61.1扶料）科室近三年獲得的榮譽(yù)和獎(jiǎng)勵(lì)（各種榮譽(yù)或獎(jiǎng)勵(lì)證書復(fù)印件、患者感謝信原件或復(fù)印件、錦旗圖片、媒體報(bào)道等）文件目錄目錄名稱：第一卷科室綜合管理第二分卷理序號(hào) 文檔名稱 備注1表2紹345678901121314151617181920212223242526

案（6415）件件特殊上崗證、大型設(shè)備上崗證、母嬰保健許可證等相關(guān)崗位資質(zhì)證錄職）件件劃（人才隊(duì)設(shè)）人員變動(dòng)登記表★職記與價(jià)（6..1行提）文件目錄目錄名稱：第一卷科室綜合管理第三分卷理序號(hào) 文檔名稱 備注1編）2責(zé)）3定4院發(fā)）5（含院）科室培訓(xùn)記錄（4.2.2，6.1.2.,6..5.1。內(nèi)容：法律法6規(guī)規(guī)章制度崗位職責(zé)必須包括病歷書寫規(guī)范核心制度等，知曉率≥95%）7表8本90123456789012345文件目錄目錄名稱：第一卷科室綜合管理第四分卷理序號(hào)123456789011213141516171819202122232425

文檔名稱 備注院發(fā)通知（文件、報(bào)、制、流）院及室相范院）院法書（）案冊(cè)錄習(xí)）錄室PDCA持續(xù)改進(jìn)案（準(zhǔn)備2例以上有科室代表性的）（醫(yī)院另外安排時(shí)間組織學(xué)習(xí)如何制作PDCA案例）文件目錄目錄名稱：第一卷科室綜合管理第五分卷務(wù)序號(hào)1234567890111213141516171819202122

文檔名稱 備注院圖（1，2411）醫(yī)院便民服（21）料（23）度及錄（1）方（2451）膳食管理制度、患者各類膳食適應(yīng)癥與應(yīng)用原則（4.5.9.）營(yíng)養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)、出院患者膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)（4.5.9.）出院患者指導(dǎo)與隨訪制度、出院便民服務(wù)措施流程（4.5.5.）程（1，21）本（2451）患安轉(zhuǎn)度（2.4.1）雙轉(zhuǎn)相度流知知書（2441雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施記錄流程21向診2.1療保障21）職科錄（次/季。①轉(zhuǎn)教④隨醫(yī)）門理（納入診科管）急診色通管理（納入急科科管）保障者合權(quán)益（納入醫(yī)醫(yī)風(fēng)訴理）投訴理（納入醫(yī)醫(yī)風(fēng)訴管）保護(hù)患隱私權(quán)（納入醫(yī)醫(yī)風(fēng)訴管）（文件目錄（目錄名稱：第一卷科室綜合管理第六分卷理序號(hào)12345678901213141516

文檔名稱 備注衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院下發(fā)的規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的文件（醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患溝通、保護(hù)患者隱私權(quán)、患者知情同意告知制度、尊重和維護(hù)患者合法權(quán)益管理制度(2.6.2.1,2.6.4.16.7.2.1)法(673.)制(261.)定)優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費(fèi)用等方面的措施(1.2.1.1)析)錄表院準(zhǔn))錄)院程(271.)科室三發(fā)的投或紛件覽表科室受理的投訴記錄及處理、原因分析、改進(jìn)資料(2.7.1.1)科室產(chǎn)生的糾紛記錄及處理、原因分析、改進(jìn)資料(2.7.1.1)職能部門反饋到科室的投訴處理，及科室投訴或糾紛處理，體現(xiàn)在績(jī)效考核（扣款）中的相關(guān)資料（2.7.3.）職能部門督查、評(píng)價(jià)及科室持續(xù)改進(jìn)記/季。17①維護(hù)患者合法權(quán)益、患溝通情況②保護(hù)患者隱私權(quán)制度執(zhí)行情況③醫(yī)務(wù)人員履行知情告知義務(wù)④醫(yī)療投訴）18科室近三年醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、投訴及糾紛事件總結(jié)19文件目錄目錄名稱：第一卷科室綜合管理第七分卷理序號(hào)123456789101112131415161718192021222324

