產(chǎn)后出血治療的信心之選課件

諾其?——產(chǎn)后出血治療的信心之選Savethemother,Savetheuterus!諾其?——產(chǎn)后出血治療的信心之選內(nèi)容簡介產(chǎn)后出血（Postpartumhaemorrhage,PPH）回顧定義、危害、病因、臨床表現(xiàn)、常規(guī)治療等諾其?用于產(chǎn)后出血等危急出血處理的治療指南及共識諾其?的作用機(jī)制及推薦用法結(jié)語內(nèi)容簡介產(chǎn)后出血（Postpartumhaemorrhag內(nèi)容簡介產(chǎn)后出血（Postpartumhaemorrhage,PPH）回顧定義、危害、病因、臨床表現(xiàn)、常規(guī)治療等諾其?用于產(chǎn)后出血等危急出血處理的治療指南及共識諾其?的作用機(jī)制及推薦用法結(jié)語內(nèi)容簡介產(chǎn)后出血（Postpartumhaemorrhag產(chǎn)后出血的定義產(chǎn)后出血胎兒娩出后24小時內(nèi)陰道分娩出血≥500mL，剖宮產(chǎn)出血≥1000mL或產(chǎn)后2小時內(nèi)失血量≥400mL或出血量不符合以上規(guī)定，但引發(fā)了血液動力學(xué)的改變，危及產(chǎn)婦健康，需要治療產(chǎn)后大出血分娩后出血量大于1000mL產(chǎn)后出血的定義產(chǎn)后出血很多時候，PPH是一場災(zāi)難很多時候，PPH是一場災(zāi)難產(chǎn)后出血的危害約占分娩總數(shù)的5~15％1是孕產(chǎn)婦死亡最常見的原因，占全世界孕產(chǎn)婦死亡的1/4；全球每年有14萬婦女死于產(chǎn)后出血，平均每4分鐘有一個孕產(chǎn)婦因產(chǎn)后出血死亡并發(fā)癥包括低血容量性休克、多器官功能衰竭、DIC、凝血功能障礙、急性肝腎功能衰竭、肝衰竭和成人呼吸窘迫綜合征、喪失生育功能以及腦垂體壞死（席漢綜合征）等2,31.Postpartumhaemorrhage-frameworkforprevention,earlyrecognitionandmanagement2.KastnerES,etal.ObstetGynecol2002;99:971-9753.SmithJetal.JObstetGynecol2007;27:44-47產(chǎn)后出血的危害約占分娩總數(shù)的5~15％11.Postpart聯(lián)合國千年發(fā)展目標(biāo)

（2007~2015）Morethan500,000womendiefromtreatableorpreventablecomplicationsofpregnancyandchildbirth…..聯(lián)合國千年發(fā)展目標(biāo)

（2007~2015）Morethan產(chǎn)后出血的原因——4TTone宮縮乏力Trauma產(chǎn)道損傷Tissue胎盤因素Thrombin凝血功能障礙70%10%20%1.WilliamsObstetrics,edition21,2002;McGraw-HillProfessional2.Stonesetal.Riskfactorsformajorobstetrichemorrhages.JObsGynReprodBio

1993;48:

15-181%產(chǎn)后出血的原因——4TTone70%10%20%1.Wil產(chǎn)后出血的病因及高危因素中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防和處理指南(草案).中華婦產(chǎn)科雜志2009;7:554-557產(chǎn)后出血的病因及高危因素中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防和處理指南(草案).中華婦產(chǎn)科雜志2009;7:554-557產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)積極處理第三產(chǎn)程

是防控產(chǎn)后出血的關(guān)鍵分娩后立即給予縮宮素早期斷臍在子宮收縮時牽拉臍帶積極處理第三產(chǎn)程

是防控產(chǎn)后出血的關(guān)鍵分娩后立即給予縮宮素

產(chǎn)后出血的處理原則HAEMOSTASISH：請求幫助（ICU等）A：評估生命參數(shù)和失血量，并復(fù)蘇E：建立病因?qū)W，檢查藥物供應(yīng)，準(zhǔn)備血源M：按摩子宮O：催產(chǎn)素/前列腺素S：轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室，除外殘留組織和創(chuàng)傷，雙手壓迫T：球囊填塞，宮腔填紗A：壓迫縫合（B-Lynch縫合）S：系統(tǒng)性盆腔血供阻斷I：介入放射治療學(xué)S：經(jīng)腹次全或全子宮切除*產(chǎn)后出血現(xiàn)狀.國際助產(chǎn)士聯(lián)盟/國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟行動2004~2006。

產(chǎn)后出血的處理原則HAEMOSTASISH：請求幫助（IC

鑒別產(chǎn)后出血的原因十分重要

產(chǎn)后出血的處理流程圖*Clinicalmanagementguidelinesforobstetrician—gynecologists.ObstetricsandGynaecology2006;108:1039-1047.

