醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度（3篇）

第54頁共54頁醫(yī)療質(zhì)量和?醫(yī)療安全的?核心制度?東營市中醫(yī)?醫(yī)院首診?負責工作制?度1、首?診負責制是?指第一位接?診醫(yī)師（首?診醫(yī)師）對?其所接診病?人，特別是?對急、危重?病人的檢查?、診斷、治?療、會診、?轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科?等工作負責?到底的制度?。2、首?診醫(yī)師按要?求進行病史?采集、身體?檢查、化驗?等詳細記錄?外，對診斷?已明確的病?人應及時治?療或收住入?院；對診斷?尚未明確的?病人應邊對?癥治療，邊?及時請上級?醫(yī)師會診或?邀請有關(guān)科?室醫(yī)師會診?、討論，診?斷明確后及?轉(zhuǎn)有關(guān)科室?治療。診斷?不明確者由?主要臨床表?現(xiàn)相關(guān)科室?收住。3?、如遇危重?病人需搶救?時，首診醫(yī)?師應首先搶?救并及時報?告相關(guān)診療?小組，上級?醫(yī)師，科主?任應主持搶?救工作。不?得以任何理?由拖延和推?諉搶救。?4、診斷明?確須住院治?療的急、危?、重病人，?必須收入住?院，如因本?院條件所限?確需轉(zhuǎn)院者?，按轉(zhuǎn)院制?度執(zhí)行。?5、對已接?診的病人，?需要會診及?轉(zhuǎn)診的，首?診醫(yī)師應寫?好病歷，檢?查后再轉(zhuǎn)到?有關(guān)科室會?診及治療。?6、對不?執(zhí)行首診負?責制發(fā)生醫(yī)?療差錯、事?故、醫(yī)療糾?紛造成醫(yī)院?經(jīng)濟損失，?對當事人按?醫(yī)院有關(guān)規(guī)?定處理。?查房制度?一、三級醫(yī)?師查房制度?1、住院?醫(yī)師每天按?需要進行查?房，觀察病?情變化，進?行診斷、治?療，了解傷?病員的思想?、生活情況?；上級醫(yī)師?查房時，經(jīng)?治醫(yī)師要做?好準備，報?告病情。?2、總住院?醫(yī)師要帶領(lǐng)?住院、進修?、實習醫(yī)師?進行晚間查?房，若無總?住院醫(yī)師，?由值班醫(yī)師?重點巡視病?人。3、?主治醫(yī)師每?周要對本組?（病區(qū)）病?員進行普遍?查房和每天?重點查房各?____次?。檢查醫(yī)療?護理工作，?重點解決疑?難病例的診?治和進行臨?床教學。?4、科主任?、正（副）?主任醫(yī)師每?周對本科病?員查房__?__次或副?主任醫(yī)師每?周查房二次?，檢查醫(yī)療?護理質(zhì)量，?解決疑難問?題，有計劃?地____?臨床教學。?主治醫(yī)師、?總住院醫(yī)師?、護士長及?有關(guān)人員應?隨同查房。?5、各級?醫(yī)師對危重?及大手術(shù)前?后及特殊檢?查、治療后?的病員，應?加強巡視，?掌握病情變?化，遇有情?況及時處理?。疑難問題?及時報告上?級醫(yī)師或申?請會診。?二、急診查?房制度1?、科（副）?主任每日重?點查房一次?，主治醫(yī)師?每日上午普?遍查房一次?，下午上班?后和下班后?和下班前巡?視一次，危?重病人隨時?巡視。2?、值班醫(yī)師?在值班期間?對一般留觀?病人至少查?房兩次，對?危重病人應?隨時巡視，?密切觀察病?情變化，及?時處理，必?要時可請主?治醫(yī)師或科?主任3巡視?病人，協(xié)助?處理。3?、查房前，?實習醫(yī)師和?住院醫(yī)師要?做好準備工?作，如病歷?、____?線片、有關(guān)?檢查報告等?。經(jīng)治醫(yī)師?要簡要報告?病史并提出?需要解決的?問題。查房?后，應將上?級醫(yī)師意見?及時準確地?記錄在病歷?上。4、?上級醫(yī)師要?嚴格把關(guān)、?嚴格要求。?查房中發(fā)現(xiàn)?的問題應及?時進行講評?或糾正。?5、急診科?護土長應_?___護理?人員，每周?進行一次護?理查房，主?要檢查基礎(chǔ)?護理質(zhì)量及?規(guī)章制度執(zhí)?行情況，研?究解決疑難?問題。6?、主管護士?或主班護士?須跟隨醫(yī)師?查房，以了?解病情，便?于更好的治?療與護理。?三、護理?查房制度?1、目的：?（1）通?過行政查房?，發(fā)現(xiàn)問題?，確認問題?，提出解決?問題的對策?，提高護理?質(zhì)量要求和?管理水平。?（2）通?過業(yè)務(wù)查房?，提高護理?人員的專業(yè)?水平，了解?國內(nèi)外專科?護理發(fā)展新?動態(tài)。（?3）通過教?學查房，提?高教學管理?水平，提高?學生的綜合?實踐能力。?（4）通?過夜查房，?解決和處理?夜間護理工?作中的重點?問題，保證?夜間護理工?作順利進行?。2、適?用范圍各護?理單元。?4（1）行?政查房1內(nèi)?容：a、?查護理質(zhì)量?，尤其是重?危病人的護?理質(zhì)量。b?、查服務(wù)態(tài)?度、規(guī)章制?度的執(zhí)行情?況。c、查?崗位職責落?實情況。d?、查護理記?錄。e、查?護理操作。?f、查病房?管理。g、?查護理安全?隱患。2要?求：a、?護理部查房?。由護理部?主持，科護?士長（或護?士長）參加?，每月一次?以上，有重?點檢查內(nèi)容?。b、科?護士長查房?。由科護士?長主持，各?病區(qū)護士長?參加，每月?一次，有重?點地檢查本?科各護理單?元的工作。?c、病區(qū)?護士長查房?：有計劃地?安排檢查內(nèi)?容，每周一?次查房。d?、做好查房?記錄。（?2）業(yè)務(wù)查?房1內(nèi)容：?a、分析?討論重危病?人、典型、?疑難、死亡?病例的護理?。b、查基?礎(chǔ)護理、專?科護理落實?情況。c?、結(jié)合病例?學習國內(nèi)外?新動態(tài)、新?業(yè)務(wù)、新技?術(shù)。52?要求：a?、護理部_?___每季?全院業(yè)務(wù)查?房一次。?b、科護士?長或病區(qū)護?士長___?_業(yè)務(wù)查房?，一年__?__次。c?、科、病區(qū)?護士長參加?醫(yī)生查房每?月1－__?__次。?d、查房前?預先告知有?關(guān)人員查房?的內(nèi)容、目?的，做好查?房記錄，資?料保存。?（3）教學?查房：1內(nèi)?容a、分?析典型病例?，指導護生?應用護理程?序。b、檢?查教學計劃?、教學目標?落實情況。?c、指導或?示范護理技?術(shù)操作。2?要求a、?負責教學的?學院辦副主?任應參與護?理教學查房?。b、帶教?老師應負責?____教?學查房，每?一輪學生至?少一次。?c、護士長?安排護生每?月參加護理?查房一次。?（4）夜?查房：1內(nèi)?容a、掌?握全院危重?、搶救病人?病情及護理?，解決夜間?護理工作中?的疑難問題?。b、認?真檢查各崗?位責任制度?落實情況及?各科護理工?作。2要求?6a、由?全院護士長?輪流參加也?間值班，每?天查。b?、幫助解決?疑難問題，?遇到特殊情?況作出應作?出應急處理?。c、查房?中發(fā)現(xiàn)問題?逐條記錄，?次日查房者?向護理部主?任口頭匯報?并提交值班?記錄。病?例討論制度?1、臨床?病例（臨床?病理）討論?（1）醫(yī)?院應選擇適?當?shù)脑谠夯?已出院（或?死亡）的病?例舉行定期?或不定期的?臨床病例（?臨床病理）?討論會。?（2）臨床?病例（臨床?病理）討論?會，可以一?科舉行，也?可以幾科聯(lián)?合舉行。有?條件的醫(yī)院?與病理科聯(lián)?合舉行時，?稱“臨床病?理討論會”?。（3）?每次醫(yī)院臨?床病例（臨?床病理）討?論會時，必?須事先做好?準備，負責?主治的科應?將有關(guān)材料?加以整理，?盡可能作出?書面摘要，?事先發(fā)給參?加討論的人?員，預作發(fā)?言準備。?（4）開會?時由主治科?的主任或主?治醫(yī)師主持?，負責介紹?及解答有關(guān)?病情、診斷?、治療等方?面的問題并?提出分析意?見（病歷由?住院醫(yī)師報?告）。會議?結(jié)束時由主?持人作總結(jié)?。（5）?臨床病例（?臨床病理）?討論會應有?記錄，可以?全部或摘要?歸入病歷內(nèi)?。2、出?院病例討論?（1）有?條件的醫(yī)院?應定期（每?月1--_?___次）?舉行出院病?例討論會，?作為出院病?歷歸檔的最?后____?。（2）?出院病例討?論會可以分?科舉行（由?主任主持）?或分病室（?組）舉行（?由主治醫(yī)師?主持），經(jīng)?管的住院醫(yī)?師和實習醫(yī)?師參加。?（3）出院?病例討論會?對該期間出?院的病歷依?次進行__?__。8?1記錄內(nèi)容?有無錯誤或?遺漏。2是?否按規(guī)律順?序排列。3?確定出院診?斷和治療結(jié)?果。4是否?存在問題，?取得哪些經(jīng)?驗教訓。?（4）一般?死亡病例可?與其他出院?病例一起討?論，但意外?死亡的病例?不論有無醫(yī)?療事故，均?應單獨討論?。3、疑?難病例討論?會。凡遇疑?難病例，由?科主任或具?有副主任醫(yī)?師以上專業(yè)?技術(shù)任職資?格的醫(yī)師主?持，有關(guān)人?員參加，認?真進行討論?，盡早明確?診斷，提出?治療方案。?討論情況記?入病歷。?4、術(shù)前病?例討論會。?對重大、疑?難及新開展?的手術(shù)，必?須進行術(shù)前?討淪。由科?主任或具有?副主任醫(yī)師?以上專業(yè)技?術(shù)任職資格?的醫(yī)師主持?，醫(yī)護和有?關(guān)人員參加?，必要時請?麻醉醫(yī)師、?手術(shù)室、護?士長、護士?