川崎病兒科臨床護(hù)理教學(xué)ppt

川崎病兒科護(hù)理進(jìn)展主講人：141目錄Contents1疾病介紹主要內(nèi)容2護(hù)理措施3出院指導(dǎo)11疾病介紹疾病介紹川崎病

即皮膚粘摸淋巴結(jié)綜合癥，是一種病因未明的全身血管炎綜合癥，幼兒高發(fā)，臨床特點(diǎn)為急性發(fā)熱、皮膚粘膜病損和淋巴結(jié)腫大。多數(shù)自然康復(fù)，心肌梗塞是主要死因。川崎病已取代風(fēng)濕熱成為我國小兒后天性心臟病的主要病因之一。嬰兒及兒童均可患病，但80～85%患者在5歲以內(nèi)，好發(fā)于6-18個(gè)月嬰兒。男孩較多，男：女約為1.5∶1。疾病介紹·病因感染

一般認(rèn)為可能是多種病原，包括EB病毒、逆轉(zhuǎn)錄病毒，或鏈球菌、丙酸桿菌感染。免疫反應(yīng)機(jī)體對(duì)感染源的過敏反應(yīng)參與了發(fā)病機(jī)制，唯尚缺乏確切依據(jù)。其他

環(huán)境污染、化學(xué)藥品。疾病介紹·病理基本病理：

血管周圍炎、血管內(nèi)膜炎或者全層血管炎，涉及動(dòng)脈、靜脈和毛細(xì)血管。以小型動(dòng)脈為重，好發(fā)于冠狀動(dòng)脈。

疾病介紹·病理分期Ⅰ期：約1～2周，其特點(diǎn)為：①小動(dòng)脈、小靜脈和微血管及其周圍的發(fā)炎；②中等和大動(dòng)脈及其周圍的發(fā)炎；③淋巴細(xì)胞和其它白細(xì)胞的浸潤及局部水腫。

Ⅱ期：約2～4周，其特點(diǎn)為：①小血管的發(fā)炎減輕；②以中等動(dòng)脈的炎變?yōu)橹?，多見冠狀?dòng)脈瘤及血栓；③大動(dòng)脈少見血管性炎變；④單核細(xì)胞浸潤或壞死性變化較著。

Ⅲ期：約4～7周，其特點(diǎn)為：①小血管及微血管炎消退；②中等動(dòng)脈發(fā)生肉芽腫。

Ⅳ期：約7周或更久，血管的急性炎變大多都消失，代之以中等動(dòng)脈的血栓形成、梗阻、內(nèi)膜增厚而出現(xiàn)動(dòng)脈瘤以及瘢痕形成。疾病介紹一、主要癥狀體征1、發(fā)熱2、皮膚粘膜表現(xiàn)

3、淋巴結(jié)腫大

二、心血管癥狀和體征

三、其他伴隨癥狀·臨床表現(xiàn)疾病介紹一、主要癥狀體征1、發(fā)熱：為最早出現(xiàn)的癥狀，體溫達(dá)38-40℃以上，可持續(xù)1-2周，呈稽留熱或弛張熱。約占95%熱型：多為持續(xù)性，可呈弛張熱持續(xù)時(shí)間：多在5天以上，一般為4～30天或更久，平均持續(xù)2周左右；少數(shù)小于5天，常為輕癥患兒；極少數(shù)在30天以上，常為耐藥性川崎病，或易合并冠狀動(dòng)脈瘤?？股刂委煙o效?！づR床表現(xiàn)疾病介紹2、皮膚粘膜表現(xiàn)

皮疹（約95%）：于發(fā)熱同時(shí)或發(fā)熱后不久發(fā)生，呈向心性、多形性，最常見為遍布全身的蕁麻疹樣皮疹，其次為深紅麻疹斑丘疹，還可見到猩紅熱樣皮疹，無水皰或結(jié)痂。

出現(xiàn)時(shí)間：發(fā)熱1～3天后

部位：軀干部多

皮疹特點(diǎn)：呈多形性紅斑或?yàn)槭n麻疹樣、麻疹樣、斑丘疹或猩紅熱樣皮疹，不發(fā)生水皰及痂皮。

熱退后皮疹可消退?！づR床表現(xiàn)疾病介紹肢端變化：急性發(fā)熱早期，手足皮膚廣泛硬性水腫，指、趾關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，并有疼痛和強(qiáng)直，繼之手掌、腳底彌漫性紅斑，體溫漸降時(shí)手足硬性水腫和皮疹亦隨之消退，同時(shí)出現(xiàn)膜樣脫屑。早期：75%患兒手、足呈廣泛性硬性水腫，90%患兒掌跖和指趾端皮膚潮紅，或呈現(xiàn)紅斑。

