從高血壓指南的更新看高血壓治療理念的再認識課件

從高血壓指南的更新看高血壓治療理念的再認識及血壓的個體化管理廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院洪永敦

教授從高血壓指南的更新看高血壓治療廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院《中國高血壓防治指南》（2010修訂版我國人群高血壓患病率仍呈增長態(tài)勢，每5個成人中就有1人患高血壓；估計目前全國高血壓患者至少2億；但高血壓知曉率、治療率和控制分別低于50%,40%及10%。中國高血壓流行狀況:發(fā)病率高,達標率低《中國高血壓防治指南》（2010修訂版我國人群高血壓患病率仍流行病學(xué)數(shù)據(jù)同樣顯示——中國高血壓患者降壓不達標比率在60-70%

2009年中國高血壓控制狀況調(diào)查（CHINASTATUS）22個城市5186例高血壓患者

/ZContent.aspx?xid=434以140/90mmHg降壓目標以130/00mmHg設(shè)為高?；颊呓祲耗繕诉_標率CONSIDER研究調(diào)查全國不同級別醫(yī)院52065例高血壓患者達標率高危低危流行病學(xué)數(shù)據(jù)同樣顯示——中國高血壓患者降壓不達標比率在60-國內(nèi)外高血壓指南相繼更新2010年1月，臺灣高血壓指南2009年ESH公布了高血壓治療指南再評價同年，日本2009高血壓指南發(fā)布中國2010年高血壓指南修訂版更新背后是對高血壓治療理念的再認識國內(nèi)外高血壓指南相繼更新2010年1月，2009年ESH公布選擇降壓方案時需要從兩方面來考量－降壓達標、更好保護靶器官歐洲高血壓治療指南關(guān)于制訂藥物降壓策略，從兩個角度進行了闡述：單藥vs.聯(lián)合治療原因：大部分高血壓患者至少需要2種降壓藥物方能達標目的：使更多患者降壓達標降壓藥物的選擇原因：不同降壓藥物對于靶器官損傷和疾病的療效有所不同目的：選擇更恰當?shù)乃幬?，更好保護靶器官From

2007

to

2009JournalofHypertension2007,25:1105–1187JournalofHypertension2009,27:2121–2158ESH/ESC

高血壓治療指南高血壓治療理念的再認識選擇降壓方案時需要從兩方面來考量歐洲高血壓治療指南關(guān)于制訂藥降壓達標降壓達標收縮壓每降低2mmHg，心血管風(fēng)險降低7-10%平均收縮壓降低2mmHg卒中風(fēng)險降低10%缺血性心臟病風(fēng)險降低7%Lewingtonetal.Lancet2002;360:1903–13.61個前瞻性,觀察性研究的薈萃分析100萬患者1270萬人年收縮壓每降低2mmHg，心血管風(fēng)險降低7-10%平均收縮壓降降壓是改善高血壓預(yù)后的有效手段:

近期研究結(jié)果BPLTTC.Lancet2003;362:1527-45.-4/3mmHgN＝20,8880-5-10-15-20-25-30-23%-15%-16%-14%-15%心衰卒中冠心病全因死亡主要心血管事件危險降低比例(%)降壓是改善高血壓預(yù)后的有效手段:

近期研究結(jié)果BPLTTC.循證醫(yī)學(xué)證實：降壓使患者獲益40多萬人，平均10年薈萃分析：診所血壓水平與腦卒中、冠心病事件的相對危險性呈連續(xù)的、對數(shù)線性正相關(guān)1990年Verdecchia：動態(tài)血壓平均值升高者有較高的心腦血管病發(fā)生率1994年MRFIT資料顯示：隨著血壓分級遞增，終末期腎臟?。‥SRD）發(fā)生率明顯增加1996年日本Okasama：24h平均收縮壓和白晝收縮壓水平比診所血壓水平與心腦血管病病死率具有更顯著相關(guān)性1997年中國13個人群和日本5個人群隨訪資料薈萃分析：亞洲人群診所血壓水平與腦卒中發(fā)生密切相關(guān)，而且這種關(guān)系比西方人群更強1998年CHINESEJOURNALOFCARDIOLOGY2000