參加討論。?訂出手術(shù)方?案、術(shù)前準?備、術(shù)中可?能出現(xiàn)的意?外及防范措?施、術(shù)后觀?察事項及防?范措施、護?理要求等。?討論情況記?入病歷。一?般手術(shù)也要?進行相應討?論。5、?死亡病例討?論會。凡死?亡病例，一?般應在死后?一周內(nèi)召開?，特殊病例?應及時討論?，尸檢病例?待病理報告?后進行，但?不遲于兩周?。由科主任?或具有副主?任醫(yī)師以上?專業(yè)技術(shù)任?職資格的醫(yī)?師主持，醫(yī)?護和有關(guān)人?員參加，對?死亡病例進?行討論、分?析。討論情?況摘要記入?病歷。6?、以上病例?討論，如涉?及到多個專?業(yè)，應上報?醫(yī)務(wù)部，由?醫(yī)務(wù)部__?__相關(guān)科?室進行討論?。會診制?度1、普?通會診。由?經(jīng)治醫(yī)師填?寫會診單，?主治醫(yī)師或?上級醫(yī)師同?意簽名。應?邀醫(yī)師應在?____小?時內(nèi)完成會?診，并寫會?診記錄。?（1）門診?會診根據(jù)病?情，若需要?他科會診或?轉(zhuǎn)?？崎T診?者，需經(jīng)本?門診年資較?高的醫(yī)師審?簽，由病人?持診療卡片?和門診病歷?，直接前往?被邀科室會?診。會診醫(yī)?師應將會診?意見記錄在?門診病歷上?，同時簽署?全名；屬本?科疾病由會?診醫(yī)師處理?，不屬本科?病人可回轉(zhuǎn)?給邀請科室?或再請其他?有關(guān)科室會?診。（2?）病房會診?申請會診科?室必須提供?簡要病史、?體檢、必要?的輔助檢查?所見，以及?初步診斷、?會診目的與?要求，并將?上述情況認?真填寫在會?診單上，主?治醫(yī)師簽字?后，送往會?診科室。被?邀請科室按?申請科的要?求，派主治?醫(yī)師或指定?醫(yī)師據(jù)病情?____小?時內(nèi)完成會?診。會診時?經(jīng)治醫(yī)師應?陪同進行。?會診醫(yī)師應?認真會診，?并將檢查結(jié)?果、診斷及?處理意見詳?細記錄于病?歷上。如遇?疑難問題或?病情復雜，?應立即請上?級醫(yī)師協(xié)助?會診，盡快?做出診療并?提出具體意?見，供邀請?科室參考。?申請會診盡?可能不遲于?下班前一小?時（急診例?外）。2?、急會診：?（1）對?本科難以處?理急需其他?科室協(xié)助診?治的急、危?、重癥病人?，由經(jīng)治醫(yī)?師提出緊急?會診申請，?并在會診單?上注明“急?”字。在特?別情況下，?可電話邀請?。會診前邀?請會診科室?應將急診病?歷書寫完整?，做好必要?的輔10助?檢查，在急?診病歷上寫?明會診目的?。（2）?被邀會診的?醫(yī)師在__?__分鐘之?內(nèi)到達，隨?叫隨到。?（3）會診?時，申請醫(yī)?師必須在場?，配合會診?搶救工作。?（4）會?診后，被邀?醫(yī)師應將檢?查結(jié)果及診?斷意見寫在?急診病歷上?，對危重疑?難病員向原?接診醫(yī)師交?待清楚。?（5）如會?診后診斷仍?不能確定，?急診科（室?）應暫時承?擔主要診治?責任，不得?相互推諉，?并及時請有?關(guān)上級醫(yī)師?檢查，確定?診治方案。?（6）如?病情需要多?個科室會診?，由急診科?（室）向醫(yī)?務(wù)科匯報，?由醫(yī)務(wù)科召?集有關(guān)科室?會診，并應?按病情，明?確由某科負?主要責任。?（7）危?重病人的治?療應及時進?行，不得因?會診而延誤?診治。3?、科內(nèi)會診?。對本科內(nèi)?較疑難或?qū)?科研、教學?有意義的所?有病歷，都?可由經(jīng)治醫(yī)?師或主治醫(yī)?師主動提出?，主任醫(yī)師?或科主任召?集有關(guān)衛(wèi)生?技術(shù)人員參?加，進行會?診討論，以?進一步明確?和統(tǒng)一診療?意見。會診?時，由經(jīng)治?醫(yī)師報告病?歷并分析診?療情況，同?時準確、完?整地做好會?診記錄。?4、院內(nèi)大?會診。疑難?病例需多科?會診者，由?科主任提出?，經(jīng)醫(yī)務(wù)科?同意備案，?邀請有關(guān)醫(yī)?師參加。應?提前一到兩?天將病情摘?要、會診目?的及邀請人?員報告醫(yī)務(wù)?部。醫(yī)務(wù)部?確定會診時?間，通知有?關(guān)科室人員?參加。會診?由申請科室?的科主任主?持，醫(yī)務(wù)科?派人參加。?主治醫(yī)師報?告病歷，必?要時院長參?加。經(jīng)治醫(yī)?師作會診記?錄，并認真?執(zhí)行會診確?定的診療方?案。5、?邀請院外專?家會診。本?院一時不能?診治的疑難?病例，可聘?請外院專家?來院會診，?經(jīng)治醫(yī)師填?寫邀請院外?專家會診單?，經(jīng)科主任?批準，并將?被11邀請?專家的醫(yī)師?執(zhí)業(yè)證書一?同上報醫(yī)務(wù)?部審批，必?要時經(jīng)醫(yī)療?副院長或院?長審批，同?意后并與有?關(guān)單位聯(lián)系?，確定會診?時間并負責?安排接待事?宜。會診由?申請科科主?任主持，主?治醫(yī)師報告?病情，分管?住院醫(yī)師作?會診記錄。?必要時攜帶?病歷，陪同?病員到院外?會診，也可?將病歷資料?，寄發(fā)有關(guān)?單位，進行?書面會診。?手術(shù)會診者?，要經(jīng)醫(yī)務(wù)?科或業(yè)務(wù)院?長審批方可?進行。需轉(zhuǎn)?外院會診者?，經(jīng)本科科?主任審簽，?醫(yī)務(wù)部批準?，持介紹信?前往會診。?外出會診要?帶全有關(guān)醫(yī)?療資料，并?寫明會診目?的及要求。?院外會診可?采取電話會?診或書面會?診的形式，?其程序同前?。6、外?出會診（?1）外院邀?請本院會診?者，根據(jù)申?請會診醫(yī)師?的要求，醫(yī)?務(wù)科派學有?專長、臨床?經(jīng)驗豐富的?人員前往會?診。（2?）醫(yī)師應邀?離院到其他?醫(yī)療單位會?診者，須經(jīng)?科主任同意?，做好工作?安排，報醫(yī)?務(wù)部批準并?做好登記，?按標準收費?。（3）?夜間或節(jié)假?日會診，先?口頭報告總?值班，次日?或節(jié)假日后?第一天到醫(yī)?務(wù)部補辦手?續(xù)。（4?）未經(jīng)同意?不得私自外?出會診。?7、麻醉會?診。對擇期?手術(shù)病人術(shù)?前一天須進?行麻醉會診?，急診手術(shù)?病人及時會?診，會診醫(yī)?師要掌握病?人的病情特?點，一般狀?況及手術(shù)部?位，確定麻?醉方式。告?知病人在麻?醉前后的注?意事項及麻?醉副反應和?可能發(fā)生的?并發(fā)癥，并?做談話記錄?、病人或委?托人簽字。?8、輸血?前會診。臨?床一次備血?用血超過_?___毫升?或輸全血超?過____?毫升，臨床?醫(yī)師應向輸?血科申請會?診，輸血科?會診醫(yī)師（?血液科兼）?須對需要接?受輸血的病?人在了解其?病情特點、?一般狀況的?基礎(chǔ)上作出?是否需要輸?血的會診意?見，對確需?輸血的病人?提出輸注何?種血液成份?、血量，并?告知輸血過?程中可能出?現(xiàn)的副反應?、并發(fā)癥及?注意事項，?做好輸血前?談話記錄、?家屬簽字。?9、會診?時應注意的?事項（1?）會診科應?嚴格掌握會?診指征。?（2）經(jīng)治?醫(yī)師要詳細?介紹病情，?提出會診要?求，做好會?診記錄。會?診醫(yī)師要對?病員詳細查?體，結(jié)合有?關(guān)檢查資料?，綜合分析?，明確提出?會診意見。?主持人要進?行小結(jié)，如?有意見分歧?，一面查閱?資料，繼續(xù)?研究，一面?獨立思考，?綜合分析意?見，由上一?級醫(yī)師或科?主任提出診?療方案。?（3）任何?科室或個人?不得以任何?理由或借口?拒絕正常途?徑邀請的各?種會診要求?。搶救工?作制度一?、搶救室（?科）工作制?度（一）?目的及時?、迅速、有?效地搶救病?人的生命，?提高搶救成?功率。（?二）適用范?圍急、重危?病人的搶救?（三）要?求（1）?搶救工作在?科主任、護?士長領(lǐng)導下?進行。護士?長負責__?__和指揮?護理人員對?重危病人進?行搶救護理?。參加人員?必須全力以?赴，明確分?工，緊密配?合，聽從指?揮，堅守崗?位。（2?）如遇重大?搶救，護士?長應及時向?護理部匯報?。并接受護?理部的__?__、調(diào)配?和指導。?（3）當搶?救病人的醫(yī)?生尚未到達?時，護理人?員應立即監(jiān)?測生命體怔?，嚴密觀察?病情，積極?搶救。根據(jù)?病情及時給?氧、吸痰、?建立靜脈通?道，必要時?立即進行心?肺復蘇、止?血等。并為?進一步搶救?作準備。?（4）嚴格?執(zhí)行各項規(guī)?章制度。對?病情變化、?搶救經(jīng)過、?搶救用藥等?，要詳細、?及時記錄和?交班。口頭?醫(yī)囑在執(zhí)行?時應加以復?述，搶救后?請醫(yī)生及時?補開醫(yī)囑。?（5）護?理人員必須?熟練掌握各?種器械、儀?器的性能及?使用方法。?（6）各?護理單元應?備有搶救車?.搶救車內(nèi)?搶救物品、?器械、藥品?應按醫(yī)14?院統(tǒng)一規(guī)定?放置，標記?清楚。定位?、定量放置?，定人保管?，檢查無誤?后可用封條?（或一次性?鎖）封存并?簽名，以保?證應急使用?。啟用后必?須及時補充?、清點、檢?查、封存。?每月至少清?查一次。?（7）做好?搶救登記及?搶救后的處?置工作。?二、危重病?人搶救制度?（1）各?科要建立健?全急、重、?危癥搶救_?___、技?術(shù)操作常規(guī)?和搶救程序?。做到思想?、____?、藥品、器?械四落實。?