危重病人血管內(nèi)容量的評估技術(shù)

危重病人血管內(nèi)容量的評估技術(shù)TechniquesforAssessmentofIntravascularVolumeinCriticallyIllPatients

JournalofIntensiveCareMedicineVolume24Number5September/October2009329-337在ICU中補(bǔ)液治療被認(rèn)為是復(fù)蘇的基石。

但只有約50％的血流動力學(xué)不穩(wěn)定的危重病人對輸液有良好的反應(yīng)性（即輸液后CO和每搏輸出量顯著升高）;

此外，復(fù)蘇過程中過分關(guān)注液體的管理反而影響對預(yù)后的判斷。

因此，危重病人的復(fù)蘇需要能準(zhǔn)確評估病人血管內(nèi)容量的狀態(tài)和對容量的反應(yīng)。

本文回顧:評估危重患者輸液反應(yīng)性的準(zhǔn)確方法和其進(jìn)展。

輸液反應(yīng)性—（即輸液后CO和每搏輸出量顯著升高）

傳統(tǒng)上中心靜脈壓（CVP）和肺動脈楔壓（PAOP）用來指導(dǎo)液體復(fù)蘇。然而，研究表明，心臟的壓力指標(biāo)不能很好的預(yù)測輸液反應(yīng)性（即輸液后CO和每搏輸出量顯著升高）。一些研究報(bào)道，在機(jī)械通氣時(shí)依靠心肺相互作用評估輸液反應(yīng)性。源自動脈波形分析的動脈血壓變異（PPV）和源自脈沖輪廓分析的每搏輸出量變異(SVV)已被證明能夠很好的預(yù)測輸液反應(yīng)性。同樣地，超聲心動圖技術(shù)是應(yīng)用正壓通氣時(shí)胸腔內(nèi)壓力的周期性變化來預(yù)測輸液反應(yīng)性。盡管復(fù)蘇術(shù)和支持療法改善，在急性、危急生命的病人中發(fā)生器官功能障礙的仍占很大的比例。據(jù)建議，多器官功能障礙綜合癥的危重病人由于微循環(huán)的損傷氧供不足和組織代謝的需要增加往往引起組織代謝障礙進(jìn)一步惡化，這更容易合并線粒體功能障礙導(dǎo)致病變細(xì)胞缺氧，新的數(shù)據(jù)顯示危重病人早期積極復(fù)蘇可能阻止和/或逆轉(zhuǎn)組織缺氧發(fā)展成器官衰竭，改善預(yù)后。一項(xiàng)權(quán)威的研究證實(shí)早期目標(biāo)導(dǎo)向治療的治療方案能減少器官衰竭的發(fā)生，提高重度膿毒癥和膿毒性休克患者的生存率。大多數(shù)低血壓和休克的患者復(fù)蘇第一步是液體療法。低血容量未糾正可導(dǎo)致血管加壓素過量釋放，從而加重器官灌注不足和缺血；然而過度的液體復(fù)蘇使相關(guān)并發(fā)癥增加，住院天數(shù)延長，并且增加了死亡率。因此危重病人的復(fù)蘇需要能夠準(zhǔn)確評估患者血管內(nèi)容量的狀態(tài)，且應(yīng)具有判斷液體沖擊療法后血流動力學(xué)反應(yīng)的能力。

