胃腸疾病患者的護理-胃十二指腸潰瘍患者的護理（外科護理課件）

第十七章胃腸疾病病人的護理第一節(jié)胃十二指腸潰瘍外科治療病人的護理掌握：胃十二指腸潰瘍常見并發(fā)癥的臨床特征及治療要點胃十二指腸手術(shù)前后的護理胃癌的臨床特征及治療原則熟悉：胃十二指腸潰瘍的發(fā)病機制及手術(shù)方式胃十二指腸潰瘍及胃癌輔助檢查方法了解：胃十二指腸的生理解剖學(xué)習(xí)目標胃的解剖胃壁從外向內(nèi)分為漿膜層、肌層、黏膜下層和黏膜層胃分為賁門胃底部、胃體部、幽門部三個區(qū)域解剖生理胃的解剖胃的副交感神經(jīng)來自左、右迷走神經(jīng)胃的運動神經(jīng)包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)迷走神經(jīng)分布至胃的終末支以鴉爪狀進入胃竇，臨床上作為高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)的標志解剖生理胃的生理胃具有運動和分泌兩大功能，通過其接納、儲藏食物，將食物與胃液研磨、攪拌、混勻，初步消化，形成食糜并逐步分次排入十二指腸為其主要的生理功能此外胃黏膜還有吸收某些物質(zhì)的功能解剖生理胃液分泌胃腺分泌胃液，正常成人每日分泌量約1500～2500ml胃液的主要成分為胃酸、胃酶、電解質(zhì)、黏液和水壁細胞：分泌鹽酸和抗貧血因子主細胞：分泌胃蛋白酶與凝乳酶原粘液細胞：分泌堿性因子G細胞：分泌胃泌素解剖生理十二指腸十二指腸介于胃與空腸之間，成人長度為20～25cm，管徑4～5cm，緊貼腹后壁，是小腸中長度最短、管徑最大、位置最深且最為固定的小腸段十二指腸的形狀呈“C”形，包繞胰頭，可分球部:是十二指腸潰瘍的好發(fā)部位降部:后內(nèi)側(cè)中下1/3是的大乳頭是膽總管和胰管的共同開口（膽胰壺腹）水平部:腸系膜上動、靜脈在水平部的末端前方下行升部:十二指腸懸韌帶是上下消化道分界的解剖標志解剖生理胃十二指腸潰瘍：是指發(fā)生在胃十二指腸的局限性圓形或橢圓形的全層黏膜缺損，是一種極為常見的疾病。概念病因胃酸分泌過多幽門螺桿菌（HP）感染胃粘膜屏障破壞其他因素胃酸激活了胃蛋白酶，產(chǎn)生了對胃黏膜的“自家消化”約90%以上的十二指腸潰瘍病人與約70%的胃潰瘍病人中檢出HP，HP被清除后，胃十二指腸潰瘍易被治愈，且復(fù)發(fā)率低非甾體類抗炎藥物、糖皮質(zhì)激素、膽汁、乙醇均可破壞胃粘膜屏障工作高度緊張、精神受刺激、憂傷過度、遺傳、吸煙等與發(fā)病有一定關(guān)系病因了解病人的一般情況，如年齡、性別、職業(yè)、飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣、性格特征、用藥情況等。健康史了解病人上腹部疼痛的規(guī)律；有無腹痛、腹脹、壓痛、反跳痛、肌緊張等；腹部壓痛的部位、范圍及程度；有無嘔血與黑便；是否伴有電解質(zhì)失衡和營養(yǎng)障礙。臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為餐后延遲痛（餐后3～4h）、空腹痛或夜間痛胃、十二指腸潰瘍病的臨床表現(xiàn)1十二指腸潰瘍——好發(fā)于球部，饑餓痛腹痛具有周期性發(fā)作的特點，多見于青壯年，秋冬季或冬春季好發(fā)疼痛表現(xiàn)為上腹部或劍突下燒灼痛或鈍痛，服用抗酸藥物及進食能使疼痛緩解或停止臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為進食后0.5～1h出現(xiàn)疼痛，持續(xù)1～2h消失胃、十二指腸潰瘍病的臨床表現(xiàn)1胃潰瘍——好發(fā)于胃小彎，進餐痛易發(fā)生大出血、急性穿孔等并發(fā)癥，約有5%的胃潰瘍可能惡變進食后疼痛不能緩解，有時反而加重，抗酸藥物療效不明顯臨床表現(xiàn)鑒別要點胃潰瘍十二指腸潰瘍性質(zhì)燒灼或痙攣感鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛部位劍突下正中或稍偏左上腹正中或稍偏右發(fā)生時間餐后0.5~1h餐后3~4h,空腹時或夜間持續(xù)時間1~2h2~4h規(guī)律進餐痛饑餓痛胃十二指腸潰瘍疼痛的區(qū)別臨床表現(xiàn)胃十二指腸潰瘍常見的并發(fā)癥2臨床表現(xiàn)病人突發(fā)上腹部劇痛，呈“刀割樣”，腹痛很快波及全腹，常伴有惡心、嘔吐病人蜷曲姿態(tài)、表情痛苦、面色蒼白、出冷汗，嚴重時脈搏細速、血壓下降全腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