Vol.28

No.3

P.167-169循證醫(yī)學(xué)證實：降壓使患者獲益40多萬人，平均10年薈萃分析：臨床研究證實：降壓治療可以有效降低CV風(fēng)險納入147項臨床研究的meta分析，在降低收縮壓0-30mmHg范圍內(nèi)，高血壓患者CHD及腦卒中事件率逐漸呈線性降低，提示降壓達標是降低CVD事件的基礎(chǔ)年齡分層年齡分層BMJ2009;338:b1665臨床研究證實：降壓治療可以有效降低CV風(fēng)險納入147項臨床研WeberMA,etal.Lancet2004;363:2049-51.VALUE研究顯示早期降壓達標，更多CV獲益

早期達標*顯著降低心血管事件1.00與未達標者相比，p<0.05風(fēng)險降低25%達標患者n=10755未達標患者n=4490100%100%100%100%75%55%79%64%*治療6個月，達標定義為SBP<140mmHg致死/非致死性心臟事件致死/非致死性腦卒中全因死亡心衰住院風(fēng)險降低45%風(fēng)險降低21%風(fēng)險降低36%WeberMA,etal.Lancet2004;3起始聯(lián)合治療在各大指南推薦中的地位進一步提高絕大多數(shù)高血壓患者只有通過聯(lián)合治療才能使血壓得到有效控制，起始聯(lián)合治療可以獲益，尤其是那些高心血管風(fēng)險人群。聯(lián)合治療應(yīng)被用于2、3級高血壓以及高風(fēng)險人群（目標血壓值低）聯(lián)合治療已成為降壓治療的基本方法，2、3級高血壓以及目標血壓較低的高風(fēng)險人群起始即可采用聯(lián)合治療，或用固定配比復(fù)方制劑2009年ESH高血壓治療指南再評價2010年臺灣高血壓指南2010中國高血壓防治指南單藥不達標起始治療2-3級高血壓高危高血壓人群起始聯(lián)合治療在各大指南推薦中的地位進一步提高絕大多數(shù)高血壓患任一單藥降壓幅度相似meta分析，354項隨機雙盲安慰劑降壓研究，圖為5類標準劑量降壓藥降低血壓幅度比較BMJ2003;326:1427–31SBPDBP-100-2-4-6-8與安慰劑相比Δbp(mmHg)噻嗪類利尿劑β受體

阻滯劑ACEIARB10.38.59.28.8CCB9.1噻嗪類利尿劑β受體

阻滯劑ACEIARBCCB4.46.74.75.75.9任一單藥降壓幅度相似meta分析，354項隨機雙盲安慰劑降壓血壓達標需要多種藥物聯(lián)合治療PantelisA.Sarafidis,etal.JClinHypertens(Greenwich).2008;10:130-9.研究(收縮壓達到)抗高血壓藥物平均種類HOT(138mmHg)UKPDS(144mmHg)ALLHAT(138mmHg)INVEST(136mmHg)MDRD(132mmHg)ABCD(132mmHg)AASK(128mmHg)IDNT(138mmHg)RENAAL(141mmHg)01234“隨機臨床試驗證明，大多數(shù)高血壓病人為控制血壓須用兩種或兩種以上降壓藥”“超過2/3的高血壓病人需兩種或兩種以上不同類別的藥物，而不是只用一個藥物來有效控制血壓”JNC7(2003)“越來越多的研究證據(jù)顯示，只有當至少2種藥物聯(lián)合使用時才可有效控制血壓”ESH/ESC(2009)中國高血壓防治指南(2010)血壓達標需要多種藥物聯(lián)合治療PantelisA.Sara聯(lián)合治療比單藥加倍額外降壓幅度提升4倍利尿劑?受體阻斷劑ACEICCB所有種類1.04(0.88-1.20)0.19(0.08-0.30)1.00(0.76-1.24)1.16(0.93-1.39)0.89(0.69-1.09)1.01(0.90-1.12)0.23(0.12-0.34)0.2(0.14-0.26)0.37(0.29-0.45)0.22(0.19-0.25)添加其他類型藥物(平均標準劑量)藥物劑量加倍(平均標準劑量)Wald,etal.AJM,2009,122(3):290-300.0.00.20.40.60.81.01.21.4收縮壓降低比例聯(lián)合治療比單藥加倍額外降壓幅度提升4倍利尿劑?受體阻斷劑ACMRLaw,NJWald,JKMorris,REJordan,BMJ.com2003;326:1427.30/15mmHg20/10mmHg10/5mmHg單藥只能降低10/5mmHg聯(lián)合治療：每增加一種藥，血壓降幅增加10/5mmHgMRLaw,NJWald,JKMorris,起始聯(lián)合治療第一大優(yōu)勢：更早達標，更多獲益GiuseppeMancia,etal.JournalofHypertension.2009;27:2121-58.更早達標更多獲益1 尤其對于高?；颊?，起始聯(lián)合治療可帶來獲益：心血管病事件可能在極短時間內(nèi)出現(xiàn)，應(yīng)立即開始保護性干預(yù)措施，盡早控制血壓達標