鑒別產(chǎn)后出血的原因十分重要

產(chǎn)后出血的處理流程圖*Clin宮縮乏力的處理

子宮按摩或壓迫法單手法—經(jīng)腹按摩雙手法—經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按摩宮縮乏力的處理

子宮按摩或壓迫法單手法—經(jīng)腹按摩雙手法—經(jīng)腹宮縮乏力的處理

藥物治療宮縮劑催產(chǎn)素（縮宮素）卡貝縮宮素（carbotocin，巧特欣）前列腺素類卡前列素氨丁三醇（Hemabate，欣母沛）米索前列醇（misoprostol）卡前列甲酯（卡孕栓）其它腦垂體后葉素益母草注射液葡萄糖酸鈣宮縮乏力的處理

藥物治療宮縮劑宮縮乏力的處理之保守治療

宮腔水囊壓迫宮縮乏力的處理之保守治療

宮腔水囊壓迫宮縮乏力的處理之保守治療

宮腔紗條填塞宮縮乏力的處理之保守治療

宮腔紗條填塞宮縮乏力的處理之手術(shù)治療

B-Lynch縫合宮縮乏力的處理之手術(shù)治療

B-Lynch縫合宮縮乏力的處理之手術(shù)治療

盆腔血管結(jié)扎宮縮乏力的處理之手術(shù)治療

盆腔血管結(jié)扎產(chǎn)道損傷的處理宮頸、陰道、會陰等軟產(chǎn)道裂傷、剖宮產(chǎn)術(shù)中裂傷、切口延長縫合修補(bǔ)生殖道血腫直徑＞3cm的血腫，切開清除積血，縫扎止血或碘紡紗條填塞血腫壓迫止血，24~48h后取出小血腫可采用冷敷、壓迫等保守治療子宮破裂立即開腹行手術(shù)修補(bǔ)或子宮切除子宮內(nèi)翻立即將內(nèi)翻子宮體經(jīng)陰道還納，靜點縮宮素，直至宮縮良好后將手撤出；如失敗，改為經(jīng)腹部子宮還納術(shù)*Clinicalmanagementguidelinesforobstetrician—gynecologists.ObstetricsandGynaecology2006;108:1039-1047.產(chǎn)道損傷的處理宮頸、陰道、會陰等軟產(chǎn)道裂傷、剖宮產(chǎn)術(shù)中裂傷、胎盤因素的處理胎盤滯留胎盤殘留胎盤粘連胎盤植入穿透性胎盤加強(qiáng)宮縮，及時清宮子宮局部楔形切除或子宮切除介入栓塞有效*Clinicalmanagementguidelinesforobstetrician—gynecologists.ObstetricsandGynaecology2006;108:1039-1047.胎盤因素的處理胎盤滯留加強(qiáng)宮縮，及時清宮子宮局部楔形切除或子凝血功能障礙的病因羊水栓塞胎盤早剝?nèi)焉锛毙灾靖沃囟茸影B前期HELLP綜合征死胎滯留大量失血導(dǎo)致消耗性凝血功能障礙和稀釋性凝血功能障礙與難治性產(chǎn)后出血互為因果！*Clinicalmanagementguidelinesforobstetrician—gynecologists.ObstetricsandGynaecology2006;108:1039-1047.凝血功能障礙的病因羊水栓塞與難治性產(chǎn)后出血互為因果！*Cli凝血功能障礙的處理一旦確診應(yīng)迅速補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子血小板：血小板低于20~50×109/L或血小板降低出現(xiàn)不可控制滲血時使用新鮮冰凍血漿：使用劑量10~15mL/Kg體重冷沉淀：如纖維蛋白原濃度高于150mg/dL不必輸注冷沉淀。常用劑量為1~1.5U/10Kg體重纖維蛋白原：每次輸入2~4g*Clinicalmanagementguidelinesforobstetrician—gynecologists.ObstetricsandGynaecology2006;108:1039-1047.凝血功能障礙的處理一旦確診應(yīng)迅速補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子*Clin產(chǎn)后出血的處理之手術(shù)治療

經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)（TAE）產(chǎn)后出血的處理之手術(shù)治療

經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)（TAE）產(chǎn)后出血的處理之手術(shù)治療