張呈“板狀腹”，腸鳴音減弱或消失，肝濁音界縮小或消失胃十二指腸潰瘍急性穿孔嚴重并發(fā)癥好發(fā)部位：胃潰瘍-近幽門的胃前壁；十二指腸潰瘍-球部前壁胃十二指腸潰瘍常見的并發(fā)癥2胃、十二指腸潰瘍出血是上消化道大出血中最常見的原因主要表現(xiàn)為急性嘔血及黑便，出血量大且速度快，甚至出現(xiàn)暈厥或休克癥狀查體上腹部輕壓痛，腹部稍脹，腸鳴音亢進胃十二指腸潰瘍大出血臨床表現(xiàn)好發(fā)部位：胃潰瘍-胃小彎；十二指腸潰瘍-球部后壁大于5ml出現(xiàn)潛血試驗陽性，大于50ml的即可出現(xiàn)黑便，大于250ml即出現(xiàn)嘔血如果十二指腸潰瘍出血量大而迅猛，可出現(xiàn)色澤較鮮紅的血便短期內(nèi)失血量超過400ml時，出現(xiàn)面色蒼白、口渴、脈搏快速有力、血壓正常但脈壓差小的循環(huán)代償現(xiàn)象根據(jù)臨床表現(xiàn)可評估失血的程度：當(dāng)失血量超過800ml時，可出現(xiàn)明顯休克現(xiàn)象，出冷汗、脈搏細速、呼吸淺促、血壓降低等臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)胃十二指腸潰瘍大出血胃十二指腸潰瘍常見的并發(fā)癥2病人主要表現(xiàn)為腹痛和反復(fù)嘔吐，伴噯氣、惡心、嘔吐，嘔吐量大，不含膽汁長期嘔吐可致脫水、營養(yǎng)不良、低氯低鉀性堿中毒查體上腹部可見胃型和胃蠕動波，晃動上腹部可聞及“振水音”胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻臨床表現(xiàn)心理—社會狀況了解病人對疾病的認識程度；有何思想負擔(dān)；家屬對病人的關(guān)心和支持程度；家庭的經(jīng)濟承受能力。輔助檢查胃鏡檢查胃鏡檢查是確診胃十二指腸潰瘍的首選檢查方法，可明確潰瘍部位、大小，可取活組織行幽門螺桿菌檢測及病理學(xué)檢查1輔助檢查X線檢查2X線鋇餐檢查在胃十二指腸潰瘍部位顯示一周圍光滑、整齊的龕影或見十二指腸球部變形急性穿孔病人，腹部立位X線檢查可見膈下新月形游離氣體輔助檢查實驗室檢查急性穿孔病人血白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例增高3大量出血后，紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血細胞比容均呈進行性下降輔助檢查胃酸測定迷走神經(jīng)切斷術(shù)前后測定胃酸對評估迷走神經(jīng)切斷是否完整有幫助4成功的迷走神經(jīng)切斷術(shù)后最大胃酸排出量應(yīng)下降70%處理原則外科手術(shù)治療方法穿孔縫合術(shù)胃大部切除術(shù)適用于胃或十二指腸潰瘍急性穿孔適用于胃十二指腸潰瘍非手術(shù)治療無效或者并發(fā)穿孔、出血、幽門梗阻、癌變者迷走神經(jīng)切斷術(shù)主要用于治療十二指腸潰瘍，目前已很少應(yīng)用處理原則畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)胃空腸Roux-en-Y式吻合術(shù)胃大部切除術(shù)切除的范圍是：胃遠端2/3～3/4的胃組織，并包括幽門、近胃側(cè)部分十二指腸球部。處理原則即在胃大部切除后，將殘胃與十二指腸吻合，多用于胃潰瘍畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)處理原則即在胃大部切除后，將殘胃與十二指腸吻合，多用于胃潰瘍優(yōu)點：重建后的胃腸道接近正常解剖生理狀態(tài)，膽汁、胰液反流入殘胃較少，術(shù)后因胃腸功能紊亂而引起的并發(fā)癥亦較少。缺點：有時為避免殘胃與十二指腸吻合的張力過大致使切除胃的范圍不夠，增加了術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)機會。畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)處理原則即胃大部切除后，殘胃與空腸吻合，十二指腸殘端關(guān)閉畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)適用于各種胃十二指腸潰瘍，尤其是十二指腸潰瘍處理原則即胃大部切除后，殘胃與空腸吻合，十二指腸殘端關(guān)閉。