急性心肌梗死床邊護理查房課件

（優(yōu)選）急性心肌梗死床邊護理查房（優(yōu)選）急性心肌梗死床邊護理查房1病史轉(zhuǎn)入診斷：心功能不全，心功能IV級，心律失常（室性心動過速），2型糖尿病入院情況：神清，精神差，推入病房，痛苦面貌，體型肥胖，雙瞳孔等大等圓，對光反射存在；唇干，咽無充血，扁桃體不大，伸舌居中。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清，無干濕羅音；心率100次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹平、軟，肝脾肋下未及，無壓痛、反跳痛，無包塊，無移動性濁音，無肝區(qū)腎區(qū)叩擊痛，腸鳴音正常。雙下肢輕度對稱性、凹陷性水腫，雙下肢足背動脈搏動尚可，雙下肢感覺無明顯減退。入科后立即給予心電監(jiān)護，提示：心率89次/分，呼吸32次/分，血壓171/98mmHg，血氧飽和度77%。呼吸機無創(chuàng)通氣，待血氧飽和度上升后給予經(jīng)口氣管插管，接呼吸機支持通氣，模式P-SIMV，呼吸頻率16次/分，吸入氧濃度40%。查體：端坐位，胸悶明顯，查體：神清，精神差，痛苦面貌，體型肥胖病史轉(zhuǎn)入診斷：心功能不全，心功能IV級，心律失常（室性心動過2病史氣分析提示pH7.12，心梗組合：肌紅蛋白349.7ng/ml，肌鈣蛋白I5.55ng/ml，屬于危急值，針對酸中毒，給予碳酸氫鈉150ml靜滴，考慮原發(fā)心臟基本導致心梗組合異常升高，暫給予營養(yǎng)心肌，改善心臟功能對癥治療。2014.02.28.07:14我院心電圖檢查：竇性心律，I度房室傳導阻滯，完全性右束支傳導阻滯，前壁異常Q波，ST-T段變化；2014.02.28.12:00我院心電圖檢查：竇性心律，QT間期延長，前壁異常Q波，ST-T段變化；2014.03.01.09:55我院心電圖檢查：竇性心律，前壁異常Q波，ST-T段變化；2014.02.28我院床邊上腹部彩超及心臟彩超：膽囊壁增厚，毛糙，左心功能不全，各瓣膜少量反流，雙側(cè)胸腔積液；2014.02.28轉(zhuǎn)入我科后再次復查心臟彩超：心功能減低，右室輕度增大，局限性心肌收縮增厚率減低，雙側(cè)胸腔積液；2014.03.01再次復查心臟彩超：左心功能不全，階段性室壁運動異?；疾∈窔夥治鎏崾緋H7.12，心梗組合：肌紅蛋白349.7ng32.28超聲定位下，選取右側(cè)肩胛下線第8肋間為穿刺點，行胸腔穿刺，抽出約70ml淡黃色透明液體，送檢胸水常規(guī)生化，及培養(yǎng)，抽液結(jié)束接引流袋持續(xù)引流，3.2拔除共引流出1760ml2.28行有股動脈穿刺置管術(shù)成功，用鹽水沖凈導管中血液，鹽水加壓持續(xù)沖洗動脈導管，接溫度探測器及壓力傳感器接，APB、PiCCO持續(xù)監(jiān)測2.28超聲定位下，選取右側(cè)肩胛下線第8肋間為穿刺點，行胸腔4病史3.200：00左右心電監(jiān)護提示突發(fā)心律失常，心率188次/分左右，立即心電圖一次提示：室速，給予胺碘酮0.15g、利多卡因0.1g靜推后給予胺碘酮持續(xù)微泵，送檢電解質(zhì)、心肌酶及心梗組合；觀察未恢復，動脈壓監(jiān)測提示血壓100/75mmHg左右，后再次給予利多卡因持續(xù)微泵，至00：35患者持續(xù)室速，予200J電復律一次，心臟按壓1分鐘，至00：36分，觀察心電監(jiān)護恢復竇性心率，心率107次/分自電復律后患者持續(xù)竇性心律病史3.200：00左右心電監(jiān)護提示突發(fā)心律失常，心率185病史目前患者診斷：1.冠心??；2.急性心肌梗死；3.心功能不全4.心功能VI級（NYHA分級）；5.2型糖尿病6.肝功能異常；7.胸腔積液；同時指出：冠心病及心肌梗死診斷依據(jù)：患者為中年女性，此次因因反復心慌、胸悶1月余，加重3小時入院，既往患者外院提示冠狀動脈心肌橋樣，根據(jù)患者近期心電圖動態(tài)改變，局部性變化，心肌酶改變，可以明確診斷病史目前患者診斷：1.冠心??；2.急性心肌梗死；3.心功能不6化驗室檢查肌紅蛋白ng/ml

