臨概癥狀學(xué)陽曉書培訓(xùn)課件

臨概癥狀學(xué)陽曉書第一篇緒論2臨概癥狀學(xué)陽曉書臨床醫(yī)學(xué)是什么?學(xué)習(xí)些什么?怎樣學(xué)?要達(dá)到什么目的?3臨概癥狀學(xué)陽曉書臨床醫(yī)學(xué)的概念臨床醫(yī)學(xué)

研究疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律以及運(yùn)用現(xiàn)代生物、物理、化學(xué)技術(shù)診斷與治療疾病的自然學(xué)科。

4臨概癥狀學(xué)陽曉書5臨概癥狀學(xué)陽曉書什么叫臨床醫(yī)學(xué)概論臨床醫(yī)學(xué)概論

其高度概括了臨床各二級(jí)學(xué)科的基本理論與基礎(chǔ)知識(shí)，包括診斷學(xué)基礎(chǔ)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)等學(xué)科內(nèi)容。

6臨概癥狀學(xué)陽曉書第二篇診斷學(xué)基礎(chǔ)第一章問診與常見癥狀7臨概癥狀學(xué)陽曉書（一）問診：是通過醫(yī)生對(duì)患者或知情人進(jìn)行提問與回答，了解疾病發(fā)生與發(fā)展的過程或健康狀態(tài)的一種診斷法，又稱病史采集。8臨概癥狀學(xué)陽曉書

（二）癥狀、體征

癥狀：患者病后對(duì)機(jī)體生理功能異常的自身體驗(yàn)和感覺?！獑栐\獲得。如頭痛、頭昏、腹痛等。體格檢查所發(fā)現(xiàn)的異常表現(xiàn)稱為體征。如皮膚黃染、心臟雜音、肝脾大等

9臨概癥狀學(xué)陽曉書常見癥狀10臨概癥狀學(xué)陽曉書發(fā)熱11臨概癥狀學(xué)陽曉書定義

當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱。12臨概癥狀學(xué)陽曉書一、正常體溫與生理變異正常體溫

口表：36.3-37.2℃；腋表：低0.2-0.4℃;(36-37℃)

直腸：高0.3-0.5℃(36.5-37.7℃）24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍一般〈1℃、下午〉上午；運(yùn)動(dòng)、進(jìn)餐、月經(jīng)前及妊娠期體溫可稍升高；當(dāng)體溫升高1℃時(shí)，P增加15次/分。老年人稍低于年輕人13臨概癥狀學(xué)陽曉書二、病因引起發(fā)熱的病因很多，臨床上可區(qū)分為感染性與非感染性兩大類，而以前者最多見。一、感染性：是最主要、最常見的原因

可為急性、慢性、全身、局部的感染；可為細(xì)菌、病毒、真菌、螺旋體、立克次體、支原體或原蟲所致。14臨概癥狀學(xué)陽曉書二、非感染性發(fā)熱

①無菌性壞死物質(zhì)的吸收：術(shù)后、燒傷、出血等

②抗原抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病等

③內(nèi)分泌與代謝障礙性疾?。喝缂卓骸⒅囟让撍?/p>

15臨概癥狀學(xué)陽曉書

④皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎、心力衰竭等

⑤體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂：如中暑、腦出血等16臨概癥狀學(xué)陽曉書⑥自主神經(jīng)功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性范疇。常見的功能性低熱：a.夏季低熱：多見于幼兒。d.生理性低熱：如緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)。17臨概癥狀學(xué)陽曉書三、臨床表現(xiàn)1.發(fā)熱的分度（以口溫為準(zhǔn)）低熱37.3~38℃中等度熱38.1~39℃高熱39.1~41℃超高熱41℃以上18臨概癥狀學(xué)陽曉書2、熱型及臨床意義發(fā)熱患者在每天不同時(shí)間測(cè)得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點(diǎn)連接成體溫曲線。該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱為熱型。不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應(yīng)的熱型。根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。19臨概癥狀學(xué)陽曉書1.稽留熱體溫在39~400C以上水平持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，24h波動(dòng)范圍不超過10C。見于傷寒、大葉性肺炎。20臨概癥狀學(xué)陽曉書2.弛張熱體溫在390C以上，波動(dòng)幅度大，24h體溫差可達(dá)20C以上，但都高于正常水平。見于敗血癥、風(fēng)濕熱.21臨概癥狀學(xué)陽曉書3.間歇熱高熱期與無熱期(間歇期)交替出現(xiàn)，無熱期可持續(xù)數(shù)日，如此反復(fù)。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。22臨概癥狀學(xué)陽曉書

