NCCN 腫瘤臨床實踐指南-（中文版）乳腺癌2020V4正式版

NCCN腫瘤臨床實踐指南(NCCNGuidelines?)乳腺癌版本4.2020—2020年5月8日NCCN.orgNCCN患者指南?NCCNGuidelinesVersion4.2020NCCNGuidelinesIndexDuctalCarcinomainSitu(DCIS)TableofContentsDiscussion診斷工作主要治療Lumpectomye不伴淋巴結(jié)手術(shù)f+全乳放射治療(WBRT)（第1類），伴或不?病史和體格檢查伴腫瘤床加量g、h、i、jor?診斷性雙側(cè)乳腺x射線攝影全乳房切除術(shù)伴或不伴前哨淋巴結(jié)?病理學(xué)審查活DCIS?腫瘤雌激素測定參見術(shù)后治療(DCIS-2)檢，h+重建（可選）kTis,受體N0,M0(ER)狀態(tài)?如果患者在oref遺傳性乳腺癌的風(fēng)險kb未行淋巴結(jié)手術(shù)的腫塊切除術(shù)+?根據(jù)指征進行乳腺MRIc,d加速部分乳腺照射(APBI)g、h、i、j或Lumpectomye（未進行淋巴結(jié)手術(shù)）f（未進行放射治療(RT)g、h、i、j）（2B類）該小組支持美國病理學(xué)家協(xié)會關(guān)于所有浸潤性和非浸潤性乳腺癌病理報告的方案。。b風(fēng)險標(biāo)準(zhǔn)見NCCN遺傳/家族高風(fēng)險評估指南：乳腺和卵巢。見《專用乳腺MRI檢測原則》(BINV-B)。使用MRI未顯示增加切緣陰性的可能性或減少轉(zhuǎn)為乳房切除術(shù)的可能性。缺乏支持改善長期結(jié)局的數(shù)據(jù)。對于希望接受保乳治療的患者，可進行再切除，以獲得陰性切緣。乳房腫塊切除術(shù)不能達到足夠手術(shù)切緣的患者應(yīng)行全乳房切除術(shù)。關(guān)于足夠手術(shù)切緣的定義，參見DCIS和浸潤性乳腺癌(BINV-F)的切緣狀態(tài)建議。在無侵襲性癌癥證據(jù)或證實腋窩轉(zhuǎn)移性疾病的女性患者中，不應(yīng)進行完整的腋窩淋巴結(jié)清掃表觀純DCIS。然而，一小部分明顯單純DCIS患者在確定性手術(shù)時將被發(fā)現(xiàn)患有浸潤性癌。因此，如果要對明顯單純DCIS患者進行乳房切除術(shù)治療，應(yīng)強烈考慮前哨淋巴結(jié)手術(shù)的進行或在影響未來前哨淋巴結(jié)手術(shù)性能的解剖位置進行切除。

g見放射治療原則(BINV-I)。h在全乳房切除術(shù)或再切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)浸潤性疾病的患者應(yīng)作為臨床i期或ii期疾?。ㄒ奡T-1）進行處理，包括淋巴結(jié)分期。i參見需要放射治療的保乳治療的特殊注意事項(BINV-G)。腫塊切除術(shù)后WBRT可使DCIS的復(fù)發(fā)率降低約50%。大約一半的復(fù)發(fā)是浸潤性的，一半是DCIS。許多因素決定局部復(fù)發(fā)風(fēng)險：可觸及腫塊、體積較大、分級較高、邊緣緊密或受累、年<50歲。如果患者和醫(yī)生認(rèn)為個體風(fēng)險“低”，一些患者可能僅通過切除進行治療。如果選擇的低風(fēng)險DCIS患者符合RTOG9804試驗中低風(fēng)險DCIS定義的所有方面，包括篩查檢測到的DCIS、低至中等核分級、腫瘤大小≤2.5cm和手術(shù)切除（邊緣陰性>3mm），則認(rèn)為適合APBI。k參見術(shù)后乳房再造原則(BINV-H)。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.DCIS-1NCCNGuidelinesVersion4.2020DuctalCarcinomainSitu(DCIS)

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussionDCIS術(shù)后治療 監(jiān)督/隨訪保乳手術(shù)(BCS)后同側(cè)乳房的風(fēng)險降低治療：?以下情況考慮內(nèi)分泌治療5年：接受保乳治療（乳房腫瘤切除術(shù)）和RTm（1類）的患者，尤其是ER陽性DCIS患者。ER陰性DCIS內(nèi)分泌治療的獲益尚不確定?間隔病史和體格檢查，每6-12個月一次，持續(xù)5年，然后單獨切除治療的患者每年一次?內(nèi)分泌治療：?每12個月進行一次乳腺x射線攝影（首次乳腺x射線攝影6-他莫昔芬用于絕經(jīng)前患者12個月，之后用于絕經(jīng)后患者的他莫昔芬或芳香化酶抑制劑，對患者的芳香化酶抑制乳房保留療法，2B類）劑治療具有一定優(yōu)勢<60歲或存在血栓栓塞問題對側(cè)乳房的風(fēng)險降低治療：?風(fēng)險降低相關(guān)咨詢Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.DCIS-2NCCNGuidelinesVersion4.2020InvasiveBreastCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion臨床分期T0–3,N1,M0T1–3,N0–1,M0（如果不考慮術(shù)前全身治療）病史和體格檢查成像：

工作kupa診斷性雙側(cè)乳腺x射線攝影必要時超聲檢查乳腺MRIb（可選），特別考慮乳腺x射線攝影的隱匿性腫瘤病理學(xué)審查c測定腫瘤雌激素/孕激素受體(ER/PR)狀態(tài)和HER2狀態(tài)d如果患者有風(fēng)險，則進行遺傳咨詢遺傳性乳腺癌如果絕經(jīng)前，咨詢生育問題所有有生育能力的女性妊娠試驗f（如果妊娠，見PREG-1）評估疼痛g

僅當(dāng)根據(jù)轉(zhuǎn)移性疾病的體征或癥狀指導(dǎo)時，才考慮進行額外的研究：h全血細(xì)胞計數(shù)(CBC)全面代謝檢查，包括肝功能檢查和堿性磷酸酶如果局部骨痛或堿性磷酸酶或氟化鈉PET/CTi升高（2B類），則有骨掃描指征如果堿性磷酸酶升高、肝功能檢查異常、腹部癥狀或腹部或盆腔體格檢查異常，則需要腹部±盆腔診斷性CT造影或MRI造影使用造影劑的胸部診斷CT（如果存在肺部癥狀）FDGPET/CTj,k（可選）

參見局部治療(BINV-2)如果考慮術(shù)前全身治療≥T2或≥N1（術(shù)前全身治療的候選者，見BINV-M）復(fù)發(fā)或IV期(M1)臨床病理診斷為炎性乳腺癌a關(guān)于幫助老年人最佳評估和管理的工具，請參見NCCN老年人腫瘤指南。b乳腺MRI可用于表征腋窩和/或內(nèi)乳淋巴結(jié)疾病。見《專用乳腺MRI檢測原理》(BINV-B)。該小組支持美國病理學(xué)家協(xié)會關(guān)于所有浸潤性和非浸潤性乳腺癌病理報告的方案。.見生物標(biāo)志物檢測原則(BINV-A)。風(fēng)險標(biāo)準(zhǔn)見NCCN遺傳/家族高風(fēng)險評估指南：乳腺、卵巢和胰腺。參見生育和避孕(BINV-C)。見NCCN痛苦管理指南。在無癥狀的情況下，常規(guī)系統(tǒng)分期不適用于早期乳腺癌。