（2）各?病房遇有需?搶救的危重?病人，主管?住院醫(yī)師或?值班醫(yī)師應?及時填寫“?危重病人知?情同意書”?、“危重病?人通知單”?、“危重病?人報告單”?，并通知家?屬或單位。?凡干部保健?對象的病危?通知應先報?醫(yī)務(wù)部，再?由醫(yī)務(wù)部通?知衛(wèi)生廳保?健辦或有關(guān)?單位。（?3）對急、?危、重病人?要及時、嚴?肅、敏捷地?進行救治，?嚴密觀察病?情變化，做?好各項記錄?。搶救有困?難要及時報?告上級醫(yī)師?。如需立即?手術(shù)的病員?應及時送手?術(shù)室施行手?術(shù)。三、?重大意外傷?害事故搶救?制度（1?）重大意外?傷害事故是?指在發(fā)生地?震、水災、?風災、塌方?、交通事故?、爆炸、傳?染病及各種?中毒等自然?或人為災害?中造成眾多?人員傷亡的?事故。（?2）院搶救?領(lǐng)導小組組?長由業(yè)務(wù)院?長擔任，副?組長由醫(yī)務(wù)?部主任和急?診科主任擔?任。成員包?括門診部、?護理部、總?務(wù)科、設(shè)備?科負責人。?搶救領(lǐng)導小?組負責安排?搶救人員、?設(shè)圖示、器?械、車輛等?有關(guān)事宜，?指揮協(xié)調(diào)搶?救工作。搶?救小組成員?由各臨床、?醫(yī)技科室業(yè)?務(wù)骨干組成?。15（?3）醫(yī)務(wù)部?或行政總值?班接到事故?報告后，應?立即向主管?院長匯報，?并通知有關(guān)?搶救科室、?隊員在指定?時間內(nèi)到達?指定地點。?（5）院?內(nèi)重大搶救?。病房由科?室主任負責?，急診由急?診科主任負?責，夜間及?節(jié)假日由行?政總值班負?責，特殊情?況由院搶救?領(lǐng)導小組負?責____?落實。各有?關(guān)科室須協(xié)?作配合，一?切從病人出?發(fā)，不得以?各種理由推?脫責任延誤?搶救。3?、搶救工作?結(jié)束后，應?認真檢查總?結(jié)搶救中的?經(jīng)驗和教訓?，以利改進?工作。手?術(shù)審批分級?制度1、?手術(shù)審批權(quán)?限1）?一、二類手?術(shù)由主治醫(yī)?師審批（主?治醫(yī)師不在?，由指定高?年資住院醫(yī)?師審批）；?2）三?、四類手術(shù)?由正、副主?任醫(yī)師或科?主任審批；?3）毀損?性手術(shù)、重?大特類以及?新開展的手?術(shù)由科主任?簽署意見，?報醫(yī)院審批?；4）夜?間或節(jié)假日?急診手術(shù)可?請二線值班?醫(yī)師審批，?無二線值班?科室，可由?手術(shù)者直接?簽名。疑難?重大的急診?手術(shù)請科主?任審批；?5）開展需?衛(wèi)生行政部?門準入許可?的手術(shù)項目?應有批文。?2、手術(shù)?人員安排，?嚴格按照各?級醫(yī)師手術(shù)?級別的規(guī)定?進行。各級?醫(yī)師超出級?別手術(shù)，須?經(jīng)醫(yī)務(wù)部審?核，主管院?長批準、手?術(shù)通知單須?由正副科主?任本人__?__并簽字?后方可送出?。3、凡?危險性較大?手術(shù)、診斷?未確定的探?查手術(shù)或病?情危重又必?須手術(shù)時，?除術(shù)前討論?外應由有經(jīng)?驗的主治醫(yī)?師或主任醫(yī)?師擔任，同?時報醫(yī)務(wù)部?和院長批準?。4、重?要器官因傷?病確需切除?的，術(shù)前應?報醫(yī)務(wù)部審?批、備案。?5、實施?手術(shù)前應將?手術(shù)方案、?危險性、并?發(fā)癥和預后?由主刀或一?助（均限本?院醫(yī)師）向?患者直系親?屬或本人詳?細交待，在?病人和家屬?清楚了解病?情、風險和?預后后，由?家屬和病人?決定是否手?術(shù)和選擇手?術(shù)方案，若?同意17手?術(shù)則患者本?人或授權(quán)家?屬簽字備案?。緊急手術(shù)?來不及征求?家屬同意時?，可由單位?或陪同簽字?，由主治匡?師作出處理?意見并報科?主任、醫(yī)務(wù)?部，經(jīng)業(yè)務(wù)?副院長批準?執(zhí)行。夜間?急診向科室?最高級別值?班醫(yī)師和醫(yī)?院總值班匯?報。6、?手術(shù)分級：?1）住院?醫(yī)師和低年?資主治醫(yī)師?（三年內(nèi)）?為一、二?類手術(shù)；2?）高年資主?治醫(yī)師為?一、二、?三類手術(shù)；?3）副高職?以上為一?、二、?三、四類手?術(shù)；4）?科主任有權(quán)?根據(jù)每位醫(yī)?師的臨床實?際工作能力?調(diào)整其參加?手術(shù)類別。?重大、疑難?手術(shù)由科主?任統(tǒng)一安排?參加手術(shù)人?員。手術(shù)?準入制度?根據(jù)我院外?科技術(shù)準入?實施計劃，?現(xiàn)將各類常?見手術(shù)的技?術(shù)準入工作?。對各級醫(yī)?師進行準入?考核時請注?意以下事項?：1.將?各級醫(yī)師分?成高年資（?即取得現(xiàn)職?稱____?年以上）及?低年資二組?。2.各?級醫(yī)師執(zhí)業(yè)?資格原則范?圍。主任醫(yī)?師執(zhí)業(yè)資格?范圍為iv?類及iv類?以下手術(shù)（??？浦魅吾t(yī)?師可主刀特?類），副主?任醫(yī)師為i?ii類及i?ii類以下?，主治醫(yī)師?為ii類及?ii類以下?，住院醫(yī)師?為i類。?3.準入考?核步驟及方?法：對各?級醫(yī)師的具?體考核辦法?如下：根?據(jù)其本人申?請，學科考?核組評議確?定其本專業(yè)?四類及特類?手術(shù)的主刀?資格。現(xiàn)?場考核的手?術(shù)原則上不?少于本人申?請的___?_％。由?本人申請、?科室考核組?評議并提出?準入意見，?匯總至醫(yī)務(wù)?部，由醫(yī)務(wù)?部委托院技?術(shù)委員會現(xiàn)?場考核確定?其越級手術(shù)?的資格。?４.非常見?手術(shù)的準入?。非常見手?術(shù)分簡單和?復雜二類。?已完成所有?與其職稱相?對應的常見?手術(shù)準入的?各級醫(yī)師，?將自動擁有?相應的簡單?手術(shù)的主刀?資格。復雜?的手術(shù)應由?該手術(shù)類別?相對應的上?一級醫(yī)師擔?任主刀（如?二類由副主?任醫(yī)師主刀?、三類由主?任醫(yī)師主刀?、四類由高?年資主任醫(yī)?師主刀），?并須經(jīng)科主?任批準并在?其手術(shù)通知?單上簽字。?5.新技?術(shù)的準入。?按外科技術(shù)?準入文件規(guī)?定執(zhí)行。?6.從明年?起，各級醫(yī)?師常見手術(shù)?準入的基礎(chǔ)?條件必須達?到文件規(guī)定?的數(shù)量和要?求。所以，?對尚未取得?準入資格的?常見手術(shù)要?做好相關(guān)的?登記。分?級護理制度?（一）目?的分級護?理指根據(jù)病?人的病情，?確定特級護?理或—、?二、三級護?理，進行病?情觀察和治?療護理，并?根據(jù)日常生?活能力（a?dl）評定?給予基礎(chǔ)護?理。（二?）適用范圍?1.特級?護理（1?）臟器功能?衰竭（心、?腦、腎、肝?、呼衰）。?（2）各?種復雜的或?新開展的大?手術(shù)。（?3）各種嚴?重的創(chuàng)傷、?燒傷，多臟?器功能損傷?。2.一?級護理病?情嚴重或病?情不穩(wěn)定需?嚴密監(jiān)測和?觀察者。?3.二級護?理病情基本?穩(wěn)定者。?4.三級護?理病情穩(wěn)定?者。（三?）主要護理?要求1.?特別護理要?求（1）專?人護理或轉(zhuǎn)?入icu。?（2）根?據(jù)病情監(jiān)測?生命體征、?出入量。?（3）嚴密?觀察病情變?化，隨時記?錄病人的重?要生理、心?理反應。?21（4?）準確執(zhí)行?醫(yī)囑，及時?完成治療。?（5）做?好基礎(chǔ)和專?科護理，防?止護理并發(fā)?癥。2.?一級護理要?求（1）?嚴密觀察病?情變化，根?據(jù)醫(yī)囑和病?情監(jiān)測記錄?生命體征、?出人量。?（2）觀察?病人的生理?、心理反應?，了解心理?需求，做好?身心整體護?理。（3?）準確執(zhí)行?醫(yī)囑，及時?完成治療。?（4）做?好與疾病有?關(guān)的?？谱o?理，防止護?理并發(fā)癥。?（5）做?好健康教育?.協(xié)助或指?導功能鍛煉?。3.二?級護理要求?（1）觀?察病人的病?情變化及生?理、心理反?應。（2?）準確執(zhí)行?醫(yī)囑，及時?完成治療。?（3）做?好健康教育?，協(xié)助或指?導功能鍛煉?.防止護理?并發(fā)癥。?4.三級護?理要求（?1）準確執(zhí)?行醫(yī)囑，及?時完成治療?。（2）?了解病人病?情，做好健?康教育。?（四）、日?常生活能力?（adl）?的評定和護?理要求護?士應對病人?進行adl?評定，并提?供相應的護?理。1.?級別（1?）一級。完?全獨立，各?項活動能在?正常時間內(nèi)?安全完成。?生活可以自?理，不需要?借助幫助。?（2）二?級。部分獨?立，在完成?各項日常生?活活動中，?需要使用輔?助器具22?并超過正常?完成活動時?間，動作不?夠安全。若?提供必要的?物品，生活?可以自理。?（3）三?級。部分依?賴，已盡量?大努力仍不?能獨立完成?日?；顒?。?需要指導、?監(jiān)督或說服?，協(xié)助生活?護理和功能?鍛煉。（?4）四級。?完全依賴，?完全需要幫?助。需要協(xié)?助被動活動?，指導部分?主動活動。?2.護理?質(zhì)量標準?（1）床鋪?平整、清潔?、舒適，無?