文檔名稱 備注院科度（1）（參加醫(yī)院舉辦的繼教活動(dòng)）錄（1次/基”≥9%有含2、3，1）科（1次基”考≥9%。）科室三基三嚴(yán)實(shí)施工作總結(jié)劃（）單料（出考資）授料科成評(píng)）科人在教情況臨教年作結(jié)果、續(xù)進(jìn)科人外訓(xùn)進(jìn)參術(shù)動(dòng)況科室完成繼續(xù)教育情況（1.5.3.，學(xué)分匯總一覽表（含每年的學(xué)分登記卡）科室開展科研情（科研匯總一覽表）科室醫(yī)學(xué)論文發(fā)表情（文總覽）職能門查評(píng)價(jià)科持改記錄（次/季）文件目錄目錄名稱：第一卷科室綜合管理第八分卷理序號(hào) 文檔名稱 備注1編）2345678901234567890123

程料應(yīng)急工作管理文件、會(huì)議記錄（如門急診參與的應(yīng)急保障通知、應(yīng)診記錄、外出參會(huì)記錄）料練（1少1次/培）練少1次、）錄（1少1：曉≥%）錄錄文件目錄目錄名稱：第一卷科室綜合管理第九分卷理序號(hào)12345678901112131415161718192021222324

文檔名稱 備注度理（1）賬（6822）科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程（2.4.1.）賬錄★急救類、生命支持類裝備管理（6.962,納入第二卷的急危重癥患者管理）高值、低值耗材和一次性使用無(wú)菌器械管理臺(tái)賬（6.9.7.）法度（6941）職部督評(píng)及持進(jìn)錄植材使請(qǐng)表植材手蹤記卡文件目錄目錄名稱：第一卷科室綜合管理第十分卷析序號(hào) 文檔名稱 備注1科室運(yùn)行指標(biāo)要求2各類統(tǒng)計(jì)指標(biāo)3統(tǒng)計(jì)指標(biāo)分析記錄45678901234567890123456）文件目錄）目錄名稱：第二卷醫(yī)療質(zhì)量安全管理第一分卷織序號(hào)123456789012345678901234

文檔名稱 備注成（件41）科室質(zhì)量與安全管理小組組成（含姓名、職稱、職責(zé)(4.1.1.2)科室各管理小組成員名單、職責(zé)（管理小組包括：質(zhì)量與安全管理藥事管理與藥物治療學(xué)醫(yī)院感染管理病案管理、輸血管理、護(hù)理管理、臨床路徑與單病種管理等）結(jié)錄)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃及案報(bào)錄文件目錄目錄名稱：第二卷醫(yī)療質(zhì)量安全管理第二分卷標(biāo)序號(hào)1234567890123456789012345

文檔名稱 備注案）準(zhǔn)（）院程）醫(yī)院質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指（下發(fā)）院度）標(biāo)（）析錄：（文件目：（目錄名稱：第二卷醫(yī)療質(zhì)量安全管理第三分卷全序號(hào)12345678901121314516178920

文檔名稱 備注患者安全管理實(shí)施方案定★查對(duì)制度（1）任何診療活動(dòng)及操作前均須查對(duì)確認(rèn)患者2用2（3和度范程緊急搶救時(shí)使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程（1）執(zhí)需、查2行程案全：等的措程術(shù)有診前）度（納入術(shù)治管）★手生相制和規(guī)設(shè)設(shè)手生培、手衛(wèi)生要求（手清潔、手消毒、外科洗手等）的宣教、圖示洗手正確率95%手室等點(diǎn)部外科手操作正率1%（納院管）特殊物理相制和序（納藥管）★臨“危急值報(bào)告制度嚴(yán)格執(zhí)行（危）度（納護(hù)管）防范減患?jí)喊l(fā)的關(guān)度（納護(hù)管）★主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與流程、激勵(lì)機(jī)制、非懲罰制險(xiǎn)全<良>）錄少1次/季）錄（查對(duì)、身份別、口醫(yī)囑執(zhí)）職能部門查、評(píng)及科室續(xù)改進(jìn)錄文件目錄目錄名稱：第二卷醫(yī)療質(zhì)量安全管理第四分卷值序號(hào)12345678901234567890123456

文檔名稱 備注告制程（3611）（1）”目錄少1識(shí)）績(jī)錄附5份）錄1次/季)錄錄（0、5）本（文件目錄（目錄名稱：第二卷醫(yī)療質(zhì)量安全管理第五分卷件序號(hào)123456789101112131415161718192021