子宮切除術(shù)適應(yīng)證各種保守治療方法無效者多子女，無生育要求者出于挽救生命的目的，出血量≥2000mL，無法后送且有條件手術(shù)的外科手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥生殖功能喪失盆腔粘連尿道損傷生殖道/尿道瘺腸損傷/腸瘺血管損傷骨盆血腫敗血癥……最后的治療手段，“兩難”的治療選擇產(chǎn)后出血的處理之手術(shù)治療

子宮切除術(shù)適應(yīng)證外科手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)關(guān)于產(chǎn)后輸血當(dāng)患者失血過多且是持續(xù)性出血時，尤其患者生命體征不穩(wěn)定時，輸血是必需的產(chǎn)后輸血率是0.4%~1.6%輸血制品的目的是補(bǔ)充凝血因子及紅細(xì)胞，恢復(fù)攜氧能力，而不是容量復(fù)蘇為了避免凝血功能障礙，必須同時輸注凝血因子和血小板*Clinicalmanagementguidelinesforobstetrician—gynecologists.ObstetricsandGynaecology2006;108:1039-1047.關(guān)于產(chǎn)后輸血當(dāng)患者失血過多且是持續(xù)性出血時，尤其患者生命體征血制品規(guī)格、成分及效果血制品規(guī)格、成分及效果影響輸血安全的主要因素感染性細(xì)菌（包括螺旋體）感染病毒感染如肝炎、艾滋病寄生蟲感染如瘧疾非感染性免疫調(diào)制作用輸血相關(guān)急性肺損傷(TRALI)過敏反應(yīng)同種異體免疫反應(yīng)輸血相關(guān)移植物抗宿主病代謝紊亂循環(huán)超負(fù)荷影響輸血安全的主要因素感染性非感染性大量輸血是低體溫發(fā)生原因之一n=56中國輸血雜志2006年8月第19卷第4期大量輸血是低體溫發(fā)生原因之一n=56中國輸血雜志2006年8EffectivenessofstandardproceduresTotalno.ofpts100%40%20%5~10%0.04%Ongoingresuscitation(RBCs,fluids)WomenwithPrimaryPPHTreatmentwithoxytocin,prostaglandins,ergotsLocalprocedures(manualcompression,curettage)FirstLinesurgicalprocedures(vascularligation,embolization)HysterectomyDeathEffectiveness60%50%50~80%99%Mostguidelines

today

Effectivenessofstandardproc內(nèi)容簡介產(chǎn)后出血（Postpartumhaemorrhage,PPH）回顧定義、危害、病因、臨床表現(xiàn)、常規(guī)治療等諾其?用于產(chǎn)后出血等危急出血處理的治療指南及共識諾其?的作用機(jī)制及推薦用法結(jié)語內(nèi)容簡介產(chǎn)后出血（Postpartumhaemorrhag諾其?

重組活化凝血因子Ⅶ

(rFⅦa)諾其?

重組活化凝血因子Ⅶ(rFⅦa)諾其?的最初

——伴有抑制物的血友病諾其?的最初

——伴有抑制物的血友病諾其?最初的應(yīng)用領(lǐng)域用于下列患者群體的出血發(fā)作及預(yù)防在外科手術(shù)過程中或有創(chuàng)操作中的出血凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物5BU的先天性血友病患者預(yù)計對注射凝血因子Ⅷ或凝血因子Ⅸ，具有高記憶應(yīng)答的先天性血友病患者獲得性血友病患者先天性FⅦ缺乏癥患者具有GPⅡb-Ⅲa和/或HLA抗體和既往或現(xiàn)在對血小板輸注無效或不佳的血小板無力癥患者諾其?最初的應(yīng)用領(lǐng)域用于下列患者群體的出血發(fā)作及預(yù)防在外科手諾其?的現(xiàn)在

——危急出血處理EladAharon諾其?的現(xiàn)在

——危急出血處理EladAharon諾其?目前已廣泛應(yīng)用于

多種原因所致的危急出血手術(shù)肝膽外科心臟外科脊柱外科神經(jīng)外科矯形外科婦科產(chǎn)科……非手術(shù)創(chuàng)傷（包括顱腦損傷）產(chǎn)后出血消化道出血顱內(nèi)出血抗凝藥物誘發(fā)的出血血小板減少癥肝衰竭相關(guān)出血等……諾其?目前已廣泛應(yīng)用于

多種原因所致的危急2000年，美國和以色列軍方

率先將諾其用于創(chuàng)傷救治2000年，美國和以色列軍方

率先將諾其用于創(chuàng)傷救治諾其?用于危急出血處理

治療指南——創(chuàng)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理——歐洲指南更新，2010Managementofbleedingfollowingmajortrauma:aupdatedEuropeanguideline.CriticalCare2010,14:R52.

rFⅦa用于難治性出血治療指南——以色列多學(xué)科工作組GuidelinesfortheuseofrecombinantactivatedfactorVII

(rFVIIa)inuncontrolledbleeding:areportbytheIsraeli

MultidisciplinaryrFVIIaTask.JournalofThrombosisandHaemostasis3:640-7.