碎屑、無尿?漬、無血漬?。（2）?臥位舒適，?符合病情和?治療要求。?（3）口?腔清潔，妥?善處理口腔?黏膜潰病、?出血等。?（4）皮膚?清潔、完整?無破損。會?陰、肛門清?潔無異昧，?指、趾甲、?須發(fā)等潔凈?。（5）?滿足進食的?需求。（?6）滿足飲?水、排泄的?需求。（?7）根據(jù)肢?體功能，協(xié)?助和指導適?當?shù)墓δ苠?煉。23?查對制度?一、臨床?、護理查對?制度（一?）目的保?證病人安全?，防止事故?發(fā)生。（?二）適用范?圍處理醫(yī)?囑，執(zhí)行各?項治療、護?理操作。?（三）要求?1、醫(yī)囑?查對制度?（1）處理?醫(yī)囑時，應?查對醫(yī)囑是?否符合書寫?規(guī)范，并在?確認無誤后?方可執(zhí)行。?（2）醫(yī)?囑應班班查?對。輸入電?腦或處理醫(yī)?囑者、查對?者均需簽全?名，每日必?須總查對醫(yī)?囑一次，并?有記錄（尚?未取消醫(yī)囑?本的，每班?查對新醫(yī)囑?，每周總查?對一次）。?（3）對?有疑問的醫(yī)?囑.應查清?后執(zhí)行。?2、服藥、?注射、輸液?查對制度?（1）服藥?、注射、輸?液須嚴格執(zhí)?行三查七對?。三查。備?藥前查、備?藥中查、備?藥后查七?對。對床號?、姓名、藥?名、劑量、?濃度、時間?和用法。?（2）備藥?前要檢查藥?品質(zhì)量，注?意有無變質(zhì)?，針劑有無?裂痕、失效?。如不符合?要求或標簽?不清者，不?得使用。?24（3）?備藥后必須?經(jīng)第二人核?對后方可執(zhí)?行。配藥時?應注意配伍?禁忌。（?4）凡需做?過敏試驗的?藥物，在試?驗前，應詳?細詢問過敏?史。試驗結(jié)?果應由執(zhí)行?者和復查者?雙簽名。陰?性者方可使?用。（5?）發(fā)藥和注?射時，病人?如提出疑問?，應及時查?清，核對無?誤后執(zhí)行。?3、輸血?查對制度?（1）查對?血型檢驗報?告單上的病?人床號、姓?名、住院號?、血型。?（2）查對?供血者與受?血者的交叉?配血結(jié)果。?（3）查?血袋上的采?血日期、有?效期。血液?有無凝血塊?或溶血，封?口是否嚴密?，有無破損?。（4）?查對輸血單?與血袋標簽?上的受、供?血者的姓名?、血型、血?袋號及血量?是否相符。?（5）輸?血前必須經(jīng)?兩人核對無?誤后方可輸?入，并由兩?人在交叉配?血報告單上?簽全名。?（6）輸血?時.與病人?核對姓名、?床號、血型?。有疑問時?應再次查對?。4、飲?食查對（?1）床頭飲?食卡應與醫(yī)?囑相符。?（2）病人?就餐時，查?對床頭飲食?卡與病人飲?食種類是否?相符，自備?飲食與醫(yī)囑?飲食種類是?否相符。?（3）對特?殊治療飲食?、檢查飲食?，護士應查?對落實，?二、手術(shù)室?查對制度?（1）接病?員時，要查?對科別、床?號、姓名、?性別、診斷?、手術(shù)名稱?、手25術(shù)?部位、術(shù)前?用藥、（藥?物試驗結(jié)果?）。（2?）手術(shù)前，?必須查對姓?名、診斷、?手術(shù)部位、?麻醉方法及?麻醉用藥。?（3）凡?進行體腔或?深部___?_手術(shù)，要?在術(shù)前與縫?合前清點所?有敷料和器?械數(shù)，并記?錄、簽名。?三、藥房?查對制度?（1）配方?時，查對處?方的內(nèi)容，?藥物劑量、?配伍禁忌。?（2）發(fā)?藥時，查對?藥名、規(guī)格?、劑量、用?法與處方內(nèi)?容是否相符?；查對標簽?（藥袋）與?處方內(nèi)容是?否相符；查?對藥品有無?變質(zhì)，是否?超過有效期?；查對姓名?、年齡，并?交代用法及?注意事項。?四、血庫?查對制度?（1）血型?鑒定和交叉?配血試驗，?兩人工作時?要“雙查雙?簽”，一人?工作時要重?查核對一次?。（2）?發(fā)血時，要?與取血人共?同查對科別?、病房、床?號、姓名、?血型、交叉?配合試驗結(jié)?果、血袋瓶?號、采血日?期、血液質(zhì)?量。五、?檢驗科查對?制度（1?）采取標本?時，查對科?別、床號、?姓名、檢驗?目的。（?2）收集標?本時，查對?科別、姓名?、性別、聯(lián)?號、標本數(shù)?量和質(zhì)量。?（3）檢?驗時，查對?試劑、項目?，化驗單與?標本是否相?符。（4?）檢驗后，?查對目的、?結(jié)果。（?5）發(fā)報告?時，查對科?別、病房。?六、病理?科查對制度?26（1?）收集標本?時，查對單?位、姓名、?性別、聯(lián)號?、標本、固?定液。（?2）制片時?，查對編號?、標本種類?、切片數(shù)量?和質(zhì)量。?（3）診斷?時，查對編?號、標本種?類、臨床診?斷、病理診?斷。（4?）發(fā)報告時?，查對單位?。七、放?射科查對制?度（1）?檢查時，查?對科別、病?房、姓名、?年齡、片號?、部位、目?的。（2?）治療時，?查對科別、?病房、姓名?、部位、條?件、時間、?角度、劑量?。（3）?報告時，查?對科別、病?房。八、?理療科及針?灸室查對制?度（1）?治療時查對?科別、病房?、姓名、部?位、種類、?劑量、時間?、皮膚。?（2）高頻?治療時，應?查對極性、?電流量、次?數(shù)。（3?）高頻治療?時，應檢查?體表、體內(nèi)?有無金屬異?常。（4?）針刺治療?前，檢查針?的數(shù)量和質(zhì)?量，取針時?，檢查針數(shù)?和有無斷針?。九、供?應室查對制?度（1）?準備器械包?時，查對品?名、數(shù)量、?質(zhì)量、清潔?度。（2?）發(fā)器械包?時，查對名?稱、消毒日?期。（3?）收器械包?時，查對數(shù)?量、質(zhì)量、?清潔處理情?況。十、?特殊檢查室?（心電圖、?腦電圖、超?聲波、基礎(chǔ)?代謝等）查?對制度（?1）檢查時?，查對科別?、床號、姓?名、性別、?檢查目的。?（2）診?斷時，查對?姓名、編號?、臨床診斷?、檢查結(jié)果?。（3）?發(fā)報告時查?對科別、病?房。醫(yī)療?質(zhì)量和醫(yī)療?安全的核心?制度（二）?1、首診?負責制度?①首診科室?及醫(yī)師應須?及時對病人?進行必要的?檢查、作出?初步診斷與?處理，并認?真書寫病歷?。②診斷?為非本科疾?病的，屬普?通病人要按?醫(yī)院有關(guān)程?序介紹到相?應科室就診?，需要請其?他科室會診?的，被邀會?診科室的醫(yī)?師須按時會?診，執(zhí)行醫(yī)?院會診制度?，書寫會診?意見，堅決?杜絕科室間?、醫(yī)師間推?諉病人；屬?急危重搶救?病人的，首?診醫(yī)師必須?及時搶救，?同時向上級?醫(yī)師報告，?并及時請其?他科室會診?；被邀會診?科室的醫(yī)師?須在___?_分鐘到位?并積極參與?搶救，并及?時向所在科?室上級醫(yī)師?報告，不得?推諉，不得?擅自離去。?③兩個科?室的醫(yī)師會?診意見不一?致時，須分?別請示本科?上級醫(yī)師，?直至本科主?任；若雙方?仍不能達成?一致意見，?由首診醫(yī)師?負責處理并?上報醫(yī)療管?理部門或總?值班協(xié)調(diào)解?決，不得推?諉。④屬?復合傷或涉?及多科室的?危重病人搶?救，在未明?確由哪一科?室主管之前?，除首診科?室負責診治?外，所有的?有關(guān)科室須?執(zhí)行危重病?人搶救制度?，協(xié)同搶救?，不得推諉?，不得擅自?離去；各科?室分別進行?相應的處理?并及時做病?歷記錄。⑤?首診醫(yī)師對?需要緊急搶?救的病人，?須先搶救，?同時由病人?陪同人員辦?理掛號和交?費等手續(xù)，?不得因強調(diào)?掛號、交費?等手續(xù)延誤?搶救時機。?⑥屬需要搶?救的急、危?、重癥病人?，在病人穩(wěn)?定之前不得?轉(zhuǎn)院；因醫(yī)?院病床、設(shè)?備和技術(shù)條?件所限，須?由二線醫(yī)師?親自察看病?情，決定是?否可以轉(zhuǎn)院?，對需要轉(zhuǎn)?院而病情允?許轉(zhuǎn)院的病?人，須由責?任醫(yī)師（必?要時由醫(yī)療?管理部門或?總值班）先?與接收醫(yī)院?聯(lián)系，對病?情記錄、途?中注意事項?、護送等均?須作好交代?和妥善安排?；首診醫(yī)師?應對病人的?去向或轉(zhuǎn)歸?進行登記備?查。⑦凡在?接診、診治?、搶救病人?或轉(zhuǎn)院過程?中未執(zhí)行上?述規(guī)定、推?諉病人者，?要追究首診?醫(yī)師、當事?人和科室的?責任。2?、三級查房?制度對新?入院病人，?危重、疑難?及重大手術(shù)?病人，三級?查房應有分?析討論意見?，治療方案?更改應有分?析記錄。?①經(jīng)治醫(yī)師?查房。觀察?一般狀態(tài)，?詢問病情、?查體、觀察?用藥的療效?，有無藥物?不良反應，?增減藥物；?術(shù)后切口的?恢復情況；?診治的難點?所在，上級?醫(yī)師查房重?點請教的問?題；向患者?及家屬履行?告知義務(wù)；?危重患者要?向夜班醫(yī)師?交待清楚。?每天對所管?患者進行例?行的晨間、?午后查房各?____次?。對急、危?、重患者、?新入院和術(shù)?后患者，隨?時查房，發(fā)?現(xiàn)和掌握病?情變化，及?時采取有效?的診斷措施?。節(jié)假日、?雙休日經(jīng)治?醫(yī)師必須做?巡視性查房?。夜間值班?，經(jīng)治醫(yī)師?對病區(qū)所有?患者巡視，?掌握危重患?病情，隨時?采取緊急措?施，疑難病?例請上級醫(yī)?師會診。將?查房獲得的?信息、結(jié)合?自己的分析?完成日常病?程記錄。?②主治醫(yī)師?查房。與患?者及家屬有?效溝通，系?統(tǒng)了解患者?的病情變化?；檢查醫(yī)囑?執(zhí)行情況及?治療效果；?對新人院、?重危、診斷?