CRRT相關知識課件

CRRT的相關知識青大附院心外ICUCRRT相關知識什么是CRRT？ContinuousRenalReplacementTherapy縮寫，即連續(xù)腎臟替代療法相關概念：是指一組體外血液凈化的治療技術，是所有連續(xù)，緩慢清除水分和溶質的治療方式的總稱。最新定義：CRRT是指每日持續(xù)24小時或目標持續(xù)24小時的替代受損腎臟功能的體外血液凈化治療CRRT相關知識CRRT適應癥腎臟疾病

1.急性腎衰(ARF)1）ARF合并高鉀血癥、酸中毒、肺水腫2）ARF合并心力衰竭3）ARF合并腦水腫4）ARF合并高分解代謝5）ARF合并ARDS6）血流動力學不穩(wěn)定7）心臟外科手術后8）心肌梗死9）膿毒癥CRRT相關知識CRRT適應癥2.慢性腎衰維持性血液透析1）急性肺水腫2）血流動力學不穩(wěn)定3.少尿患者而又需要大量補液時1）全靜脈營養(yǎng)2）各種藥物治療CRRT相關知識CRRT適應癥4.慢性液體潴留1）腎性水腫2）腹水5.酸堿和電解質紊亂1）代謝性酸中毒2）代謝性堿中毒3）低鈉血癥4）高鈉血癥5）高鉀血癥CRRT相關知識CRRT適應癥二、非腎臟疾病1.全身炎癥反應綜合征2.多器官功能障礙綜合征3.急性呼吸窘迫綜合征4.擠壓綜合征5.乳酸酸中毒6.急性壞死性胰腺炎7.心肺旁路8.慢性心力衰竭9.肝性腦病10.藥物或毒物中毒CRRT相關知識CRRT治療目標臨床應用目標：清除體內過多水分，清除體內代謝廢物、毒物，糾正水電解質紊亂，確保營養(yǎng)支持，促進腎功能恢復及清除各種細胞因子、炎癥介質。CRRT相關知識CRRT治療原理彌散

對流

吸附

CRRT相關知識CRRT治療原理彌散

在溶液中溶質總是從濃度高的部位向濃度低部位移動，它是依靠濃度梯度差進行物質移動的過程。

小分子物質NaCl尿素肌酐磷酸尿酸葡萄糖溶質直徑小于半透膜直徑溶質可自由通過CRRT相關知識CRRT治療原理對流

指在溶液中溶劑隨壓力梯度差移動，而溶質（?。┎皇芷浞肿恿亢蜐舛忍荻鹊挠绊戨S溶劑移動方向而移動的過程。（有些溶質直徑大于半透膜直徑，為了達到半透膜兩側濃度平衡，溶劑發(fā)生移動）CRRT相關知識CRRT治療原理吸附通過正負電荷的相互作用或范德華力和透析膜表面的親水性基團選擇性吸附。在血透中，選擇性地吸附于透析膜表面，使這些致病物質被清除，從而達到治療目的。

特殊分子(炎癥介質、細胞因子、內毒素)有些半透膜帶有吸附特性CRRT相關知識CRRT治療原理透析器（濾柱）CRRT相關知識機制清除物質彌散(diffusion)小分子物質(尿素、肌酐、Na+、K+)對流(convection)小分子物質,中分子物質,大分子物質吸附(adsorption)特殊分子(炎癥介質、細胞因子、內毒素)CRRT相關知識常見模式SCUF連續(xù)緩慢濾過緩慢對流過量的液體CVVH連續(xù)靜靜脈血液濾過對流用于對流清除過量中/大分子廢物，和平衡電解質、酸/堿和過量液體CVVHD連續(xù)靜靜脈血液透析彌散用于彌散清除過量小分子廢物，和平衡電解質、酸/堿和過量液體CVVHDF連續(xù)靜靜脈血液透析濾過彌散+對流用于彌散清除過量小分子廢物，清除中/大分子，以及平衡電解質、酸/堿和過量液體CRRT相關知識SCUF緩慢超濾不需置換液清除溶質有限CRRT相關知識CVVH目前最常用的臨床治療方法之一目標:通過對流清除溶質和安全清除體內液體CRRT相關知識CVVHCRRT相關知識前稀釋vs后稀釋前稀釋：肝素用量少出血發(fā)生率低濾器使用時間長。濾過液中溶質濃度低于血漿，置換液用量大。后稀釋：血液與濾過液中溶質的濃度基本相等，節(jié)省置換液用量，容易發(fā)生凝血。CRRT相關知識CVVHD反向流動彌散作用需要透析液，不需置換液對小分子的清除高于CVVH，但對中大分子溶質的清除不如CVVHCRRT相關知識CVVHDCRRT相關知識CVVHDF對流+彌散需要置換液和透析液對大、中、小分子物質清除能力<CVVHD+CVVHCRRT相關知識CVVHDFCRRT相關知識CRRT相關知識CRRT的實施建立血管通路建立和維持一個良好的血液循環(huán)通路是保證CRRT順利進行和透析充分的首要條件常見通路1）頸內靜脈2）股靜脈3）鎖骨下靜脈CRRT相關知識置管部位優(yōu)缺點股靜脈操作簡單活動受限、留置時間短致命性并發(fā)癥少鎖骨下靜脈舒適、易固定，留置時間長置管技術要求高，易發(fā)生致命性并發(fā)癥、中心靜脈狹窄發(fā)生率高、凝血機制障礙者禁忌頸內靜脈留置時間長，中心靜脈狹窄發(fā)生率低、致命性并發(fā)癥罕見不易固定、舒適感差CRRT相關知識CRRT的治療預沖液（NS3000ml+1.2ml肝素）

