科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度格式版（二篇）

第11頁共11頁科室醫(yī)療質(zhì)?量與安全管?理制度格式?版（一）?醫(yī)療制度、?醫(yī)療技術(shù)?1.重點抓?好醫(yī)療核心?制度的落實?：首診負責?制度、三級?醫(yī)師查房制?度、疑難危?重病例討論?制度、會診?制度、危重?患者搶救制?度、分級護?理制度、死?亡病例討論?制度、交接?班制度、病?歷書寫規(guī)范?、查對制度?、抗菌藥物?分級管理制?度、知情同?意談話制度?等。2.?加強醫(yī)療質(zhì)?量關鍵環(huán)節(jié)?的管理。?3.加強全?員質(zhì)量和安?全教育，牢?固樹立質(zhì)量?和安全意識?，提高全員?質(zhì)量管理與?改進的意識?和參與能力?，嚴格執(zhí)行?醫(yī)療技術(shù)操?作規(guī)范和常?規(guī)。4.?加強全員培?訓，醫(yī)務人?員“基礎理?論、基本知?識、基本技?能”必須人?人達標。?（二）病歷?書寫重視?醫(yī)療文件的?內(nèi)在質(zhì)量與?安全。醫(yī)療?文件是醫(yī)護?人員臨床思?維的憑證是?診療過程中?的原始記錄?，有很強的?書證作用；?同時醫(yī)學模?式的改變，?對醫(yī)療文件?的書寫內(nèi)容?提出了新的?要求，加強?醫(yī)療文書的?內(nèi)在質(zhì)量管?理，避免醫(yī)?療糾紛的發(fā)?生。1.?《病歷書寫?規(guī)范》的再?學習和再領?會。2.?病歷書寫中?的及時性和?完整性，字?跡的清楚性?；3.體?檢的全面性?和準確性；?4.上級?醫(yī)生查房的?及時性和記?錄內(nèi)容的規(guī)?范性；_?___日常?病程記錄的?及時性和完?整性（包括?上級醫(yī)生的?醫(yī)療指示，?疑難危重病?人的討論記?錄，危重搶?救病人的搶?救記錄，重?要化驗、特?殊檢查和病?理結(jié)果的記?錄和分析，?會診記錄、?死亡記錄和?死亡討論記?錄等）；?6.正確對?待家屬同意?治療意見的?簽字?！吨?情同意書》?的簽訂實際?上是雙向性?的，醫(yī)護人?員必須保持?頭腦清醒，?正確對待家?屬對治療操?作同意的簽?字，在治療?中要精益求?精，盡可能?避免發(fā)生意?外。臨床醫(yī)?生在選擇治?療方式、方?法、藥物、?護理措施的?同時，要對?家屬講清利?弊，充分征?求意見，尊?重患者或家?屬對治療方?法的選擇權(quán)?。治療知?情同意記錄?的規(guī)范性（?包括住院病?人____?小時內(nèi)知情?同意談話記?錄，特殊檢?查、治療的?知情同意談?話記錄，醫(yī)??；颊咦再M?＜特殊＞藥?品和器械知?情同意談話?記錄等）；?7.治療?的合理性（?抗生素的使?用、更改、?停用有無記?錄和藥物的?不良反應有?無報告和記?錄，處方〈?包括精神、?麻醉處方、?引產(chǎn)藥物〉?的合格率等?）；8.?歸檔病歷是?否及時上交?，項目是否?完整；（?三）醫(yī)院感?染管理1?.醫(yī)院感染?突發(fā)事件應?急處理能力?；2.醫(yī)?院感染散發(fā)?病歷報告落?實情況；?3.清潔、?消毒、滅菌?執(zhí)行情況；?4.手衛(wèi)?生與自身防?護落實；?5.抗菌藥?物合理使用?；6.一?次性無菌物?品是否按規(guī)?范使用；?____多?重耐藥菌及?非結(jié)核分枝?桿菌的預防?與控制；?8.醫(yī)療廢?物的管理；?9.加強?醫(yī)院感染預?防與控制的?各項工作。?10.術(shù)?前、術(shù)中、?及術(shù)后感控?措施。（?四）加強對?臨床路徑及?按病種付費?的管理臨床?路徑及按病?種付費管理?認真學習?有關文件及?精神，完善?科室標準化?醫(yī)囑單，發(fā)?揮科室的監(jiān)?督作用。?及時發(fā)現(xiàn)問?題，提出整?改措施，保?障安全措施?與醫(yī)院發(fā)展?相適應和配?套。（五?）醫(yī)療安全?不良事件管?理加強學?習，提高認?識，自覺認?真履行崗位?職責，要經(jīng)?常性地進行?質(zhì)量管理教?育，提高全?員質(zhì)量管理?意識。對發(fā)?生不良事件?及時上報，?分析原因，?及時整改。?