未明、治療?效果不好的?患者進行重?點檢查與討?論，確定新?方案；檢查?病歷，糾正?下級醫(yī)師病?史采集的錯?誤與不足；?對下級醫(yī)師?進行?三基??訓練，查?體操作等予?以正確的示?范；決定患?者出、轉(zhuǎn)院?問題，決定?手術(shù)方案等?；結(jié)合病例?，介紹有關(guān)?疾病診治的?新進展。新?入院患者，?主治醫(yī)師必?須在___?_小時內(nèi)完?成首次查房?。主治醫(yī)師?每周至少帶?醫(yī)療組查房?____次?。節(jié)假日、?雙休日主治?醫(yī)師必須做?巡視性查房?。查房時，?經(jīng)治醫(yī)師要?攜帶病歷、?必要的檢診?工具。查房?后，經(jīng)治醫(yī)?師于當日按?指示完成醫(yī)?囑的更改和?執(zhí)行，查房?記錄于__?__小時內(nèi)?完成。主治?醫(yī)師于查房?后____?小時內(nèi)檢_?___治醫(yī)?師對指示的?執(zhí)行情況和?記錄完成情?況。⑶副?主任醫(yī)師/?主任醫(yī)師查?房。要解決?疑難病例、?____新?入院、重危?患者的診斷?、治療計劃?；決定重大?手術(shù)及特殊?檢查及治療?；抽查病案?、醫(yī)囑、護?理質(zhì)量；聽?取醫(yī)師、護?士對診療護?理的意見，?進行必要的?教學工作；?開展三談三?講（談講國?際、國內(nèi)、?校內(nèi)對該病?的認識和處?理意見）；?還可接受科?室主任委托?主持全科查?房（詳見會?診實施細則?中的全科會?診）。對分?管醫(yī)療組患?者每周至少?查房___?_次，固定?時間，按時?進行，對急?危重患者，?可隨時查房?。查房前，?經(jīng)治醫(yī)師整?理病歷，病?程記錄最少?記錄到查房?前____?天，各種檢?查結(jié)果臵于?病歷中。查?房時，經(jīng)治?醫(yī)師要攜帶?病歷、必要?的檢診工具?，床頭匯報?病歷，提出?要解決的問?題，對上級?醫(yī)師的查房?意見認真記?錄。查房后?，上級醫(yī)師?決定的醫(yī)囑?，下級醫(yī)師?必須嚴格執(zhí)?行，一般當?日完成，特?殊情況立即?完成。因客?觀原因不能?執(zhí)行上級醫(yī)?師醫(yī)囑時，?必須向上級?醫(yī)師匯報，?并在病程記?錄中記載原?因。查房記?錄于___?_小時內(nèi)完?成。副主任?醫(yī)師/主任?醫(yī)師于查房?后____?小時內(nèi)審核?經(jīng)治醫(yī)師對?指示的執(zhí)行?情況和記錄?完成情況，?并逐級加蓋?印章，以明?確責任。?⑷科主任查?房?？浦魅?行政管理性?查房，每周?____次?。應按相應?的技術(shù)職稱?級別和分組?進行相應級?別醫(yī)師的醫(yī)?療查房。主?持或委派主?任醫(yī)師或副?主任醫(yī)師主?持每周__?__次的全?科疑難病例?會診，即全?科查房。?4、分級護?理制度住?院病人由醫(yī)?師根據(jù)病情?決定護理等?級，并下達?醫(yī)囑。分為?特級、一?、二、?三、級護理?，護理人員?應根據(jù)醫(yī)囑?做出標志，?并實施相應?護理。①?特級護理依?據(jù)：病情危?重，隨時需?要搶救的病?人；各種復?雜的大手術(shù)?或新開展的?大手術(shù)，如?臟器移植；?各種嚴重外?傷，如大面?積燒傷。護?理要求：設(shè)?專人護理，?嚴格觀察病?情變化，備?齊急救藥品?器材、各種?急救用物、?無菌物品。?隨時準備搶?救；制定護?理計劃，設(shè)?特護記錄，?根據(jù)醫(yī)囑或?病人的病情?變化，及時?測量病人的?生命體征，?并做好記錄?，及時準確?地做好各項?治療工作；?認真細致地?做好各項基?礎(chǔ)護理，嚴?防并發(fā)癥，?確保病人的?安全；進行?健康宣教。?②一級護?理依據(jù)：病?重、病危、?各種大手術(shù)?后及需要嚴?格臥床休息?，生活不能?自理者；各?種內(nèi)出血、?外傷、高熱?、昏迷、肝?腎功能衰竭?、休克、極?度衰弱者；?驚厥、子癇?、晚期癌癥?病人及早生?嬰兒。護理?要求：嚴格?臥床休息，?生活上給予?周密照顧。?必要時制定?計劃和做好?護理記錄；?密切觀察病?情變化，每?15—__?__分鐘巡?視病房一次?，定時測量?生命體征變?化；加強基?礎(chǔ)護理，認?真做好晨晚?間護理，根?據(jù)病情更換?____，?擦浴、洗頭?等，預防并?發(fā)癥；進行?健康宣教。?③二級護?理依據(jù)：凡?病情較重，?生活不能完?全自理的病?人；年老體?弱或慢性病?不宜過多活?動者；一般?手術(shù)后或先?兆子癇等。?護理要求：?根據(jù)病情適?當?shù)刈鍪覂?nèi)?活動，生活?上給予必要?的協(xié)助；每?1—___?_小時巡視?病人一次，?觀察病情變?化；做好基?礎(chǔ)護理，預?防并發(fā)癥；?進行健康宣?教。④三?級護理依據(jù)?：能下床活?動，生活可?以自理的病?人；各種疾?病及手術(shù)后?恢復期；輕?癥慢性病病?人，正常孕?婦或產(chǎn)婦等?。護理要求?：在醫(yī)護人?員指導下生?活自理，督?促病人遵守?院規(guī)，根據(jù)?病情適當參?加一些室內(nèi)?、外活動；?每日巡視病?人2—__?__次，注?意觀察病情?變化；進行?健康宣教。?5、疑難?病例討論制?度凡遇疑?難病例、入?院三天內(nèi)未?明確診斷、?治療效果不?佳、病情嚴?重等均應_?___會診?討論。會診?應由科主任?或主任醫(yī)師?（副主任醫(yī)?師）主持，?召集有關(guān)人?員參加，認?真進行討論?，盡早明確?診斷，提出?治療方案。?主管醫(yī)師須?事先做好準?備，將有關(guān)?材料整理完?善，寫出病?歷摘要，做?好發(fā)言準備?。主管醫(yī)師?應作好書面?記錄，并將?討論結(jié)果記?錄于疑難病?例討論記錄?本。記錄內(nèi)?容包括：討?論日期、主?持人及參加?人員的專業(yè)?技術(shù)職務(wù)、?病情報告及?討論目的、?參加人員發(fā)?言、討論意?見等，確定?性或結(jié)論性?意見記錄于?病程記錄中?。6、危?重病人搶救?制度凡疑?難手術(shù)、新?技術(shù)、特殊?技術(shù)、重大?疑難病例、?重大合并癥?的搶救，包?括急診搶救?手術(shù)、心血?管急性合并?癥、急性_?___、感?染中毒休克?、各種原因?引起的心臟?驟停、昏迷?等搶救；特?殊治療，包?括特殊化療?方案，尤其?非常規(guī)、有?創(chuàng)、特殊治?療及檢查，?各主管醫(yī)師?必須報告科?主任，按醫(yī)?院規(guī)定的形?式及時報告?醫(yī)療管理部?門或醫(yī)院總?值班。上述?診治活動需?要外請專家?協(xié)助時，經(jīng)?科主任同意?后，上報醫(yī)?療管理部門?或醫(yī)院總值?班，并負責?____安?排專家會診?討論。對于?搶救過程中?需要人員或?醫(yī)療資源調(diào)?配，由科主?任提出上報?醫(yī)療管理部?門或醫(yī)院總?值班并安排?專人協(xié)調(diào)搶?救事宜。科?室應指派專?人向有關(guān)部?門提供搶救?情況匯報，?書寫搶救記?錄以備檢查?。凡是報醫(yī)?療管理部門?的治療搶救?意見及過程?要實事求是?，如實報告?病例情況。?上述所有醫(yī)?療活動，必?須嚴格按照?醫(yī)院有關(guān)醫(yī)?療管理程序?，逐級負責?，責任到人?，嚴格紀律?，避免發(fā)生?一些不必要?的技術(shù)糾紛?。如未履行?醫(yī)院有關(guān)規(guī)?定，造成醫(yī)?療糾紛、醫(yī)?療事故者，?將按照有關(guān)?法律法規(guī)對?當事人追究?責任。7?、手術(shù)分級?制度醫(yī)院應?設(shè)立由院領(lǐng)?導、醫(yī)療職?能部門和專?家組成醫(yī)院?手術(shù)管理_?___，負?責制定和定?期更新本單?位的手術(shù)權(quán)?限目錄，各?級醫(yī)師的授?權(quán)、定期技?能評價及資?格變更，審?定新技術(shù)的?療效、安全?性、可行性?等。醫(yī)院應?根據(jù)外科手?術(shù)技術(shù)操作?常規(guī)確定出?手術(shù)級別，?建立手術(shù)準?入管理、執(zhí)?業(yè)醫(yī)師手術(shù)?授權(quán)管理及?手術(shù)分類細?則。并且對?重大、疑難?、毀容致殘?、特殊身份?病人等特殊?手術(shù)建立起?相應審批和?申報程序，?各類探查性?（如：腹部?、腹部等）?手術(shù)原則上?應由副主任?醫(yī)師承擔。?各級醫(yī)師的?授權(quán)必須在?遵循《__?__執(zhí)業(yè)醫(yī)?師法》的前?提下，根據(jù)?醫(yī)師的技術(shù)?資質(zhì)（醫(yī)師?、主治醫(yī)師?、副主任醫(yī)?師、主任醫(yī)?師）及其實?際能力水平?，確定該醫(yī)?師所能實施?和承擔的相?應手術(shù)的范?圍與類別。?至少每三年?對醫(yī)師進行?一次技術(shù)能?力再評價與?再授權(quán)。?8、查對制?度醫(yī)、護?、藥、技等?各類人員均?應嚴格執(zhí)行?查對制度。?臨床科室開?醫(yī)囑、處方?或進行治療?時，應查對?病員姓名、?性別、床號?、住院號（?門診號）；?執(zhí)行醫(yī)囑時?要進行?三?查七對?（?擺藥后查，?服藥、注射?、處臵前查?，服藥、注?射處臵后查?；對床號、?姓名和服用?藥的藥名、?劑量、濃度?、時間、用?法）；清點?藥品時和使?用藥品前，?要檢查質(zhì)量?、標簽、失?效期和批號?，如不符合?要求，不得?使用；給藥?前，注意詢?問有無過敏?史；使用毒?