見術(shù)前全身治療前的檢查(BINV-11)參見復(fù)發(fā)性或IV期(M1)疾病的檢查(BINV-17)參見炎性乳腺癌(IBC-1)i如果進行了FDGPET/CT并且在PET和CT組件上均明確顯示骨轉(zhuǎn)移，則可能不需要進行骨掃描或氟化鈉PET/CT。jFDGPET/CT可與診斷CT同時進行。PET或PET/CT不適用于臨床i期、II期或可手術(shù)的III期乳腺癌的分期。FDGPET/CT在標(biāo)準(zhǔn)分期研究不明確或可疑的情況下最有幫助，尤其是在局部晚期或轉(zhuǎn)移性疾病的情況下。當(dāng)在標(biāo)準(zhǔn)分期研究之外使用時，kFDGPET/CT也可能有助于識別局部晚期乳腺癌中未懷疑的局部淋巴結(jié)疾病和/或遠處轉(zhuǎn)移。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.BINV-1NCCNGuidelinesVersion4.2020InvasiveBreastCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussionT1–3、N0–1、M0疾病的局部治療a≥4個陽性eq腋窩淋巴結(jié)腫瘤切除術(shù)及外科腋窩分1-3個陽性期（1類）l,m,n腋窩淋巴結(jié)陰性腋窩淋巴結(jié)

全乳放射治療(WBRT)聯(lián)合或不聯(lián)合增強放療治療腫瘤床（1類）、鎖骨下區(qū)、鎖骨上區(qū)、內(nèi)乳淋巴結(jié)和處于風(fēng)險中的腋窩床的任何部分（1類）。當(dāng)有化療指征時，放療通常在化療后進行。WBRT聯(lián)合或不聯(lián)合增強化療至腫瘤床（1類）。強烈考慮鎖骨下區(qū)、鎖骨上區(qū)、內(nèi)乳腺淋巴結(jié)和腋窩的任何部分處于風(fēng)險中。s常見有化療指征時，放療后進行化療。對于存在中央/內(nèi)側(cè)腫瘤或腫瘤>2cm且具有其他高風(fēng)險特征（年輕或廣泛淋巴血管浸潤[LVI]）的患者，在伴或不伴boostr至腫瘤床的情況下進行WBRT，并考慮局部淋巴結(jié)照射，同時排除腋窩的清掃部分。or在選定的低風(fēng)險患者中考慮APBI。r、t當(dāng)有化療指征時，放療通常在化療后進行。u

當(dāng)參見BINV-4全乳房切除術(shù)伴外科腋窩停滯l，m，o（1類）±重建p見局部治療(BINV-3)a關(guān)于幫助老年人最佳評估和管理的工具，請參見NCCN老年人腫瘤指南。l參見外科腋窩分期(BINV-D)。m參見腋窩淋巴結(jié)分期(BINV-E)和DCIS和浸潤性疾病的邊緣狀態(tài)建議(BINV-F)。見需要放射治療的保乳治療的特殊注意事項(BINV-G)。除了NCCN遺傳/家族高風(fēng)險評估指南：乳腺癌、卵巢癌和胰腺癌以及NCCN乳腺癌風(fēng)險降低指南中概述的以外，預(yù)防性乳房切除術(shù)的已知單側(cè)乳腺癌對側(cè)的乳房是不鼓勵的。在考慮時，單側(cè)乳腺癌女性對側(cè)預(yù)防性乳房切除術(shù)的小獲益必須與已知的同側(cè)乳腺癌的疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險、雙側(cè)乳房切除術(shù)的心理和社會問題以及對側(cè)乳房切除術(shù)的風(fēng)險進行平衡。非常不鼓勵對接受保乳治療的乳房進行對側(cè)預(yù)防性乳房切除術(shù)。

p見術(shù)后乳房再造原則(BINV-H)?？紤]進行全身分期成像，包括胸部/腹部±盆腔診斷性CT造影、骨掃描和可選的FDGPET/CT（見BINV-1）。見放射治療原則(BINV-I)。對于符合ACOSOGZ0011標(biāo)準(zhǔn)的患者，考慮切線/高切線。PBI可在化療前給藥。對于接受輔助內(nèi)分泌治療（1類）的ER陽性、臨床淋巴結(jié)陰性的T1期腫瘤患者，年齡≥70歲的患者可省略乳房照射。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.BINV-2NCCNGuidelinesVersion4.2020InvasiveBreastCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussionT1–3、N0–1、M0疾病的局部治療a,vRTr至胸壁+鎖骨下區(qū)、鎖骨上區(qū)、≥4陽性內(nèi)乳淋巴結(jié)和處于風(fēng)險中的腋窩任何部分（1類）。當(dāng)有化療指征時，放腋窩淋巴結(jié)療通常在化療后進行。強烈考慮胸壁+鎖骨下區(qū)、鎖骨上區(qū)、內(nèi)乳淋巴結(jié)和腋窩任何部位的RTr風(fēng)險。當(dāng)有化療指征時，放療通常在化療后進行。1-3個陽性考慮RTr至胸壁±鎖骨下區(qū)、±鎖骨上區(qū)、±內(nèi)乳淋巴結(jié)和腋窩的任何腋窩淋巴結(jié)部分有危險的床。當(dāng)有化療指征時，放療通常在化療后進行。腋窩淋巴結(jié)陰性，腫瘤>5cm總計 乳房切除術(shù)伴外科腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，m（1類）±重建p邊緣陽性陰性腋窩淋巴結(jié)和腫瘤≤5cm且陰性邊緣但<1mm腋窩淋巴結(jié)陰性，腫瘤≤5cm，邊緣≥1mm

首選再切除至切緣陰性。如果不可行，則強烈考慮胸壁±鎖骨下區(qū)、±鎖骨上區(qū)、±內(nèi)乳淋巴結(jié)和危及腋窩任何部分的RTr。當(dāng)有化療指征時，放療通常在化療后進行。對于中央/內(nèi)側(cè)腫瘤或腫瘤>2cm且具有其他高風(fēng)險特征（年輕或廣泛LVI）的患者，考慮胸壁RTr、±區(qū)域淋巴結(jié)放療。當(dāng)有化療指征時，放療通常在化療后進行。NoRTx