肌鈣蛋白Ⅰ

ng/ml肌酸激酶(MB)同工酶

U/L谷丙轉(zhuǎn)氨酶

IU/L2.28349.70

↑5.550234623.1166.20

↑8.5104853933.2125.98.6504153903.33420503.518.42.3141060化驗室檢查肌紅蛋白ng/ml肌鈣蛋白Ⅰng/ml肌酸7化驗室檢查鉀mmol/L鈉mmol/L氯mmol/L鈣mmol/L2.285.00139952.003.13.251391001.923.23.761391042.263.34.021421112.093.44.691451102.123.53.691431061.95化驗室檢查鉀mmol/L鈉mmol/L氯mmol/8化驗室檢查PH

二氧化碳分壓mmHg

氧分壓mmHg

乳酸

mmol/L2.287.1222.280.58.93.17.5727.564.12.53.27.5326.989.42.93.37.5425.8116.01.33.47.4635.068.91.63.57.45635.91051.0化驗室檢查PH二氧化碳分壓mmHg

氧分壓mmHg

9PiCCO2.2817:30PICCO首次校準，結(jié)果示：心率98次/分，動脈壓120/73mmHg，平均動脈壓85mmHg，CVP29mmHg，CO3.97L/min，CI2.27L/min.m2，SV41.4ml，SVR1027dyn.s.cm-5，SVRI1798dyn.s.m2.cm-5，ITBVI811ml/m2，GEDVI649ml/m2，EVLWI9.0ml/kg，根據(jù)患者PICCO結(jié)果提示患者主要是心功能較差，心肌收縮力較低，前后負荷大致正常，為保證有效臟器循環(huán)及氧輸送，繼續(xù)予以小劑量多巴胺+多巴酚丁胺強心，同時予以力月西+芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛減低心肌耗氧量。PiCCO2.2817:30PICCO首次校準，結(jié)果示：心10PiCCO3.19：30校準：溫度指示劑：15ml冰生理鹽水，三次連續(xù)后計算平均結(jié)果，結(jié)果示：心率91次/分，動脈壓86/53mmHg，平均動脈壓63mmHg，CVP17mmHg，CO3.71L/min，CI2.12L/min.m2，SV40.8ml，SVR991dyn.s.cm-5，SVRI1735dyn.s.m2.cm-5，ITBVI654ml/m2，GEDVI524ml/m2，EVLWI8.2ml/kg，根據(jù)患者PICCO結(jié)果提示患者目前仍是心臟本身功能較差，心肌收縮力較低，前負荷稍低，后負荷大致正常，為保證有效臟器循環(huán)及氧輸送，繼續(xù)予以小劑量多巴胺+多巴酚丁胺強心，同時今日可適當增加輸液量，輕度改善心臟前負荷PiCCO3.19：30校準：溫度指示劑：15ml冰生理鹽11PiCCO3.211：30校準：溫度指示劑：15ml冰生理鹽水，三次連續(xù)后計算平均結(jié)果，結(jié)果示：心率79次/分，動脈壓88/59mmHg，平均動脈壓68mmHg，CVP22mmHg，CO3.68L/min，CI2.10L/min.m2，SV46.6ml，SVR1000dyn.s.cm-5，SVRI1749dyn.s.m2.cm-5，ITBVI883ml/m2，GEDVI707ml/m2，EVLWI9.1ml/kg，根據(jù)患者PICCO結(jié)果提示患者目前仍是心臟做功差，心肌收縮力較低，前后負荷大致正常，為保證有效臟器循環(huán)及氧輸送，繼續(xù)予以小劑量多巴胺+多巴酚丁胺強心，血管外肺水，今日可稍增加白蛋白提高血管內(nèi)膠體容積，繼觀PiCCO3.211：30校準：溫度指示劑：15ml冰生理12PiCCO3.311：00校準：溫度指示劑：15ml常溫生理鹽水，三次連續(xù)后計算平均結(jié)果，結(jié)果示：心率96次/分，動脈壓112/74mmHg，平均動脈壓87mmHg，CVP22mmHg，CO3.33/min，CI1.90L/min.m2，SV34.7ml，