、麻、限劇?藥時要經(jīng)過?反復核對；?靜脈給藥要?注意有無變?質(zhì)，瓶口有?無松動、裂?縫；給多種?藥物時，要?注意配伍禁?忌；輸血前?，需經(jīng)兩人?查對，無誤?后，方可輸?入；輸血時?須注意觀察?，保證安全?。手術(shù)室接?病員時，要?查對科別、?床號、姓名?、性別、診?斷、手術(shù)名?稱、手術(shù)部?位、術(shù)前用?藥以及所帶?的病歷資料?；實施麻醉?前，麻醉師?必須查對姓?名、診斷、?手術(shù)部位、?麻醉方法及?麻醉用藥，?在麻醉前要?與病人主動?交流作為最?后核對途經(jīng)?；手術(shù)切皮?前，實行??暫定?，由?手術(shù)者再次?核對姓名、?診斷、手術(shù)?部位、手術(shù)?方式后方可?開展手術(shù)；?凡進行體腔?或深部__?__手術(shù)，?要在術(shù)前與?縫合前清點?所有敷料和?器械數(shù)；除?手術(shù)過程中?神志清醒的?患者外，應?使用?腕帶??作為核對?患者信息依?據(jù)。藥房?配方時，查?對處方的內(nèi)?容、藥物劑?量、配伍禁?忌，醫(yī)師簽?名是否正確?。發(fā)藥時，?查對藥名、?規(guī)格、劑量?、用法與處?方內(nèi)容是否?相符；查對?標簽（藥袋?）與處方內(nèi)?容是否相符?；查對藥品?有無變質(zhì)，?是否超過有?效期；查對?姓名、年齡?，并交代用?法及注意事?項。血庫血?型鑒定和交?叉配血試驗?，兩人工作?時要?雙查?雙簽?，一?人工作時要?重做一次。?逐步推廣使?用條形碼進?行核對。發(fā)?血時，要與?取血人共同?查對科別、?病房、床號?、姓名、血?型、交叉配?合試驗結(jié)果?、血瓶號、?采血日期、?血液質(zhì)量。?檢驗科采?取標本時，?查對科別、?床號、姓名?、檢驗目的?。收集標本?時，查對科?別、姓名、?性別、聯(lián)號?、標本數(shù)量?和質(zhì)量。檢?驗時，查對?試劑、項目?，化驗單與?標本是否相?符，以及標?本的質(zhì)量。?檢驗后，查?對目的、結(jié)?果。發(fā)報告?時，查對科?別、病房。?病理科收集?標本時，查?對單位、姓?名、性別、?聯(lián)號、標本?、固定液。?制片時，查?對編號、標?本種類、切?片數(shù)量和質(zhì)?量。診斷時?，查對編號?、標本種類?、臨床診斷?、病理診斷?。發(fā)報告時?，查對單位?。醫(yī)學影?像科檢查時?，查對科別?、病房、姓?名、年齡、?片號、部位?、目的。治?療時，查對?科別、病房?、姓名、部?位、條件、?時間、角度?、劑量。使?用造影劑時?應查對病人?對造影劑過?敏。發(fā)報告?時，查對科?別、病房。?理療科及?針灸室各種?治療時，查?對科別、病?房、姓名、?部位、種類?、劑量、時?間、皮膚。?低頻治療時?，并查對極?性、電流量?、次數(shù)。高?頻治療時，?并檢查體表?、體內(nèi)有無?金屬異常。?針刺治療前?，檢查針的?數(shù)量和質(zhì)量?，取針時，?檢查針數(shù)和?有無斷針。?供應室準?備器械包時?，查對品名?、數(shù)量、質(zhì)?量、清潔度?。發(fā)器械包?時，查對名?稱、消毒日?期。收器械?包時，查對?數(shù)量、質(zhì)量?、清潔處理?情況。高壓?消毒滅菌后?的物件要查?驗化學指示?卡是否達標?特殊檢查室?（心電圖、?腦電圖、超?聲波、基礎(chǔ)?代謝等）檢?查時，查對?科別、床號?、姓名、性?別、檢查目?的。診斷時?，查對姓名?、編號、臨?床診斷、檢?查結(jié)果。發(fā)?報告時查對?科別、病房?。其他科?室應根據(jù)上?述要求精神?，制定本科?室工作的查?對制度。?9、病歷書?寫基本規(guī)范?與管理制度?嚴格落實?____部?《病歷書寫?基本規(guī)范（?試行）》和?《____?省病歷書寫?表格樣表》?、《___?_省醫(yī)療機?構(gòu)住院病歷?書寫規(guī)范細?則》要求，?建立住院病?歷書寫質(zhì)量?院、科兩級?考核制度。?臨床科室每?月對本科病?歷書寫進行?考核評價；?醫(yī)院每季對?各科住院病?歷書寫情況?進行考核評?價并反饋。?10、交?接班制度醫(yī)?師交接班。?交接班時，?應巡視病室?，了解危重?病員情況，?并做好床前?交接。各科?室醫(yī)師在下?班前應將危?重病員的病?情和處理事?項記入交班?簿，并做好?交班工作。?值班醫(yī)師對?重危病員應?作好病程記?錄和醫(yī)療措?施記錄，并?扼要記入值?班日志。每?日晨，值班?醫(yī)師將病員?情況重點向?主治醫(yī)師或?主任醫(yī)師報?告，并向經(jīng)?治醫(yī)師交清?危重病員情?況及尚待處?理的工作。?護士交接?班。病房應?建立日夜交?班簿和醫(yī)院?用品損壞、?遺失簿。交?班人必須將?病員總數(shù)、?出入院、死?亡、轉(zhuǎn)科、?手術(shù)和病危?人數(shù)；新病?員的診斷、?病行護理工?作。交班前?，護士長應?檢查醫(yī)囑執(zhí)?行情況和危?重病員記錄?，重點巡視?危重病員和?新病員病情?、治療、護?理、主要醫(yī)?囑和執(zhí)行情?況；送留各?種檢驗標本?數(shù)目；常用?毒劇藥品、?急救藥品和?其他醫(yī)療器?械與用品是?否損壞或遺?失等情況，?記入交班簿?，向接班人?交待清楚后?再下班。晨?間交接班時?，由夜班護?士重點報告?危重病員和?新病員病情?診斷以及與?護理有關(guān)的?事項。早晚?交班時，日?夜班護士應?詳細閱讀交?班簿，了解?病員動態(tài)，?然后由護士?長或主管護?士陪同日夜?班重點巡視?病員作床前?交班。交班?者應給下一?班作好必需?用品的準備?，以減少接?班人的忙亂?。藥房、?檢驗、超聲?、醫(yī)學影像?等科室。應?根據(jù)情況設(shè)?有值班人員?，并努力完?成在班時間?內(nèi)所有工作?，保證臨床?醫(yī)療工作的?順利進行，?并做好交接?記錄。1?1、臨床用?血審核制度?醫(yī)院應建?立完善的臨?床用血審核?制度，臨床?用血要嚴格?掌握適應癥?，履行告知?程序，完善?輸血前檢查?，申請單由?經(jīng)治醫(yī)師逐?項填寫，由?主治醫(yī)師以?上人員審核?（代簽名現(xiàn)?象視為未審?簽）。1?2、會診制?度凡遇疑?難病例，應?及時申請會?診。一般患?者科室間會?診應在__?__小時內(nèi)?完成，院內(nèi)?急會診時間?小于___?_分鐘。?醫(yī)院應有完?善的科間、?科內(nèi)、急診?會診、院內(nèi)?會診、院外?會診和科內(nèi)?、院內(nèi)、院?外____?會診制度和?工作流程以?及外出會診?有關(guān)規(guī)定，?并嚴格執(zhí)行??？崎g會?診：由經(jīng)治?醫(yī)師提出，?上級醫(yī)師同?意，填寫會?診單。應邀?醫(yī)師一般要?在兩天內(nèi)完?成，并寫會?診記錄。如?需?？茣\?的輕病員，?可到?？茩z?查。急診會?診：由首診?醫(yī)師或值班?醫(yī)師提出申?請，被邀請?的人員，必?須隨請隨到?。科內(nèi)會?診。由經(jīng)治?醫(yī)師或主治?醫(yī)師提出，?科主任召集?有關(guān)醫(yī)務(wù)人?員參加。?院內(nèi)會診：?由科主任提?出，經(jīng)醫(yī)務(wù)?科同意，并?確定會診時?間，通知有?關(guān)人員參加?。一般由申?請科主任主?持，醫(yī)務(wù)科?要有人參加?。院外會診?：本院一時?不能診治的?疑難病例，?由科主任提?出，經(jīng)醫(yī)務(wù)?科同意，并?與有關(guān)單位?聯(lián)系，確定?會診時間。?應邀醫(yī)院應?指派科主任?或主治醫(yī)師?以上人員前?往會診。會?診由申請科?主任主持。?必要時，攜?帶病歷，陪?同病員到院?外會診。也?可將病歷資?料，寄發(fā)有?關(guān)單位，進?行書面會診??？苾?nèi)、?院內(nèi)、院外?的____?會診。經(jīng)治?醫(yī)師要詳細?介紹病史，?做好會診前?的準備和會?診記錄。會?診中，要詳?細檢查，發(fā)?揚技術(shù)民主?，明確提出?會診意見。?主持人要?進行小結(jié)，?認真___?_實施。?13、術(shù)前?討論制度?住院患者（?門診小手術(shù)?、急診手術(shù)?可酌情區(qū)別?對待）手術(shù)?前（尤其是?大、難、新?手術(shù)），必?須進行術(shù)前?討論。討論?內(nèi)容：認證?手術(shù)指征，?確定手術(shù)方?案，分析術(shù)?中可能出現(xiàn)?的并發(fā)癥、?技術(shù)困難及?防范處理措?施，提出術(shù)?后觀察和護?理要求等，?確保手術(shù)的?順利完成。?普通手術(shù)?。在手術(shù)組?內(nèi)醫(yī)師間進?行，由本組?主任（副主?任）醫(yī)師決?定即可。?重大、疑難?、新開展的?手術(shù)。須經(jīng)?醫(yī)務(wù)科審批?、備案。應?由科主任或?相關(guān)醫(yī)療組?負責醫(yī)師主?持術(shù)前討論?，手術(shù)醫(yī)師?、麻醉師、?護理人員及?有關(guān)部門人?員參加，制?定手術(shù)方案?、術(shù)后觀察?注意事項、?護理要求等?，力求將術(shù)?前準備進行?得充分周到?。討論情況?應由手術(shù)組?醫(yī)師詳實記?錄在《術(shù)前?討論記錄單?》。14?、死亡病例?討論制度?討論時限。?一般情況下?，患者死亡?____周?內(nèi)進行；特?殊情況（醫(yī)?療糾紛、猝?死病例）應?及時討論，?形成初步意?見，同時動?員家屬做尸?檢，凡同意?尸檢的家屬?必須在尸檢?