病程第2周：98%左右患兒出現(xiàn)甲床皮膚移行處膜樣脫皮，為川崎病的典型臨床特點(diǎn)。

粘膜表現(xiàn)：雙眼球結(jié)膜充血，但無膿性分泌物或流淚，持續(xù)于整個(gè)發(fā)熱期或更長(zhǎng)些，口腔咽部粘膜呈彌漫性充血，唇紅干燥、皸裂、出血或結(jié)痂，舌乳頭突起呈楊梅舌。

·臨床表現(xiàn)疾病介紹3、淋巴結(jié)腫大

一般在發(fā)熱同時(shí)或發(fā)熱后3天內(nèi)出現(xiàn)，質(zhì)硬、不化膿、不發(fā)熱。常位于單側(cè)頸部，少數(shù)為雙側(cè)，有時(shí)枕后或耳后淋巴結(jié)亦可受累。·臨床表現(xiàn)疾病介紹

二、心血管癥狀和體征

少見，但很重要，可因冠狀動(dòng)脈炎伴有動(dòng)脈瘤和血栓梗塞而引起猝死。癥狀常于發(fā)病1~6周出現(xiàn)，也可以遲至急性期后數(shù)月，甚至數(shù)年才發(fā)生。

在急性發(fā)熱期，如心尖部出現(xiàn)收縮期雜音、心音遙遠(yuǎn)、心律不齊和心臟擴(kuò)大，即提示冠狀動(dòng)脈損害。發(fā)熱末期可出現(xiàn)充血性心力衰竭、心包炎和二尖瓣關(guān)閉不全等，亦可發(fā)生高血壓或心源性休克。

在亞急性期和恢復(fù)期，可因冠狀動(dòng)脈和動(dòng)脈瘤而發(fā)生心肌梗死；其中約半數(shù)病人的動(dòng)脈瘤可在一年內(nèi)消散。

·臨床表現(xiàn)疾病介紹三、其他伴隨癥狀

病人可能出現(xiàn)膿尿和尿道炎，或腹瀉、嘔吐、腹痛，少數(shù)患兒可發(fā)生肝腫大、輕度黃疸和血清轉(zhuǎn)氨酶活性升高。少見肺部感染；偶有無菌性腦膜炎。·臨床表現(xiàn)疾病介紹一、血液改變

輕度貧血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，早期血小板數(shù)正常，以后升高。抗O滴度正常。二、尿與腦脊液等檢查尿中白細(xì)胞可能增多或有膿尿，腦脊液也可出現(xiàn)以淋巴細(xì)胞為主的白細(xì)胞增高，但各種體液的排泄物作細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性。三、心血管系統(tǒng)檢查少數(shù)患兒心電圖有改變，R波河T波下降是預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈病變的主要線索。二維超聲為診斷冠狀動(dòng)脈瘤最可靠的無創(chuàng)傷方法?！?shí)驗(yàn)室檢查疾病介紹·診斷不明原因發(fā)熱5天以上

四肢變化：急性期掌跖紅斑，手足硬性水腫，恢復(fù)期指趾端膜狀脫屑

軀干、四肢多形性紅斑

雙側(cè)眼結(jié)合膜充血，非化膿性

口唇潮紅、皸裂，口腔黏膜充血、楊梅舌

頸淋巴結(jié)非化膿性腫大

注：伴上列6項(xiàng)中5項(xiàng)者，排除其他疾病，即可診斷，如5項(xiàng)中不足4項(xiàng)，但超聲有冠狀動(dòng)脈損害，亦可診斷

楊梅舌

疾病介紹主要是對(duì)癥與支持療法，包括減輕血管炎癥和對(duì)抗血小板凝集。阿司匹林大劑量丙種球蛋白靜脈滴注皮質(zhì)激素其他·治療疾病介紹·治療一、阿司匹林為首選藥物，具有抗炎、抗凝作用。以往主張大劑量應(yīng)用，持續(xù)用藥到癥狀消失，血沉正常，共約1~3月。有冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張（CAD）者需延長(zhǎng)用藥時(shí)間并加用維生素E，或雙嘧達(dá)莫（潘生?。?。二、大劑量丙種球蛋白靜脈滴注早期（病程10天以內(nèi)）應(yīng)用可明顯減少冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生，尤其適用于具有發(fā)生動(dòng)脈瘤高危因素者。治療愈早效果愈好疾病介紹三、皮質(zhì)激素（一般情況下不用）指征：1.全心炎