大量輸血指南——澳大利亞利物浦醫(yī)院Therapeuticapproaches

intrauma-induced

coagulopathy.MinervaAnestesiologica,2005;71:281-9.諾其?用于危急出血處理

治療指南——創(chuàng)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理——諾其?用于危急出血處理

治療指南——綜合rFⅦa輔助治療大出血推薦指南——歐洲RecommendationsontheuseofrecombinantactivatedfactorVIIasanadjunctivetreatmentformassivebleeding–aEuropeanperspective.CriticalCareVol10No4.心胸外科手術(shù)rFⅦa應(yīng)用指南——美國南卡羅萊納州醫(yī)科大學(xué)MUSCGuidelinesfortheOff-labelUseofFactorVIIa(rFVIIa)inCardiothoracic(CT)SurgeryPatients.維生素K拮抗劑管理臨床指南——美國胸科醫(yī)師學(xué)院PharmacologyandManagementoftheVitaminKAntagonists:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines.

諾其?用于危急出血處理

治療指南——綜合rFⅦa輔助治療大出rFⅦa輔助治療大出血推薦指南

歐洲Post-partumhemorrhageRecommendation.rFVIIamaybeconsideredasatreatmentforlife-threateningpost-partumhemorrhagebutshouldnotbeconsideredasasubstitutefor,norshoulditdelay,theperformanceofalife-savingproceduresuchasembolizationorsurgery,northetransfertoareferringcenter.GradeE*RecommendationsontheuseofrecombinantactivatedfactorVIIasanadjunctivetreatmentformassivebleeding–aEuropeanperspective.rFⅦa輔助治療大出血推薦指南

歐洲*RecommendatrFⅦa輔助治療大出血推薦指南

歐洲*RecommendationsontheuseofrecombinantactivatedfactorVIIasanadjunctivetreatmentformassivebleeding–aEuropeanperspective.rFⅦa輔助治療大出血推薦指南

歐洲*Recommendat產(chǎn)后出血臨床處理指南

美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會重組活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）是一個全新的治療藥物，作為外源性凝血通路的啟動因子，現(xiàn)已證明rFⅦa可以有效控制嚴(yán)重的危及生命的產(chǎn)后出血。靜脈注射的劑量因個體差異而有所不同，通常是在50~100μg/kg之間，每隔2h一次，直至達(dá)到止血效果。起效時間大約為10~40min。*Clinicalmanagementguidelinesforobstetrician—gynecologists.ObstetricsandGynaecology2006;108:1039-1047.產(chǎn)后出血臨床處理指南

美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會重組活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa用于產(chǎn)后大出血治療指南

澳大利亞和新西蘭一旦針對活動性出血的外科治療和非外科治療手段已經(jīng)使用，輸注濃縮紅細(xì)胞8~12U，出血仍在繼續(xù)，在考慮行子宮切除術(shù)前應(yīng)先用rFⅦarFⅦa首次劑量為90μg/kg，3~5分鐘靜脈給藥如果20分鐘顯示無效，在確保體溫、酸中毒、血鈣、血小板和纖維蛋白原已經(jīng)優(yōu)化的前提下再次給藥90μg/kg沒有條件進(jìn)行動脈結(jié)扎和介入栓塞的中心，應(yīng)率先考慮應(yīng)用rFⅦa，而不是轉(zhuǎn)運(yùn)到其他中心進(jìn)行上述外科治療*AlecWelsh,etal.GuidelinesfortheuseofrecombinantactivatedfactorⅦinmassiveobstetrichaemorrhage.AustrilianandNewZealandJournalofObstetricsandGynaecology2008;48:12-16.rFⅦa用于產(chǎn)后大出血治療指南

澳大利亞和新西蘭一旦針對活動適當(dāng)?shù)谋Ｊ刂委煟悍e極復(fù)蘇以維持血液動力學(xué)穩(wěn)定；預(yù)防和/或逆轉(zhuǎn)低體溫；預(yù)防和/或逆轉(zhuǎn)酸中毒針對病因治療：子宮按摩/壓迫，宮縮藥檢查凝血功能并糾正凝血功能障礙適當(dāng)?shù)耐饪浦委煟?/p>