參見BINV-4a關(guān)于幫助老年人最佳評估和管理的工具，請參見NCCN老年人腫瘤指南。l參見外科腋窩分期(BINV-D)。m參見腋窩淋巴結(jié)分期(BINV-E)和DCIS和浸潤性疾病的邊緣狀態(tài)建議(BINV-F)。p見術(shù)后乳房再造原則(BINV-H)。q考慮進行全身分期成像，包括胸部/腹部±盆腔診斷性CT造影、骨掃描和可選的FDGPET/CT（見BINV-1）。

r見放射治療原則(BINV-I)。v參見男性乳腺癌的特殊考慮(BINV-J)。w在微轉(zhuǎn)移（>0.2至≤2.0mm）和無腋窩淋巴結(jié)清掃的情況下，當(dāng)考慮RT時，評價其他患者風(fēng)險因素。對于具有多種高危復(fù)發(fā)因素的患者，包括中央/內(nèi)側(cè)腫瘤或具有其他高危特征如年輕和/或廣泛Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.BINV-3NCCNGuidelinesVersion4.2020InvasiveBreastCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion組織學(xué)導(dǎo)管/NSTy小葉的混合微乳頭間變性有利的組織學(xué)類型：aa純管狀純黏液純篩狀包裹性或?qū)嵭匀轭^狀癌其他罕見形式

激素HER2狀態(tài)b受體狀態(tài)HER2陽性ebbER-陽性峰，cc和/或bb,ccPR陽性HER2陰性bHER2陽性ebbER陰性和PR陰性b，ccHER2陰性bER-陽性ecc和/或PR-陽性ecc或ER陰性和PR陰性

系統(tǒng)輔助治療參見全身輔助治療：激素受體陽性-HER2陽性疾病(BINV-5)參見全身輔助治療：淋巴結(jié)陰性-激素受體陽性-HER2陰性疾病(BINV-6)參見全身輔助治療：淋巴結(jié)陽性-激素受體陽性-HER2陰性疾病(BINV-7)參見全身輔助治療：激素受體陰性-HER2陽性疾病(BINV-8)參見全身輔助治療：激素受體陰性-HER2陰性疾病(BINV-9)參見全身輔助治療：有利組織學(xué)(BINV-10)y根據(jù)WHO，無特殊類型癌(NST)包括多種模式，包括髓樣模式、神經(jīng)內(nèi)分泌表達的癌癥和其他罕見模式?；园┯泻币姷膩喰停ㄈ绲投葠盒韵禀[癌和低度惡性纖維瘤樣癌），認(rèn)為在無輔助全身治療的情況下預(yù)后良好。aa與良好的預(yù)后相關(guān)，良好的組織學(xué)類型應(yīng)是純的（手術(shù)切除分類>90%，而不是單獨的組織芯活檢），不是高級別和HER2陰性。如果存在非典型病理或臨床特征，考慮治療為導(dǎo)管/NST。

組織學(xué)、激素受體和HER2狀態(tài)的相關(guān)性應(yīng)始終在意識到異常/不一致或臨界結(jié)果的情況下進行。參見生物標(biāo)志物檢測原則(BINV-A)。盡管ERIHC染色為1%-100%的癌癥患者被認(rèn)為是ER陽性并適合內(nèi)分泌治療，但關(guān)于ER低陽(1%-10%)結(jié)果癌癥亞組的數(shù)據(jù)更有限。ER低陽性組具有異質(zhì)性，報告的生物學(xué)行為通常與ER陰性癌癥相似。在其他輔助治療和總體治療途徑的決策中應(yīng)考慮到這一點。參見生物標(biāo)志物檢測原則(BINV-A)。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.BINV-5NCCNGuidelinesVersion4.2020InvasiveBreastCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion全身輔助治療：激素受體陽性-HER2陽性疾病c,v,ccpN0腫瘤≤0.5cmpN1mipT1、pT2或pT3；和pN0或pN1mi腫瘤0.6–1.0cm（≤2mm腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）?導(dǎo)管/NSTy輔助化療ff，gg腫瘤>1cm?小葉的混合微乳頭淋巴結(jié)陽性（1個或多個）同側(cè)轉(zhuǎn)移>2mm）

考慮輔助內(nèi)分泌治療d,ee±曲妥珠單抗輔助化療ff,gg，ii（2B類）輔助內(nèi)分泌治療，oree輔助化療，伴曲妥珠單抗和內(nèi)分泌治療見隨訪(BINV-16)曲妥珠單抗（1類）和內(nèi)分泌治療dd,ee曲妥珠單抗輔助化療ffgg（1類）和內(nèi)分泌治療dd,ee,jjor輔助化療 ff,g曲妥珠單抗gc參見生物標(biāo)志物檢測原則(BINV-A)。v參見男性乳腺癌的特殊注意事項(BINV-J)。根據(jù)WHO，NST癌包括多種模式，包括髓樣模式、神經(jīng)內(nèi)分泌表達癌癥和其他罕見模式。cc盡管考慮了ERIHC染色為1%-100%的癌癥患者ER陽性且適合內(nèi)分泌治療，關(guān)于ER低陽性(1%-10%)結(jié)果癌癥亞組的數(shù)據(jù)更有限。ER低陽性組具有異質(zhì)性，報告的生物學(xué)行為通常與ER陰性癌癥相似。在其他輔助治療和總體治療途徑的決策中應(yīng)考慮到這一點。參見生物標(biāo)志物檢測原則(BINV-A)。對于接受輔助治療的絕經(jīng)后（自然或誘導(dǎo)）患者，考慮輔助雙膦酸鹽治療。證據(jù)支持在絕經(jīng)前激素受體陽性乳腺癌女性中，手術(shù)或放射性卵巢切除的獲益程度與單獨使用CMF相似。參見輔助內(nèi)分泌治療(BINV-K)。作為輔助治療的ff化療和內(nèi)分泌治療應(yīng)在化療后與內(nèi)分泌治療序貫給藥?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，放療序貫或同步內(nèi)分泌治療是可接受的。參見輔助內(nèi)分泌治療(BINV-K)和術(shù)前/輔助治療方案(BINV-L)。