4.回歸熱體溫急驟上升達(dá)390C以上，持續(xù)數(shù)日后又驟降至正常水平，數(shù)日后又出現(xiàn)高熱，如此現(xiàn)律地交替出現(xiàn)。見于回歸熱、霍奇金病等。23臨概癥狀學(xué)陽曉書5.波狀熱體溫逐漸升高達(dá)390C以上，持續(xù)數(shù)日后又逐漸降至正常水平，數(shù)日后又逐漸上升，如此反復(fù)多次。見于布氏桿菌病。24臨概癥狀學(xué)陽曉書6.不規(guī)則熱發(fā)熱無一定規(guī)律。見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱等。25臨概癥狀學(xué)陽曉書

必須注意以下情況可使某些疾病的特征性熱型變得不典型或變成不規(guī)則熱由于抗生素的廣泛應(yīng)用，及時(shí)控制了感染。因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，影響熱型。個(gè)體反應(yīng)性的不同。如老年人肺炎時(shí)可僅有低熱或無發(fā)熱。26臨概癥狀學(xué)陽曉書四、問診要點(diǎn)起病時(shí)間、季節(jié)、起病情況（緩急）、病程、熱度高低、頻度（間隙性或持續(xù)性）、誘因；有無畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗；27臨概癥狀學(xué)陽曉書3.多系統(tǒng)癥狀詢問，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、嘔吐、腹瀉；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛等。4.患病以來一般情況.5.診治經(jīng)過6.傳染病接觸史、疫區(qū)史、手術(shù)史、職業(yè)史等四、問診要點(diǎn)28臨概癥狀學(xué)陽曉書五、治療要點(diǎn)1、病因治療：

如感染性疾病需使用有效抗生素。2、對(duì)癥治療：29臨概癥狀學(xué)陽曉書2.對(duì)癥治療（1）降溫

物理降溫（酒精擦浴、冰袋等）藥物降溫（氨比肌注、布洛芬口服液、尼美舒利顆粒等）病因未明確前，慎用或禁用激素降溫（2）其他

各系統(tǒng)癥狀的對(duì)癥處理，如：止咳化痰、止嘔等30臨概癥狀學(xué)陽曉書第二節(jié)疼痛疼痛通常是指致痛物質(zhì)作用于機(jī)體所產(chǎn)生的一種復(fù)雜的感覺，常伴有痛苦表情與機(jī)體防御反應(yīng)。31臨概癥狀學(xué)陽曉書