降壓的保護效應(yīng)可在開始治療后的較短時間內(nèi)就出現(xiàn)起始聯(lián)合治療更大程度降低血壓，使患者血壓更早達標起始聯(lián)合治療第一大優(yōu)勢：更早達標，更多獲益GiuseppeHansLithell,etal.JHypertens2003;21:875-86.SCOPE研究：

提早3個月降壓治療，非致死性腦卒中發(fā)生風(fēng)險降低達27.8%p=0.04一開始即降壓治療組n=24773個月后開始降壓治療組n=2460100%72.2%非致死性腦卒中(平均隨訪3.7年)風(fēng)險降低27.8%HansLithell,etal.JHyperteWeberMA,etal.Lancet2004,363(9426):2049-2051VALUE研究：

6個月內(nèi)降壓達標顯著降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險與未達標者相比，p<0.05風(fēng)險降低25%達標患者n=10755未達標患者n=4490100%100%100%100%75%55%79%64%注：達標定義為SBP<140mmHg致死/非致死性心臟事件致死/非致死性腦卒中全因死亡心衰住院風(fēng)險降低45%風(fēng)險降低21%風(fēng)險降低36%WeberMA,etal.Lancet2004,起始聯(lián)合治療顯著縮短達標時間

——復(fù)代文?起始聯(lián)合治療2周，收縮壓降低達22.5mmHgDHZappe,etal.JournalofHumanHypertension.2010;24:483-91.注：6周、前瞻性、多中心、雙盲對照研究：復(fù)代文?

160/12.5mg(n=213)坐位收縮壓變化基線治療2周后138.5mmHg-22.5mmHg坐位舒張壓變化-12.3mmHg85.9mmHg基線治療2周后平均達標時間：2.8周161.0mmHg98.2mmHg起始聯(lián)合治療顯著縮短達標時間