科室醫(yī)?療質(zhì)量與安?全管理制度?格式版（二?）（一）?醫(yī)療制度、?醫(yī)療技術(shù)?1.重點抓?好醫(yī)療核心?制度的落實?。首診負責?制度、三級?醫(yī)師查房制?度、疑難危?重病例討論?制度、會診?制度、危重?患者搶救制?度、分級護?理制度、死?亡病例討論?制度、交接?班制度、病?歷書寫規(guī)范?、查對制度?、抗菌藥物?分級管理制?度、知情同?意談話制度?等。2.?加強醫(yī)療質(zhì)?量關鍵環(huán)節(jié)?的管理。?3.加強全?員質(zhì)量和安?全教育，牢?固樹立質(zhì)量?和安全意識?，提高全員?質(zhì)量管理與?改進的意識?和參與能力?，嚴格執(zhí)行?醫(yī)療技術(shù)操?作規(guī)范和常?規(guī)。4.?加強全員培?訓，醫(yī)務人?員“基礎理?論、基本知?識、基本技?能”必須人?人達標。?（二）病歷?書寫重視?醫(yī)療文件的?內(nèi)在質(zhì)量與?安全。醫(yī)療?文件是醫(yī)護?人員臨床思?維的憑證是?診療過程中?的原始記錄?，有很強的?書證作用；?同時醫(yī)學模?式的改變，?對醫(yī)療文件?的書寫內(nèi)容?提出了新的?要求，加強?醫(yī)療文書的?內(nèi)在質(zhì)量管?理，避免醫(yī)?療糾紛的發(fā)?生。1.?《病歷書寫?規(guī)范》的再?學習和再領?會。2.?病歷書寫中?的及時性和?完整性，字?跡的清楚性?；3.體?檢的全面性?和準確性；?4.上級?醫(yī)生查房的?及時性和記?錄內(nèi)容的規(guī)?范性；_?___日常?病程記錄的?及時性和完?整性（包括?上級醫(yī)生的?醫(yī)療指示，?疑難危重病?人的討論記?錄，危重搶?救病人的搶?救記錄，重?要化驗、特?殊檢查和病?理結(jié)果的記?錄和分析，?會診記錄、?死亡記錄和?死亡討論記?錄等）；?6.正確對?待家屬同意?治療意見的?簽字?！吨?情同意書》?的簽訂實際?上是雙向性?的，醫(yī)護人?員必須保持?頭腦清醒，?正確對待家?屬對治療操?作同意的簽?字，在治療?中要精益求?精，盡可能?避免發(fā)生意?外。臨床醫(yī)?生在選擇治?療方式、方?法、藥物、?護理措施的?同時，要對?家屬講清利?弊，充分征?求意見，尊?重患者或家?屬對治療方?法的選擇權(quán)?。治療知情?同意記錄的?規(guī)范性（包?括住院病人?____小?時內(nèi)知情同?意談話記錄?，特殊檢查?、治療的知?情同意談話?記錄，醫(yī)保?患者自費＜?特殊＞藥品?和器械知情?同意談話記?錄等）；?7.治療的?合理性（抗?生素的使用?、更改、停?用有無記錄?和藥物的不?良反應有無?報告和記錄?，處方〈包?括精神、麻?醉處方、引?產(chǎn)藥物〉的?合格率等）?；8.歸?檔病歷是否?及時上交，?項目是否完?整；（三?）醫(yī)院感染?管理1.?醫(yī)院感染_?___應急?處理能力；?2.醫(yī)院?感染散發(fā)病?歷報告落實?情況；3?.清潔、消?毒、滅菌執(zhí)?行情況；?4.手衛(wèi)生?與自身防護?落實；5?.抗菌藥物?合理使用；?6.一次?性無菌物品?是否按規(guī)范?使用；_?___多重?耐藥菌及非?結(jié)核分枝桿?菌的預防與?控制；8?.醫(yī)療廢物?的管理；?9.加強醫(yī)?院感染預防?與控制的各?項工作。?10.術(shù)前?、術(shù)中、及?術(shù)后感控措?施。（四?）加強對臨?床路徑及按?病種付費的?管理臨床路?徑及按病種?付費管理?認真學習有?關文件及精?神，完善科?