是臨床極其常見的癥狀，也是促使病人就診的主要原因。但其病因復(fù)雜，且個(gè)體差異較大。疼痛32臨概癥狀學(xué)陽曉書

一、病因（一）頭痛的常見病因

1．顱腦病變

1）炎癥病原微生物引起的腦膜炎、腦炎等。

2）血管病變蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、高血壓腦病、腦血管畸形等。

3）占位性病變腦腫瘤、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤等。

4）顱腦外傷腦震蕩、腦挫傷、顱內(nèi)血腫、腦外傷后遺癥等。

5）其他偏頭痛、頭痛型癲癇等。33臨概癥狀學(xué)陽曉書（一）頭痛的常見病因2、顱外病變1）顱骨疾病顱骨腫瘤等。2）三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)及枕大神經(jīng)痛等。3）頸椎病及頸部其他疾病等。4）眼、耳、鼻和牙疾病所致的頭痛如青光眼、中耳炎、鼻竇炎和牙髓炎等。34臨概癥狀學(xué)陽曉書（一）頭痛的常見病因3、全身性疾病急性感染如流感、肺炎、傷寒等。心血管疾病如高血壓。中毒如一氧化碳中毒、有機(jī)磷、酒精中毒等。其他低血糖、肺性腦病、肝性腦病、尿毒癥等。4、神經(jīng)癥35臨概癥狀學(xué)陽曉書（二）胸痛的常見病因(1)胸廓疾病--肋骨損傷、肌肉損傷。(2)呼吸系統(tǒng)疾病--呼吸道炎性病變、氣胸、肺癌等。(3)心血管疾病--心肌缺血性、炎性病變。(4)其他--食管疾病、縱隔疾病、腹部疾病等。36臨概癥狀學(xué)陽曉書（三）腹痛的常見病因(1)急性腹痛特點(diǎn)：起病急、病情重、轉(zhuǎn)變快A、腹腔器官急性炎癥如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎等。表現(xiàn)：感染中毒癥狀（全身酸痛、乏力寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細(xì)胞增高)+定位37臨概癥狀學(xué)陽曉書（三）腹痛的常見病因B、空腔臟器阻塞或擴(kuò)張

如腸梗阻、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥、泌尿系結(jié)石梗阻等。表現(xiàn)：陣發(fā)性劇烈腹痛胃腸---劇烈嘔吐、水電解質(zhì)失衡膽道---黃疸泌尿系統(tǒng)---血尿38臨概癥狀學(xué)陽曉書（三）腹痛的常見病因C、臟器扭轉(zhuǎn)或破裂

如腸扭轉(zhuǎn)、腸絞扎、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝破裂、異位妊娠破裂等。表現(xiàn)：實(shí)質(zhì)性臟器破裂出血休克39臨概癥狀學(xué)陽曉書（三）腹痛的常見病因D、腹膜炎癥

多由胃腸穿孔引起，少部分為自發(fā)性腹膜炎。表現(xiàn)：慢性病史，劇烈撕裂樣疼痛，肝濁音界消失。E、腹腔內(nèi)血管阻塞

如缺血性腸病、夾層主動(dòng)脈瘤等。40臨概癥狀學(xué)陽曉書（三）腹痛的常見病因F、腹壁疾病

如腹壁挫傷、膿腫及腹壁帶狀皰疹。G、胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛

如炎、肺梗阻、心絞痛、心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。H、全身性疾病所致的腹痛

如腹型過敏性紫癜、尿毒癥、鉛中毒、血卜啉病等。41臨概癥狀學(xué)陽曉書（三）腹痛的常見病因F、腹壁疾病

如腹壁挫傷、膿腫及腹壁帶狀皰疹。G、胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛

如炎、肺梗阻、心絞痛、心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。H、全身性疾病所致的腹痛

如腹型過敏性紫癜、尿毒癥、鉛中毒、血卜啉病等。42臨概癥狀學(xué)陽曉書（三）腹痛的常見病因(2)慢性腹痛特點(diǎn)：起病慢、病程長(zhǎng)(1)腹腔臟器的慢性炎癥，如慢性胃炎、消化性潰瘍等(2)腹內(nèi)臟器包膜張力增加，如肝炎等。(3)腹內(nèi)腫瘤壓迫或浸潤(rùn)。(4)胃腸神經(jīng)功能紊亂，如胃神經(jīng)官能癥等。(5)中毒與代謝障礙，如尿毒癥等。43臨概癥狀學(xué)陽曉書牽涉痛：內(nèi)臟器官疾病引起疼痛的同時(shí)在體表某部位亦發(fā)生痛感或痛覺過敏。兩者存在一定的解剖關(guān)聯(lián)，多受同一節(jié)段脊神經(jīng)后根支配。其有助于判斷內(nèi)臟病變部位，如：膽囊疾病:右肩痛；心絞痛:左上肢內(nèi)側(cè)痛。44臨概癥狀學(xué)陽曉書二、疼痛問診要點(diǎn)1、疼痛部位