——復(fù)代文?起始聯(lián)合治療2周起始聯(lián)合治療的達標率比單藥序貫或階梯療法更高Mourad,etal.JHypertens.2004;22:2379-86.RossD.Feldman,etal.Hypertension.2009;53:646-53.注：達標定義為血壓<140/90mmHg；單藥序貫：阿替洛爾起始，如需要轉(zhuǎn)換為氯沙坦，氨氯地平；階梯治療：纈沙坦加量，如需要與氫氯噻嗪聯(lián)合治療起始聯(lián)合單藥序貫階梯治療62%49%47%p=0.01p=0.00564.7%52.7%A+D起始聯(lián)合單藥起始治療p=0.026n=180n=176n=177n=802n=1246治療9個月治療6個月起始聯(lián)合治療的達標率比單藥序貫或階梯療法更高Mourad,WHICH聯(lián)合治療，選擇哪種SPC?WHICH聯(lián)合治療，聯(lián)合治療的合理選擇療效:不同組分降壓機制不同,且彼此具有協(xié)同作用,藥代動力學(xué)匹配安全性:降壓藥各組分能彼此抵消對方的不良反應(yīng)靶器官保護優(yōu)先選擇已知能降低長期CV風(fēng)險的藥物(組合)A.H.Gradmanetal.JournalofAmeriacanSocietyofHypertension4(1)(2010)42-501+1＞21+1＜1聯(lián)合治療的合理選擇療效:A.H.Gradmanetal.患者3交感神經(jīng)系統(tǒng)阻力機制RAS阻力機制總體水鈉容量機制高血壓發(fā)病機制復(fù)雜，常常需要多因素干預(yù)B.Waeber,March2007,withpermission患者1患者2患者3交感神經(jīng)系統(tǒng)阻力機制RAS阻力機制總體水鈉容量機制高眾多指南推薦：多機制聯(lián)合治療眾多指南推薦：多機制聯(lián)合治療指南推薦的優(yōu)化降壓組合2009ESH高血壓指南再評價:經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)終點研究證實的優(yōu)選聯(lián)合方案2010ASH高血壓聯(lián)合治療聲明：優(yōu)先推薦ACEI+利尿劑ARB+利尿劑ACEI+CCBARB+CCB2010中國高血壓指南：聯(lián)合治療優(yōu)先推薦血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑1,《中國高血壓防治指南》（2010修訂版）;2,GradmanAH,etal.Combinationtherapyinhypertension.JAmSocHypertens,2010;4(1):42-50.3,GiuseppeMancia,etal.JournalofHypertension2009;27:2121-58.ACEI+利尿劑ARB+利尿劑CCB+利尿劑ACEI+CCBACEI+利尿劑ARB+利尿劑CCB+利尿劑ACEI+CCBARB+CCBCCB+β阻滯劑指南推薦的優(yōu)化降壓組合2009ESH高血壓指南再評價:經(jīng)過循選擇降壓方案時需要從兩方面來考量－降壓達標、更好保護靶器官歐洲高血壓治療指南關(guān)于制訂藥物降壓策略，從兩個角度進行了闡述：單藥vs.聯(lián)合治療原因：大部分高血壓患者至少需要2種降壓藥物方能達標目的：使更多患者降壓達標降壓藥物的選擇原因：不同降壓藥物對于靶器官損傷和疾病的療效有所不同目的：選擇更恰當?shù)乃幬铮帽Ｗo靶器官From

2007

to

2009JournalofHypertension2007,25:1105–1187JournalofHypertension2009,27:2121–2158ESH/ESC

高血壓治療指南高血壓治療理念的再認識選擇降壓方案時需要從兩方面來考量歐洲高血壓治療指南關(guān)于制訂藥1：關(guān)注總體心血管危險的理念不斷被強化所有患者不僅應(yīng)當根據(jù)高血壓級別進行分類，還應(yīng)當根據(jù)總體心血管風(fēng)險進行分類總體心血管風(fēng)險對于高血壓治療的重要意義：治療決策均取決于起始的風(fēng)險評估結(jié)果起始藥物治療的選擇開始降壓治療的血壓閾值和目標血壓水平何時采用聯(lián)合治療是否需加用他汀和其他非降壓藥物治療高血壓治療理念的再認識From

2007

to

2009ESH/ESC

高血壓治療指南JournalofHypertension2007,25:1105–1187JournalofHypertension2009,27:2121–21581：關(guān)注總體心血管危險的理念不斷被強化所有患者不僅應(yīng)當根據(jù)高2：評價總體心血管危險需要從兩方面著手－－血壓水平、危險因素/靶器官損傷/CVDJournalofHypertension2007,25:1105–1187血壓靶器官損傷與危險因素高血壓治療理念的再認識From

2007

to

2009ESH/ESC

高血壓治療指南2：評價總體心血管危險需要從兩方面著手Journalof2：評價總體心血管危險需要從兩方面著手－血壓水平、危險因素/靶器官損傷/CVD2009年日本高血壓治療指南HypertensionResearch2009;32:6–107血壓靶器官損傷與危險因素高血壓治療理念的再認識2：評價總體心血管危險需要從兩方面著手2009年日本高血壓治小結(jié)：高血壓治療理念的再認識兩個維度看問題、解決問題：兼顧血壓和靶器官損傷評價總體CV風(fēng)險的兩個維度：血壓水平靶器官損傷制訂降壓方案的兩個維度：降壓達標更好保護靶器官小結(jié)：高血壓治療理念的再認識兩個維度看問題、解決問題：評價總