-麻醉下檢查和修復(fù)，子宮填塞，B-Lynch縫合，選擇性動脈栓塞和血管結(jié)扎對直接治療無效，持續(xù)出血：-進(jìn)行外科評估

-重復(fù)檢查凝血功能

治療出血并逆轉(zhuǎn)凝血功能障礙首先：4U濃縮紅細(xì)胞隨后：1)4U濃縮紅細(xì)胞+4U新鮮冷凍血漿+血小板2)4U濃縮紅細(xì)胞+4U新鮮冷凍血漿+血小板+8U冷沉淀如果給予8~12U濃縮紅細(xì)胞后出血仍持續(xù)，給予rFVIIa，90μg/kg如果20分鐘后無效，重復(fù)給予rFVIIa90

μg/kg如果威脅生命的出血仍在持續(xù)：子宮切除rFⅦa用于產(chǎn)后大出血治療指南

澳大利亞和新西蘭適當(dāng)?shù)谋Ｊ刂委煟哼m當(dāng)?shù)耐饪浦委煟簩χ苯又委煙o效，持續(xù)出血：rFⅦa用于產(chǎn)后大出血治療指南

澳大利亞和新西蘭*AlecWelsh,etal.GuidelinesfortheuseofrecombinantactivatedfactorⅦinmassiveobstetrichaemorrhage.AustrilianandNewZealandJournalofObstetricsandGynaecology2008;48:12-16.rFⅦa用于產(chǎn)后大出血治療指南

澳大利亞和新西蘭*Alec諾其用于產(chǎn)后大出血治療指南

芬蘭赫爾辛基大學(xué)醫(yī)學(xué)院諾其用于產(chǎn)后大出血治療指南

芬蘭赫爾辛基大學(xué)醫(yī)學(xué)院產(chǎn)后出血和胎盤滯留的處理指南

WHO顧問委員會認(rèn)為，目前缺乏足夠的證據(jù)如隨機(jī)臨床研究等推薦rFⅦa用于產(chǎn)后出血的治療。但是，在有特定的血液病指征（如凝血功能障礙等）時建議應(yīng)用rFⅦa進(jìn)行治療。*WHO

guidelines

forthemanagementofpostpartumhaemorrhageandretainedplacenta.產(chǎn)后出血和胎盤滯留的處理指南

WHO顧問委員會認(rèn)為，目前缺乏諾其治療產(chǎn)后出血推薦用法

法國*WelshA,McLintockC,GattS,etal.GuidelinesfortheuseofrecombinantactivatedfactorVIIinmassiveobstetrichaemorrhage.AustNZJObstetGynaecol2008;48:12-16.

AFSSAPS.ProtocolofTemporaryUse(Protocolesthérapeutiquestemporaires,PTT):rFVIIa(NovoSeven)inpostpartumhaemorrhage.March2008.諾其治療產(chǎn)后出血推薦用法

法國*WelshA,McLi諾其治療產(chǎn)后出血

在法國已進(jìn)入醫(yī)保目錄法國衛(wèi)生部關(guān)于諾其的結(jié)論如下：Ⅰ類（可以報銷）：諾其的所有獲得批準(zhǔn)的適應(yīng)證Ⅱ類（可以報銷）：產(chǎn)后出血、心臟外科、胃部手術(shù)Ⅲ類（不能報銷）：諾其沒有臨床適應(yīng)指征歸在此類Ⅳ類（可以報銷）：創(chuàng)傷、胸腹部和整形外科大手術(shù)、輔助循環(huán)、人造心臟及腹膜后血腫、獲得性Willebrand病和伴有3型Willebrand因子抑制物的Willebrand病、不伴有抑制物的血友病A和B等