帕妥珠單抗和內(nèi)分泌治療dd,ee,jj對年齡>70歲者提出化療建議的數(shù)據(jù)有限。參見NCCN老年成人腫瘤臨床實踐指南。即使HER2擴增或過度表達，淋巴結(jié)陰性的T1a和T1b腫瘤患者的預(yù)后仍不確定。這是一個在現(xiàn)有隨機試驗中未進行研究的乳腺癌患者人群。在該患者隊列中，使用曲妥珠單抗治療的決定必須平衡曲妥珠單抗的已知毒性，如心臟毒性，以及曲妥珠單抗治療可能存在的不確定的絕對獲益。每周紫杉醇和曲妥珠單抗的輔助化療（Tolaneyetal.NEJM2015）可以考慮用于T1、N0、M0、HER2陽性的癌癥，特別是如果原發(fā)癌是激素受體陰性的。在激素受體陽性癌癥和腫瘤大小接近T1mic(<1mm)的患者中，當(dāng)估計的復(fù)發(fā)風(fēng)險低于5%且內(nèi)分泌治療仍然是全身治療的可行選擇時，基于HER2的全身化療的絕對獲益可能可忽略不計。對于具有高復(fù)發(fā)風(fēng)險的HR陽性、HER2陽性疾病患者，在含曲妥珠單抗的輔助治療后，考慮擴展來那替尼輔助治療。在接受帕妥珠單抗治療的患者中，與擴展來那替尼相關(guān)的獲益或毒性尚不清楚。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.BINV-6NCCNGuidelinesVersion4.2020InvasiveBreastCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion全身輔助治療：非陰性-激素受體陽性-HER2陰性疾病c，v，cc腫瘤≤0.5cmpN0考慮輔助內(nèi)分泌治療dd，ee（2B類）?導(dǎo)管/NSTy輔助內(nèi)分泌治療pT1、or?小葉的pT2、未進行輔助化療ff，gg，隨后為內(nèi)或pT3；?混合分泌治療dd，ee（1類）和pN0?微乳頭輔助內(nèi)分泌治療見隨訪復(fù)發(fā)評分<強烈考慮21基因dd,ee,mm(BINV-16)26jj腫瘤>0.5cm輔助內(nèi)分泌治療RT-PCR試驗（1復(fù)發(fā)評分26-類）kk,llor30輔助化療，gg，然后內(nèi)分泌治療dd，復(fù)發(fā)ee輔助化療，gg，然后內(nèi)分泌治療dd，評分≥31eec參見生物標(biāo)志物檢測原則(BINV-A)。v參見男性乳腺癌的特殊注意事項(BINV-J)。根據(jù)WHO，NST癌包括多種模式，包括髓樣模式、神經(jīng)內(nèi)分泌表達癌癥和其他罕見模式。盡管ERIHC染色為1%-100%的癌癥患者被認(rèn)為是ER陽性并適合內(nèi)分泌治療，但在ER低陽性(1%-10%)結(jié)果的癌癥亞組中數(shù)據(jù)更有限。ER低陽性組具有異質(zhì)性，報告的生物學(xué)行為通常與ER陰性癌癥相似。在其他輔助治療和總體治療途徑的決策中應(yīng)考慮到這一點。參見生物標(biāo)志物檢測原則(BINV-A)。對于接受輔助治療的絕經(jīng)后（自然或誘導(dǎo)）患者，考慮輔助雙膦酸鹽治療。證據(jù)支持在絕經(jīng)前激素受體陽性乳腺癌女性中，手術(shù)或放射性卵巢切除的獲益程度與單獨使用CMF相似。參見輔助內(nèi)分泌治療(BINV-K)。

作為輔助治療的ff化療和內(nèi)分泌治療應(yīng)在化療后與內(nèi)分泌治療序貫給藥?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，放療序貫或同步內(nèi)分泌治療是可接受的。參見輔助內(nèi)分泌治療(BINV-K)和術(shù)前/輔助治療方案(BINV-L)。gg對年齡>70歲者提出化療建議的數(shù)據(jù)有限。參見NCCN老年成人腫瘤臨床實踐指南。其他預(yù)后基因表達測定可能被認(rèn)為有助于評估復(fù)發(fā)風(fēng)險，但尚未被驗證可預(yù)測化療反應(yīng)。參見基因表達分析，以考慮在輔助內(nèi)分泌治療(BINV-N)中添加輔助全身化療。具有低度惡性組織學(xué)和無淋巴血管浸潤的T1b腫瘤患者應(yīng)接受內(nèi)分泌單藥治療，因為TAILORx試驗不包括此類腫瘤患者。在復(fù)發(fā)評分為16-25的50歲或以下女性中，TAILORx研究的探索性分析證實了化療在年輕患者中的潛在獲益。參見討論。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.BINV-7NCCNGuidelinesVersion4.2020InvasiveBreastCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion全身輔助治療：非陽性-激素受體陽性-HER2陰性疾病c,v,cc患者不是候選人用于化療pN1mi（≤2mm輔助全身化療的初步?jīng)Q策基于：患者是化療的候選者：腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)?臨床特征移）?考慮基因表達?腫瘤分期或N1nn（少于用于評估的含量?病理學(xué)4個節(jié)點）預(yù)后和確定?導(dǎo)管/NSTy化療獲益患者是化療的候選者，基?小葉的因表達測定不可用：?混合?使用臨床和病理學(xué)特征進行決?微乳頭策淋巴結(jié)陽性（4個或更多同側(cè)轉(zhuǎn)移>2mm）ooc參見生物標(biāo)志物檢測原則(BINV-A)。v參見男性乳腺癌的特殊注意事項(BINV-J)。根據(jù)WHO，NST癌包括多種模式，包括髓樣模式、神經(jīng)內(nèi)分泌表達癌癥和其他罕見模式。cc盡管考慮了ERIHC染色為1%-100%的癌癥患者

輔助內(nèi)分泌治療輔助內(nèi)分泌治療or輔助化療ff，gg，隨后為內(nèi)見隨訪分泌治療dd，ee（1類）(BINV-16)輔助化療ff，gg，隨后為內(nèi)分泌治療dd，ee（1類）ER陽性且適合內(nèi)分泌治療，關(guān)于ER低陽性(1%-10%)結(jié)果癌癥亞組的數(shù)據(jù)更有限。ER低陽性組具有異質(zhì)性，報告的生物學(xué)行為通常與ER陰性癌癥相似。在其他輔助治療和總體治療途徑的決策中應(yīng)考慮到這一點。參見生物標(biāo)志物檢測原則(BINV-A)。對于接受輔助治療的絕經(jīng)后（自然或誘導(dǎo)）患者，考慮輔助雙膦酸鹽治療。證據(jù)支持在絕經(jīng)前激素受體陽性乳腺癌女性中，手術(shù)或放射性卵巢切除的獲益程度與單獨使用CMF相似。參見輔助內(nèi)分泌治療(BINV-K)。作為輔助治療的ff化療和內(nèi)分泌治療應(yīng)在化療后與內(nèi)分泌治療序貫給藥?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，放療序貫或同步內(nèi)分泌治療是可接受的。參見輔助內(nèi)分泌治療(BINV-K)和術(shù)前/輔助治療方案(BINV-L)。

gg對年齡>70歲者提出化療建議的數(shù)據(jù)有限。參見NCCN老年成人腫瘤臨床實踐指南。在N1mi和N1中，基因表達測定是預(yù)后的，未被證實可預(yù)測化療獲益，但可用于確定低風(fēng)險人群，當(dāng)接受適當(dāng)?shù)膬?nèi)分泌治療時，化療的絕對獲益可能很小。關(guān)于21基因RT-PCR檢測，一項前瞻性試驗的二次分析表明，該檢測可預(yù)測1-3個同側(cè)腋窩淋巴結(jié)受累的女性。其他基因表達分析尚未被證明可預(yù)測化療獲益。關(guān)于基因表達檢測在有4個或更多同側(cè)腋窩淋巴結(jié)的女性中的作用的數(shù)據(jù)很少。該組給予輔助化療的決定應(yīng)基于臨床因素。參見考慮在輔助內(nèi)分泌治療(BINV-N)中添加輔助全身化療的基因表達分析。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.BINV-8NCCNGuidelinesVersion4.2020InvasiveBreastCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion全身輔助治療：激素受體陰性-HER2陽性疾病c,v,cc腫瘤≤0.5cmpT1、pT2或pT3；和pN0或pN1mi（≤2mm腋窩淋腫瘤0.6–1.0cm巴結(jié)轉(zhuǎn)移）?導(dǎo)管/NSTy?小葉的腫瘤>1cm?混合?微乳頭淋巴結(jié)陽性（1個或多個）同側(cè)轉(zhuǎn)移>2mm）

