急診分診主題講座培訓(xùn)課件

急診分診主題講座主要內(nèi)容1概述2分診方法3分診標(biāo)準(zhǔn)4分診思路急診分診主題講座2概述分診的英文單詞“Triage”，來(lái)自法語(yǔ)，挑選或分類(lèi)的意思。醫(yī)療分診首先是軍事領(lǐng)域開(kāi)始的，這種軍事醫(yī)學(xué)的分診制度在6O年代初引入美國(guó)醫(yī)院的急診科，目前，我國(guó)急診預(yù)檢分診工作尚未普及，大部分的二級(jí)醫(yī)院急診科沒(méi)有分診制度，患者掛號(hào)后直接到診室找醫(yī)生。急診分診主題講座3概述1急診分診是指根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度、治療優(yōu)先的原則，合理利用資源對(duì)病人進(jìn)行分類(lèi)的一種方法。它是急診醫(yī)療工作的重要環(huán)節(jié)，急診病人具有病情緊急、疾病譜廣、醫(yī)療糾紛多等特點(diǎn)，如果分診錯(cuò)誤，則有可能延誤治療時(shí)機(jī)，危及病人的生命。急診分診主題講座4影響正確分診因素疾病因素病人和家屬因素涉及多個(gè)交叉科室隱瞞病史不典型的癥狀和體征既往病史的誤導(dǎo)相同癥狀不同疾病溝通障礙

非急診病人數(shù)量增多醫(yī)源性因素護(hù)士自身因素管理因素急診分診主題講座5分診方法望聞問(wèn)切法、談心解釋法、事例舉證法、心理調(diào)控法、最佳時(shí)機(jī)法、利用威信法、選擇診治法

常用方法：望聞問(wèn)切法、選擇診治法

急診分診主題講座6望聞問(wèn)切法鼻聞：有否異樣的呼吸氣味，化膿性傷口的氣味

耳聽(tīng)：聽(tīng)病人的呼吸、咳嗽、有無(wú)異常的雜音眼看：看病人的面色，有無(wú)蒼白、發(fā)紺、頸靜脈怒張2134手摸：測(cè)脈搏，可了解心率；觸皮膚可探知體溫；觸疼痛部位，可了解疼痛范圍及程度問(wèn)診：得到最有價(jià)值的主訴5原則：重視病人的主訴重點(diǎn)觀察體征簡(jiǎn)要了解病情急診分診主題講座7分診標(biāo)準(zhǔn)一級(jí)1瀕危二級(jí)2危急三級(jí)3緊急四級(jí)4次緊急五級(jí)5非急診澳洲分診量表（ATS）急診分診主題講座8分診標(biāo)準(zhǔn)AC是否會(huì)死亡需立即搶救為1級(jí)醫(yī)療資源評(píng)估1種資源為4級(jí)不需資源為5級(jí)是否能等B需立即診治為2級(jí)評(píng)估生命體征2種以上資源，生命體征穩(wěn)定為3級(jí)，否則為2級(jí)D急診危重指數(shù)(ESI)急診分診主題講座9病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（協(xié)和）分級(jí)范疇及處理特征描述Ι

危急立即進(jìn)入搶救室危及生命，如果一來(lái)到急診科未得到緊急的救治，病人可能死亡。心跳呼吸驟停、嚴(yán)重呼吸困難、休克、昏迷（GCS＜9）、驚厥、復(fù)合傷、急救車(chē)轉(zhuǎn)來(lái)明確心梗、血糖＜60mg/dL。Ⅱ危重10分鐘內(nèi)立即監(jiān)護(hù)重要生命體征生命體征不穩(wěn)定，有潛在生命危險(xiǎn)狀態(tài)

如果未在到達(dá)后10分鐘內(nèi)得到救治，病人的情況會(huì)很?chē)?yán)重或短時(shí)間內(nèi)惡化或危及生命，或?qū)е缕鞴俟δ芩ソ?。?nèi)臟性胸痛，氣促，含服硝酸甘油不緩解；ECG提示急性心肌梗死；呼吸窘迫、非COPD患者SaO2＜90%、活動(dòng)性出血。Ⅲ緊急30分鐘內(nèi)安排急診流水優(yōu)先診治