諾其治療產(chǎn)后出血

在法國已進(jìn)入醫(yī)保目錄法國衛(wèi)生部關(guān)于諾其諾其?治療危及生命的產(chǎn)后出血文獻(xiàn)回顧2008年，F(xiàn)ranchini等總結(jié)了已發(fā)表的嚴(yán)重產(chǎn)后出血應(yīng)用諾其?的文獻(xiàn)31篇118名患者rFⅦa劑量中位數(shù)為71.6μg/kg90%的患者出血停止或減少MassimoFranchini,etal.AcriticalrevirewontheuseofrecombinantfactorVIIainlife-threateningobstetricpostpartumhemorrhage.Seminarsinthrombosis2008(4).諾其?治療危及生命的產(chǎn)后出血文獻(xiàn)回顧2008年，F(xiàn)ranch諾其?治療危及生命的產(chǎn)后出血文獻(xiàn)回顧MassimoFranchini,etal.AcriticalrevirewontheuseofrecombinantfactorVIIainlife-threateningobstetricpostpartumhemorrhage.Seminarsinthrombosis2008(4).諾其?治療危及生命的產(chǎn)后出血文獻(xiàn)回顧MassimoFran諾其?治療危及生命的產(chǎn)后出血文獻(xiàn)回顧建議當(dāng)傳統(tǒng)藥物和保守手術(shù)治療嚴(yán)重產(chǎn)后出血無效時，首次給予rFⅦa60~90μg/kg，如果無效可在30分鐘內(nèi)按照70~90μg/kg給予第二劑，如仍然無效，才行子宮切除術(shù)。MassimoFranchini,etal.AcriticalrevirewontheuseofrecombinantfactorVIIainlife-threateningobstetricpostpartumhemorrhage.Seminarsinthrombosis2008(4).諾其?治療危及生命的產(chǎn)后出血文獻(xiàn)回顧建議MassimoFr背景12名嚴(yán)重PPH患者，常規(guī)治療無效后使用rFⅦa結(jié)果劑量范圍44~120μg/kg11名患者（91.67%）出血得到控制5名患者在rFⅦa給藥前已行子宮切除術(shù)，其余7名患者則因提前使用rFⅦa避免了子宮切除單劑量rFⅦa給藥與輸注50個單位紅細(xì)胞或做1次栓塞治療或住2天ICU的費用相當(dāng)諾其?治療危及生命的產(chǎn)后出血*.AhonenJ.JokelaR.BrJanesth2005;94:592-5.背景諾其?治療危及生命的產(chǎn)后出血*.AhonenJ.Jo諾其?治療危及生命的產(chǎn)后出血結(jié)論“Asaneffectivemedicalintervention,

NovoSeven-inadditiontosurgery–maybeofbenefitinlife-threateningPPH”“WebelievethatincasesofintractablePPH-withnootherobviousindicationforhysterectomy–NovoSevenshouldbeconsideredbeforesurgery”*COSTsingledoseofNovoSeven

=50unitsBlood=1embolisationprocedure=2daysstayintheICU*.AhonenJ.JokelaR.BrJanesth2005;94:592-5.諾其?治療危及生命的產(chǎn)后出血結(jié)論COSTsingledorFVIIa治療產(chǎn)后出血登記

澳大利亞和新西蘭背景2002年1月至2008年6月，總計2128名患者的數(shù)據(jù)，其中來自38家醫(yī)院的110名患者應(yīng)用了諾其?

結(jié)果劑量中位數(shù)為92μg/kg（四分位距73–100）78%接受單劑治療，76%有效，64%首劑有效28天生存率為91%41%的患者給藥前進(jìn)行了子宮切除術(shù)rFVIIa治療產(chǎn)后出血登記

澳大利亞和新西蘭背景rFVIIa治療產(chǎn)后出血登記

北歐2000-2004rFVIIa治療產(chǎn)后出血登記

北歐2000-2004諾其治療產(chǎn)后出血病例登記

北歐諾其治療產(chǎn)后出血病例登記

北歐ResultsfromNEFOHCont’dAmarkedimprovementinbleedingcontrolwasobservedinmorethan80%ofwomenafterrFVIIatreatment.

Numberofwomenintreatmentgroup*(N=92)Numberofwomeninprophylaxisgroup*(N=16)No.ofdoses123ormore75(82)14(15)3(3)13(81)2(13)1(6)Responseaftersingledose ImprovedUnchangedorworse74(83)15(17),3missing12(75)4(25)ResultsfromNEFOHCont’dAmarrFVIIa治療產(chǎn)后出血登記

捷克結(jié)果：總計80名患者接受諾其?治療，其中78名（97.5%）存活，在資料完整的77名患者中，26名（33.8%）術(shù)前應(yīng)用諾其?的患者均成功止血，得以保留子宮。51名患者(66.2%)進(jìn)行了子宮切除，其中9名(17.6%)術(shù)前應(yīng)用諾其?

，23名(45.1%)術(shù)中應(yīng)用諾其?

，18名(35.3%)患者術(shù)后應(yīng)用諾其?

。26名劑量中位數(shù)為106μg/kg，53名患者（66.3%）首劑止血。應(yīng)用諾其?明顯改善了Hb、紅細(xì)胞壓積、Plt、INR、APTT、Fib和估計失血量。無與諾其?相關(guān)的血栓事件。子宮切除術(shù)前應(yīng)用諾其?的患者給藥劑量顯著低于術(shù)中和術(shù)后用藥的患者(1.2vs.1.6,P=0.008)，且機(jī)械通氣時間和ICU住院時間顯著縮短。rFVIIa治療產(chǎn)后出血登記

捷克結(jié)果：總計80名患者接受諾rFVIIa治療產(chǎn)后出血登記

捷克結(jié)論：表明諾其?對大多數(shù)PPH患者可以有效止血，促進(jìn)恢復(fù)。首劑的劑量與重復(fù)給藥之間的關(guān)系提示更高的初始劑量可以更快更有效地止血，降低總劑量。計劃行子宮切除術(shù)前給予諾其?