2.無法得到大劑量丙球

3.對(duì)丙球治療不反應(yīng)且病情難以控制四、其他

根據(jù)病情給予對(duì)癥和支持治療，有心肌損害者給予ATP、輔酶A等；若發(fā)生心肌梗死、心源性休克等應(yīng)及時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)；抗生素僅用于控制繼發(fā)感染；一般禁用腎上腺皮質(zhì)激素。本癥患兒須隨訪半年-1年，有CAD者須長(zhǎng)期隨訪，至少每半年作一次超聲心動(dòng)檢查，直至CAD消失。·治療22護(hù)理原則與措施患兒以發(fā)熱為首發(fā)癥狀。措施：入院后測(cè)體溫4次／d，直到體溫正常后改為2次／d。因該病反復(fù)高熱不退，應(yīng)耐心向患兒家屬解釋。出現(xiàn)高熱時(shí)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告。體溫38.5℃以下采用物理降溫。持續(xù)高達(dá)38.5℃以上時(shí)應(yīng)采用藥物治療如莫丁舒、普菲特。保持空氣清新，室溫20～22℃，濕度50%～60%，每日通風(fēng)臥床休息，多喂水，補(bǔ)充B族維生素和維生素C。監(jiān)測(cè)體溫，觀察熱型及伴隨癥狀并及時(shí)處理降溫。1.體溫護(hù)理原則與措施患兒在1周內(nèi)可能出現(xiàn)手指、足趾硬腫、手掌面皮膚發(fā)紅，部分患兒指趾關(guān)節(jié)呈梭形腫脹、觸痛，肢端、肛周、軀干等處脫皮，指甲脫落。措施：應(yīng)對(duì)患兒加強(qiáng)護(hù)理，注意局部皮膚黏膜清潔，避免搔抓皮膚，注意防止發(fā)生皮膚撕傷。2.四肢末端變化護(hù)理原則與措施發(fā)病后1～5d部分患兒可出現(xiàn)皮膚多形性紅斑，以猩紅熱樣皮疹最常見，但無水泡及結(jié)痂，約1周左右可消退。措施：應(yīng)注意與其他傳染病性皮疹及藥物引起的過敏皮疹現(xiàn)象相鑒別囑家長(zhǎng)給患兒穿柔軟的衣物避免患兒用手抓癢，減少刺激。

3.皮疹護(hù)理原則與措施口唇潮紅、干燥、皸裂、出血、結(jié)痂?？谇谎什筐つ浡猿溲?，舌乳頭突出呈楊梅舌，扁桃體呈輕度或重度腫大。措施：協(xié)助家長(zhǎng)做好口腔護(hù)理，注意口腔衛(wèi)生。盡量避免食用生、硬類食物，以流食、軟食為主。4.口腔及口唇護(hù)理原則與措施多數(shù)患兒都可出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，以頸部淋巴結(jié)非化膿性腫大為主，黃豆至蠶豆粒大小，單側(cè)多發(fā)，可有壓痛，無波動(dòng)感。措施：在1周后多可自行消退，無需特殊處理。5.淋巴結(jié)改變護(hù)理原則與措施發(fā)病后1～6d患兒有眼結(jié)膜充血或球結(jié)膜充血，不伴有分泌物及腫脹。措施：可用甲氯霉素滴眼液滴眼避免直接強(qiáng)光刺激、疲勞過度。6.眼部改變護(hù)理原則與措施部分患兒心臟彩超檢查出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，冠狀動(dòng)脈最大內(nèi)徑<4mm(輕度)，4～8mm(中度)，>8mm(重度)；冠狀動(dòng)脈狹窄、血栓，較重時(shí)可出現(xiàn)猝死。措施：必須減少心臟負(fù)荷密切觀察生命體征。7.冠狀動(dòng)脈改變護(hù)理措施患兒由于發(fā)熱、口腔粘膜充血糜爛而影響食欲，甚至不肯進(jìn)食。措施：了解患兒平時(shí)的飲食習(xí)慣以及特別喜愛的食品，將其烹調(diào)成美味可口、蛋白質(zhì)含量較高、營養(yǎng)豐富、易消化的低鹽流質(zhì)或半流質(zhì)。食物宜溫涼，不會(huì)自己進(jìn)食的患兒請(qǐng)家長(zhǎng)給予耐心喂食。尚在哺乳期的患兒，則要求其母親多進(jìn)營養(yǎng)豐富的食品，特別要增加每天所進(jìn)的液體量(肉湯、雞湯、魚湯等)，以求增加奶量和提高奶的質(zhì)量?；純后w溫恢復(fù)正常后，食欲多有改善，此時(shí)給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，有利于機(jī)體迅速康復(fù)。飲食護(hù)理