可能危及生命或情況緊急，生命體征穩(wěn)定，有狀態(tài)變差的危險(xiǎn)急性哮喘、劇烈腹痛、心、腦血管意外、嚴(yán)重骨折、腹痛持續(xù)36小時(shí)以上、開(kāi)放性創(chuàng)傷、兒童高熱

Ⅳ不緊急120分鐘內(nèi)安排急診流水順序就診有潛在危險(xiǎn)性低緊急度護(hù)士每30分鐘評(píng)估候診患者病情。除非病情變化。Ⅴ非緊急4-6小時(shí)內(nèi)解釋、觀察不屬于真正的急診范疇，患者無(wú)需急診處理，但要求在急診處理，可等待就診。病人的病情為慢性或較輕，在到達(dá)后2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行治療，不會(huì)對(duì)癥狀和臨床治療結(jié)果產(chǎn)生影響急診分診主題講座10病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（香港）分級(jí)范疇及處理特征描述Ι

危急立即進(jìn)入搶救室如果得不到緊急救治，很快會(huì)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)，如心跳呼吸驟停、劇烈胸痛、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重呼吸困難、重度創(chuàng)傷大出血、中毒、老年復(fù)合傷等Ⅱ危重≤30分鐘立即監(jiān)護(hù)重要生命體征有潛在性危及生命的可能，如心、腦血管意外，嚴(yán)重骨折、腹痛持續(xù)36小時(shí)以上、突發(fā)劇烈的頭痛、開(kāi)放性創(chuàng)傷、兒童高熱等Ⅲ緊急≤60分鐘安排急診流水優(yōu)先診治急性癥狀不能緩解病人，如高熱、寒顫、嘔吐、閉合性骨折等Ⅳ不緊急≥2h安排急診流水順序就診慢性疾病急性發(fā)作的病人，如哮喘持續(xù)狀態(tài)、小面積燒傷感染、輕度變態(tài)反應(yīng)等。Ⅴ非緊急4-6h解釋、觀察非急診病人，如低熱、感冒、便秘等。急診分診主題講座11急診常見(jiàn)癥狀的分診思路一、發(fā)熱（fever）急診分診主題講座12病例患者，女性，50歲主訴，發(fā)熱4天伴咳嗽,咳痰3天，喘憋1天觀察：精神萎靡、面色潮紅、呼吸急促查體：T39.6℃、P116次/分、R26次/分、BP120/80mmHg、雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音、既往體健化驗(yàn)：WBC21×109/LRBC3.97×1012/LHGB12.0g/L擬診斷：肺炎急診分診主題講座13實(shí)踐操作問(wèn)診思路：

1、流行病學(xué)史：起病時(shí)間、季節(jié)、接觸史。

2、癥狀：高熱的程度及規(guī)律？伴隨癥狀的嚴(yán)重程度？

化驗(yàn)異常程度？分診思路：

1、病情分診思路：該病人高熱不能緩解，病情屬Ⅲ級(jí)。即急性癥狀不能緩解的病人，伴咳嗽、咳痰并有喘憋，屬呼吸科疾病應(yīng)分到隔離室排除傳染病再到內(nèi)科系統(tǒng)診治。如伴有意識(shí)障礙、生命體征改變?nèi)霌尵仁揖驮\。

