非小細(xì)胞肺癌的放射治療

非小細(xì)胞肺癌的

放射治療

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院王綠化7/28/2023非小細(xì)胞肺癌的放射治療

肺癌的放射治療包括如下方面：早期〔Ⅰ/Ⅱ期〕非小細(xì)胞肺癌的根治性放射治療非小細(xì)胞肺癌的術(shù)后放射治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌的放射治療、化療綜合治療非小細(xì)胞肺癌的3DRT7/28/2023一、早期非小細(xì)胞肺癌的放射治療

放射治療是否能夠使早期NSCLC獲得治愈

？7/28/2023早期非小細(xì)胞肺癌的放射治療

早期NSCLC首選手術(shù)治療放射治療：早期病例因心肺功能差、合并內(nèi)科疾病、病人體弱不能耐受手術(shù)治療；或病人拒絕手術(shù)治療者。根治性放射治療可使局部病例獲得長(zhǎng)期生存的結(jié)果。7/28/2023早期非小細(xì)胞肺癌的放射治療

LevelofEvidence:ⅢGradeofRecommendation:B7/28/2023Ⅰ/Ⅱ期NSCLC根治性放療的系統(tǒng)評(píng)估〔Systematicreview〕結(jié)果一個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究26個(gè)非隨機(jī)對(duì)照研究包括放射治療劑量＞40GY/20f或相等生物劑量的ⅠⅡ期NSCLC病例Fromcochranlibrary20017/28/2023隨機(jī)對(duì)照研究：連續(xù)加速超分割照射〔CHART〕VS常規(guī)分割照射(60Gy/30f)2年生存率CHART：37％Conventional:24％。7/28/2023非隨機(jī)對(duì)照研究26組共2003例2年生存率:33－72％3年生存率:17－55％5年生存率:0－43％完全緩解率〔CR〕33－61％局部失敗率:6－70％7/28/2023早期非小細(xì)胞肺癌的放射治療

25％的病例發(fā)生遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移非腫瘤死亡占11－43％腫瘤緩解率和生存率與腫瘤大小照射劑量有關(guān)體重減輕和一般狀況差是預(yù)后不良因素7/28/2023

Actuarialoverall(A)andcause-specific(B)survivalofall50patients.From:Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys.51:666-670,2001I期NSCLC的立體放射治療結(jié)果7/28/2023

Actuarialoverallsurvivalofthe29medicallyoperablepatients.From:Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys.51:666-670,2001I期NSCLC的立體放射治療結(jié)果7/28/2023早期NSCLC放射治療

的研究方向應(yīng)用3DCRT和立體定向放射治療技術(shù)↓精確定位、精確方案、精確治療↓高劑量照射↓局部控制率↑、生存率↑、并發(fā)癥↓7/28/2023早期NSCLC放射治療

的研究方向確立3DCRT和立體定向放射治療在早期NSCLC治療中的地位使之成為高齡患者和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的患者的手選治療方式7/28/2023二、局部晚期NSCLC的治療

放療劑量

在常規(guī)劑量分割條件下〔1.8-2GY/次〕，靶區(qū)劑量不低于60GY。LevelofEvidence:ⅢGradeofRecommendation:B7/28/2023二、局部晚期NSCLC的治療

放療劑量與效應(yīng)

RTOG73-01研究肺癌放射治療的最正確劑量

放療劑量40Gy50Gy60Gy3年生存率6%10%15%野內(nèi)復(fù)發(fā)率58%35%

7/28/2023放療劑量與效應(yīng)

RTOG83-11超分割照射(1.2Gy/次Bid)研究

超分割照射69.6Gy常規(guī)治療60Gy中位生存期13個(gè)月8.9個(gè)月2年生存率29%10%7/28/2023根治性放射治療的病例選擇：1.一般狀況〔PS〕：0-1級(jí)，或局部2級(jí)；2.具有適當(dāng)?shù)姆喂δ軛l件。LevelofEvidence:ⅢGradeofRecommendation:B一般狀況差〔poorperformancestatus〕，體重減輕>5%是NSCLC放射治療的不良預(yù)后因素。7/28/2023化放綜合治療

放射治療與化療的綜合治療是目前局部晚期NSCLC的治療策略。LevelofEvidence:ⅠGradeofRecommendation:A7/28/2023化放綜合治療

提高治療療效的四個(gè)途徑：1.兩種毒性完全不同的治療方法(toxicityindependence);

2.保護(hù)正常組織(protectionofnormaltissues);

3.空間協(xié)同作用于(spatialcooperation);

4.增效作用(enhancementoftumorresponse)。7/28/2023化放綜合治療一.序貫化放療--SequenceChemoradiotherapy

優(yōu)點(diǎn)1.化療作為初始治療可以同時(shí)作用于大體腫瘤和亞臨床轉(zhuǎn)移病灶；2.觀察腫瘤對(duì)全身治療的反響，指導(dǎo)選擇放療中或放療后化療方案。7/28/2023序貫化放療隨機(jī)對(duì)照研究〔RCT〕