2010年美國高血壓學(xué)會(ASH)高血壓聯(lián)合治療推薦

LessEffectiveAcceptablePreferredβ阻滯劑+利尿劑CCB(二氫吡啶類)+β阻滯劑CCB+利尿劑腎素抑制劑+利尿劑腎素抑制劑+ARB噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+β阻滯劑ARB+β阻滯劑CCB(非二氫吡啶類)+β阻滯劑中樞降壓藥+β阻滯劑A.H.Gradmanetal.JournaloftheAmericanSocietyofHypertension4(1)(2010)42–502010年美國高血壓學(xué)會(ASH)高血壓聯(lián)合治療推薦L2010中國高血壓防治指南聯(lián)合治療推薦2010年中國高血壓防治指南優(yōu)先推薦2010年指南將聯(lián)合治療方案細分為優(yōu)先推薦、一般推薦和不常規(guī)推薦中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志2011年7月第39卷第7期：579-616一般推薦不常規(guī)推薦2010中國高血壓防治指南聯(lián)合治療推薦2010年中國高血壓防眾多權(quán)威指南推薦：血壓>目標值20/10mmHg時應(yīng)起始聯(lián)合治療中國高血壓防治指南2005：兩種藥物低劑量起始聯(lián)合是合理的ESH/ESC2007：2-3級高血壓患者以及總心血管危險因素為高危或極高危的患者美國糖尿病協(xié)會2007：2型糖尿病患者，血壓>130/80mmHg臺灣2010：2-3級高血壓患者以及高風(fēng)險患者加拿大(CHEP)2009：血壓超過目標值20/10mmHgJNC72003：血壓超過目標值20/10mmHg國家腎臟基金會腎臟疾病預(yù)后質(zhì)量倡議準則K/DOQI2004：SBP高于目標值20mmHg

(依據(jù)慢性腎病和心血管疾病風(fēng)險級別)KeithNorris,etal.JClinHypertens.2007;9(12suppl5):5–14.眾多權(quán)威指南推薦：血壓>目標值20/10mmHg時應(yīng)起始聯(lián)合總結(jié)降壓達標是降低高血壓患者CV風(fēng)險的基礎(chǔ)，二級及高危高血壓患者需要盡早血壓達標血壓達標需要多種藥物聯(lián)合治療達標的同時，應(yīng)兼顧更全面的靶器官保護總結(jié)降壓達標是降低高血壓患者CV風(fēng)險的基礎(chǔ)，二級及高血壓的個體化管理

血壓的個體化管理

個體化降壓，更多獲益小劑量優(yōu)先選擇長效制劑聯(lián)合應(yīng)用個體化增加降壓效果，減少不良反應(yīng)根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿和長期承受力，選擇適合患者的降壓藥小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增量使用每日給藥1次，有效平穩(wěn)控制24h血壓的長效藥物，以有效控制晨峰血壓和夜間血壓

在特定人群和患者，優(yōu)化降壓方案，能進一步提高臨床獲益程度，此結(jié)果成為臨床選擇降壓方案的主要依據(jù)

中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616個體化降壓，更多獲益小劑量優(yōu)先選擇長效制劑聯(lián)合應(yīng)用個個體化的降壓治療策略以達到治療目的1.個體化的初始治療2.個體化的降壓方案最大程度地降低長期心血管疾病的總體風(fēng)險降壓治療目標3.個體化的降壓目標值ManciaG,etal.JHypertens.2007;25(6):1105-87.個體化的降壓治療策略以達到治療目的1.個體化的初始治療2.個基于合并癥個體化地選擇降壓藥物

——2007年ESH/ESC高血壓指南縮寫：LVH：左心室肥大；ISH：單純性收縮期高血壓；ESRD：終末期腎病；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；CA：鈣拮抗劑；BB：β受體阻滯劑ManciaG,etal.JHypertens.2007;25(6):1105-87.亞臨床器官損害：臨床事件：LVHACEI、CA、ARB既往卒中任何降壓藥物無癥狀的動脈粥樣硬化CA、ACEI既往心肌梗死BB、ACEI、ARB微量白蛋白尿ACEI、ARB心絞痛BB、CA腎功能不全ACEI、ARB心力衰竭利尿劑、BB、ACEI、ARB、抗醛固酮劑臨床情況：ESRD/蛋白尿ACEI、ARB、襻利尿劑ISH（老年人）利尿劑、CA外周動脈疾病CA代謝綜合征ACEI、ARB、CA房顫糖尿病ACEI、ARB復(fù)發(fā)性ARB、ACEI妊娠CA、甲基多巴、BB永久性BB、非二氫吡啶類CA黑人利尿劑、CA基于合并癥個體化地選擇降壓藥物