一般疼痛部位多為病變所在部位。2、疼痛性質(zhì)和程度與病情輕重?zé)o平行關(guān)系。

45臨概癥狀學(xué)陽曉書

突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、十二指腸潰瘍穿孔。胃腸痙攣，膽石癥或泌尿系結(jié)石常為陣發(fā)性絞痛，相當(dāng)劇烈，致使患者輾轉(zhuǎn)不安。陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)。46臨概癥狀學(xué)陽曉書3、疼痛發(fā)生與持續(xù)時(shí)間鼻竇炎-清晨加重，午后減輕女性偏頭痛在月經(jīng)期發(fā)作頻繁心絞痛時(shí)間不短于3分鐘不長(zhǎng)于15分鐘否則為心?；蚶唛g神經(jīng)痛47臨概癥狀學(xué)陽曉書4、疼痛加重和緩解因素膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進(jìn)油膩食物歷史，而急性胰腺炎發(fā)作前則有酗酒、暴飲暴食史。腹部受暴力作用引起的劇痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。48臨概癥狀學(xué)陽曉書

餐后痛可能由胃潰瘍所致；饑餓痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性者見于十二指腸潰瘍；腸炎排便后可緩解

49臨概癥狀學(xué)陽曉書

5、伴隨癥狀

腹痛伴有發(fā)熱寒戰(zhàn)者顯示有炎癥存在，見于急性膽道感染、膽囊炎、肝膿腫、腹腔膿腫，也可見于腹腔外疾病。

腹痛伴黃疸者可能與肝膽胰疾病有關(guān)或可見于急性溶血性貧血。50臨概癥狀學(xué)陽曉書

腹痛伴休克同時(shí)有貧血者無貧血者見于胃腸穿孔絞窄性腸梗阻腸扭轉(zhuǎn)、急性出血壞死性胰腺炎可能是腹腔臟器破裂（如肝脾或異位妊娠破裂）；51臨概癥狀學(xué)陽曉書第三節(jié)咳嗽、咳血

52臨概癥狀學(xué)陽曉書咳嗽概念咳嗽：是人體保護(hù)性反射動(dòng)作。通過咳嗽可將呼吸道內(nèi)的病理性分泌物和外界進(jìn)入呼吸道的異物排出。頻繁的、刺激性的咳嗽則失去保護(hù)性意義，成為臨床病征。53臨概癥狀學(xué)陽曉書咳嗽發(fā)病原因1.呼吸道疾病：炎癥，異物，刺激性氣體吸入，腫瘤，出血等→刺激咽喉或支氣管粘膜→咳嗽反射。2.胸膜疾?。盒啬げ∽儯ㄑ装Y刺激）→咳嗽3.心臟疾病：心功能不全→肺淤血、肺水腫→肺泡內(nèi)或支氣管內(nèi)漿液或漿液血性滲出刺激→咳嗽4.中樞性因素：沖動(dòng)從大腦皮層發(fā)出→刺激延髓咳嗽中樞→引起咳嗽54臨概癥狀學(xué)陽曉書問診要點(diǎn)1．咳嗽的性質(zhì)

上呼吸道感染下呼吸道感染的早期 胸膜炎（與支氣管不通）下呼吸道感染中晚期 （氣管、支氣管、肺）干性咳嗽濕性咳嗽55臨概癥狀學(xué)陽曉書2．咳嗽發(fā)作與時(shí)間節(jié)律

突然出現(xiàn)的發(fā)作性咳嗽：刺激性長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的咳嗽：慢性呼吸系統(tǒng)疾病體位改變時(shí)加?。禾盗慷啵ㄇ宄科鸫不蛞归g睡眠時(shí)）夜間加?。鹤笮墓δ懿蝗?6臨概癥狀學(xué)陽曉書