CALGB8433化療+放療單純放療中位生存期〔月〕14105年生存率17%7%化療降低了遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移率，對(duì)局部控制率沒(méi)顯示出明顯的作用化療方案為順鉑100mg/m2,第1，29天；長(zhǎng)春花鹼5mg/m2每周一次連用5周，放療在第50天開(kāi)始，60Gy/30次，每周5次。7/28/2023序貫化放療隨機(jī)對(duì)照研究〔RCT〕

法國(guó)協(xié)作組353例隨機(jī)研究化療+放療單純放療2年生存率21%14%化療+放療組生存率提高，遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移率降低，對(duì)局部控制率的作用不明顯。7/28/2023序貫化放療隨機(jī)對(duì)照研究〔RCT〕

RTOG8808/ECOG4588常規(guī)放療化療+常規(guī)放療超分割放療〔60Gy/30f〕(69.6Gy,1.2GYBID)中位生存期〔月〕11.413.612.32年生存率20%31%24%4年生存率4%11%9%(logrankp=0.05)遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移率35%24%37%〔不包括腦〕〔p=0.045〕7/28/2023序貫化放療隨機(jī)對(duì)照研究〔RCT〕

RTOG8808/ECOG4588化療組的生存率高于非化療組(p=0.04)局部控制率沒(méi)有差異。7/28/2023序貫化放療薈萃〔META〕分析根治性放療VS根治性放療+化療22trails3033cases

FavorGrHRbenefit%sur%

2y5y2y5yChemo0.9032R+DDP0.8742151957

DDP40-120mg/m2/cycle,totaldose120-800mg/m2

radiationdose50Gy/20f-65Gy/30f

p=0.0057/28/2023結(jié)論根治性放療+化療優(yōu)于根治性放療7/28/2023二.同時(shí)化放療vs序貫化放療(1)

序貫化放療同時(shí)化放療5年生存率8.9%15.8%P=0.04。中位生存期〔月〕13.316.53yLRFSur.21.1%33.9%同時(shí)化放療能提高局部控制率和生存率FuruseK,etal.JClin.Oncol.1999;17:2692-26997/28/2023二.同時(shí)化放療vs序貫化放療(2)RTOG94-10:1.序貫化放療〔SEQ〕：PDD100mg/m2,d1,29；VLB5mg/m2QW*5，放療在第50天開(kāi)始，60Gy/30f2.同時(shí)化放療〔CON-QD〕：化放療方案和劑量同〔1〕，放療在治療的第一天開(kāi)始。3.同時(shí)化療+超分割放療〔CON-BID〕：順鉑50mg/m2,d1，8，29，36;Vp1650mgBid〔第1，2周，和第5，6周〕，放療在治療的第一天開(kāi)始，1.2GyBID，總量69.6Gy。7/28/2023二.同時(shí)化放療vs序貫化放療(2)SEQCON-QDCON-BID中位生存期分別為：14.61715.6個(gè)月。CON-QDvsSEQp=0.038非血液系統(tǒng)毒性反響同時(shí)化放療組高于序貫化放療組。G3急性和晚期非血液系統(tǒng)毒性分別為：30%，48%，62%和14%，15%，16%。認(rèn)為同時(shí)化放療是治療NSCLC很有希望的方法。CurranWetal.Pro.AmSocClinOncol.J.Clin.Oncol.2000;19(abstract1891)7/28/2023同時(shí)化放療vs序貫化放療研究組治療中位生存（月）PWestJapan化療→放療化療/放療13.316.50.046CALGB9031化療→放療化→化/放1013（4年生存率）NSRTOG9410化療→放療化療/放療std化療/放療hfx14.617.015.60.08CON-QDvsSEQp=0.038

Proc.ASCO18(1999)A1770J.Clin.Oncol.17(1999)4-11;Proc.ASCO19(2000)A1891

7/28/2023SWOG8805IIIA同時(shí)化放療+手術(shù)治療的II期臨床研究☆對(duì)經(jīng)活檢或穿刺證實(shí)IIIA的病例☆化療方案：順鉑50mg/m2,d1，8，29，36Vp1650mg/m2,d1-5，29-33☆同時(shí)放療〔45Gy,1.8Gy/次，每周5次〕?！?-4周后開(kāi)胸手術(shù)。中位生存期15個(gè)月，2年生存率40%7/28/2023RTOG93-09INT：T1-3N2NSCLC:ARM1：同時(shí)化放療(45Gy)+手術(shù)+化療ARM2：同時(shí)化放療(45Gy)+放療(Boost16Gy)+化療研究目的:是觀察對(duì)IIIA〔N2〕病例，在綜合治療中手術(shù)的價(jià)值。7/28/2023-局部晚期NSCLC化放