志愿書簽字?，然后保留?于病歷中。?凡死亡病例?，醫(yī)師均應?詢問死亡患?者的家屬是?否同意尸檢?，如不同意?尸檢，死者?親屬應在病?歷首頁?是?否同意尸檢??欄內(nèi)進行?簽字。參?加人員。一?般死亡病例?，由本組帶?組主任醫(yī)師?或副主任醫(yī)?師主持，本?組全體醫(yī)師?參加，也可?邀請其他組?醫(yī)師自愿參?加；疑難病?例或有糾紛?病例，由科?主任主持，?科室所有醫(yī)?師和有關(guān)的?醫(yī)技、護理?人員參加，?特殊情況請?醫(yī)務(wù)科派人?參加。討?論內(nèi)容。討?論死亡原因?、病理報告?、死亡診斷?和治療搶救?是否適當、?應吸取的經(jīng)?驗教訓。討?論內(nèi)容簡要?記載于《死?亡病例討論?記錄》和《?死亡病例討?論登記本》?。討論程?序。醫(yī)療?質(zhì)量和醫(yī)療?安全的核心?制度（三）?時間：地?點：人員：?主持人：內(nèi)?容：首診?負責制度?一、首診負?責是指第一?位接診醫(yī)師?（首診醫(yī)師?）對所接診?病人特別是?對急、危重?病人的檢查?、診斷、治?療、轉(zhuǎn)科和?轉(zhuǎn)院等工作?負責到底。?二、首診?醫(yī)師除按要?求進行病史?、身體檢查?、化驗的詳?細記錄外，?對診斷已明?確的病員應?積極治療或?收住院治療?；對診斷尚?未明確的病?員應邊對癥?治療，邊及?時請上級醫(yī)?師會診或邀?請有關(guān)科室?醫(yī)師會診，?診斷明確后?即轉(zhuǎn)有關(guān)科?治療。三?、診斷明確?須住院治療?的急、危、?重病員，必?須及時收入?院，如因本?院條件所限?，確需轉(zhuǎn)院?者，按轉(zhuǎn)院?制度執(zhí)行。?四、如遇?危重病員需?搶救時，首?診醫(yī)師首先?搶救并及時?通知上級醫(yī)?師、科主任?（急診科主?任）主持搶?救工作，不?得以任何理?由拖延和拒?絕搶救。?五、對已接?診的病員，?需要會診及?轉(zhuǎn)診的，首?診醫(yī)師應寫?好病歷、檢?查后再轉(zhuǎn)到?有關(guān)科室會?診及治療。?三級醫(yī)師?查房制度?一、科主任?、主任醫(yī)師?（含副主任?醫(yī)師）每周?查房1-_?___次。?重點解決疑?難病例；_?___新入?院、重危病?人的診斷、?治療計劃；?決定重大手?術(shù)及特殊檢?查及治療；?決定邀請院?外會診；抽?查病歷和其?他醫(yī)療文件?書寫質(zhì)量；?結(jié)合臨床病?例考核住院?醫(yī)師、實習?醫(yī)師對“三?基”掌握情?況；分析病?例，講解有?關(guān)重點疾病?的新進展；?聽取醫(yī)師、?護士對醫(yī)療?、護理的意?見。二、?責任主治醫(yī)?師每日查房?一次。對所?管病人進行?系統(tǒng)查房，?特別對新入?院、手術(shù)前?后、危重、?診斷未明確?、治療效果?不佳的病人?進行重點檢?查；聽取指?導住院醫(yī)師?及其他主治?醫(yī)師對診斷?、治療的分?析及計劃；?檢查醫(yī)囑執(zhí)?行情況；決?定一般手術(shù)?和必要的檢?查及治療；?決定院內(nèi)會?診；有計劃?地檢查住院?醫(yī)師病歷書?寫質(zhì)量及醫(yī)?囑，糾正其?中的錯誤和?不準確的記?錄；決定病?人出院和轉(zhuǎn)?科。三、?非責任主治?醫(yī)師及住院?醫(yī)師每日查?房至少__?__次。巡?視危重、疑?難、待診斷?、新入院、?手術(shù)后病人?；主動向上?級醫(yī)師匯報?經(jīng)治病人的?病情、診斷?、治療等；?檢查化驗報?告單，分析?檢查結(jié)果，?提出進一步?的檢查和治?療意見；檢?查當日醫(yī)囑?執(zhí)行情況；?開寫次晨特?別檢查醫(yī)囑?和給予的臨?時醫(yī)囑；隨?時觀察病情?變化并及時?處理，隨時?記錄，必要?時請上級醫(yī)?師檢查病人?；了解病人?飲食情況，?征求病人對?醫(yī)療、護理?、生活等方?面的意見。?四、科主?任（主任醫(yī)?師）、責任?主治醫(yī)師查?房一般在上?午進行?？?主任（主任?醫(yī)師）查房?時，主治醫(yī)?師、住院醫(yī)?師、實習醫(yī)?師、進修醫(yī)?師和護士長?參加；責任?主治醫(yī)師查?房時，住院?醫(yī)師、實習?醫(yī)師、進修?醫(yī)師參加。?五、對于?危重病人，?住院醫(yī)師應?隨時觀察病?情變化并及?時處理，必?要時請主治?醫(yī)師、科主?任、主任醫(yī)?師臨時檢查?病人。六?、上級醫(yī)師?查房時，下?級醫(yī)師要做?好準備工作?，如病歷、?影像學檢查?片，各項檢?查報告及所?需用的檢查?器材。經(jīng)治?的住院醫(yī)師?要報告簡要?病歷、當前?病情并提出?需要解決的?問題。主任?或主治醫(yī)師?可根據(jù)情況?做必要的檢?查和病情分?析，并做出?明確的指示?。上級醫(yī)師?的分析和處?理意見，應?及時記錄在?病程記錄中?，并請上級?醫(yī)師簽名。?分級護理?制度一、?住院患者由?醫(yī)師根據(jù)病?情決定護理?等級并下達?醫(yī)囑，分為?Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ?級護理及特?別護理四種?。護理人員?要在患者床?頭牌內(nèi)加放?護理等級（?按省衛(wèi)生廳?《醫(yī)療護理?文書規(guī)范》?要求）標識?。二、特?別護理1.?病情依據(jù)：?（1）病?情危重、隨?時需要搶救?和監(jiān)護的患?者;（2）?病情復雜的?大手術(shù)或新?開展的大手?術(shù)，如臟器?移植等;（?3）各種嚴?重外傷、大?面積燒傷。?2.護理?要求：（?1）設(shè)專人?護理，嚴密?觀察病情，?備齊急救藥?品、器材，?隨時準備搶?救；（2?）制定護理?計劃，設(shè)特?別護理記錄?單。根據(jù)病?情隨時嚴密?觀察患者的?生命體征變?化，并記錄?出入量；?（3）認真?、細致地做?好各項基礎(chǔ)?護理，嚴防?并發(fā)癥，確??；颊甙踩?。三、一?級護理1.?病情依據(jù)：?（1）重?病、病危、?各種大手術(shù)?后及需要絕?對臥床休息?、生活不能?自理者；?（2）各種?內(nèi)出血或外?傷、高燒、?昏迷、肝腎?功能衰竭、?休克及極度?衰弱者；?（3）癱瘓?、驚厥、子?癇。早產(chǎn)嬰?、癌癥治療?期。2.?護理要求：?（1）絕?對臥床休息?，解決生活?的各種需要?；（2）?注意思想情?緒上的變化?，做好思想?工作，給予?周密細致的?護理；（?3）嚴密觀?察病情，每?15-__?__分鐘巡?視一次，定?時測量體溫?、脈搏、呼?吸、血壓，?根據(jù)病情制?定護理計劃?，觀察用藥?后的反應及?效果，做好?各項護理記?錄；（4?）加強基礎(chǔ)?護理，定時?做好口腔、?皮膚的護理?，防止發(fā)生?合并癥；?（5）加強?營養(yǎng)，鼓勵?患者進食，?保持室內(nèi)清?潔整齊、空?氣新鮮，防?止交叉感染?。四、二?級護理1.?病情依據(jù)：?（1）病?重期急性癥?狀消失，特?殊復雜手術(shù)?及大手術(shù)后?病情穩(wěn)定，?行骨牽引、?臥石膏床仍?需臥床休息?，生活不能?自理者；?（2）年老?體弱或慢性?病不宜過多?活動者；?（3）一般?手術(shù)后或輕?型先兆癲癇?等。2.?護理要求：?（1）臥?床休息，根?據(jù)患者情況?，可在床上?做輕度活動?；（2）?注意觀察病?情變化，進?行特殊治療?和用藥后的?反應及效果?，每l-_?___小時?巡視___?_次；（?3）做好基?礎(chǔ)護理，協(xié)?助翻身，加?強口腔、皮?膚護理，防?止發(fā)生合并?癥；（4?）給予生活?上必要的照?顧。如洗臉?、擦身、送?飯、遞送便?器等。五?、三級護理?1.病情依?據(jù)：（1?）輕癥、一?般慢性病、?手術(shù)前檢查?準備階段、?正常產(chǎn)婦等?；（2）?各種疾病術(shù)?后恢復期或?即將出院的?患者；（?3）可以下?床活動，生?活可以自理?。2.護?理要求：?（1）可以?下床活動，?生活可以自?理；（2?）每日測量?體溫、脈搏?、呼吸兩次?，掌握患者?的生活，思?想情況；?（3）督促?患者遵守院?規(guī)，保證休?息，注意飲?食，每日巡?視兩次；?（4）對產(chǎn)?婦進行婦幼?衛(wèi)生保健咨?詢指導；?（5）進行?衛(wèi)生科學普?及宣教工作?，提高患者?自我保健水?平。疑難?病例討論制?度凡科內(nèi)?遇疑難病例?，入院三天?內(nèi)未明確診?斷、治療效?果不佳、病?情嚴重及院?內(nèi)感染者均?需討論，討?論會由科主?任或主治醫(yī)?師主持，本?科或邀請他?科有關(guān)人員?參加，認真?進行討論，?盡早明確診?斷，修訂治?療方案。?會診制度?一、凡遇疑?難病例，應?及時申請會?診。二、?科內(nèi)會診。?由經(jīng)治醫(yī)師?或主治醫(yī)師?提出，科主?任召集有關(guān)?醫(yī)務(wù)人員參?加。三、?科間會診。?由經(jīng)治醫(yī)師?提出，上級?醫(yī)師簽字同?意，填寫會?診單。應邀?醫(yī)師一般要?在兩天內(nèi)完?成，并寫會?診記錄。如?需?？茣\?的輕病員，?可到專科檢?查。四、?急診會診。?一般急會診?，由經(jīng)治醫(yī)?師填寫會診?單，上級醫(yī)?師簽字同意?，并在會診?單上注明“?急”字，應?邀科室應在?一小時內(nèi)派?醫(yī)師前往。?病情特別緊?急可先用電?話邀請，后?補填會診單?，或在會診?單上注明“?特急”二字?，應邀科室?必須立即派?醫(yī)師前往（?____分?鐘內(nèi)到達）?，不得延誤?。五、院?