往常復(fù)蘇指標(biāo)，如血壓，心輸出量，氧輸送在組織灌注和氧供是否足夠方面不能夠提供充分的信息。充足的組織氧供能指導(dǎo)危重病人的復(fù)蘇，本文回顧性介紹優(yōu)化的容量復(fù)蘇技術(shù)。但是這些技術(shù)應(yīng)與組織氧供指標(biāo)如血乳酸濃度，組織中二氧化碳分壓和氧分壓，以及混合靜脈血氧飽和度結(jié)合起來。血管內(nèi)容量減少導(dǎo)致每搏輸出量降低，通過心率的增加進(jìn)行代償，以維持心輸出量。然而，心輸出量進(jìn)一步減少導(dǎo)致血壓進(jìn)行性下降。這與一個器官灌注水平減少是相關(guān)的。在器官水平局部自動調(diào)節(jié)機(jī)制在維持組織灌注方面發(fā)揮作用，通常腎灌注減少導(dǎo)致腎小球入球小動脈舒張，出球小動脈收縮，使腎小球毛細(xì)血管靜水壓力和腎小球?yàn)V過率（GFR）保持不變。然而，腎臟灌注壓力降低到低于自動調(diào)節(jié)范圍（平均動脈壓力<70mmHg）將引起GFR和尿量突然下降。臨床上ICU的危重病人血管內(nèi)容量的測定可能會非常困難。尿量的減少可由血容量不足所致，也可由慢性腎功能不全所致，尿量受多種因素影響，包括心功能，急性腎損傷，滲透負(fù)荷，胸腔內(nèi)壓力，腹內(nèi)壓。尿量對于容量狀態(tài)的判定不是一個可靠的指標(biāo)。血容量不足的其他臨床癥狀包括低血壓，心動過速，周圍發(fā)紺，皮膚色斑，四肢冷。但是，這些指標(biāo)缺乏敏感性和特異性，早期休克這些指標(biāo)變化不明顯，指導(dǎo)作用較差。從根本上講，對于病人液體沖擊治療的的基礎(chǔ)是在一定范圍內(nèi)相應(yīng)增加每搏輸出量和心輸出量。

假定病人心功能是在Starling曲線上升部分，心輸出量有可能增加。一旦左心室（LV）的功能接近Starling曲線的平臺部分，液體負(fù)荷對心輸出量的影響不大，只會是增加組織水腫，引起組織缺氧。在正常生理?xiàng)l件下，兩個心室運(yùn)作機(jī)制都在Starling曲線的上升支。心臟在急性壓力狀態(tài)下這一機(jī)制提供了功能儲備。正常人前負(fù)荷增加（容量過負(fù)荷）將導(dǎo)致每搏量明顯增加。但只有約50％的循環(huán)衰竭的患者對液體負(fù)荷有反應(yīng).因此，在復(fù)蘇期間所有的危重病人至關(guān)重要的是判斷病人的液體反應(yīng)，制定出增加心輸出量和氧供的最佳措施。靜態(tài)測量血管內(nèi)容量

中央靜脈壓肺動脈楔壓

（PAOP）右心室舒張末期容積左心室舒張末期容積腔靜脈直徑胸腔內(nèi)血管容量指數(shù)和心臟舒張末總?cè)莘e量指數(shù)中央靜脈壓指導(dǎo)液體管理通常使用中央靜脈壓。事實(shí)上，2項(xiàng)歐洲調(diào)查報(bào)導(dǎo)了90％以上的重癥護(hù)理人員和麻醉醫(yī)師使用中心靜脈壓指導(dǎo)液體管理。傳統(tǒng)認(rèn)為中心靜脈壓反映血管內(nèi)容量,是指導(dǎo)液體管理的基礎(chǔ)，具體而言，很大程度上認(rèn)為中心靜脈壓低的患者血容量不足，而中心靜脈壓較高的病人存在容量過負(fù)荷。此外，在20世紀(jì)70年代至今‘’5-2‘’原則已被廣泛用于指導(dǎo)液體治療。根據(jù)這一點(diǎn)，液體沖擊治療后中心靜脈壓的變化被用來指導(dǎo)下一步的液體管理。中央靜脈壓可以近似反映右心房的壓力。