SVR1561dyn.s.cm-5，SVRI2731dyn.s.m2.cm-5，ITBVI615ml/m2，GEDVI493ml/m2，EVLWI10.5ml/kg，根據(jù)患者PICCO結(jié)果提示患者目前仍是心臟做功差，心肌收縮力較低，前負荷較低，后負荷代償性增高可能，為保證有效臟器循環(huán)及氧輸送，繼續(xù)予以小劑量多巴胺+多巴酚丁胺強心，血管外肺水，今日可稍增加白蛋白配伍生理鹽水提高滲透壓及提高血管內(nèi)有效血循環(huán)量，同時今日可根據(jù)患者消化狀況，適當增加腸道內(nèi)飲食，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，繼觀PiCCO3.311：00校準：溫度指示劑：15ml常溫生理13PiCCO3.409：40校準：溫度指示劑：15ml冰生理鹽水，三次連續(xù)后計算平均結(jié)果，結(jié)果示：心率102次/分，動脈壓102/66mmHg，平均動脈壓77mmHg，CVP20mmHg，CO3.64/min，CI2.08L/min.m2，SV35.7ml，SVR1252dyn.s.cm-5，SVRI2191dyn.s.m2.cm-5，ITBVI661ml/m2，GEDVI529ml/m2，EVLWI7.0ml/kg，根據(jù)患者PICCO結(jié)果提示患者目前仍是心臟做功差，心肌收縮力較低，前負荷較低，后負荷較高，為保證有效臟器循環(huán)及氧輸送，繼續(xù)予以小劑量多巴胺+多巴酚丁胺強心，今日繼續(xù)予以白蛋白提高滲透壓及提高血管內(nèi)有效血循環(huán)量，繼觀。PiCCO3.409：40校準：溫度指示劑：15ml冰生理14討論護士長：患者剛來時診斷為阿斯發(fā)作，和心功能不全，我們從開始說說患者存在的哪些問題，陳巖你先說說。護士1：剛來的時候有清理呼吸道無效，氣體交換受損，疼痛，體液過多，患者來時神志清楚，應該是心理焦慮護士長：盧晶你認為她提的這些護理診斷在患者剛來時是否存在？護士2：清理呼吸道無效不存在，患者剛來時痰液不多，其他診斷都與原發(fā)病有關(guān)，焦慮應該改成恐懼更好一點，因為患者來時就說要上呼吸機，應該對病情比較了解，后來了解患者本就是從業(yè)多年的護士，對病情的認識應該還是很清楚的，我讓你為應該是恐懼。討論護士長：患者剛來時診斷為阿斯發(fā)作，和心功能不全，我們從開15討論護士長：好，你們認為還有其他護理診斷嗎？護士2：后來為患者進行氣管插管，靜脈、動脈置管，有感染的危險。有壓瘡，皮膚完整性受損的危險，與患者體型肥胖，長期臥床，被迫體位有關(guān)。還有營養(yǎng)失調(diào)，與控制飲食有關(guān)?；顒訜o耐力，與心排血量下降有關(guān)護士3：便秘，與長期臥床排便不順有關(guān)；氣管插管后有清理呼吸道無效，與患者不能有效咳痰有關(guān)；誤吸，與氣管插管后反流有關(guān)；有導管滑脫的危險，與插管置管有關(guān)。護士4：心搏出量減少，壓瘡，下肢靜脈血栓的形成護士5：潛在并發(fā)癥有心律失常，心跳驟停，VAP，導管的滑脫，針對血管活性藥物的護理及觀察，體溫過高討論護士長：好，你們認為還有其他護理診斷嗎？16討論護士6：還有一個約束的問題，避免約束部位的水腫及損傷護士7：還有一個休克的危險護士長：還有要補充的嗎？好，基本上問題都提出來了，我感覺我們在床邊查非常好，每個人都做了準備，不像以往一個人在前面念，不知道后面的人聽沒聽。以后在找護理問題一定要結(jié)合患者的實際，這些問題與什么有關(guān)。這也是大家在工作學習中一個非常好的機會。下面西峰你做的護理診斷有哪些，有哪些是大家沒有提出來的，有哪個是要放在首位的？景西峰：首先，放在第一位的應該是心輸出量減少，患者自入科以來的多次PICCO檢查都是心輸出量低，還有低效討論護士6：還有一個約束的問題，避免約束部位的水腫及損傷17討論性呼吸形態(tài)，電解質(zhì)紊亂，心力衰竭，快速型心律失常沒有講到，其他的都有了。護士長：護理問題基本上都提完了，首先講心輸出量減少，患者做的PICCO中CO一直都是三點多，正常的應該是四到八。