考慮曲妥珠單抗輔助化療ygg，qq，hh，pN0ii（2B類）pN1mi 考慮曲妥珠單抗輔助化療，qq，hh，ii考慮輔助化療，qq曲妥珠單抗，hh,ii曲妥珠單抗輔助化療ygg，qq（1類）曲妥珠單抗輔助化療ygg，qq（1類）or輔助化療 gg， 與qq

見隨訪(BINV-16)曲妥珠單抗+帕妥珠單抗c參見生物標(biāo)志物檢測原則(BINV-A)。v參見男性乳腺癌的特殊注意事項(BINV-J)。根據(jù)WHO，NST癌包括多種模式，包括髓樣模式、神經(jīng)內(nèi)分泌表達癌癥和其他罕見模式。cc盡管考慮了ERIHC染色為1%-100%的癌癥患者

即使HER2擴增或過度表達，淋巴結(jié)陰性的T1a和T1b腫瘤患者的預(yù)后仍不確定。這是一個在現(xiàn)有隨機試驗中未進行研究的乳腺癌患者人群。在該患者隊列中，使用曲妥珠單抗治療的決定必須平衡曲妥珠單抗的已知毒性，如心臟毒性，以及曲妥珠單抗治療可能存在的不確定的絕對獲益。每周紫杉醇和曲妥珠單抗輔助化療（TolaneyetER陽性且適合內(nèi)分泌治療，關(guān)于ER低陽性(1%-10%)結(jié)果癌癥亞組的數(shù)據(jù)更有限。ER低陽性組具有異質(zhì)性，報告的生物學(xué)行為通常與ER陰性癌癥相似。在其他輔助治療和總體治療途徑的決策中應(yīng)考慮到這一點。參見生物標(biāo)志物檢測原則(BINV-A)。dd對于接受輔助治療的絕經(jīng)后（自然或誘導(dǎo)）患者，考慮輔助雙膦酸鹽治療。gg對年齡>70歲者提出化療建議的數(shù)據(jù)有限。參見NCCN老年成人腫瘤臨床實踐指南。

等人NEJM2015）可以考慮用于T1、N0、M0、HER2陽性的癌癥，特別是如果原發(fā)癌是激素受體陰性的。在激素受體陽性癌癥和腫瘤大小接近T1mic(<1mm)的患者中，當(dāng)估計的復(fù)發(fā)風(fēng)險低于5%且內(nèi)分泌治療仍然是全身治療的可行選擇時，基于HER2的全身化療的絕對獲益可能可忽略不計。qq參見術(shù)前/輔助治療方案(BINV-L)。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.BINV-9NCCNGuidelinesVersion4.2020InvasiveBreastCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion全身輔助治療：激素受體陰性-HER2陰性疾病c,v,cc無輔助治療pN0腫瘤≤0.5cmpN1mi考慮輔助化療dd，gg，qq考慮輔助化療dd，gg，qqpT1、pT2或pT3；和pN0或pN1mi（≤2mm腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)腫瘤0.6–1.0cm輔助化療dd，gg，qq（1類）移）?導(dǎo)管/NSTy腫瘤>1cm小葉的混合微乳頭間變性

見隨訪(BINV-16)淋巴結(jié)陽性（1個或多個）同側(cè)轉(zhuǎn)移>2mm）

輔助化療dd，gg，qq（1類）c參見生物標(biāo)志物檢測原則(BINV-A)。v參見男性乳腺癌的特殊注意事項(BINV-J)。根據(jù)WHO，NST癌包括多種模式，包括髓樣模式、神經(jīng)內(nèi)分泌表達癌癥和其他罕見模式。z化生性癌有罕見的亞型（如低度惡性腺鱗癌和低度惡性纖維瘤樣癌），認(rèn)為在無輔助全身治療的情況下預(yù)后良好。盡管ERIHC染色為1%-100%的癌癥患者被認(rèn)為是ER陽性并適合內(nèi)分泌治療，但關(guān)于ER低陽性(1%-10%)結(jié)果癌癥亞組的數(shù)據(jù)更有限。ER低陽性組具有異質(zhì)性，報告的生物學(xué)行為通常與ER陰性癌癥相似。在其他輔助治療和總體治療途徑的決策中應(yīng)考慮到這一點。參見生物標(biāo)志物檢測原則(BINV-A)。

對于接受輔助治療的絕經(jīng)后（自然或誘導(dǎo)）患者，考慮輔助雙膦酸鹽治療。gg對年齡>70歲者提出化療建議的數(shù)據(jù)有限。參見NCCN老年成人腫瘤臨床實踐指南。qq參見術(shù)前/輔助治療方案(BINV-L)。rr在具有高風(fēng)險特征的選定患者中（例如，組織學(xué)為高級別的非常年輕的女Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.BINV-NCCNGuidelinesVersion4.2020InvasiveBreastCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion全身輔助治療：有利組織學(xué)，aa?純管狀?純黏液ER陽性和/?純篩狀或?包裹性或?qū)嵭訮R陽性，HER2陰乳頭狀癌性bb腺樣囊性癌?唾液ER陰性和分PR陰性，HER2陰泌性癌性bb?其他罕見類型z