措施：丙種球蛋白：密切觀察有無過敏反應(yīng)，輸注丙球后9個(gè)月不宜進(jìn)行麻疹，腮腺炎，和風(fēng)疹疫苗的接種；阿司匹林：密切觀察有無出血傾向，觀察患兒大便的色、量及性質(zhì)，應(yīng)飯后服用本藥，不可隨意增減藥物；甲基潑尼松龍：密切觀察患兒惡心嘔吐及消化道出血現(xiàn)象。藥物治療護(hù)理措施：了解患兒的生活習(xí)慣、愛好、性格特點(diǎn)，對(duì)年長(zhǎng)兒進(jìn)行安慰、心理疏導(dǎo)，對(duì)幼兒采取講故事等分散注意力，引導(dǎo)患兒安心養(yǎng)??；對(duì)家長(zhǎng)更要耐心疏導(dǎo)，因?yàn)榧议L(zhǎng)的情緒直接影響患兒的心理活動(dòng)；了解每個(gè)患兒家長(zhǎng)受教育的程度，文化風(fēng)俗背景，家庭經(jīng)濟(jì)情況等，對(duì)其提供了個(gè)性化的健康指導(dǎo)；向家介紹本病的相關(guān)知識(shí)提高家長(zhǎng)對(duì)疾病的認(rèn)知，及時(shí)解釋病情給予心理支持；在進(jìn)行治療護(hù)理時(shí)操作熟練，動(dòng)作輕柔，從而減輕家長(zhǎng)的顧慮，使其積極配合治療。心理護(hù)理33出院指導(dǎo)向家長(zhǎng)說明服藥的長(zhǎng)期性，樹立信心，按正規(guī)療程，劑量服用藥物，注意觀察藥物不良反應(yīng)，定期來院復(fù)診；講解堅(jiān)持服藥的重要性，不可擅自減量，停藥；按醫(yī)囑定期查血常規(guī)；預(yù)防感染，保持規(guī)律生活節(jié)奏，定制患兒活動(dòng)及休息原則；合理飲食，給予高蛋白，高熱量，易消化食物；接受IVIG治療的患兒如需預(yù)防接種麻風(fēng)疹疫苗的應(yīng)至少間隔11個(gè)月；其余的預(yù)防接種可在3個(gè)月后正常進(jìn)行；合并冠狀動(dòng)脈瘤者長(zhǎng)期服用ASP，需限制活動(dòng)，每月復(fù)診一次，半年檢查一次超聲心動(dòng)圖，直至冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張消失。出院指導(dǎo)感謝聆聽

贈(zèng)送以下課件

同學(xué)們,你們?cè)?jīng)盼望過什么嗎?當(dāng)你盼望著某件事時(shí),你的心情是怎樣的呢?下面我們就來看一看,在今天要學(xué)的課文當(dāng)中,主人公的盼望是什么。9

那個(gè)星期天

第一課時(shí)第二課時(shí)

史鐵生，1951年生于北京。1967年畢業(yè)于清華附屬中學(xué)，1969去延安地區(qū)插隊(duì)落戶。1972年因雙腿癱瘓回到北京，在街道工廠工作，后因急性腎損傷，回家療養(yǎng)。1979年后，相繼有《我遙遠(yuǎn)的清平灣》《命若琴弦》《我與地壇》《務(wù)虛筆記》等小說與散文發(fā)表，并先后獲多種全國文學(xué)大獎(jiǎng)。1998年病情轉(zhuǎn)為尿毒癥，終至透析。此后有隨筆集《病隙碎筆》，散文集《記憶與印象》，長(zhǎng)篇小說《我的丁一之旅》出版。本文選自《務(wù)虛筆記》。第一課時(shí)媚蟻叨絆絞我會(huì)寫mèiyǐdāobànjiǎodān耽róu揉zhàn綻搓惶吻偎磚cuōh(huán)uánɡwěnwēizhuān朗讀課文掃清障礙耽dān注意這一筆是提。易寫錯(cuò)耽誤耽擱吻wěn