適用于各種胃十二指腸潰瘍，尤其是十二指腸潰瘍優(yōu)點：即使胃切除較多，胃空腸吻合口也不致張力過大，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率低缺點：吻合方式改變了正常的解剖關(guān)系，術(shù)后發(fā)生胃腸道功能紊亂的可能性較畢Ⅰ式多畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)處理原則是胃大部切除后，十二指腸斷端關(guān)閉，取Treitz韌帶以遠10~15cm空腸橫斷，遠端與殘胃吻合，距此吻合口以下45~60cm處，將空腸與空腸近側(cè)斷端吻合此法可防止術(shù)后膽胰液進入殘胃的優(yōu)點，但臨床使用較少胃空腸Roux-en-Y式吻合術(shù)處理原則處理原則常見并發(fā)癥的處理原則非手術(shù)治療：包括禁食、胃腸減壓、輸液和營養(yǎng)支持、控制感染、應(yīng)用抑酸藥物等，生命體征穩(wěn)定者予以半臥位手術(shù)治療：包括單純穿孔縫合術(shù)、徹底性潰瘍切除手術(shù)胃十二指腸潰瘍急性穿孔處理原則常見并發(fā)癥的處理原則非手術(shù)治療：包括鎮(zhèn)靜、臥床休息、補充血容量、禁食、留置胃管、經(jīng)胃管注入止血藥或行冷生理鹽水灌洗、靜滴抑酸藥和止血藥；在胃鏡直視下，施行激光灼凝、注射或噴灑藥物、鈦夾夾閉止血等措施手術(shù)治療：行出血部位貫穿縫合術(shù)、胃大部切除術(shù)胃十二指腸潰瘍大出血處理原則常見并發(fā)癥的處理原則非手術(shù)治療：留置胃管行胃減壓和引流；溫生理鹽水洗胃，減輕胃壁水腫；補充水、電解質(zhì)，維持酸解平衡和營養(yǎng)手術(shù)治療：目的是解除梗阻，消除病因，首選胃大部切除術(shù)胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻焦慮與潰瘍反復(fù)發(fā)作、發(fā)生并發(fā)癥及對手術(shù)擔(dān)憂有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)與攝入不足、消化吸收障礙有關(guān)。潛在并發(fā)癥出血、十二指腸殘端破裂、吻合口破裂或吻合口瘺、術(shù)后梗阻、胃排空障礙、傾倒綜合征等。急性疼痛與胃十二指腸黏膜受侵蝕、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。護理措施術(shù)前護理術(shù)后護理健康指導(dǎo)術(shù)前護理心理護理1醫(yī)護人員應(yīng)態(tài)度和藹，理解與關(guān)心病人的感受，認真傾聽病人的訴說，講解疾病治療的有關(guān)知識及手術(shù)治療必要性，解答病人的各種疑惑，樹立病人治愈疾病的信心；使病人能積極配合疾病的治療和護理護理措施術(shù)前護理飲食護理2飲食宜少量多餐，給予高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化及無刺激性的食物，如蛋、魚、乳等，并添加富含維生素C的蔬菜和水果，主食以易消化食物為主，如稀飯、面條等護理措施術(shù)前護理合并急性穿孔病人的護理3無休克者可取半坐臥位立即禁飲食持續(xù)胃腸減壓以防止胃腸內(nèi)容物繼續(xù)漏入腹腔，有利于腹膜炎的好轉(zhuǎn)或局限輸液維持水、電解質(zhì)平衡應(yīng)用抗生素抗感染治療嚴密觀察病人血壓、脈搏及腹部體征變化，并做好緊急手術(shù)的準備護理措施合并急性大出血病人的護理4病人取平臥位，嘔血時頭偏向一側(cè)，必要時遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑暫禁飲食，從胃管內(nèi)注入冷生理鹽水或去甲腎上腺素液、云南白藥等建立靜脈雙通道，快速補液、輸血、輸入止血藥密切觀察病人生命體征和神志變化，記錄及判斷嘔血、便血量，注意有無口渴、四肢濕冷、尿少、血壓下降等休克表現(xiàn)動態(tài)監(jiān)測紅細胞比容經(jīng)治療后出血仍在繼續(xù)者，應(yīng)立即手術(shù)護理措施術(shù)前護理合并瘢痕性幽門梗阻病人的護理5根據(jù)病情給予流質(zhì)飲食或暫禁食，完全梗阻者行胃腸減壓術(shù)前3日每晚用溫生理鹽水（300～500ml）洗胃，以減輕胃黏膜水腫和炎癥糾正脫水、低鈉、低氯、低鉀、代謝性堿中毒、貧血和低蛋白血癥護理措施術(shù)前護理體位與活動1病人回病房后，取平臥位，待血壓