文檔名稱 備注案（41）等1）★程（1）★度（1）度（6971）藥物不良反應(yīng)報(bào)告制度用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度4.14.1）告（1）案（1）錄少1次。1，1，3。療）科室質(zhì)量與安全管理小組自查、統(tǒng)計(jì)分析、改進(jìn)記（1次/科醫(yī)全<不良>事件理分改況）職部對(duì)（良件分析科安（）件本醫(yī)安（）件表可醫(yī)器良件表藥不反告表文件目錄目錄名稱：第二卷醫(yī)療質(zhì)量安全管理第六分卷范南序號(hào) 文檔名稱 備注1范(書)）2南(書4...3，52)（科可購(gòu)）3衛(wèi)生行政部門下發(fā)規(guī)范性文件或建設(shè)指南4科室常見疾病診療常規(guī)或流程5護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范6藥物臨床應(yīng)用指(4.5.2.1)（科室可以購(gòu)買）78910111234567890123456

腸外營(yíng)養(yǎng)療法規(guī)范或指（4.5.2.）范（5）激素類藥物、血液制劑分級(jí)管理，用藥評(píng)價(jià)記錄（4.5.2.（醫(yī)院下發(fā)制度）設(shè)備操作規(guī)程科室對(duì)規(guī)范和指南的培訓(xùn)記錄（4.2..3，521)對(duì)規(guī)范、指南況的督查和施（4.3）（科文件目（科目錄名稱：第二卷醫(yī)療質(zhì)量安全管理第七分卷理序號(hào)12345678901231415161718

文檔名稱 備注醫(yī)院相關(guān)制度與文件：患者病情評(píng)估管理制度、病情評(píng)估操作規(guī)范與程序院內(nèi)會(huì)診管理相關(guān)制度與流程出院指導(dǎo)與隨訪管理相關(guān)制度住院患者各類膳食適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則質(zhì)＞0天、等（）定1。室診療小組、職責(zé)實(shí)情）施（4532）程1）理（4..2，供病、記及）大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率的定期分析和評(píng)價(jià)（4.22。1次季）過(guò)30天患者管理記（4565）錄少1次∕季療物用急重者理他療質(zhì)與理制流方內(nèi)）錄（1。1次∕管理）錄本本過(guò)30天患者登記本患者病情評(píng)估表（2015.10.22添加）程文件目錄程目錄名稱：第二卷醫(yī)療質(zhì)量安全管理第八分卷理序號(hào)123456789012345

文檔名稱 備注醫(yī)院手術(shù)相關(guān)管理制度（重大手術(shù)報(bào)告審批制度、非計(jì)劃再次制力度與流（331下）料（4.6.1.,4..1.2下發(fā)）★根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制定手術(shù)治療計(jì)劃或方案（4.6.2.（提供有術(shù)前討論的手術(shù)病歷5份）料（3）錄（1）理（42）錄少1次∕半容1，,1，3、）科室質(zhì)量與安全管理小組自查改進(jìn)記錄4..8。1次∕手術(shù)后腫病錄權(quán)理行況大制執(zhí)情測(cè)情全分果計(jì)術(shù)”）錄本表表表（明）文件（明）目錄名稱：第二卷醫(yī)療質(zhì)量安全管理第九分卷理序號(hào)123456789101112131456171819202122

文檔名稱 備注錄（）病準(zhǔn)（下發(fā)）施）度（）度質(zhì)（2314）程（1）求（4）首制（2..1）急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度，明確會(huì)診時(shí)限（2343）★對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高位妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限.3..。文規(guī)、實(shí)）醫(yī)人技價(jià)再訓(xùn)相關(guān)制度（2...2）職部督評(píng)及室改記錄急重患救錄登料）錄本練★急救類、生命支持類裝備管理、維護(hù)相關(guān)資料和記錄（6.9.6.）急救藥品管理制度（4.14.2.。含領(lǐng)用及補(bǔ)充流程、藥品目錄、數(shù)量清單、專人負(fù)責(zé)情況）、文件目錄、目錄名稱：第二卷醫(yī)療質(zhì)量安全管理第十分卷理序號(hào)12345678901213141516171819