注意右半部分是“勿”，不要寫成“匆”。口吻親吻螞蟻搬家識(shí)字游戲嚇唬耽擱縹緲急遽蟻穴明媚咔嚓詞語解釋明媚：明亮美好。明媚的陽光下花朵盛開。急遽：極快地；匆忙，倉促。本文是說光線變化快。夏天來了，氣溫急遽上升?？~緲：隱隱約約，若有若無。惆悵：傷感;愁悶;失意。時(shí)光匆匆流逝，讓人產(chǎn)生無限的惆悵。翻箱倒柜：形容徹底地翻檢、搜查。本文是說母親家務(wù)忙碌。他的錢包不知放哪去了，翻箱倒柜找了半天，也沒找到。自讀課文，用一句話概述課文主要寫了一件什么事。文章寫了一個(gè)小男孩在某個(gè)星期天里等候母親帶他出去玩的經(jīng)歷。整體感知“我”的心情思考：（1）這篇文章是以什么順序來寫的？（2）跟隨著時(shí)間變化而變化的是

。時(shí)間順序，從早到晚（3）根據(jù)時(shí)間順序，梳理文章脈絡(luò)。第1自然段概述我在那個(gè)星期天經(jīng)歷了一場(chǎng)盼望。第2-6自然段細(xì)致描寫我從滿懷期望到最終徹底失望的過程。第7自然段我的情緒郁結(jié)到頂點(diǎn)以致情感爆發(fā)的樣子。我還記得我的第一次盼望。那是一個(gè)星期天，從早晨到下午，一直到天色昏暗下去。課文主要寫了“我”心情的變化，讀讀第一自然段，說說這一自然段有什么作用？互動(dòng)課堂交代了故事發(fā)生的時(shí)間，引出下文。那是一個(gè)星期天，從早晨到下午，一直到天色昏暗下去。如果把這句話改為“那個(gè)星期天我從早等到晚”，好不好？為什么？不好，“從早晨到下午，一直到天色昏暗下去”，這里羅列了時(shí)間點(diǎn)，顯得時(shí)間過得特別漫長(zhǎng)，突出了等待過程的煎熬和“我”的期盼?！拔摇钡男那榻?jīng)歷了怎樣的變化呢？我們下節(jié)課再學(xué)習(xí)。

課堂演練一、給紅色的字選擇正確的讀音，畫“√”。明媚(mèi

méi)蟻穴(xuè

xué)急遽(jū

jù)縹緲(piǎo

piāo)√√√√二、填寫反義詞。漫長(zhǎng)——（）

孤獨(dú)——（）惆悵——（）急遽——（）短暫熱鬧舒暢緩慢三、根據(jù)課文內(nèi)容填空。

《那個(gè)星期天》的作者是（），課文按照（）順序，從（）到（）寫了作者在某個(gè)星期天里等候母親帶他出去玩的經(jīng)歷。史鐵生時(shí)間早晚第二課時(shí)

主人公盼望著出門玩耍，但他的愿望并沒有實(shí)現(xiàn)，心情也不斷變化，那么作者是怎樣變化心情的呢？默讀課文第2-6自然段，用[]畫出表現(xiàn)母親行為的句子，用（）畫出表現(xiàn)出“我”的心情的關(guān)鍵語句，思考：“我”的心情經(jīng)歷了什么樣的變化。

互動(dòng)課堂（課后第一題）

那個(gè)星期天母親答應(yīng)帶我出去，去哪兒已經(jīng)記不清了，可能是動(dòng)物園，也可能是別的什么地方。總之她很久之前就答應(yīng)了，就在那個(gè)星期天帶我出去玩，這不會(huì)錯(cuò)。一個(gè)人平生第一次盼一個(gè)日子，都不會(huì)錯(cuò)。而且就在那天早晨母親也還是這樣答應(yīng)的：去，當(dāng)然去。我想到底是讓我盼來了。

這不會(huì)錯(cuò)。都不會(huì)錯(cuò)我想到底是讓我盼來了。滿懷期待母親之前一直答應(yīng)我去，但是卻沒有兌現(xiàn)，我一直期盼，以至于忘記了目的地。我的期望越大，失望也越大，在那天期盼落空，所以這樣的傷痛令我印象深刻，以至于忘記了具體信息。為什么如此令“我”期待的一天，“我”卻記不清去哪兒了?