右室充盈完全時(shí)中心靜脈壓近似等于右房壓。因此，中心靜脈壓是一個很好的預(yù)測右心室前負(fù)荷的指標(biāo)。此外，由于右心室每搏輸出量決定左心室的充盈，中心靜脈壓也可以間接預(yù)測左心室前負(fù)荷的壓力。然而，由于危重病患者靜脈血管張力的變化，胸腔內(nèi)壓力（PEEP等），左、右心室的順應(yīng)性和位置的變化，導(dǎo)致右心室舒張末期容積和中心靜脈壓之間的關(guān)系不大。此外，右心室舒張末期容積不能反映患者所處Starling曲線的位置，以及前負(fù)荷儲備。我們對中心靜脈壓指導(dǎo)液體管理進(jìn)行了系統(tǒng)的研究，（在液體沖擊時(shí)我們5項(xiàng)研究是中心靜脈壓和循環(huán)血容量測定的比較，而19項(xiàng)研究是測定CVP/△-CVP和心臟功能的變化之間的關(guān)系。中心靜脈壓和血容量的測定之間的混合相關(guān)系數(shù)為0.16（95％信賴區(qū)間，0.03-0.28）。中心靜脈壓基線和每搏指數(shù)和心排指數(shù)指數(shù)的改變的混合相關(guān)系數(shù)為0.18（95％CI為0.08-0.28）。ROC曲線下混合范圍為0.56（95％CI為0.51-0.61）。△-CVP和每搏指數(shù)/心排指數(shù)的改變混合相關(guān)性為0.11（95％CI為0.015-0.21）。）系統(tǒng)回顧的結(jié)果清楚地表明，中心靜脈壓和循環(huán)血容量之間沒有相關(guān)性，而且中心靜脈壓不能預(yù)測輸液反應(yīng)性?；谶@些結(jié)果，我們認(rèn)為，在ICU、手術(shù)室或急診室中不用常規(guī)監(jiān)測CVP？肺動脈楔壓

（PAOP）自從30年前引進(jìn)了肺動脈導(dǎo)管（PAC），PAOP被認(rèn)定為左心室前負(fù)荷可靠和有效的指標(biāo)。最近的研究已清楚表明，PAOP不能夠很好的預(yù)測前負(fù)荷和容量反應(yīng).易受到許多限制。1、PAOP是依靠壓力來反映容量變化，易受心室順應(yīng)性的影響。(影響左心室順應(yīng)性的因素包括左心室前負(fù)荷，左室后負(fù)荷，左室質(zhì)量和心室纖維硬化。心肌缺血，敗血癥，糖尿病，肥胖，年齡，持續(xù)心動過速，透析，心臟停搏，以及其他因素引起的心肌纖維硬化)。

假定LVEDV和LVEDP具有直接相關(guān)性可應(yīng)用PAOP測量左心室前負(fù)荷。2、心臟及大血管外壓力的變化對PAOP的測量也有很大影響，特別是如果使用PEEP。右心室舒張末期容積心室收縮射出的血液進(jìn)入肺動脈，使用具有快速反應(yīng)熱敏電極和心電圖（ECG）電極的PAC能識別熱稀釋法復(fù)溫狀態(tài)一系列的曲線，在2個連續(xù)的收縮之間根據(jù)溫度的變化能夠計(jì)算出右心室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）。RVEF一旦測出，每搏輸出量，右心室收縮末期和舒張末期容積量也能計(jì)算出來。建議危重病人右心室舒張末期容積指數(shù)（RVEDVI）比PAOP對于前負(fù)荷測定是一個更好的指標(biāo)。雖然Diebel等人結(jié)果示右心室舒張末期容積指數(shù)（RVEDVI）能夠預(yù)測液體反應(yīng)，而其他研究都沒有發(fā)現(xiàn)。左心室舒張末期容積接受機(jī)械通氣的患者使用食管超聲心動圖技術(shù)是評估左心室大小的一種可靠的方法。然而，爭論結(jié)果已報(bào)導(dǎo)應(yīng)用左心室舒張末期容積（LVEDA）可預(yù)測輸液反應(yīng)性。雖然Reuter等人發(fā)現(xiàn)LVEDA是一個很好的預(yù)測容量反應(yīng)的指標(biāo)，其他研究都未能發(fā)現(xiàn)。腔靜脈直徑進(jìn)入右心房的腔靜脈直徑能用超聲心動圖測量，

塌陷的下腔靜脈預(yù)示著血容量不足，擴(kuò)張的下腔靜脈反應(yīng)出有一個高的左房壓。一些研究者證實(shí)舒張末期下腔靜脈的平均大小與自主呼吸、機(jī)械通氣的病人的平均右房壓具有相關(guān)性。