3．咳嗽的音色

①金屬音調(diào)：氣管受壓②聲音嘶啞：聲帶、喉、喉返神經(jīng)病變③犬吠樣咳嗽：會(huì)厭、喉部疾患、氣管受壓（陣發(fā)性連續(xù)劇咳伴有高調(diào)吸氣回聲）④低微或無力：極度衰竭、聲帶麻痹57臨概癥狀學(xué)陽曉書

4．痰的性質(zhì)和量

痰的性質(zhì)粘液性漿液性膿性粘液膿性血性分層現(xiàn)象 上層：泡沫中層：漿液或漿液膿性下層：壞死組織顏色黃膿痰草綠色 粉紅色泡沫痰鐵銹色氣味 惡臭58臨概癥狀學(xué)陽曉書

痰量分為：少量、中量、大量急性呼吸道炎癥---量少支氣管擴(kuò)張、肺膿腫---量多，且有分層現(xiàn)象，上層為泡沫，中層為黏液或漿液膿性，下層為壞死組織。根據(jù)痰液的性質(zhì)和量，可判斷病情輕重1.惡臭黃綠色>黃綠色>白色痰2.痰量越多,越粘稠,則病情愈重3.痰量越少,呼吸困難越嚴(yán)重,病情愈重59臨概癥狀學(xué)陽曉書5.咳嗽伴隨癥狀或體征

（1）咳嗽咳痰伴發(fā)熱（感染性呼吸道炎癥等）（2）咳嗽伴胸痛（感染性炎癥、腫瘤、氣胸等）（3）咳嗽咳痰伴體重減輕（結(jié)核、腫瘤等）（4）咳嗽伴咯血（結(jié)核、腫瘤、炎癥等）60臨概癥狀學(xué)陽曉書咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出者

喉定義61臨概癥狀學(xué)陽曉書支氣管疾病：

最常見原因是

支氣管擴(kuò)張癥病因62臨概癥狀學(xué)陽曉書支氣管肺癌63臨概癥狀學(xué)陽曉書

最常見的原因肺結(jié)核肺部疾?。?4臨概癥狀學(xué)陽曉書肺炎65臨概癥狀學(xué)陽曉書二尖瓣狹窄

心血管疾病：66臨概癥狀學(xué)陽曉書血小板減少性紫癜白血病血友病再生障礙性貧血

血液?。?7臨概癥狀學(xué)陽曉書咯出的還是嘔出的問診要點(diǎn)68臨概癥狀學(xué)陽曉書

咯血

嘔血

病因肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張癥，消化性潰瘍，肝硬化，膽道出血肺炎，肺癌，心臟病急性糜爛出血性胃炎出血前癥狀喉部癢感，胸悶，咳嗽上腹不適，惡心，嘔吐出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑，暗紅血中混有物痰，泡沫食物殘?jiān)敢悍磻?yīng)堿性酸性問診要點(diǎn)

1、確定是否咯血69臨概癥狀學(xué)陽曉書

2、咯血的特點(diǎn)咯血量一次性（ml)24小時(shí)(ml)

小量

＜100＜100中等量100~300100~500大量

＞300或窒息＞500或窒息

支氣管擴(kuò)張癥慢性纖維空洞型肺結(jié)核肺癌（持續(xù)或間斷痰中帶血）大咯血的意義70臨概癥狀學(xué)陽曉書3、顏色和性狀鮮紅色：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥肺膿腫暗紅色：二尖瓣狹窄、肺梗塞鐵銹色血痰：肺炎球菌性肺炎磚紅色膠凍樣血痰：肺炎克雷伯桿菌肺炎粉紅色泡沫樣血痰：左心衰竭71臨概癥狀學(xué)陽曉書4、伴隨癥狀發(fā)熱：見于肺炎鏈球菌肺炎、肺膿腫、鉤體病肺出血型等。胸痛：見于肺炎鏈球菌肺炎、肺結(jié)核、肺癌等。膿痰：見于肺膿腫、支氣管擴(kuò)張等。黃疸：見于肺炎鏈球菌肺炎、鉤體病等。皮膚黏膜出血：見于鉤體病、血液病等。72臨概癥狀學(xué)陽曉書第四節(jié)呼吸困難73臨概癥狀學(xué)陽曉書