，充分止血可以避免手術(shù)(26/35；74.3%)。有理由推測，那些術(shù)中和術(shù)后首次給藥的患者，如能更早給予諾其?

，可能避免切除子宮。rFVIIa治療產(chǎn)后出血登記

捷克結(jié)論：表明諾其?對大多數(shù)PrFVIIa治療產(chǎn)后出血登記

意大利方法：2005年~2007年總計35例應(yīng)用rFVIIa治療的患者數(shù)據(jù)，比較其給藥前后的凝血指標(biāo)和輸血需要量。結(jié)果：給藥后INR顯著降低，纖維蛋白原顯著升高，濃縮紅細(xì)胞、血小板、新鮮冰凍血漿、晶膠體液輸注的中位數(shù)顯著減少。29名患者給藥前進(jìn)行了外科干預(yù)，35名患者中的10名給藥前已行子宮切除，6名給藥后行子宮切除。無死亡，無不良事件或栓塞并發(fā)癥。結(jié)論：我們的臨床經(jīng)驗和止血數(shù)據(jù)證明重組活化凝血因子VII在產(chǎn)后出血是一種有效且安全的輔助治療手段。rFVIIa治療產(chǎn)后出血登記

意大利方法：2005年~200在PubMed及Ovid上搜索1998年~2006年發(fā)表的PPH相關(guān)英文文獻(xiàn)。所有文獻(xiàn)報道的均為危及生命的PPH患者在經(jīng)過常規(guī)治療包括子宮切除術(shù)后療效差而應(yīng)用rFⅦa治療。搜索到27篇文獻(xiàn)共包括65名患者。諾其?給藥的劑量中位數(shù)為65.9μg/kg（13.3~120μg/kg，排除先天性FⅦa缺乏病例為72.9μg/kg），62名患者出血停止或明顯減少，總有效率95.4%，多數(shù)病例(73%)給藥一次即可有效控制出血。諾其?治療產(chǎn)后出血文獻(xiàn)匯總*FranchiniM,LippiG,FranchiM.TheuseofrecombinantactivatedfactorVIIinobstetricandgynaecologicalhaemorrhage.BJOG2007;114:8–15.在PubMed及Ovid上搜索1998年~2006年發(fā)表的P諾其?治療產(chǎn)后出血文獻(xiàn)匯總搜索2001~2005年發(fā)表的PPH相關(guān)英文文獻(xiàn)。搜索到11篇文獻(xiàn)共包括39名患者，其中18名患者實驗室檢查及臨床提示發(fā)生DIC。29名患者出血停止，9名患者出血明顯減少，總有效率97.4%。*Criticalbleedinginpregnancy:anoveltherapeuticapproachtobleedingMINERVAANESTESIOL2006;72:389-93.諾其?治療產(chǎn)后出血文獻(xiàn)匯總搜索2001~2005年發(fā)表的PP內(nèi)容簡介產(chǎn)后出血（Postpartumhaemorrhage,PPH）回顧定義、危害、病因、臨床表現(xiàn)、常規(guī)治療等諾其?用于產(chǎn)后出血等危急出血處理的治療指南及共識諾其?的作用機(jī)制及推薦用法結(jié)語內(nèi)容簡介產(chǎn)后出血（Postpartumhaemorrhag對傳統(tǒng)凝血模式的質(zhì)疑：FⅫ及HMWK缺乏的患者aPTT延長，但臨床無出血傾向FⅦ缺乏，盡管其內(nèi)源性凝血途徑完好，但臨床有明顯的出血傾向凝血過程的經(jīng)典瀑布學(xué)說Drugs.2000(60)1:203-237對傳統(tǒng)凝血模式的質(zhì)疑：凝血過程的經(jīng)典瀑布學(xué)說以細(xì)胞為基礎(chǔ)的凝血新模式始動期擴(kuò)增期播散期HoffmanMetal.ThrombHaemost2001;85:958-65以細(xì)胞為基礎(chǔ)的凝血新模式始動期以細(xì)胞為基礎(chǔ)的凝血模型

始動期(Initiation)血管壁損傷，TF暴露，與FⅦa結(jié)合形成TF/FⅦa復(fù)合物，啟動凝血過程在TF呈遞細(xì)胞表面，TF/FⅦa復(fù)合物激活FⅨ和FXFXa在細(xì)胞表面與FVa結(jié)合形成FXa/FVa復(fù)合物HoffmanMetal.ThrombHaemost2001;85:958-65以細(xì)胞為基礎(chǔ)的凝血模型