胸腔內(nèi)血管容量指數(shù)和心臟舒張末總?cè)莘e量指數(shù)IntrathoracicBloodVolumeIndexandGlobalEnd-DiastolicVolumeIndex經(jīng)胸?zé)嵯♂尫ㄊ鞘褂肞iCCO監(jiān)測技術(shù)計(jì)算心輸出量的。PiCCO監(jiān)測儀只需要一條輸液用中心靜脈通路，而不需要使用漂浮導(dǎo)管，另外只需要在患者的股動脈放置一條PiCCO專用監(jiān)測管。測量開始，從中心靜脈注入一定量的涼鹽水（2~15℃），經(jīng)過上腔靜脈→右心房→肺動脈→血管外肺水→肺靜脈→左心房→左心室→升主動脈→腹主動脈→股動脈→PiCCO導(dǎo)管接受端；動脈導(dǎo)管的熱敏電阻根據(jù)溫度的變化經(jīng)過整合分析得出一系列具有特殊意義的臨床參數(shù)。應(yīng)用數(shù)學(xué)分析經(jīng)胸?zé)崦粝♂屒€可測定心臟四個腔中包含的最大的血容量稱為心臟舒張末總?cè)莘e量（GEDV）。盡管GEDV能夠很好的評估血管內(nèi)容量，但對容量反應(yīng)的預(yù)測并不可靠。血管內(nèi)容量的動態(tài)指標(biāo)回顧性文獻(xiàn)報(bào)道僅有50%的危重病人對擴(kuò)容有反應(yīng)。指出擴(kuò)容效應(yīng)優(yōu)先選擇對容量擴(kuò)張有益的病人，避免選擇液體治療血管收縮不良和血管加壓藥無反應(yīng)的病人?；谏厦娴挠懻?，許多研究顯示CVP,PAOP,RVEDVI(右心室舒張末期容積指數(shù)),andLVEDA不能夠預(yù)測容量反應(yīng)。依靠充盈壓的水平估計(jì)血管內(nèi)容量不能可靠的預(yù)測病人對液體管理的反應(yīng)。在過去的十年間一些研究報(bào)道了在機(jī)械通氣期間使用心肺交互作用評估輸液反應(yīng)性，尤其是源自動脈波形分析的動脈血壓變異（PPV）和源自脈沖輪廓分析的每搏輸出量變異(SVV)已被證明能夠很好的預(yù)測輸液反應(yīng)性。SVV和PPVSVV和PPV的原理是基于單純的生理學(xué)知識下。1、間歇正壓通氣引起左、右心室循環(huán)負(fù)荷狀況的變化。機(jī)械通氣降低右心室前負(fù)荷，增加后負(fù)荷。原因：正壓通氣可增加胸腔內(nèi)壓，減少靜脈回流，從而使右心室充盈減少，右心室前負(fù)荷降低。右心室后負(fù)荷增加是由于正壓通氣時(shí)肺泡壓增加造成了肺血管阻力增加，使右室射血減少。2、機(jī)械通氣時(shí)，在吸氣開始階段動脈血壓可升高—肺毛細(xì)血管內(nèi)的血液被胸腔內(nèi)壓擠向左心室（“左心室前負(fù)荷”效應(yīng)）在吸氣末和呼氣階段動脈血壓降低—吸氣階段右心室輸出量減少，致右室射血減少，由于肺循環(huán)傳導(dǎo)時(shí)間較長，因此經(jīng)過數(shù)個心搏周期的延遲后右心室輸出量的改變可對左心室輸出量產(chǎn)生影響。正壓通氣時(shí)在Frank-Starling曲線的陡峭部分增加前負(fù)荷每搏量明顯增加，而平臺部分無明顯變化。因此在左心室每搏量方面，呼吸變異的程度與兩室前負(fù)荷具有相關(guān)性。