<1cm考慮輔助內(nèi)分泌治療以降低風(fēng)險pT1、pT2或pT3；和pN0或pN1mi1–2.9考慮輔助內(nèi)分泌cm（≤2mm腋窩治療淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）≥3cm輔助內(nèi)分泌治療輔助內(nèi)分泌治療dd,ee見隨訪(BINV-16)淋巴結(jié)陽性（1個或多個）±輔助化療ff,gg同側(cè)轉(zhuǎn)移>2mm）有限的可用數(shù)據(jù)僅支持局部治療，僅考慮淋巴結(jié)陽性疾病的全身/靶向治療dd對于接受輔助治療的絕經(jīng)后（自然或誘導(dǎo)）患者，考慮輔助雙膦酸鹽治療。v參見男性乳腺癌的特殊注意事項(BINV-J)。z化生性癌有罕見的亞型（如低度惡性腺鱗癌和低度惡性纖維瘤樣癌），認(rèn)為在無輔助全身治療的情況下預(yù)后良好。為了與良好的預(yù)后相關(guān)，良好的組織學(xué)類型應(yīng)該是純的（>90%的分類為手術(shù)切除，而不是單獨的組織芯活檢），而不是高級別，和HER2陰性。如果存在非典型病理或臨床特征，考慮治療為導(dǎo)管/NST。組織學(xué)、激素受體和HER2狀態(tài)的相關(guān)性應(yīng)始終在意識到異常/不一致或臨界結(jié)果的情況下進行。參見生物標(biāo)志物檢測原則(BINV-A)。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.BINV-10NCCNGuidelinesVersion4.2020InvasiveBreastCancer證據(jù)支持在絕經(jīng)前激素受體陽性乳腺癌女性中，手術(shù)或放射性卵巢切除的獲益程度與單獨使用CMF相似。參見輔助內(nèi)分泌治療(BINV-K)。作為輔助治療的ff化療和內(nèi)分泌治療應(yīng)在化療后與內(nèi)分泌治療序貫給藥?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，放療序貫或同步內(nèi)分泌治療是可接受的。參見輔助內(nèi)分泌治療(BINV-K)和術(shù)前/輔助治療方案(BINV-L)。gg對年齡>70歲者提出化療建議的數(shù)據(jù)有限。參見NCCN老年成人腫瘤臨床實踐指南。無相關(guān)常規(guī)浸潤的包裹性乳頭狀癌(EPC)被分期為pTis，因為其行為與DCIS相似（根據(jù)AJCC）。根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)，實體乳頭狀癌(SPC)應(yīng)指定為原位或浸潤性，但兩種類型均有良好的結(jié)局。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussionBINV-11NCCNGuidelinesVersion4.2020InvasiveBreastCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion術(shù)前系統(tǒng)治療臨床階段前的工作 工作kupa病史和體格檢查診斷性雙側(cè)乳腺x射線攝影；必要時超聲檢查腋窩評估與檢查考慮超聲uu?如果患者存在遺傳性乳腺癌風(fēng)險，則進行遺傳咨詢≥T2,M0?如果絕經(jīng)前，咨詢生育問題；所有有生育能力的女性進行妊娠試驗（如果妊娠，見PREG-1）or?評估痛苦程度f≥N1，M0tt其他研究考慮：g（如果考慮術(shù)?CBC前全身治療）?全面代謝檢查，包括肝功能檢查和堿性磷酸酶可疑淋巴結(jié)經(jīng)?胸部增強CT皮活檢?腹部±盆腔診斷CT造影或MRI造影?病理學(xué)審查b?骨掃描或氟化鈉PET/CTh（2B類）?確定腫瘤?FDGPET/CTi,j（可選）ER/PR狀態(tài)和?乳腺MRIk（可選），特別考慮乳腺x射線攝影的隱匿性腫瘤HER2狀態(tài)c

對于可手術(shù)的乳腺癌：見術(shù)前全身治療前的乳腺和腋窩評估治療(BINV-12)對于不能手術(shù)的乳腺癌：參見術(shù)前全身治療(BINV-14)a關(guān)于幫助老年人最佳評估和管理的工具，請參見NCCN老年人腫瘤指南。該小組支持美國病理學(xué)家協(xié)會關(guān)于所有浸潤性和非浸潤性乳腺癌病理報告的方案。.參見生物標(biāo)志物檢測原則(BINV-A)。風(fēng)險標(biāo)準(zhǔn)見NCCN遺傳/家族高風(fēng)險評估指南：乳腺、卵巢和胰腺。見生育和節(jié)育(BINV-C)。見NCCN痛苦管理指南。在沒有癥狀的情況下，常規(guī)系統(tǒng)分期不適用于早期乳腺癌。如果進行了FDGPET/CT并在PET和CT組件上明確顯示骨轉(zhuǎn)移，則可能不需要進行骨掃描或氟化鈉PET/CT。

iFDGPET/CT可與診斷CT同時進行。PET或PET/CT不適用于臨床i期、II期或可手術(shù)的III期乳腺癌的分期。FDGPET/CT在標(biāo)準(zhǔn)分期研究不明確或可疑的情況下最有幫助，尤其是在局部晚期或轉(zhuǎn)移性疾病的情況下。j當(dāng)在標(biāo)準(zhǔn)分期研究之外使用時，F(xiàn)DGPET/CT也可能有助于識別局部晚期乳腺癌中未懷疑的局部淋巴結(jié)疾病和/或遠處轉(zhuǎn)移。乳腺MRI可用于表征腋窩和/或內(nèi)乳淋巴結(jié)疾病。見《專用乳腺MRI檢測原理》(BINV-B)。參見術(shù)前全身治療原則(BINV-M)。uu在腋窩淋巴結(jié)采樣時，應(yīng)放置夾子或紋身，以驗證在確定性手術(shù)時活檢陽性淋巴結(jié)已被切除。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.BINV-12NCCNGuidelinesVersion4.2020InvasiveBreastCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion可手術(shù)疾病：術(shù)前全身治療前的乳房和腋窩評價術(shù)前全身治療前，進行：vv如果之前未進行，則必須進行乳腺組織芯活檢并放置圖像可檢測標(biāo)記，以區(qū)分腫瘤床進行手術(shù)術(shù)前全身治療后的管理超聲或MRI腋窩成像（如果之前未進行）和可疑和/或臨床陽性腋窩淋巴結(jié)活檢（如果之前未進行）

基于激素受體(HR)和見手術(shù)治療和術(shù)前全身治療后的輔助治HER2狀態(tài)的術(shù)前全身治療(BINV-13)療qq,tt參見術(shù)前/輔助治療方案(BINV-L)。參見術(shù)前全身治療原則(BINV-M)。如果淋巴結(jié)狀態(tài)的確定將影響手術(shù)和/或全身治療選擇，則可考慮在術(shù)前全身治療前進行vv前哨淋巴結(jié)活檢。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.BINV-13NCCNGuidelinesVersion4.2020InvasiveBreastCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion可操作疾?。盒g(shù)前系統(tǒng)治療后的手術(shù)治療和輔助治療響應(yīng) 手術(shù)治療完全緩解腫瘤切除術(shù)伴外科腋窩or分期（見BINV-D）部分緩解，可能進行乳房腫瘤切除術(shù)部分緩解，無法進行乳房腫瘤切除術(shù)或乳房切除術(shù)和腋窩手術(shù)停滯在任何時間確認(rèn)疾病進展，（見BINV-D）無法進行乳房腫瘤切除術(shù)+重建（可選）p