起床，刷牙，吃飯，那是個(gè)春天的早晨，陽光明媚。走嗎？等一會(huì)兒，等一會(huì)兒再走。我跑出去，站在街門口，等一會(huì)兒就等一會(huì)兒，我藏在大門后，藏了很久，我知道不會(huì)是那么簡(jiǎn)單的一會(huì)兒，我得不出聲地多藏一會(huì)兒。母親出來了，可我忘了嚇唬她，她手里怎么提著菜籃？您說了去！等等，買完菜，買完菜就去。買完菜馬上就去嗎？嗯。

春天的早晨陽光明媚描寫天氣跑出去，站在街門口藏在大門后動(dòng)作描寫心情愉快這段時(shí)光不好挨。作者怎么來體現(xiàn)“時(shí)光不好挨”?跳房子看云彩撥弄蟻穴翻看畫報(bào)①通過“我”的動(dòng)作，寫“我”焦急又興奮的心理。一連串動(dòng)作描寫表達(dá)情感我蹲在草叢里看她們，想象她們的家，想象她們此刻在干什么，想象她們的兄弟姐妹和她們的父母，想象她們的聲音。②通過“我”坐在草叢里看電影畫報(bào)時(shí)的想象來表現(xiàn)“我”等待時(shí)的無聊與孤獨(dú)。去年的荒草叢里又有了綠色，院子很大，空空落落。③“我”獨(dú)自等待時(shí)的寂寞?！翱章渎洹钡牟粌H僅是空無一人的院子，還有“我”孤寂的內(nèi)心。等待的過程非常漫長(zhǎng)而又孤獨(dú)，但“我”依然沒有放棄，一直耐心執(zhí)著地等待著。耐心等待母親買菜回來卻又翻箱倒柜忙開了。走吧，您不是說買菜回來就走嗎？好啦好啦，沒看我正忙呢嗎？真奇怪，該是我有理的事呀？不是嗎，我不是一直在等著，母親不是答應(yīng)過了嗎？整個(gè)上午我就跟在母親腿底下：去嗎？去吧，走吧，怎么還不走?。孔甙伞揖瓦@樣念念叨叨地追在母親的腿底下，看她做完一件事又去做一件事。我還沒有她的腿高，那兩條不停頓的腿至今都在我眼前晃動(dòng)，她們不停下來，她們好幾次絆在我身上，我好幾次差點(diǎn)絞在它們中間把它們碰倒。心情急切整個(gè)上午我就跟在母親腿底下追在母親的腿底下我好幾次差點(diǎn)絞在它們中間把它們碰倒“我”緊跟著母親，想要等母親停下來側(cè)面表現(xiàn)出母親的忙碌以孩子的視角來寫，富有童趣，更加真實(shí)。整個(gè)上午“我”的心情變化期盼急切愉快耐心等待“我”盼著母親兌現(xiàn)在禮拜天帶“我”出去玩的承諾，由開始盼望中的興奮期待，到后來由于母親的一拖再拖而產(chǎn)生了焦急心理。（課后第一題）

下午吧，母親說，下午，睡醒午覺再去。去，母親說，下午，準(zhǔn)去。但這次怨我，怨我自己，我把午覺睡過了頭。醒來我看見母親在洗衣服。要是那時(shí)就走還不晚。我看看天，還不晚。還去嗎？去。走吧？洗完衣服。這一次不能原諒。我不知道那堆衣服要洗多久，可母親應(yīng)該知道。

我蹲在她身邊，看著她洗。我一聲不吭，盼著。我想我再不離開半步，再不把覺睡過頭，我想衣服一洗完我馬上拉起她就走，決不許她再耽擱。我看著盆里的衣服和盆外的衣服，我看著太陽，看著光線，我一聲不吭。（課后第二題）想看看母親還有多少衣服，看看天是不是晚了，心里漸漸失落、失望，但仍心存期盼。從“我”的動(dòng)作，你能猜出“我”當(dāng)時(shí)的心理嗎?我感覺到周圍的光線漸漸暗下去，漸漸地涼下去沉郁下去，越來越遠(yuǎn)越來越縹緲。交代了天色漸晚寫出了隨著希望一點(diǎn)點(diǎn)破滅，“我”的內(nèi)心越來越惆悵。表現(xiàn)了“我”完全沉浸在傷心失望之中。