容量控制機(jī)械通氣的病人PPVandSVV預(yù)測容量反應(yīng)方面具有較高的準(zhǔn)確性。這些病人對于液體負(fù)荷具有很好的反應(yīng)，同時(shí)每搏量增加。(PPV具有敏感性、特定性診斷的OR值是0.89,0.88,and59.86，SVV的OR值是0.82,0.86,and27.34。在左心室功能低下的病人能夠維持預(yù)測值)。這些研究報(bào)導(dǎo)了PPV/SVV的界限12％至13％。在這項(xiàng)研究中，ROC曲線下面積中心靜脈壓為0.55，心臟舒張末期總?cè)莘e指數(shù)（GEDVI）0.56，和LVEDAI為0.64。利用作為容量反應(yīng)標(biāo)志的PPV/SVV能動態(tài)預(yù)測每個病人他們所處Starling曲線的位置。（見圖3）雖然通過超聲心動圖測量出呼吸引起下腔靜脈直徑和每搏量變化已被證明能夠預(yù)測輸液反應(yīng)性，并不能和PPV/SVV一樣進(jìn)行，需要具有很高的超聲心動圖方面的專業(yè)知識能力，并且不能夠時(shí)刻監(jiān)測。這表明目前PPV/SVV預(yù)測危重病人的容量反映是最準(zhǔn)確的。且PPV比SVV能夠更準(zhǔn)確的預(yù)測容量反應(yīng)。這可能與PPV是直接測量有關(guān)；而SVV來自于脈搏輪廓分析，血管音頻引起脈波輪廓分析的變化可能導(dǎo)致每搏量的計(jì)算不準(zhǔn)確。值得注意的是心律失常和自主呼吸會影響脈壓/每搏輸出量的呼吸變異。此外，對于任何特定前負(fù)荷狀態(tài)PPV/SVV和潮氣量變化相一致，潮氣量和SVV之間有線性關(guān)系。潮氣量影響PPV預(yù)測輸液反應(yīng)性的能力，僅當(dāng)潮氣量至少8毫升/公斤時(shí)，PPV指標(biāo)才能夠可靠預(yù)測輸液反應(yīng)性。建議在給予液體沖擊之后患者潮氣量增加到8至10毫升/公斤（理想體重）。通過食管多普勒測定主動脈血流動力學(xué)變化/每搏量通過置于一個靈活的探針的多普勒傳感器的食管多普勒技術(shù)可測量降主動脈血流速度探頭置入食道，對于機(jī)械通氣的病人，然后旋轉(zhuǎn)探頭從而使傳感器對準(zhǔn)主動脈并且獲得特征性的主動脈血流速信號。根據(jù)主動脈（測量或估計(jì)）的直徑計(jì)算心臟輸出量。持續(xù)的主動脈速度信號需要校正心率，即所謂的流動時(shí)間校正（FTC）被認(rèn)為是心臟前負(fù)荷的靜態(tài)指標(biāo)由于食道超聲探頭盲插，所產(chǎn)生的波形高度依賴正確的定位。臨床醫(yī)師必須調(diào)整深度，旋轉(zhuǎn)探頭，并調(diào)整輸出以得到最佳信號，食管探頭定位差往往低估了真實(shí)的心臟輸出。重要學(xué)習(xí)曲線需要獲得足夠的多普勒信號，較好的研究是由PAC得出心輸出量結(jié)果。分析表明食管多普勒和PAC在測量心輸出量之間具有86％的相關(guān)性。盡管2種方法之間的有一定的相關(guān)性，但心輸出量的變化與治療干預(yù)具有更多的相關(guān)性。此外，正壓通氣時(shí)主動脈血流速度呼吸相變化已被證明能夠可靠的預(yù)測輸液反應(yīng)性。使患者隨機(jī)接受近端股骨骨折修復(fù)術(shù)，術(shù)中使用優(yōu)化的血管內(nèi)容量評估技術(shù)，食管多普勒組或?qū)φ战M。在食管多普勒組，優(yōu)化的每搏輸出量基于流動時(shí)間校正