患者自覺空氣不足、呼吸費(fèi)力呼吸頻率、深度、節(jié)率改變張口呼吸端坐呼吸紫紺輔助呼吸肌參加活動(dòng)呼吸困難定義74臨概癥狀學(xué)陽曉書病因1.呼吸系統(tǒng)疾病(1)氣道阻塞：如慢性阻塞性肺疾病及喉、氣管與支氣管的炎癥、水腫、腫瘤或異物所致狹窄或阻塞。(阻塞性通氣不足）(2)肺部病變：如肺炎、肺膿腫、肺水腫、彌漫性肺間質(zhì)纖維化。（彌散功能障礙）75臨概癥狀學(xué)陽曉書(3)胸廓疾?。喝鐕?yán)重胸廓脊柱畸形、氣胸、胸腔積液和胸廓外傷等（限制性通氣不足）(4)神經(jīng)肌肉疾?。海喝缂顾杌屹|(zhì)炎、急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎和重癥肌無力，藥物導(dǎo)致呼吸肌麻痹。（呼吸肌運(yùn)動(dòng)功能障）(5)膈運(yùn)動(dòng)障礙：如大量腹水。76臨概癥狀學(xué)陽曉書各種原因?qū)е碌男牧λソ叨?、循環(huán)系統(tǒng)77臨概癥狀學(xué)陽曉書

呼吸中樞功能障礙癔病----神經(jīng)官能癥三、神經(jīng)精神因素78臨概癥狀學(xué)陽曉書

代謝疾病藥物中毒

氣體五、血液病四、中毒79臨概癥狀學(xué)陽曉書問診要點(diǎn)80臨概癥狀學(xué)陽曉書1、原因或誘因心臟病人發(fā)生心衰時(shí)糖尿病酸中毒時(shí)Kussmaul呼吸長(zhǎng)期臥床病人合并肺炎時(shí)81臨概癥狀學(xué)陽曉書2、發(fā)病情況起病緩者——慢性病如肺結(jié)核、肺氣腫。起病急者——肺水腫、哮喘。突然嚴(yán)重呼吸困難——呼吸道異物、氣胸ARDS82臨概癥狀學(xué)陽曉書3、呼吸頻率呼吸過速>24次/min——呼吸道疾病心血管疾病貧血，發(fā)熱等呼吸過緩<12次/min——中樞受抑制83臨概癥狀學(xué)陽曉書4、呼吸深度加深——糖尿病酸中毒

Kussmaul呼吸：呼吸深而規(guī)則，常伴鼾音。變淺——肺氣腫、呼吸肌麻痹鎮(zhèn)靜藥過量。84臨概癥狀學(xué)陽曉書5、呼吸節(jié)律潮式呼吸呼吸中樞嚴(yán)重受損間停呼吸85臨概癥狀學(xué)陽曉書6、呼吸時(shí)限(1)吸氣性呼吸困難：伴高調(diào)吸氣性喉鳴，伴“三凹征”，胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙。見于：上呼吸道不完全阻塞，喉水腫，喉炎。(2)呼氣性呼吸困難：呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間長(zhǎng)而緩慢伴哮鳴音。見于：下呼吸道不完全阻塞，慢性支氣管炎，哮喘。(3)混合性呼吸困難：吸呼氣均費(fèi)力，呼吸頻率快、淺。見于：廣泛病變而使呼吸面積減少影響換氣功能。重癥肺炎，肺結(jié)核，肺梗死，胸腔積液，肺水腫。86臨概癥狀學(xué)陽曉書7、活動(dòng)與體位