——2007年ESH/ES基于種族差異實施個體化降壓治療腎素水平較低大多數(shù)患者為鹽敏感性高血壓腦卒中發(fā)生率高大多數(shù)患者存在收縮期高血壓HeFJ.,

etal.Hypertension.2009;54;482-488劉治全等.高血壓雜志.1998;6(1):30-4戚文航等.中華心血管病雜志.2007;5:457-60.王伊龍等.中國卒中雜志.2007;2(1):20-37中國高血壓患者的人種特點基于種族差異實施個體化降壓治療腎素水平大多數(shù)患者為鹽敏感性高鈣拮抗劑

適合中國高血壓患者的降壓藥物BrownMJ.BMJ.2006;332:833–6WangJGetal.HypertensRes2011.34:423–430LawMR,etal.BMJ2009;338:b1665CCBs更適合用于低腎素、鹽敏感性高血壓TitleinhereCCBs與其他降壓藥相比顯著降低高血壓患者的卒中風(fēng)險在亞洲人群中，CCBs降低SBP療效優(yōu)于其他降壓藥物鈣拮抗劑低腎素、鹽敏感性高血壓收縮期高血壓高血壓合并卒中高血壓合并心腦血管疾病適合中國高血壓患者的降壓藥物CCBs聯(lián)合譜廣，適用范圍廣鈣拮抗劑

適合中國高血壓患者的降壓藥物BrownMJ.B指南推薦：鈣拮抗劑適用于有血管病變的高血壓患者中國高血壓防治指南2005ESH/ESC高血壓指南2007JSH高血壓指南2009老年高血壓*老年單純收縮期高血壓老年高血壓患者*頸動脈粥樣硬化頸動脈粥樣硬化腦血管疾病的慢性期心絞痛心絞痛心絞痛周圍血管病*冠狀動脈粥樣硬化左心室肥厚單純收縮期高血壓*左室肥厚心動過速*妊娠*妊娠婦女室上性心動過速?黑人高血壓胡大一等.中華心血管病雜志.2010;38:(3):230-238.中國高血壓防治指南修訂委員會.

高血壓雜志

2005.13;(suppl):2-41.ManciaG,etal.JHypertens.2007;25(6):1105-87.OgiharatT,etal.HypertensRes,2009,32:3-107.中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616*二氫吡啶CCB；?維拉帕米，地爾硫卓中國高血壓防治指南2010老年高血壓單純收縮期高血壓穩(wěn)定性心絞痛冠狀動脈粥樣硬化左心室肥厚頸動脈粥樣硬化周圍血管?。ㄈサ簦喝焉铮┲改贤扑]：鈣拮抗劑適用于有血管病變的高血壓患者中國高血壓防治A：ACEI或ARB；B：β-受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；α：α受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑確診高血壓單藥治療聯(lián)合治療血壓<160/100mmHg；或低危患者血壓≥160/100mmHg；或高于目標血壓20/10mmHg的高危患者對象：CADBC+AA+DC+DC+BF第一步FC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BA+D+α第二步C+A+DC+A+BA+D+α可再加其他降壓藥，如可樂定等第三步

高血壓治療流程，CCB貫穿始終中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616A：ACEI或ARB；B：β-受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通2010年AHA降壓聯(lián)合治療指南：

鈣拮抗劑是聯(lián)合降壓治療的核心藥物之一，適用范圍廣ACEI利尿劑β受體阻滯劑ARB鈣拮抗劑GradmanAH,etal.JAmSocHypertens.2010;4(1):42-50.優(yōu)選聯(lián)合可選聯(lián)合2010年AHA降壓聯(lián)合治療指南：