文檔名稱 備注）結(jié)（）關(guān)制件料）錄）本）本（）析率（1）對(duì)實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病種進(jìn)行療效、費(fèi)用及成本衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評(píng)估（4.51。1次季<院科級(jí)>）錄少1）錄（1）錄員（4451）臨床路徑監(jiān)測(cè)指標(biāo)匯總表（4..1。監(jiān)測(cè)范圍：平均住院日、診療效果、30天內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等）單病種質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)表臨床路徑與單病種登記本202122文件目錄目錄名稱：第二卷醫(yī)療質(zhì)量安全管理第十一分卷事理序號(hào)1234567891011121314151617890

文檔名稱 備注科室藥事與藥物管理小組名單、職責(zé)、計(jì)劃、總結(jié)（合理用藥等）科室抗菌藥物管理小組名單、職責(zé)、計(jì)劃、總結(jié)處方集醫(yī)院臨床用藥目錄醫(yī)院相關(guān)制度與文件優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物的相關(guān)規(guī)4.14.4.）毒、麻、精、放、危險(xiǎn)藥物管理制度及使用情況高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和儲(chǔ)存方法的規(guī)（3.5.1.）度及錄（3512）抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)方案用指度（41）★抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀（4.14.5.1）★抗物理(4.7文請(qǐng)行況)抗菌藥物分級(jí)管理制度及目錄（4.14..3）抗菌藥物使用合理性分析記錄（內(nèi)容：使用量排名前三位的抗菌藥物品種每月住院患者抗菌藥物使用率抗菌藥物使用強(qiáng)度接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率門診使用抗菌藥物處方比例、每季度抗生素的耐藥品種排位）抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估科室培訓(xùn)記少1次年<容>）錄（1次）錄藥物不良反應(yīng)報(bào)告制度、用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度及報(bào)表（納入醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)不良事件管理）（錄文件目（錄目錄名稱：第二卷醫(yī)療質(zhì)量安全管理第十一二分卷理序號(hào) 文檔名稱 備注123456789101121314151617181920212223

結(jié)1）法、范件）輸程（下發(fā)）程（4.843）對(duì)（4.852）★輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范（4.18.5.）科室輸血培訓(xùn)及考核記（4.18.1.少1，≥%）科室輸血管理小組自查、改進(jìn)記錄（4.1..1，4.8321次／內(nèi)血關(guān)度行況在題，必須月醫(yī)輸申、血應(yīng)合率成血例、輸血效評(píng)進(jìn)評(píng)，師理血價(jià)入考）職能門查評(píng)及室續(xù)進(jìn)錄輸血記本臨床量血請(qǐng)批表（文件目錄（目錄名稱：第二卷醫(yī)療質(zhì)量安全管理第十三分卷理序號(hào) 文檔名稱 備注1結(jié)1）2件）3冊(cè)）4準(zhǔn)）錄（4.2..。少1次／。容病書寫5規(guī)范住病首項(xiàng)填說(shuō)歷分準(zhǔn)其相關(guān)培訓(xùn)）錄2。1／6住過(guò)0）7錄8901234567890123文件目錄目錄名稱：第二卷醫(yī)療質(zhì)量安全管理第十四分卷論序號(hào) 文檔名稱 備注1度2度3本4本5錄（1）6錄78901234567890123456（文件目錄（目錄名稱：第二卷醫(yī)療質(zhì)量安全管理第十五分卷理序號(hào)1234567890111213456789012

文檔名稱 備注度）程）★手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作人員授權(quán)管理制度與審批程（下發(fā)）新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度（立項(xiàng)、論證、審批等管理程序）下發(fā)）程）臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序（下發(fā)）料員授料（醫(yī)療、處方手術(shù)、作、一類醫(yī)療術(shù)及再授權(quán)）錄）錄）術(shù)（學(xué)科置專業(yè)目）新技術(shù)新項(xiàng)目安全管理追蹤評(píng)價(jià)、隨訪資料（4..32）科室訓(xùn)記錄少1次關(guān)）錄文件目錄目錄名稱：第二卷醫(yī)療質(zhì)量安全管理第十六分卷理序號(hào)1234567890123456789012345

文檔名稱 備注關(guān)制度與程（1）練錄少1次∕半制）錄表本文件目錄目錄名稱：第二卷醫(yī)療質(zhì)量安全管理第十七分卷理序號(hào)1234567890123456789012345

文檔名稱 備注持變文件目錄目錄名稱：第三卷護(hù)理管理序號(hào) 文檔名稱 備注1具體見護(hù)理部制定目錄23456789012345678