輔助治療輔助全身治療，xx（見BINV-15）和乳房腫瘤切除術(shù)后輔助RTr臨床N1和ypN0：全乳輔助放療，伴或不伴瘤床推量；并強烈考慮鎖骨上/鎖骨下區(qū)域、區(qū)域、內(nèi)乳淋巴結(jié)和腋窩任何部分的放療風(fēng)險任何ypN+：全乳輔助RT（有或無腫瘤床推量），包括鎖骨上/鎖骨下區(qū)域、區(qū)域、內(nèi)乳淋巴結(jié)和腋窩的任何部分輔助全身治療，xx（見BINV-15）和乳房切除術(shù)后輔助RTr臨床N1和ypN0：強烈考慮胸壁、鎖骨上/鎖骨下區(qū)域、內(nèi)乳淋巴結(jié)和腋窩任何風(fēng)險部位的RT任何ypN+：RT適用于胸壁+鎖骨上/下區(qū)域、內(nèi)乳淋巴結(jié)和處于風(fēng)險中的腋窩床的任何部分l參見外科腋窩分期(BINV-D)。p見術(shù)后乳房再造原則(BINV-H)。見放射治療原則(BINV-I)。參見術(shù)前全身治療原則(BINV-M)。ww術(shù)前全身治療對乳房內(nèi)腫瘤或局部淋巴結(jié)反應(yīng)的準(zhǔn)確評估是困難的，應(yīng)包括體格檢查和進行初始腫瘤分期時異常的影像學(xué)檢查（乳腺x射線攝影和/或乳腺超聲和/或乳腺MRI）。術(shù)前成像方法的選擇應(yīng)由多學(xué)科團隊確定。如果術(shù)前未完成，xx完成計劃的化療方案療程。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.BINV-14NCCNGuidelinesVersion4.2020InvasiveBreastCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion無法手術(shù)或局部晚期疾?。ǚ茄装Y）：術(shù)前全身治療和后續(xù)治療響應(yīng)局部治療響應(yīng)乳房切除術(shù)和腋窩手術(shù)停輔助全身治療xx（見BINV-15）和滯全乳或胸壁、鎖骨上/下區(qū)域、內(nèi)乳淋巴結(jié)和腋窩任何風(fēng)術(shù)前險部位的輔助RTr+重建（可選）p全身治療or且腫瘤可手術(shù)腫塊切除術(shù)伴外科腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，yy術(shù)前全身治療對術(shù)前全身治療的反應(yīng)和腫瘤可手術(shù) 遵循上述路徑無響應(yīng)考慮其他全身化療和/或術(shù)前放術(shù)前全身療術(shù)前全身治療無效，腫治療和腫瘤瘤無法手術(shù)個體化治療仍然無法操作l參見外科腋窩分期(BINV-D)。p見術(shù)后乳房再造原則(BINV-H)。r見放射治療原則(BINV-I)。參見術(shù)前全身治療原則(BINV-M)。術(shù)前全身治療對乳房內(nèi)腫瘤或局部淋巴結(jié)反應(yīng)的準(zhǔn)確評估是困難的，應(yīng)包括體格檢查和進行初始腫瘤分期時異常的影像學(xué)檢查（乳腺x射線攝影和/或乳腺超聲和/或乳腺MRI）。術(shù)前成像方法的選擇應(yīng)由多學(xué)科團隊確定。

如果術(shù)前未完成，xx完成計劃的化療方案療程。對于術(shù)前全身治療前累及皮膚和/或胸壁（T4非炎性）的患者，可根據(jù)局部復(fù)發(fā)風(fēng)險的多學(xué)科評估，在謹(jǐn)慎選擇的患者中進行乳房保留。除了保留乳房的標(biāo)準(zhǔn)禁忌癥（見BINV-G），保留乳房的排除標(biāo)準(zhǔn)包括：炎癥術(shù)前全身治療前(T4d)疾病，術(shù)前全身治療后皮膚受累未完全消退。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.BINV-15NCCNGuidelinesVersion4.2020InvasiveBreastCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion術(shù)前系統(tǒng)治療后的調(diào)整系統(tǒng)治療術(shù)前治療后的緩解/病理分期 輔助全身治療ypT0N0或pCR或ypT1–4N0或殘留病變或輔助內(nèi)分泌治療ff（1類）HR陽性/HER2陰性ypN≥1或淋巴結(jié)陽性完成長達1年的曲妥珠單抗（1類）±帕妥珠單抗ypT0N0或pCRHER2靶向治療HR陰性/HER2陽性Ado-曲妥珠單抗emtansine（1類）單藥治療14ypT1–4N0或殘留病變或循環(huán)。如果因以下原因停用ado-曲妥珠單抗emtansine見監(jiān)測/隨訪毒性，然后曲妥珠單抗（1類）±帕妥珠單抗(BINV-16)ypN≥1或淋巴結(jié)陽性完成1年治療，并且HR陽性/HER2陽性如果HR陽性，輔助內(nèi)分泌治療（1類）ypT0N0或pCR內(nèi)分泌治療（1類）+完成長達1年的曲妥珠單抗aaa（1類）±帕妥珠單抗HER2靶向治療HR陰性/HER2陰性ypT0N0或pCRypT1–4N0或殘留病變或考慮卡培他濱（6-8個周期）zzypN≥1或淋巴結(jié)陽性作為輔助治療的ff化療和內(nèi)分泌治療應(yīng)在化療后與內(nèi)分泌治療序貫給藥?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，放療序貫或同步內(nèi)分泌治療是可接受的。參見輔助內(nèi)分泌治療(BINV-K)和術(shù)前/輔助治療方案(BINV-L)。zz如果有HER2靶向治療和/或內(nèi)分泌治療指征，可與放療同時給藥。如有指征，卡培他濱應(yīng)在RT完成后進行。對于具有高復(fù)發(fā)風(fēng)險的HR陽性、HER2陽性疾病患者，在含曲妥珠單抗的輔助治療后，考慮延長來那替尼輔助治療。在接受帕妥珠單抗或ado-曲妥珠單抗emtansine的患者中，與擴展來那替尼相關(guān)的獲益或毒性未知。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.BINV-16NCCNGuidelinesVersion4.2020InvasiveBreastCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion監(jiān)督/隨訪檢查：根據(jù)臨床情況，病史和體格檢查每年1-4次，持續(xù)5年，然后每年一次基因篩查：定期篩查家族史和基因檢測指征的變化，并根據(jù)指征轉(zhuǎn)診至遺傳咨詢，見NCCN遺傳/家族高風(fēng)險評估指南：乳腺、卵巢和胰腺術(shù)后管理：教育、監(jiān)測并參考淋巴水腫管理，參見NCCN生存指南：淋巴水腫。成像：每12mobbb進行一次乳腺x射線攝影再造乳房的常規(guī)成像不適用于轉(zhuǎn)移瘤篩查：在無提示疾病復(fù)發(fā)的臨床體征和癥狀的情況下，無轉(zhuǎn)移灶篩查的實驗室或影像學(xué)檢查指征

內(nèi)分泌治療：評估并鼓勵堅持輔助內(nèi)分泌治療接受他莫昔芬治療的女性：如果存在子宮，每12個月進行一次婦科年度評估接受芳香化酶抑制劑治療或因治療繼發(fā)卵巢功能衰竭的女性應(yīng)在基線時進行骨健康監(jiān)測和骨密度測定，并在基線后定期進行骨健康監(jiān)測。生活方式：有證據(jù)表明，積極的生活方式、健康的飲食、限制酒精攝入，實現(xiàn)并維持理想體重(20-25BMI)可能導(dǎo)致最佳乳腺癌結(jié)局通信：鼓勵初級保健提供者和專家之間的護理協(xié)調(diào)。此外，建議制定個性化生存治療計劃，包括可能的長期毒性的個性化治療總結(jié)和明確的隨訪建議。參見NCCN生存率指南參與：患者經(jīng)常需要隨訪鼓勵，以提高對正在進行的篩選和藥物依從性的依從性