鈣拮抗劑是聯(lián)合降壓治療的CCB被多個國際指南推薦為

起始/聯(lián)合降壓治療的一線藥物JNC7ESC/ESH2007NICE/BHS2006WHO/ISH2003JSH2009CalciumChannelBlocker中國高血壓防治指南2010CCB被多個國際指南推薦為

起始/聯(lián)合降壓治療的一線藥物JN鈣拮抗劑對心肌及房室傳導(dǎo)的作用差異較大

——2011年ACCF/AHA老年高血壓專家共識鈣拮抗劑對心肌、竇房結(jié)功能、房室傳導(dǎo)、外周動脈和冠脈循環(huán)的效應(yīng)存在較大的差異AronowWS,etal.J.Am.Coll.Cardiol.publishedonlineApr25,2011鈣拮抗劑對心肌及房室傳導(dǎo)的作用差異較大

——2011年ACC非洛地平血管選擇性為118：1，

高于硝苯地平，負性心臟效應(yīng)更小非洛地平

：118:1硝苯地平：14:1地爾硫?

：7:1維拉帕米：1.4:1血管/心臟選擇性負性心臟效應(yīng)負性心臟效應(yīng)：心肌收縮性減弱、心臟傳導(dǎo)阻滯LjungB.Drugs.1985;29Suppl2:46-58.一項大鼠體外模型研究。采用大鼠門靜脈作為血管標本，心肌標本則采用了大鼠左室乳頭肌。研究連續(xù)記錄大鼠門靜脈的自發(fā)收縮和乳頭肌肉收縮的步調(diào)，之后把不同鈣拮抗劑加入器官池，并提高藥物濃度。以產(chǎn)生靜脈和乳頭肌50%抑制作用的藥物濃度的負對數(shù)值(PIC50)的比值代表其血管/心肌選擇性研究獲得了維拉帕米(1.4:1)、地爾硫?(7:1)、硝苯地平(14:1)和非洛地平(118:1)的血管/心肌選擇性非洛地平血管選擇性為118：1，

高于硝苯地平，負性心臟效應(yīng)第一代鈣拮抗劑應(yīng)避免用于左室收縮功能異?；颊?/p>

——2011年ACCF/AHA老年高血壓專家共識第一代鈣拮抗劑(硝苯地平、維拉帕米和地爾硫?)應(yīng)避免用于伴有左室收縮功能異常的患者。

AronowWS,etal.J.Am.Coll.Cardiol.publishedonlineApr25,2011第一代鈣拮抗劑應(yīng)避免用于左室收縮功能異?；颊?/p>

——2011年2007中國慢性心衰診療指南心衰患者合并高血壓或心絞痛而需要應(yīng)用鈣拮抗劑時，可選擇氨氯地平或非洛地平。具有負性肌力作用的鈣拮抗劑(如維拉帕米和地爾硫蕈對心肌梗死后伴LVEF下降、無癥狀的心衰患者可能有害，不宜應(yīng)用2007ESC慢性心衰診療指南鈣拮抗劑，尤其是地爾硫?和維拉帕米類的鈣拮抗劑不推薦用于收縮功能不全導(dǎo)致的心力衰竭患者，因為這類藥物禁忌與β受體阻滯劑聯(lián)合長期的安全性數(shù)據(jù)提示，新一代的鈣拮抗劑（非洛地平和氨氯地平）對生存率呈中性影響，因此可考慮加用于β受體阻滯劑和硝酸類藥物無法控制的伴高血壓或心絞痛的心衰患者心衰患者合并高血壓或心絞痛而需要應(yīng)用鈣拮抗劑時，可選擇非洛地平

——慢性心衰診療指南SwedbergK,etal.EurHeartJ.2005Jun;26(11):1115-40.中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.中華心血管病雜志.2007;35(12):1076.1095.

2007中國慢性心衰診療指南2007ESC慢性心衰診療指V－HeFTIII研究：非洛地平用于伴高血壓的心衰患者，顯著改善射血分數(shù)，對左心室舒張末期長度無顯著影響V-HeFTⅢ超聲心動亞組研究納入了260例需要接受依那普利、地高辛和袢利尿劑治療的心力衰竭男性患者，其中124例患者接受非洛地平治療，136例患者接受安慰