置換液（A：NS3000ml+滅菌注射用水750ml+5%CaCl230ml+25%MaSO43.2ml+5%GS200ml+KCL10MLB：NaHCO3持續(xù)靜滴）化驗監(jiān)測(APTT血糖上機后2hq4h血氣，電解質等)抗凝（持續(xù)泵入肝素，根據APTT及時調整）模式血濾器CRRT相關知識CRRT治療過程中報警處置動脈壓（-50至-150mmHg）靜脈壓（+50至+150mmHg）TMP（跨膜壓）（濾器前壓+靜脈壓)/2-廢液壓?P（濾器壓力降）濾器前壓—靜脈壓氣泡置換液袋空漏血CRRT相關知識動脈壓濾器前壓廢液壓靜脈壓CRRT相關知識常見報警壓力報警 動脈壓靜脈壓其他壓力報警 TMP△PCRRT相關知識常見報警空氣報警血液中有微量氣泡血液中有氣泡重量報警 置換液袋已空等錯誤的重量變化CRRT相關知識動脈壓力呈極端負壓狀態(tài)原因 處理動脈管道夾住或扭結 手動解決問題，繼續(xù)動脈導管內凝血 停機，沖洗配套導管在靜脈內位置偏移 固定導管病人身體移動 恢復，尋找舒適的體位血液流速過快感受器失靈調整POD低血壓調整血流速、補充血容量（動脈壓≤-350mmHg）CRRT相關知識靜脈壓力呈極端正壓狀態(tài)

確認靜脈管道未夾住或扭結 靜脈導管內凝血導管在靜脈內位置偏移病人身體移動血液流速過快感受器失靈靜脈壓≥350mmHgCRRT相關知識TMP跨膜壓跨膜壓：中空纖維膜兩側壓力差TMP=(濾器前壓+靜脈壓)/2-廢液壓正常范圍0~300mmHgCRRT相關知識△P濾器下降壓△P=濾器壓-靜脈壓0~150mmHg正常范圍150~200mmHg 偏高CRRT相關知識△P過高處理150~200mmHg 偏高200mmHg以上 考慮更換配套原因：管道夾住或扭結，傳感器失靈，漏氣降低血流速（但仍>100ml/min）無有效降低應在15min內更換配套或停止治療CRRT相關知識TMP△P增高濾器正在阻塞中（比最初數值）TMP增加的幅度 150mmHg△P增加的幅度 100mmHgTMP太高：+350mmHg

TMP過度：+450mmHg（濾膜最高可接受的跨膜壓）CRRT相關知識CRRT結束下機確認病人病情備好回血用無菌鹽水脫開動脈端,連接無菌鹽水，封閉動脈管路,將管路中殘留的血液回至體內回血完畢卸下管道儀器維護CRRT相關知識CRRT導管護理靜脈置管護理妥善固定，敷料定時時更換，嚴格無菌操作。每次血濾前用空針吸盡導管內含有肝素的血液，再用生理鹽水沖洗管道，確保通暢；治療結束后，先用NS20ml快速沖凈管路中殘留血