平穩(wěn)后取半臥位術(shù)后護理鼓勵病人早期活動以促進腸蠕動恢復(fù)，預(yù)防術(shù)后腸粘連和下肢深靜脈血栓形成護理措施病情觀察2術(shù)后護理術(shù)后每30分鐘測量一次生命體征，直至病情穩(wěn)定，同時觀察神志、尿量、腹部體征、傷口滲血滲液及引流液情況，準確記錄24h出入量護理措施引流管護理3胃十二指腸潰瘍術(shù)后病人常留置胃管、腹腔引流管和尿管術(shù)后護理術(shù)后妥善固定引流管，防止受壓、扭曲、折疊和堵塞，保持引流通暢，觀察記錄引流液量、顏色和性狀護理措施禁食、輸液護理4禁食期間應(yīng)靜脈補充液體，必要時輸血、血漿、腸外營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡，改善病人營養(yǎng)狀況，以利于切口愈合術(shù)后護理護理措施胃腸手術(shù)后飲食護理：“333”原則5病人術(shù)后腸蠕動恢復(fù)，肛門排氣排便，可拔除胃管術(shù)后護理禁食3天第4日拔除胃管后進少量流質(zhì)；第5日可進半量流質(zhì)飲食，每次50～80ml；第6日進全量流質(zhì)飲食，每次100～150ml第7~9日進半流質(zhì)飲食食物宜溫、軟、易于消化，少量多餐。逐漸減少進餐次數(shù)并增加進餐量，逐步恢復(fù)到正常飲食護理措施術(shù)后并發(fā)癥護理6術(shù)后護理01術(shù)后出血02十二指腸殘端破裂03吻合口破裂或吻合口瘺04術(shù)后梗阻05胃排空障礙06傾倒綜合征護理措施表現(xiàn)：術(shù)后短期內(nèi)持續(xù)從胃管內(nèi)引流出大量鮮紅色液，甚至嘔血和黑便，系術(shù)后出血01術(shù)后出血處理：嚴密觀察病人血壓、脈搏、呼吸、神志和尿量，配合醫(yī)生處理。若非手術(shù)治療不能有效止血，應(yīng)積極完善術(shù)前準備胃大部切除術(shù)后24小時內(nèi)，可從胃管引出少量暗紅或咖啡色胃液，一般不超過300ml，以后量逐漸減少、色變淡護理措施表現(xiàn)：突發(fā)性上腹部劇痛、發(fā)熱和腹膜刺激征，白細胞計數(shù)升高，腹腔穿刺可抽出膽汁樣液體處理：立即進行手術(shù)是畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)后近期嚴重并發(fā)癥，多發(fā)生在畢Ⅱ式術(shù)后24～48h02十二指腸殘端破裂護理措施輸入段輸出段表現(xiàn)：高熱、脈速、腹膜炎癥狀，腹腔引流管引出含腸內(nèi)容物的渾濁液體處理：立即禁食、留置胃管行胃腸減壓，應(yīng)用抗生素和腸外營養(yǎng)支持，出現(xiàn)腹膜炎體征立即手術(shù)是胃大部切除術(shù)后早期嚴重并發(fā)癥之一，多發(fā)生在術(shù)后一周內(nèi)03吻合口破裂或吻合口瘺護理措施04術(shù)后梗阻輸入袢梗阻輸出袢梗阻吻合口梗阻根據(jù)梗阻部位護理措施輸入段輸出段輸入段輸出段輸入袢梗阻急性完全梗阻慢性不完全性梗阻表現(xiàn)：上腹部劇烈腹痛伴嘔吐，嘔吐物不含膽汁，易發(fā)生腸絞窄處理：應(yīng)緊急手術(shù)處理表現(xiàn)：進食后上腹脹痛和絞痛，隨即突然噴射性嘔吐，嘔吐物為不含食物的膽汁，嘔吐后癥狀緩解處理：包括禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持等，若癥狀在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)不能緩解，亦需手術(shù)治療護理措施護理措施輸入袢梗阻表現(xiàn)：上腹部飽脹，嘔吐食物和膽汁處理：若非手術(shù)治療無效，應(yīng)手術(shù)解除梗阻輸出袢梗阻護理措施輸入段輸出段表現(xiàn)：進食后上腹部飽脹感和溢出性嘔吐，嘔吐物含或不含膽汁處理：經(jīng)非手術(shù)治療后癥狀通?？梢跃徑猓舴鞘中g(shù)治療無效，可手術(shù)解除梗阻吻合口梗阻護理措施輸入段輸出段表現(xiàn)：上腹飽脹、鈍痛和嘔吐，嘔吐含膽汁的胃內(nèi)容物處理：包括禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持，糾正低蛋白血癥，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，應(yīng)用促胃動力藥，一般經(jīng)非手術(shù)治療能治愈常發(fā)生在術(shù)后4～10日05胃排空障