內(nèi)會診。由?科主任提出?，經(jīng)醫(yī)務(wù)科?同意，并確?定會診時間?，通知有關(guān)?人員參加。?一般由申請?科主任主持?，醫(yī)務(wù)科派?人參加。?六、院外會?診。本院一?時不能診治?的疑難病例?，由科主任?提出，經(jīng)醫(yī)?務(wù)科同意，?并與有關(guān)單?位聯(lián)系，確?定會診時間?。應邀醫(yī)院?應指派科主?任或主治醫(yī)?師前往會診?，會診由申?請方科主任?主持，必要?時也可由申?請方科主任?攜帶病歷，?陪同病員到?院外會診，?也可將病歷?資料，寄發(fā)?有關(guān)單位，?進行書面會?診。七、?科內(nèi)、科間?、院內(nèi)、院?外的___?_會診。經(jīng)?治醫(yī)師要詳?細介紹病情?，做好會診?前的準備和?會診記錄。?會診中，會?診人員要詳?細檢查，明?確提出會診?意見。主持?人要進行小?結(jié)，認真_?___實施?。危重患?者搶救制度?一、危重?病人搶救工?作由主治醫(yī)?師、科主任?和護士長_?___，并?電話或書面?向醫(yī)務(wù)科報?告。必要時?院領(lǐng)導參加?指揮。所有?參加搶救人?員要服從領(lǐng)?導，聽從指?揮，嚴肅認?真，分工協(xié)?作，積極搶?救病人。?二、搶救工?作中遇到診?斷、治療、?技術(shù)操作等?問題時，應?及時請示和?邀請有關(guān)科?室會診予以?解決。三?、醫(yī)生護士?要密切合作?，口頭醫(yī)囑?護士應復述?一遍，核對?無誤后方可?執(zhí)行。四?、做好搶救?記錄，要求?準確、清晰?、扼要、完?整，并準確?記錄執(zhí)行時?間。五、?新入院或病?情突變的危?重病人，應?及時通知醫(yī)?務(wù)科或總值?班，填寫病?情危重通知?單一式三份?，分別交病?人家屬、醫(yī)?務(wù)科和貼在?病歷上，病?情穩(wěn)定后，?轉(zhuǎn)貼到病歷?首頁的后面?。搶救結(jié)果?及時通知醫(yī)?務(wù)科。手?術(shù)前討論制?度一、凡?中等以上的?手術(shù)，都需?認真討論和?周密準備，?必要時邀請?麻醉科及有?關(guān)人員參加?。二、討?論時由經(jīng)治?醫(yī)師報告病?案（包括一?切檢查資料?），提出診?斷與鑒別診?斷、手術(shù)指?征及術(shù)前準?備情況，然?后由分管主?治醫(yī)師補充?。三、術(shù)?前提出手術(shù)?方案，預計?術(shù)中可能出?現(xiàn)的意外及?其并發(fā)癥，?以及相應的?預防措施。?四、討論?時應充分發(fā)?表意見，全?面分析，任?何意見均應?有充分的理?論根據(jù)，最?后盡可能達?到意見統(tǒng)一?，并作出明?確結(jié)論。?五、術(shù)前討?論意見及結(jié)?論應及時記?入病案。?死亡病例討?論制度：?凡死亡病例?，一般應在?死后一周內(nèi)?召開，特殊?病例應及時?討論。尸檢?病例，待病?理報告發(fā)出?后討論，但?不遲于兩周?。討論由科?主任主持，?醫(yī)護和有關(guān)?人員參加，?必要時請醫(yī)?務(wù)科派人參?加。討論情?況記入病歷?。查對制?度一、醫(yī)囑?查對制度：?（1）轉(zhuǎn)?抄醫(yī)囑必須?寫明原醫(yī)囑?及轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑?日期、時間?及簽名。轉(zhuǎn)?抄醫(yī)囑后，?須查對無誤?方可執(zhí)行，?并做到每班?查對。護士?長每周參加?總查對__?__次。?（2）臨時?即刻執(zhí)行的?醫(yī)囑，需經(jīng)?二人查對無?誤，方可執(zhí)?行。并記錄?執(zhí)行時間，?執(zhí)行者簽名?。（3）?搶救病人時?，醫(yī)師下達?口頭醫(yī)囑，?執(zhí)行者須重?述一遍，然?后執(zhí)行。并?督促醫(yī)生及?時補開。?二、服藥、?注射、輸液?查對制度：?（1）服?藥、注射、?輸液前必須?嚴格執(zhí)行“?三查七對”?。三查：操?作前、操作?中、操作后?查；七對?。對床號、?姓名、藥名?、濃度、劑?量、時間、?用法。（?2）備藥前?要檢查藥品?質(zhì)量，注意?有無變質(zhì)，?安瓿、注射?液瓶有無裂?痕，有效期?和批號如不?符合要求或?標簽不清者?，不得使用?。（3）?擺藥后必須?經(jīng)第二人核?對方可執(zhí)行?。（4）?易過敏藥物?，給藥前應?詢問有無過?敏史。使用?毒、麻、限?、劇藥時，?要經(jīng)過反復?核對，用后?要保留安瓿?，以便必要?時查對。給?多種藥物時?，要注意有?無配伍禁忌?。（5）?發(fā)藥、注射?時，病人如?提出疑問，?應及時查清?，方可執(zhí)行?。三、輸?血查對制度?：（1）?查采血日期?，血液有效?期，血液有?無凝塊和溶?血，血袋有?無漏氣，裂?痕。（2?）查輸血卡?上供血者姓?名、血型、?血袋號與血?袋上標簽是?否相符，交?叉配血試驗?有無凝集反?應。（3?）病人床號?、姓名、住?院號、血型?、血袋號及?申請輸血量?。（4）?輸血前需經(jīng)?兩人核對無?誤方可執(zhí)行?。（5）?輸血完畢，?短期內(nèi)保留?血袋，以備?必要時檢查?。四、手?術(shù)病人查對?制度：（?1）術(shù)前準?備及接病人?時，應查對?病人床號、?姓名、性別?、年齡、診?斷、手術(shù)名?稱、部位、?術(shù)前用藥，?藥物過敏試?驗結(jié)果，按?要求擺好_?___。?（2）查無?菌包內(nèi)滅菌?指示劑是否?達到要求，?手術(shù)器械是?否齊全。?病案管理工?作制度一?、目的。本?規(guī)定促進病?案管理正規(guī)?化、電腦化?。二、適?用范圍。病?案的訂正、?歸檔、借閱?、登記、保?存。三、?職責：1?.經(jīng)常檢查?病歷的書寫?情況，提出?改進意見，?提高病歷書?寫質(zhì)量。?2.負責?病案的回收?、裝訂、錄?入電腦、上?架調(diào)閱、查?證、檢索工?作；3.?查找再次入?院的病案號?，保證病案?的供應，辦?理借閱手續(xù)?。提供疾病?分析、有關(guān)?統(tǒng)計報表的?數(shù)據(jù)采集工?作。4?.做好病案?管理工作，?保持清潔、?整齊、通風?，防止霉爛?、蟲蛀和火?災。四、?工作程序?____日?常管理?（1）凡出?院病案，應?于患者出院?后____?小時內(nèi)全部?收回到病案?室。按時收?回出院病案?，進行整理?、裝訂、核?對。病案員?將病案首頁?錄入電腦；?嚴格執(zhí)行病?案院內(nèi)交接?班制度。?（2）住院?病案不外借?。使用病案?時，由病案?管理人員負?責提供和歸?檔。（3?）保持病案?整潔有序，?做好防火、?防潮、防丟?失工作。?（4）嚴守?病案資料保?密制度。住?院病案原則?上要永久保?存。（5?）病案員裝?訂病案并填?寫封面；按?病案編碼原?則編號上架?。重復號碼?應按管理規(guī)?定及時回收?交出院處使?用。（?6）每月病?案錄完后，?做一次軟盤?備份，一次?網(wǎng)絡(luò)備份。?及時為科室?提供病案檢?索服務(wù)；?（7）外?單位的檢索?查詢，應有?區(qū)衛(wèi)生局、?公安局或保?險公司的介?紹信，并做?好登記，原?件不得借出?。（8?）每年做一?次疾病排序?；每月做一?次床位、效?益、療效分?析。每月_?___日前?將每個醫(yī)生?介紹入院的?人數(shù)提供給?財務(wù)作科室?核算。2?.病案供應?（1）?患者看門診?需要參閱住?院病案時，?由門診醫(yī)師?到病案室查?閱。（2?）提供科研?分析用的病?案，應在病?案室內(nèi)閱畢?歸檔，必須?借出時經(jīng)領(lǐng)?導批準。?（3）非醫(yī)?教人員，不?得查閱病案?，進修醫(yī)師?查閱病案，?須經(jīng)科主任?批準。（?4）下列情?況可提供病?案，但必須?于當日歸還?。尸體解剖?；核對標本?；醫(yī)療糾紛?（經(jīng)院長批?準后，可提?供復印材料?）。3.?病案編目?（1）編?目人員根據(jù)?首頁上的診?斷、手術(shù)名?稱，寫上相?應的icd?編碼。（?2）認真填?寫診斷及手?術(shù)名稱索引?卡，力求準?確。4.?病案交接?（1）凡出?院病案，應?于患者出院?后____?小時內(nèi)全部?回收到病案?室。（2?）臨床科室?每天到住院?處給出院患?者轉(zhuǎn)賬時，?由值班人員?一并送交出?院者病案，?住院處負責?查收簽字妥?為保管。無?出院者的病?案，住院處?概不結(jié)賬。?（3）病?案室每日到?住院處回收?出院病案，?并向住院處?驗收簽字。?（4）病?案室每日將?出院病案登?記后交質(zhì)控?室審修，質(zhì)?控室審修完?畢后送回病?案室，交接?時須辦理簽?字手續(xù)。?（5）特別?情況較急出?院者，病房?不能立即填?寫完的病案?，由科主任?注明情況，?可以在出院?后____?天內(nèi)到病案?室填寫。?（6）送（?轉(zhuǎn)）交病案?單位，無接?收部門人簽?字，如果發(fā)?生病案缺號?、丟失，由?送（轉(zhuǎn)）交?病案單位負?責；已簽字?的，由簽字?單位負責。?（7）凡?丟失___?_份病案者?，當事人賠?償人民幣_?___元，?丟失重要病?歷者，除罰?款外同時給?予紀律處分?。（8）?病案室要按?月、季、年?排查出院病?案歸檔情況?，有權(quán)利到?臨床科室查?詢未歸病案?下落。按時?向領(lǐng)導書面?報告病案歸?檔及管理情?況。5.?病案借閱?（1）本院?醫(yī)教人員因?醫(yī)療、教學?、科研需要?參閱病案時?，應在病案?室內(nèi)閱畢歸?還。必須借?出時，應填?寫借閱申請?單；___?_份