綜合治療的現(xiàn)狀

SurvivalRegimenMedian1yr2yrToxicity*RTalone10mo40%15%10%SequenceCTthenRT14mo55%30%25%ConcurrentCTandRT17mo65%35%50%CTthenCT/RT15mo60%40%35%CT/RTthenCT20mo65%45%20%*Grade?toxicityofchemoradiotherapyDavidRetal.SeminarsinOncology28(3)s9,26-32,20017/28/2023新藥在Chemoradiotherapy中應(yīng)用NewAgentDoseLowdose(radiosensitizing)Higherdose(cytotoxic)NewAgentScheduleCyclic(fulldose)WeeklyortwiceweeklyDaily(lowdose)ProlongedcontinuousinfusionSequenceWithRadiationSequential:CT─RTConcurrentCT/RTCombination:CT─CT/RTCT/RT─CT

7/28/2023III期NSCLC治療結(jié)果研究 RT(Gy)化療 MS(mos) 1yr(%)2yr(%)CALGB8433 60 8.7 40 13RTOG8808 6011 11.3 46 48 2021RTOG8311 69.6HFX13 56 29RTOG8808 69.6HFX12.4 51 24

P/RT 20.0 66 36 P/C/RT 20.5 54 46P/C/HFXRT 14.318.1 61 61 3541P/C/3-DRT 26 70 51P/C/RT(CALGB) 14 56 43P(tw)/C/RT 17 - 40

CALGB8433DDP/VLB60Gy13.7 56 26RTOG9410DDP/VLB60Gy14.6 57 16RTOG9410DDP/VLB/RT 17 15.5 63 60 3528RTOG9410HFXDDP/VP/RT 15.6 61 347/28/2023

正在進(jìn)行的和即將進(jìn)行的協(xié)作組臨床研究工程CooperativeGroupTrialDesignReferenceRegimenInvestigationalRegimenUnresectableSWOGPhaseⅢCisplatin/etoposide/RadiationfollowedbydocetaxelCisplatin/etoposide/Radiationfollowedbydocetaxel→ZD1839GALGBPhaseⅢWeeklypaclitaxel/carboplatinwithRTpaclitaxel/carboplat2→Weeklypaclitaxel/carboplatinwithRTECOGPhaseⅢpaclitaxel/carboplatin/RTpaclitaxel/carboplatin/thalidomide/RT→continuethalidomideEORTCPhaseⅢRT/dailycisplatinGemcitabine/cisplatin*→RTSWOGPhaseⅡ---

MarginallyResectableIntergroupPhaseⅢCisplatin/etoposide/RTCisplatin/etoposide/RTResectionEORTCPhaseⅢChemotherapy(cisplatin-based)*3→RTChemotherapy(cisplatin-based)*3→resection2NDINTERNATIONALLUNGCANCERCONGRESS，20017/28/2023非小細(xì)胞肺癌的3DCRT肺癌3D放射治療的可行性局部控制率低是治療失敗的主要原因

提高局部照射劑量可以提高局部控制率和生存率

3DCRT是提高局部控制率的可行手段

7/28/2023NodeSize,cmPathologicInvolvement%<11-22-3132567GTV:包括肺部原發(fā)病灶，〔在肺窗條件下其邊界〕；肺門(mén)淋巴結(jié)〔最大徑≧1cm〕。FrequencyofMediastinalLymphNodeInvolvementbySizeofNodesonCTScan

JclinOncol1997;15:2996-30183DCRT中靶區(qū)確實(shí)定7/28/2023CTV:GTVwith1.0cmmargine

ME(microscopicextention)

鱗癌：95%的病例≤8mm腺癌：95%的病例≤6mm

InternationalJournalofRadiationOncology*Biology*Physics,48:4:1015-10247/28/2023PTV=

CTV+Tumor活動(dòng)范圍〔模擬機(jī)下確定〕+擺位誤差〔0.5cm〕

7/28/2023靶區(qū)確定中應(yīng)考慮的因素病變周?chē)橛蟹尾粡埡喜⒆枞匝装Y存在

PET可能對(duì)精確畫(huà)出靶區(qū)范圍有幫助縱隔淋巴結(jié)的確定更為模糊根據(jù)CT淋巴結(jié)分布圖譜，范圍要比目前照射的全縱隔要小

7/28/2023靶區(qū)確定中應(yīng)考慮的因素選擇性區(qū)域淋巴結(jié)照射(electivenodeirradiationENI)意見(jiàn)不一7/28/2023V20與放射性肺炎的關(guān)系

V20〔％〕Grade2(％)Grade3-5〔％〕

＜220022－318832－40135〔1例死亡〕＞401923〔3fatal〕

7/28/2023NSCLC3DCRT研究結(jié)果InstituteNDose(Gy)Esophagealtoxicity≧3Lungtoxicity≧3MS(mo)2-yrOS(%)Duke9473.6-8031510-1335MSKCC15250-8142212-1825-30Michigan10463-102.9711636RTOG16370.9-90.3417NANANorthCarolina6260-745None24507/28/2023High-doseconformalradiotherapyfortreatmentofstageIIIA/IIIBnon-small