勞力性呼吸困難——心衰、肺氣腫大量胸腔積液——患側(cè)臥位氣胸——健側(cè)臥位87臨概癥狀學(xué)陽曉書8、精神因素（1）癔病60-100次/min因過度換氣發(fā)生胸痛及呼吸性堿中毒，表現(xiàn)為四肢麻木及手足抽搐。（2）嘆氣樣呼吸困難主觀上感到呼吸困難，客觀上無呼吸困難表現(xiàn)88臨概癥狀學(xué)陽曉書9、伴隨癥狀(1)急性呼吸困難伴一側(cè)胸痛：肺炎、胸膜炎、氣胸、胸膜腫瘤。(2)伴發(fā)熱：感染、肺炎、膿腫、胸膜炎(3)伴哮鳴音：哮喘(4)伴咳嗽、咯痰：慢性支氣管炎、肺氣腫——膿痰

左心衰——粉紅色泡沫樣痰大葉肺炎——鐵銹色痰肺吸蟲——果醬色痰(5)伴昏迷：腦出血、腦膜炎、休克肺、肺性腦病、尿毒癥。89臨概癥狀學(xué)陽曉書第五節(jié)嘔吐與腹瀉90臨概癥狀學(xué)陽曉書概念惡心為上腹部不適、緊迫欲嘔的感覺。嘔吐是指胃或部分小腸內(nèi)容物通過食管逆流經(jīng)口腔排除體外的現(xiàn)象。91臨概癥狀學(xué)陽曉書病因1、反射性嘔吐體內(nèi)其器官或組織受刺激，經(jīng)神經(jīng)反射而引起的惡心嘔吐。常見病因有：（1）消化系統(tǒng)疾?。何秆?、膽囊炎等（2）循環(huán)系統(tǒng)疾病：心梗、心衰等（3）泌尿系統(tǒng)疾?。航Y(jié)石、異位妊娠等（4）眼部疾?。呵喙庋?、屈光不正等

92臨概癥狀學(xué)陽曉書反射性嘔吐特點(diǎn)：先惡心，胃排空后仍嘔。93臨概癥狀學(xué)陽曉書病因2、中樞性嘔吐由于顱內(nèi)病變壓迫或藥物等刺激延髓內(nèi)的嘔吐中樞所引起：①顱內(nèi)壓增高(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：如腦炎等。(2)腦血管病：如腦出血等。(3)顱腦外傷：顱內(nèi)血腫等。(4)腦腫瘤。②藥物或化學(xué)毒物的作用：如洋地黃中毒等。③其他：如妊娠、低鈉血癥等。94臨概癥狀學(xué)陽曉書中樞性嘔吐特點(diǎn)：呈噴射狀，劇烈、無惡心，伴有頭痛和不同程度意識(shí)障礙。95臨概癥狀學(xué)陽曉書病因3、前庭功能障：如梅尼埃（Meniere）病、暈動(dòng)病等。前庭功能障礙性嘔吐：與頭部位置改變有關(guān)常伴眩暈、眼球震顫、惡心、心悸、出汗等自主神經(jīng)失調(diào)表現(xiàn)。96臨概癥狀學(xué)陽曉書病因4、精神性嘔吐如神經(jīng)性厭食、癔癥狀等。神經(jīng)性嘔吐：與精神因素有關(guān)，無惡心，食后立即發(fā)生。97臨概癥狀學(xué)陽曉書問診要點(diǎn)

1、嘔吐的時(shí)間育齡婦女晨起嘔吐見于早期妊娠，也可見于尿毒癥、慢性酒精中毒或功能性消化不良鼻竇炎患者因起床后膿液經(jīng)鼻后孔刺激咽部，亦可晨起惡心、嘔吐。晚上或夜間嘔吐見于幽門梗阻。98臨概癥狀學(xué)陽曉書