始動期(Initiation)血管以細(xì)胞為基礎(chǔ)的凝血模型

放大期(Amplification)FXa/FVa復(fù)合物激活少量凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶少量凝血酶激活FV、FⅧ、FⅪ和血小板，F(xiàn)Ⅺa使FⅨ轉(zhuǎn)化為FⅨa活化的血小板與FVa、FⅧa及FⅨa結(jié)合1.HoffmanMetal.ThrombHaemost2001;85:958-652.MonroeDM,HoffmanM.ArteriosclerThrombVascBiol2006;26(1):41–482.以細(xì)胞為基礎(chǔ)的凝血模型

放大期(Amplification以細(xì)胞為基礎(chǔ)的凝血模型

播散期(ThrombinBurst)FⅧa/FⅨa復(fù)合物在活化血小板表面激活FXFXa與FVa結(jié)合，促進(jìn)大量凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，產(chǎn)生“凝血酶爆發(fā)”使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白活化纖維蛋白穩(wěn)定因子FⅩⅢ激活凝血酶活化的纖溶抑制物(TAFI)激活更多的血小板和凝血因子，加速血小板的聚集和黏連1.HoffmanMetal.ThrombHaemost2001;85:958-652.MonroeDM,HoffmanM.ArteriosclerThrombVascBiol2006;26(1):41–482.以細(xì)胞為基礎(chǔ)的凝血模型

播散期(ThrombinBurs凝血酶爆發(fā)的重要作用使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，形成纖維蛋白凝塊激活纖維蛋白穩(wěn)定因子FXIII，穩(wěn)定纖維蛋白凝塊激活凝血酶活化的纖溶抑制物(TAFI)，阻止纖維蛋白凝塊早期溶解激活更多的血小板和凝血因子，加速血小板的聚集和黏連，加強(qiáng)凝血過程凝血酶產(chǎn)生的速度及數(shù)量決定了纖維蛋白凝塊的強(qiáng)度！凝血酶爆發(fā)的重要作用使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，形成纖維蛋白諾其?的晶體結(jié)構(gòu)諾其?vs血漿來源的FⅦa氨基酸組成

相同氨基酸序列

相同Γ－羧化作用相同肽圖相同生物活性相同碳水化合物

相似諾其?的晶體結(jié)構(gòu)諾其?vs血漿來源的FⅦa生理和藥理狀態(tài)的rFⅦa生理狀態(tài)在肝臟合成，是VitK依賴性糖蛋白，凝血途徑啟動酶FⅦ正常血漿濃度位10.00nmol/L，F(xiàn)Ⅶ:FⅦa=100:1，F(xiàn)Ⅶa＜1%TF＞＞FⅦ/FⅦa（僅與<15%TF結(jié)合）FⅦ轉(zhuǎn)化為FⅦa后，凝血活性增強(qiáng)約100倍藥理狀態(tài)FⅦ+FⅦa總血漿濃度升高100~400倍FⅦ:FⅦa=1:1，F(xiàn)Ⅶa的血漿濃度可達(dá)25~1000nm

與100%TF結(jié)合在活化血小板表面直接激活FX，不依賴FⅧ和FⅨ的作用，加速和加強(qiáng)“凝血酶爆發(fā)”王鴻利.基因重組活化凝血因子VII（rFVII?。┲破返呐R床應(yīng)用.血栓與止血學(xué)，2004，2（10）：90生理和藥理狀態(tài)的rFⅦa生理狀態(tài)王鴻利.基因重組活化凝血因諾其?的作用機(jī)制1.組織因子依賴途徑諾其?與血管損傷局部表達(dá)的組織因子結(jié)合形成TF/FⅦa復(fù)合物，啟動并放大正常的凝血過程2.非組織因子依賴途徑藥理劑量的諾其?在血管損傷局部表達(dá)的活化血小板表面直接激活FX，從而可不依賴FⅧ和FⅨ的作用，加速和加強(qiáng)“凝血酶爆發(fā)”，形成穩(wěn)定血凝塊諾其?的作用機(jī)制1.組織因子依賴途徑諾其?治療血友病形成的血凝塊0μg/mL4.9μg/mL9.8μg/mL諾其?治療血友病形成的血凝塊0μg/mL4.9μg/mL諾其?僅與血管損傷局部的活化血小板結(jié)合，促進(jìn)凝血activatedplateletsrestingplateletsnoCa2+MonroeDM,

etal.BrJ