Ftc和液體負(fù)荷引起每搏量的變化。在食管多普勒組術(shù)后恢復(fù)較快，顯著縮短住院時(shí)間。在類似的研究多發(fā)傷患者表明，優(yōu)化血容量評估技術(shù)食管多普勒組能降低血乳酸水平，減少感染并發(fā)癥的發(fā)病率，降低ICU病房和醫(yī)院的住院天數(shù)。盡管食管多普勒的應(yīng)用有助于評估危重病患者血流動力學(xué)狀態(tài)，但是這項(xiàng)技術(shù)并沒有廣泛的應(yīng)用。原因是一些因素包括準(zhǔn)確測定心輸出量是不理想的。不能夠獲得連續(xù)可靠的監(jiān)測，病人食管放置探針的實(shí)際相關(guān)問題。使用超聲心動圖測量正壓通氣時(shí)腔靜脈直徑改變通過超聲心動圖測量循環(huán)系統(tǒng)上，下腔靜脈的變化來預(yù)測輸液反應(yīng)性。研究證明，機(jī)械通氣吸氣過程中下腔靜脈直徑增加，能預(yù)測輸液反應(yīng)性，然而這種技術(shù)有一定的限制，肋下超聲心動圖可能難以在肥胖病人和一些做過剖腹手術(shù)的患者應(yīng)用。對于腹內(nèi)壓增高的患者此技術(shù)也并不可靠。研究表明SVC（上腔靜脈直徑）比IVC能更好的預(yù)測輸液反應(yīng)性。這一技術(shù)主要的缺點(diǎn)是SVC僅能夠通過食管超聲心動圖直觀的反應(yīng)出來。通過食管超聲評估主動脈血流速度/每搏量的動態(tài)變化。通過多普勒超聲心動圖評估呼吸變化時(shí)主動脈血流速度和每搏量。假設(shè)主動脈環(huán)直徑在整個呼吸循環(huán)中保持恒定，主動脈血流速度的變化能夠反映左心室每搏量。Feissel證明，在機(jī)械通氣的病人呼吸變化時(shí)主動脈血流速度能預(yù)測輸液反應(yīng)性。而在這項(xiàng)研究中，LVEDAI無法預(yù)測輸液反應(yīng)性。Wiesenack證實(shí)這一實(shí)驗(yàn)不具有可重復(fù)性。反應(yīng)容量動態(tài)指標(biāo)的評定依賴于正壓通氣胸腔壓所致的循環(huán)變化，不適于具有自主呼吸的病人。然而，沒有行機(jī)械通氣的患者主動脈血流速度和每搏量的變化通過被動直腿抬高已被證明能夠預(yù)測容量反應(yīng)。超聲心動圖方法評估容量狀態(tài)(aorticflowvelocity,strokevolume,LVEDA,IVC/SVCdiameter)需要具有專門技術(shù)知識和技能的人且需要經(jīng)過嚴(yán)格訓(xùn)練。此外，進(jìn)行24小時(shí)的可用性和非連續(xù)性監(jiān)測限制這些技術(shù)在ICU的應(yīng)用。然而，越來越多試圖擁有此項(xiàng)技術(shù)，經(jīng)驗(yàn)豐富的工作者這項(xiàng)技術(shù)是一個有用的輔助工具，能測定輸液反應(yīng)性以及評估心室功能。結(jié)論：連續(xù)動態(tài)監(jiān)測每搏輸出量和脈壓似乎是危重病患者液體復(fù)蘇的理想方法。應(yīng)用超聲心動圖的方法評估心室功能和輸液反應(yīng)性，通過脈壓和每搏量變異補(bǔ)充重要信息，因此臨床指標(biāo)不能孤立的進(jìn)行評價(jià)，這些數(shù)據(jù)應(yīng)結(jié)合病人的臨床狀態(tài)，以及其他一些參數(shù)包括胸部X光片，氧合指數(shù)，尿量，腎功能，液體平衡。謝謝大家！MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時(shí)間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長MXY持續(xù)時(shí)間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計(jì)算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時(shí)間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾病（如MS），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃溃缙诠撬柩?、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報(bào)告界面報(bào)告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時(shí)候開始用藥？★抗生素要用多長時(shí)間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報(bào)告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會增加60%再次入院的機(jī)會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時(shí)間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時(shí)間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過T越多，SSI機(jī)會越大五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（4）SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過該類手術(shù)的特定時(shí)間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用100預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用101需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險(xiǎn)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時(shí)間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時(shí)機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時(shí)間的因素:所選藥物的代謝動力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時(shí)間病人的循環(huán)動力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長動力學(xué)

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用107術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長動力學(xué)無改變

手術(shù)過程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用109ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時(shí)間切開后時(shí)間予以抗生素切開六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時(shí)間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時(shí)間感染數(shù)（%）相對危險(xiǎn)度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)給藥，預(yù)防SSI效果好111六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。?！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價(jià)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時(shí)內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時(shí)間延長或術(shù)中出血量較大時(shí)可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從十?dāng)?shù)小時(shí)到數(shù)十小時(shí)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長抗菌素使用的缺點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應(yīng)給第２個劑量，必要時(shí)還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時(shí)可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)間太長選藥不當(dāng)，缺乏針對性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 ＞20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時(shí)間PART02MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長MXY持續(xù)時(shí)間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制