2、疾病分診思路：高熱不退伴有咳嗽、咳痰，肺部有濕性啰音，WBC高，多見(jiàn)細(xì)菌性肺炎。

3、篩查分診思路：體溫大于37.5℃去感染科就診；伴有腹瀉（夏天有腸道）去腸道就診。急診分診主題講座14急診常見(jiàn)癥狀的分診思路二、呼吸困難急診分診主題講座15患者，男性，年齡66歲主訴，咳喘2天，自服消炎藥療效不佳，今日出現(xiàn)喘憋呼吸困難不能躺下觀察：精神緊張、呼吸急促、口周發(fā)紺、可見(jiàn)“三凹征”查體：T37.8℃、HR96次/分、R32次/分、BP160/80mmHg、雙肺可聞吸氣性哮鳴音。既往史“老慢支”3年化驗(yàn)：WBC16×109/LRBC4.80×1012/L擬診斷：肺部感染病例急診分診主題講座16實(shí)踐操作問(wèn)診思路：既往史、了解發(fā)病季節(jié)癥狀體征：R32次/分、喘憋、呼吸困難、有“三凹征”？WBC高分診思路：病情分診思路：此病人呼吸困難，病情屬Ⅰ級(jí)即如果得不到緊急救治，很快會(huì)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)，應(yīng)分到搶救室搶救。疾病分診思路：喘憋、肺部可聞吸氣性哮鳴音，“三凹征”，WBC高,擬診肺部感染急診分診主題講座17急診常見(jiàn)癥狀的分診思路三、胸痛（chestpain）急診分診主題講座18病例患者男性，55歲主訴，心前區(qū)疼痛4h，有壓榨感，并向左肩及后背放射疼，服硝酸甘油無(wú)緩解觀察：意識(shí)清楚、痛苦表情、面色蒼白出汗查體：T37.4℃、R24/分、P100/分、BP140/80mmHg；化驗(yàn)：WBC15×109/L擬診：急性心肌梗死急診分診主題講座19實(shí)踐操作問(wèn)診思路：胸痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、特點(diǎn)，既往史、服藥史伴隨癥狀的嚴(yán)重程度、化驗(yàn)異常程度分診思路：病情分診思路：此病人胸痛并且面色蒼白、出汗，病情屬Ⅰ級(jí)，應(yīng)分到搶救室搶救疾病分診思路：胸部壓榨樣疼痛，向左肩及后背放射疼，服硝酸甘油無(wú)效，擬診急性心肌梗死急診護(hù)理處理：到搶救室給于吸氧、止痛和建立靜脈通道，并且迅速配合醫(yī)生做心電圖以及抽血查心肌酶，以進(jìn)一步確診急診分診主題講座20胸痛分診方法1、危急指征：面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難及生命體

征異常，不論其為何種病因，均屬危急狀態(tài)入搶救室2、致命性胸痛：有血流動(dòng)力學(xué)的改變，如夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、心梗、肺栓塞、張力性氣胸、心包填塞、大量心包積液，以上病人屬于Ⅰ、Ⅱ級(jí)病人，應(yīng)入搶救室急診分診主題講座21心絞痛與心梗的鑒別要點(diǎn)

不穩(wěn)定性心絞痛

心梗部位：胸骨上中段心前區(qū)，放射左肩、相同，但可在較低位置或上腹部臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至頸、咽或下頜部性質(zhì)：壓迫、發(fā)悶或緊縮性、燒灼感

相似，但程度劇烈誘因：體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)不常有發(fā)作時(shí)間：多見(jiàn)清晨相同持續(xù)時(shí)間：3-5分鐘消失，數(shù)小時(shí)或1-2天頻率：頻繁發(fā)作不頻繁緩解方式：一般停止誘發(fā)癥狀的活動(dòng)即可緩解；舌含硝酸甘油也能在幾分鐘緩解舌含硝酸甘油不緩解急診分診主題講座22心梗與心絞痛伴隨癥狀

不穩(wěn)定心絞痛

心梗

發(fā)熱無(wú)

常有WBC無(wú)

常有心肌酶無(wú)

有心電圖無(wú)變化或暫時(shí)性ST-T變化有特征性和動(dòng)態(tài)性改變

無(wú)論是不穩(wěn)定性心絞痛還是心梗，確診后立即啟用綠色通道直接做PCI或溶栓急診分診主題講座23胸痛伴隨癥狀與疾病伴有吞咽困難或咽下痛：返流性食管炎伴呼吸困難：大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎、肺栓塞伴蒼白、大汗、血壓下降或休克：心肌梗死、夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瘤破裂、大面積肺栓塞伴咯血：肺癌、肺梗死急診分診主題講座25急診常見(jiàn)癥狀的分診思路

四、急腹痛（abdominalpain）

急診分診主題講座26病例患者，男性，53歲主訴，飲酒并進(jìn)食鴨蛋后突然出現(xiàn)左側(cè)上腹劇烈疼痛4天，呈持續(xù)性絞痛，放射至后腰部，屈曲位疼痛可略緩解觀察：神志清、痛苦面容、大汗有輕微脫水征、惡心但無(wú)嘔吐。既往慢性膽囊炎10年查體：腹脹、左上腹壓痛、T39.4℃、R18次/分、P90次/分BP100/60mmHg化驗(yàn)：WBC14×109/LN87.8%GLU8.61mmol/L