2、嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系進(jìn)食過程中或餐后即刻嘔吐，可能為幽門管潰瘍或精神性嘔吐。餐后一小時(shí)以上嘔吐為延遲性嘔吐，提示胃張力下降或胃排空延遲。餐后教久或數(shù)餐后嘔吐，見于幽門梗阻。餐后近期嘔吐，特別是集體發(fā)病者，多由于食物中毒所致。99臨概癥狀學(xué)陽曉書3、嘔吐的特點(diǎn)精神性嘔吐或顱內(nèi)高壓性嘔吐，惡心很輕或缺如，后者以噴射性嘔吐為其特點(diǎn)。100臨概癥狀學(xué)陽曉書

4、嘔吐物的性質(zhì)帶發(fā)酵、腐敗氣味提示胃潴留帶糞臭味提示低位小腸梗阻不含膽汁說明梗阻平面多在十二指腸乳頭以上，含多量膽汁則提示在此平面以下含大量酸性液體多有胃泌素瘤或十二指腸潰瘍無酸味者可能為賁門狹窄或賁門失弛緩癥所致101臨概癥狀學(xué)陽曉書伴隨癥狀伴腹痛、腹瀉——細(xì)菌性食物中毒；伴頭痛噴射性嘔吐——顱內(nèi)壓增高、青光眼嘔吐伴眩暈、眼球震顫——前庭器官病變服用某些藥物如抗菌藥物或抗癌藥物——藥物的副作用102臨概癥狀學(xué)陽曉書腹瀉103臨概癥狀學(xué)陽曉書概念腹瀉（diarrhea）是指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄、水分增加或帶有未消化的食物、粘液、膿血。腹瀉根據(jù)病程可分為急性和慢性。慢性腹瀉：病程超過2個(gè)月者。104臨概癥狀學(xué)陽曉書病因一、急性腹瀉1、急性腸道感染——病毒、細(xì)菌、血吸蟲等。2、細(xì)菌性食物中毒——金葡萄球菌等3、急性中毒——毒蕈中毒、魚膽中毒等。4、傳染病——傷寒、副傷寒等。5、藥物性腹瀉——瀉藥、抗癌藥。6、其他——過敏性紫癜、甲狀腺危象、腎上腺危象等105臨概癥狀學(xué)陽曉書病因二、慢性腹瀉1、胃部疾病——慢性萎縮性胃炎2、腸道疾病——炎癥、腫瘤、吸收不良、功能紊亂等3、胰腺疾病——慢性胰腺炎4、肝臟疾病——肝硬化5、內(nèi)分泌與代謝障礙疾病——甲亢、糖尿病性腸病6、藥源性腹瀉——如口服甲狀腺素、洋地黃類藥物106臨概癥狀學(xué)陽曉書問診要點(diǎn)1、發(fā)病年齡、性別、籍貫、職業(yè)腸結(jié)核——青壯年腫瘤——老年人甲亢、腸易激惹綜合癥——女性血吸蟲病——流行區(qū)農(nóng)民和漁民2、起病與病程急起伴發(fā)熱、腹瀉頻繁者——急性腸感染病程長(zhǎng)達(dá)數(shù)年或數(shù)十年者——潰瘍性結(jié)腸炎、腸易激綜合征、吸收不良綜合征。

107臨概癥狀學(xué)陽曉書問診要點(diǎn)4、腹瀉與腹痛的關(guān)系急性腹瀉常有腹痛，尤以感染性腹瀉較為明顯。小腸疾病的腹瀉疼痛常在臍周，便后腹痛緩解不明顯。結(jié)腸疾病則疼痛多在下腹，且便后?？删徑狻?09臨概癥狀學(xué)陽曉書問診要點(diǎn)5、伴隨癥狀1、腹瀉伴發(fā)熱——傳染?。ň　⒚装土〖?、腸結(jié)核）或小腸惡性淋巴瘤。2、腹瀉伴明顯消瘦小腸吸收不良的疾病——消化系腫瘤、甲亢等。3、腹瀉伴腹部包塊炎性或腫瘤病變——腸結(jié)核、克羅恩病、腫瘤等。4、伴里急后重——急性菌痢、直腸炎、直腸癌