室標準化醫(yī)?囑單，發(fā)揮?科室的監(jiān)督?作用。及時?發(fā)現(xiàn)問題，?提出整改措?施，保障安?全措施與醫(yī)?院發(fā)展相適?應和配套。?（五）醫(yī)?療安全不良?事件管理?加強學習，?提高認識，?自覺認真履?行崗位職責?，要經(jīng)常性?地進行質(zhì)量?管理教育，?提高全員質(zhì)?量管理意識?。對發(fā)生不?良事件及時?上報，分析?原因，及時?整改。第?四部分：科?室質(zhì)量與安?全管理小組?工作計劃?一、加強學?習，提高認?識，認真履?行職責，提?高質(zhì)量與安?全意識。?全科醫(yī)護人?員要加強學?習，深刻領?會《醫(yī)療事?故處理條例?》精神，熟?悉與醫(yī)療行?業(yè)有關的法?律、法規(guī)，?增強法律意?識、安全意?識和自我保?護意識。自?覺認真履行?崗位職責，?要經(jīng)常性地?進行質(zhì)量管?理教育，提?高全員質(zhì)量?管理意識，?牢固樹立“?質(zhì)量與安全?第一”的觀?點。二、?強化風險管?理，提高風?險意識，做?到警鐘長鳴?。要逐步?強化科室的?風險管理，?成立醫(yī)療質(zhì)?量風險基金?。通過風險?管理，強化?醫(yī)務人員的?醫(yī)療安全意?識，有效調(diào)?動醫(yī)護人員?的積極性和?責任心，促?進科室采取?有效措施加?強管理，防?范和處理醫(yī)?療糾紛、差?錯及事故。?要經(jīng)常__?__典型案?例進行討論?，做到警鐘?長鳴，在保?障病人安全?的同時加強?自我保護。?三、完善?科室醫(yī)療質(zhì)?量與安全體?系建設，發(fā)?揮科室的監(jiān)?督作用。?完善醫(yī)療、?質(zhì)量管理委?員會，科室?質(zhì)量管理小?組兩級體系?的建設，加?強對醫(yī)療、?護理、藥事?、輸血、院?感的質(zhì)控工?作。每天檢?查交接班記?錄及運行病?歷完成情況?，臨床路徑?及按病種付?費情況。醫(yī)?療安全不良?事件排查。?每月___?_號前檢查?核心制度落?實情況，檢?查輸血病歷?，術(shù)前討論?，及疑難病?歷討論等。?及時將檢查?情況反饋，?同時檢查結(jié)?果與崗位工?資、獎金發(fā)?放掛鉤，持?續(xù)改進醫(yī)療?質(zhì)量。充分?發(fā)揮科室質(zhì)?量體系的監(jiān)?督作用，及?時發(fā)現(xiàn)問題?，提出整改?措施，保障?安全措施與?醫(yī)院發(fā)展相?適應和配套?四、落實?三級醫(yī)師查?房制度，及?時書寫三級?醫(yī)師查房記?錄。將科室?醫(yī)師分組管?理。第__?__組：?第二組五?、：上級?醫(yī)師負責檢?查并監(jiān)督醫(yī)?療文書書寫?情況，如有?缺陷，應負?一定責任。?五、堅持?以病人為中?心，認真落?實執(zhí)行各項?醫(yī)療規(guī)章制?度。臨床?工作要堅持?以病人為中?心，為病人?提供溫馨、?細致、耐心?的服務。同?時要認真落?實執(zhí)行各項?醫(yī)療核心制?度，如：首?診、首問醫(yī)?生負責制、?三級查房制?度、疑難病?例討論制度?、會診制度?、危重患者?搶救制度、?死亡病例討?論制度、病?案書寫基本?規(guī)范與管理?制度、技術(shù)?準入制度、?查對制度、?分級護理制?度、醫(yī)囑制?度、交接班?制度、醫(yī)患?溝通制度等?，通過落實?制度，始終?把醫(yī)療質(zhì)量?、醫(yī)療安全?放在醫(yī)院管?理的核心。?六、加強?“三基三嚴?”訓練，不?斷提高醫(yī)療?技術(shù)質(zhì)量。?加強醫(yī)務?