見復(fù)發(fā)性疾病(BINV-17)研究表明，每年進行一次乳腺x射線攝影是對接受保乳手術(shù)和RT的乳腺癌患者進行監(jiān)測的適當(dāng)頻率，與較短間隔成像相比沒有明顯優(yōu)勢?；颊邞?yīng)在RT完成后等待6-12個月，開始每年一次的乳腺x射線攝影監(jiān)測。體格檢查或監(jiān)視成像的可疑結(jié)果可能保證乳腺x射線攝影之間的間隔較短。不鼓勵使用雌激素、孕激素或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑治療乳腺癌女性的骨質(zhì)疏松或骨量減少。在接受輔助內(nèi)分泌治療的絕經(jīng)后（自然或誘導(dǎo)）患者中，使用二膦酸鹽（口服/IV）或狄諾塞麥可維持或改善骨密度并降低骨折風(fēng)險。尚未確定兩種治療的最佳持續(xù)時間。尚不清楚3年以上的持續(xù)時間。抗骨質(zhì)疏松治療持續(xù)時間需要考慮的因素包括骨密度、對治療的反應(yīng)以及持續(xù)骨丟失或骨折的風(fēng)險因素。有denosumab停藥后發(fā)生自發(fā)性骨折的病例報告。接受雙膦酸鹽或狄諾塞麥治療的女性在開始治療前應(yīng)接受牙科預(yù)防性檢查，并應(yīng)補充鈣和維生素D。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.BINV-17NCCNGuidelinesVersion4.2020InvasiveBreastCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion復(fù)發(fā)性/IV期(M1)疾病臨床分期工作kupa?討論治療目標(biāo)，共同決策，并記錄治療過程見治療?CBC局部和區(qū)域復(fù)發(fā)(BINV-18)?全面代謝檢查，包括肝功能檢查和堿性磷酸酶和?胸部增強CT支持性護理?腹部±盆腔診斷CT造影或MRI造影?如果出現(xiàn)可疑的CNS癥狀，則進行腦部對比MRI復(fù)發(fā)或?如果出現(xiàn)背痛或脊髓壓迫癥狀，采用造影劑進行脊柱MRIIV期(M1)?骨掃描或氟化鈉PET/CTh（2B類）?病史和體格?FDGPET/CTj，ddd（可選）參見復(fù)發(fā)性或IV期的全?癥狀骨以及長骨和承重骨的X線檢查骨掃描異常檢查身治療?疾病首次復(fù)發(fā)應(yīng)進行活檢c、(M1)(BINV-19)hhh?確定轉(zhuǎn)移部位的腫瘤ER/PR和HER2狀態(tài)eee、和fff?關(guān)于確定其他靶向治療候選藥物的生物標(biāo)志物檢測，參見復(fù)發(fā)或IV期(M1)疾病的其他靶向支持性護理治療和相關(guān)生物標(biāo)志物檢測(BINV-R)?如果患者存在遺傳性乳腺癌風(fēng)險，則進行遺傳咨詢a關(guān)于幫助老年人最佳評估和管理的工具，請參見NCCN老年人腫瘤指南。c參見生物標(biāo)志物檢測原則(BINV-A)。d風(fēng)險標(biāo)準(zhǔn)見NCCN遺傳/家族高風(fēng)險評估指南：乳腺和卵巢。h如果進行了FDGPET/CT并在PET和CT組件上明確顯示骨轉(zhuǎn)移，則可能不需要進行骨掃描或氟化鈉PET/CT。j當(dāng)在標(biāo)準(zhǔn)分期研究之外使用時，F(xiàn)DGPET/CT也可能有助于識別局部晚期乳腺癌中未懷疑的局部淋巴結(jié)疾病和/或遠處轉(zhuǎn)移。FDGPET/CT可與診斷CT同時進行。FDGPET/CT在標(biāo)準(zhǔn)分期研究不明確或可疑的情況下最有幫助，尤其是在局部晚期或轉(zhuǎn)移性疾病的情況下。

發(fā)生ER和/或PR測定假陰性，原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤之間ER和/或PR測定可能不一致。因此，內(nèi)分泌治療以其低伴在非內(nèi)臟或無癥狀內(nèi)臟腫瘤患者中可考慮毒性，尤其是在具有預(yù)測激素受體陽性腫瘤的臨床特征的患者中（例如，無病間期長、復(fù)發(fā)部位有限、惰性疾病、年齡較大）。在無法安全獲取活檢但臨床證據(jù)強烈支持復(fù)發(fā)的臨床情況下，可根據(jù)原發(fā)腫瘤的ER/PR/HER2狀態(tài)開始治療。參見NCCN姑息治療指南和NCCN支持治療指南。hhh對于腦轉(zhuǎn)移的治療，請參見NCCN中樞神經(jīng)系統(tǒng)癌癥指南。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.BINV-18NCCNGuidelinesVersion4.2020InvasiveBreastCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion局部和區(qū)域復(fù)發(fā)的治療乳房腫瘤切除術(shù)的初始治療+RTr僅局部復(fù)發(fā)乳房切除術(shù)+i/ii級的初始治療ii腋窩淋巴結(jié)清掃和既往RT乳房切除術(shù)的初始治療且既往未接受過RT腋窩復(fù)發(fā)僅區(qū)域或局部和局部復(fù)發(fā)ii鎖骨上復(fù)發(fā)內(nèi)乳淋巴結(jié)復(fù)發(fā)

全乳房切除術(shù)+腋窩淋巴結(jié)分期，如果之前未進行過l/ll級腋窩淋巴結(jié)清掃如果可能，手術(shù)切除手術(shù)切除（如可行）kkk+RTr手術(shù)切除（如可行）kkk+RT，如果可能，lllRT，如果可能，lllRT，如果可能，lll

考慮全身治療參見輔助內(nèi)分泌治療(BINV-K)術(shù)前/輔助化療(BINV-L)ER和/或PR陽性復(fù)發(fā)或IV期(M1)疾病的全身治療(BINV-P)復(fù)發(fā)性或IV期(M1)疾病的化療方案(BINV-Q)r見放射治療原則(BINV-I)。乳房切除術(shù)后重復(fù)SNB的預(yù)后意義尚不清楚，不鼓勵使用。多學(xué)科方法在乳腺癌復(fù)發(fā)的管理中尤其重要，以考慮所有潛在的治療方案以獲得最佳療效。在既往接受過前哨淋巴結(jié)活檢(SNB)的保乳手術(shù)后局部乳腺復(fù)發(fā)的女性中，盡管重復(fù)SNB的準(zhǔn)確性尚未得到證實，但可考慮重復(fù)SNB。另一方面，Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.BINV-19NCCNGuidelinesVersion4.2020InvasiveBreastCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussionkkk如果在技術(shù)上不可切除，考慮全身治療至最佳緩解，然后切除（如可能）。使用RT治療局部復(fù)發(fā)的決定必須考慮到該區(qū)域的任何既往放療以及既往和計劃放療過程總和的晚期正常組織毒性風(fēng)險。mmm更多信息請參見討論。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.BINV-20NCCNGuidelinesVersion4.2020InvasiveBreastCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion復(fù)發(fā)性或IV期(M1)疾病的系統(tǒng)治療ER和/或PR陽性；HER2陰性，cc參見BINV-20加用denosumab，唑存在骨病來膦酸酸或帕米膦酸ER和/或PR陽性；HER2-positivec，cc參見BINV-22復(fù)發(fā)性或 IV期(M1)疾病ER和PR陰性；HER2-陽性ec，cc參見BINV-24不存在骨病ER和PR陰性；HER2陰性，cc參見BINV-25癥相似。在其他輔助治療和總體治療途徑的決策中應(yīng)考慮到這一點。參見生物標(biāo)志物檢測原則(BINV-A)。c