環(huán)境描寫，寫出光線變暗，暗示時(shí)間的推移，“我”的期盼落空。同時(shí)也照應(yīng)“我”的心情，希望漸漸破滅的失落?！拔摇泵靼琢耸裁?今天是沒有希望再出去了。“我”的心情由之前的等待轉(zhuǎn)變?yōu)槠谂温淇盏氖?。我一聲不吭，忽然有點(diǎn)兒明白了。

默讀課文第7自然段，用[]畫出表現(xiàn)母親行為的句子，用（）畫出表現(xiàn)出“我”的心情的關(guān)鍵語句，體會(huì)“我”心情的變化。

我現(xiàn)在還能感覺到那光線漫長(zhǎng)而急遽的變化，孤獨(dú)而惆悵的黃昏的到來，并且聽得見母親咔嚓咔嚓搓衣服的聲音，那聲音永無休止就像時(shí)光的腳步。那個(gè)星期天。就在那天?？鋸垺⒈扔黧w現(xiàn)出等待中的孤獨(dú)、時(shí)間的漫長(zhǎng)及等待無果后的悲傷。雖然等待時(shí)間很漫長(zhǎng)，但是我卻并不希望黑夜降臨，希望白天能更長(zhǎng)一點(diǎn)。體現(xiàn)出“我”執(zhí)著盼望的心情。為什么說光線的變化“漫長(zhǎng)而急遽”?漫長(zhǎng)而急遽（課后第二題）母親發(fā)現(xiàn)男孩兒蹲在那兒一動(dòng)不動(dòng)，發(fā)現(xiàn)他在哭，在不出聲地流淚。“我”的情緒郁結(jié)到頂點(diǎn)以致最后哭了出來，表現(xiàn)出“我”無比的悲傷、絕望的心情。那種極度地悲傷，無以言表。這一天“我”的心情變化期盼急切愉快耐心等待失望委屈絕望（課后第一題）文章寫了一個(gè)小男孩在某個(gè)星期天里等候母親帶他出去玩的經(jīng)歷。一開始他既______又________,后來因?yàn)槟赣H一拖再拖而________,到最后因母親沒有兌現(xiàn)承諾而______、______乃至_______。興奮絕望滿懷期待焦急萬分失望委屈（課后第一題）在這個(gè)星期天里，母親沒有兌現(xiàn)對(duì)“我”的承諾，那么她還是不是一位好母親呢?我感到母親驚惶地甩了甩手上的水，把我拉過去拉進(jìn)她的懷里。我聽見母親在說，一邊親吻著我一邊不停地說：“噢對(duì)不起，噢，對(duì)不起……”從這些動(dòng)作和語言中，表現(xiàn)出母親對(duì)自己沒有兌現(xiàn)承諾而感到自責(zé)、不安，試圖來安慰我?？闯鏊龑?duì)我的憐愛?？梢愿惺艿侥赣H是愛自己的孩子的，但是迫于生計(jì)只能不停地勞作。驚惶地甩了甩手上的水把我拉過去拉進(jìn)她的懷里一邊親吻著我一邊不停地說動(dòng)作、語言描寫表達(dá)情感有些同學(xué)會(huì)產(chǎn)生疑問，既然“我”那么想出去，為什么不直截了當(dāng)?shù)乩赣H出門呢?一定要等母親停下來呢?從中你發(fā)現(xiàn)了什么?“我”是個(gè)乖巧、懂事的孩子，體諒母親的辛勞。結(jié)合全文，說說“我”為什么對(duì)“第一次盼望”記憶猶新？④母親忙碌辛勞的身影，也在“我”的記憶中揮之不去。①第一次盼望對(duì)于孩子來說很重要。②盼望中興奮期待、焦急無奈、失望委屈等心理感受，令“我”印象深刻。③母親沒有兌現(xiàn)承諾給幼小心靈帶來的痛苦，令“我”難以忘懷。討論：文章以孩子的視角，刻畫了母親的形象。你如何評(píng)價(jià)這位母親？

示例一：這位母親既有對(duì)孩子的疏忽，又有對(duì)孩子發(fā)自內(nèi)心的關(guān)愛。母親用話語敷衍孩子，最終沒有遵守承諾，是她對(duì)孩