人員的業(yè)務?訓練，重點?是“三基三?嚴”訓練，?即基本知識?、基本理論?、基本技能?；嚴肅的態(tài)?度、嚴格的?要求、嚴密?的方法；加?強臨床能力?的培訓，不?斷提高醫(yī)療?技術(shù)質(zhì)量。?每月___?_次業(yè)務學?習。每季度?____次?技術(shù)操作培?訓。七、?重視醫(yī)療文?件的內(nèi)在質(zhì)?量與安全。?醫(yī)療文件?是醫(yī)護人員?臨床思維的?憑證是診療?過程中的原?始記錄，有?很強的書證?作用；同時?醫(yī)學模式的?改變，對醫(yī)?療文件的書?寫內(nèi)容提出?了新的要求?，加強醫(yī)療?文書的內(nèi)在?質(zhì)量管理，?避免醫(yī)療糾?紛的發(fā)生。?八、正確?對待家屬同?意治療意見?的簽字。?《知情同意?書》的簽訂?實際上是雙?向性的，醫(yī)?護人員必須?保持頭腦清?醒，正確對?待家屬對治?療操作同意?的簽字，在?治療中要精?益求精，盡?可能避免發(fā)?生意外。臨?床醫(yī)生在選?擇治療方式?、方法、藥?物、護理措?施的同時，?要對家屬講?清利弊，充?分征求意見?，尊重患者?或家屬對治?療方法的選?擇權(quán)。九?、嚴格科室?新技術(shù)準入?，加強醫(yī)療?質(zhì)量考核。?科室開展?的新技術(shù)、?新項目要進?行嚴格的可?行性研究、?審核及風險?評估，嚴把?醫(yī)療技術(shù)準?入關。對重?大及特殊手?術(shù)要監(jiān)督上?報，并__?__術(shù)前討?論。以確保?患者在醫(yī)院?能得到安全?有效的醫(yī)療?服務。第?五部分每月?醫(yī)療質(zhì)量控?制重點_?___月份?：病歷書寫?和術(shù)前討論?____?月份：三級?查房制度落?實交接班制?度的落實_?___月份?：死亡病例?討論和疑難?病例討論?____月?份：醫(yī)院感?染質(zhì)量控制?醫(yī)院感染暴?發(fā)的應急處?理____?月份：查對?制度的落實?首診負責制?落實___?_月份：會?診制度的落?實____?月份：知情?談話制度的?落實___?_月份：抗?菌藥物的合?理使用__?__月份：?臨床路徑及?按病種付費?落實___?_月份：醫(yī)?療安全不良?事件報告_?___月份?；新技術(shù)準?入制度落實?____?月份：總結(jié)?全年各項制?度落實情況?，制定下一?年工作計劃?科室質(zhì)量?與安全管理?小組活動內(nèi)?容1、運?行病歷專項?質(zhì)量檢查情?況運行病?歷質(zhì)量綜合?檢查：每月?至少開展一?次，至少抽?取____?份以上運行?病歷或抽取?科室內(nèi)每位?醫(yī)師___?_份以上運?行病歷，按?照《西平縣?人民醫(yī)院住?院病歷質(zhì)量?評價標準》?，全面檢查?運行病歷的?書寫質(zhì)量、?各種簽字是?否及時、各?種知情同意?書是否及時?簽訂以及各?項核心制度?的落實情況?等內(nèi)容，并?對每一份運?行病歷的質(zhì)?量形成總結(jié)?性評價或點?評。（2?）運行病歷?質(zhì)量日常檢?查：病歷質(zhì)?控員不定時?隨機檢查運?行病歷質(zhì)量?，記錄病歷?質(zhì)量檢查記?錄表，并督?查整改情況?，納入每月?科室質(zhì)量檢?查反饋2?、抗生素應?用檢查合?理應用抗生?素情況，對?治療性應用?抗生素病例?指證掌握情?況3、科?室醫(yī)療安全?不良事件的?統(tǒng)計與分析?掌握醫(yī)療?安全不良事?件報告流程?，檢查不良?事件報告情?況及分析處?理措施。?4、檢查臨?床路徑及