血淀粉酶484U/L

尿淀粉酶1954U/L擬診：急性胰腺炎急診分診主題講座27實(shí)踐操作問(wèn)診思路腹痛的程度、性質(zhì)、特點(diǎn)，既往史觀察伴隨癥狀的嚴(yán)重程度、相關(guān)化驗(yàn)異常程度分診思路病情分診思路：此病人左上腹持續(xù)性絞痛不能緩解，腹痛持續(xù)36小時(shí)以上，病情屬Ⅱ級(jí)應(yīng)分到診室優(yōu)先就診或入搶救室診治疾病分診思路：T39.4℃、左上腹劇烈疼痛，WBC增高、中性高、血糖偏高、血淀粉酶484U/L、尿淀粉酶1954U/L

擬診：病情較重急性胰腺炎急診護(hù)理處理：到搶救室給于吸氧、胃腸減壓、建立靜脈通道，快速補(bǔ)液急診分診主題講座28腹痛的部位與疾病

部位腹內(nèi)病變

腹外病變右上腹肝膽疾患、腸癌、梗阻

右膈胸膜炎、右肋間神經(jīng)疼、急性心梗、急性右心衰中上腹胃、十二指腸的各種病變急性心肌梗塞急性胰腺炎、腸系膜血栓形成

急性出血性壞死性腸炎

缺血性結(jié)腸炎、腹主動(dòng)脈瘤

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤左上腹

脾破裂、脾梗阻左膈胸膜炎、左肋間神經(jīng)疼

結(jié)腸癌梗阻

雙側(cè)腹、腎、輸尿管各種病變

肌肉筋膜病變等中腹

見(jiàn)于腸道病變右下腹

急性闌尾炎

急性局限性腸炎

右側(cè)嵌頓性腹股溝疝

右側(cè)卵巢、輸卵管病變下腹

急性盆腔炎、異為位妊娠破裂、痛經(jīng)左下腹

乙狀結(jié)腸炎癥、左側(cè)嵌頓性腹股溝疝

左側(cè)卵巢、輸卵管病變部位不定急性彌漫性腹膜炎、機(jī)械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、血卟啉病鉛中毒、腹性過(guò)敏性紫癜急診分診主題講座29急腹痛的性質(zhì)、程度與疾病突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛：胃、十二指腸潰瘍穿孔中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加?。杭毙晕秆住⒓毙砸认傺讋×谊嚢l(fā)性絞痛，病人輾轉(zhuǎn)不安：膽石癥、泌尿系結(jié)石陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛：膽道蛔蟲(chóng)癥持續(xù)、廣泛劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強(qiáng)直：急性彌漫性腹膜炎隱痛或鈍痛的內(nèi)臟性疼痛：胃腸張力變化或輕度炎癥引起脹痛：實(shí)質(zhì)臟器包膜牽張所致急診分診主題講座30急腹痛的規(guī)律饑餓痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性者：胃竇、十二指腸潰瘍餐后痛：膽胰疾病、胃部腫瘤、消化不良子宮內(nèi)膜異位癥腹痛與月經(jīng)來(lái)潮相關(guān)卵泡破裂者腹痛發(fā)作在月經(jīng)間期急診分診主題講座31急腹痛的誘發(fā)因素膽囊炎、膽石癥發(fā)作前常有進(jìn)油膩食物史急性胰腺炎發(fā)作前常有酗酒、暴飲暴食史部分機(jī)械性腸梗阻多與腹部手術(shù)有關(guān)腹部受暴力作用引起的劇痛并有休克者，可能是肝、脾破裂急診分診主題講座32急腹痛的分診方法如果急腹痛病人出現(xiàn)生命體征的改變，突然發(fā)作并很快加重，如：宮外孕、急性心機(jī)梗死、消化性潰瘍穿孔、急性右心衰、急性胰腺炎、中、重度中毒，以上病人屬于Ⅰ、Ⅱ級(jí)病人，應(yīng)入搶救室搶救與診治。急診分診主題講座33急診常見(jiàn)癥狀的分診思路

五、意識(shí)障礙disturbanceofconsciousness急