心輸出量低導致其有效循環(huán)差，血壓低，這是這個患者的主要問題。還有一個清理呼吸道無效，一是因為氣管插管，咳痰差，還有就是長期鎮(zhèn)靜。我們針對護理問題找護理措施，對于心輸出量減少，我們主要是遵醫(yī)囑用藥，用強心藥，我們科常用的有兩大類多巴胺和多巴酚丁胺。針對清理呼吸道無效我們采取了哪些措施？王偉，你回答一下。護士8：按時按需吸痰，床頭抬高30度，氣道濕化的合理應用，遵醫(yī)囑用化痰藥，按時翻身拍背。討論性呼吸形態(tài)，電解質(zhì)紊亂，心力衰竭，快速型心律失常沒有講到18討論護士長：我補充一點是關(guān)于呼吸機的，冷凝水的及時傾倒要注意，還有呼吸機的濕化，一定要關(guān)注濕化器的溫度調(diào)節(jié)及開關(guān)問題。第二個是低效性呼吸形態(tài)，李芹你說說。護士9：首先要遵醫(yī)囑應用強心藥，增加心輸出量，其次要及時清理呼吸道，保持呼吸帶通暢，然后予呼吸機通氣。護士長：在應用呼吸機是我們要關(guān)注患者的自主呼吸情況及使用呼吸機后的效果，這是我們經(jīng)常疏忽的。下面是電解質(zhì)紊亂，張弛你說說護士10：嚴密監(jiān)測患者的出入量，妥善的液體管理，及時的實驗室檢查，根據(jù)結(jié)果進行調(diào)整電解質(zhì)的輸入護士長：我們撿主要的護理問題進行討論，關(guān)于感染的問題，大家說說吧。討論護士長：我補充一點是關(guān)于呼吸機的，冷凝水的及時傾倒要注意19討論鄭秋晨11：首先要嚴格無菌操作;口腔護理按時按需做，及時清理口腔分泌物;按時按需更換敷料，密切觀察置管處周圍皮膚，有無紅腫膿；按時做會陰護理，按時更換集尿袋，集尿袋要低于膀胱。景西峰：我說一下針對vap的預防，嚴格掌握插管指征，避免非必要的插管；插管時嚴格無菌操作；床頭抬高30度；按時做口腔護理；勤翻身拍背;按時更換呼吸機管路，及時傾倒冷凝水；每日評估拔管指征，盡早拔管。討論鄭秋晨11：首先要嚴格無菌操作;口腔護理按時按需做，及時20討論護士長：我強調(diào)兩點，首先就是手衛(wèi)生，一定要嚴格掌握！還有口腔護理一定要給病人按時做！關(guān)于皮膚完整性受損的問題在這就不詳說了，我們一直都在做。還有營養(yǎng)失調(diào)，心理護理在這就不多說了。體液過多，目前患者是不存在的，可能后期會有?，F(xiàn)在我們說說潛在并發(fā)癥，快速型心律失常。護士12：避免刺激，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；最主要的是嚴密觀察患者心電監(jiān)護的各種數(shù)椐及波形。護士長：對于心律失常最主要的就是嚴密觀察，合理的設(shè)置儀器的報警限。對于心衰，休克，猝死這些我們就不細說了，現(xiàn)在總結(jié)一下。討論護士長：我強調(diào)兩點，首先就是手衛(wèi)生，一定要嚴格掌握！還有21討論景西峰：患者存在的護理問題有1.心輸出量減少；2疼痛；3.低效性呼吸形態(tài)；4.電解質(zhì)紊亂；5.活動無耐力6.營養(yǎng)失調(diào)7.意識障礙8.清理呼吸道無效9.有感染的危險;9.皮膚完整性受損;10.體溫過高。潛在并發(fā)癥：心力衰竭、快速型心律失常、心源性休克、心臟驟停。下面介紹一下相關(guān)知識討論景西峰：患者存在的護理問題有1.心輸出量減少；2疼痛；322相關(guān)知識心功能不全又稱為“心衰”，是心臟泵血功能不全的綜合征。指在靜脈回流適當?shù)那闆r下，心臟不能排出足量的血液來滿足全身組織代謝的需要。人體在早期可動員代償機制以維持全身循環(huán)的穩(wěn)定，如使心肌增生，提高前負荷，反射性興奮交感神經(jīng)，甚至激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及精氨酸加壓素系統(tǒng)，此時的心功能處于完全代償階段。但隨病情發(fā)展，交感神經(jīng)張力及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性過高，使體內(nèi)水、鈉潴留，心臟前、