正常分娩醫(yī)療培訓課件

第一節(jié)分娩動因第二節(jié)決定分娩的因素第三節(jié)枕先露的分娩機制第四節(jié)先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)與產(chǎn)程第五節(jié)產(chǎn)程處理與分娩第六節(jié)分娩鎮(zhèn)痛1正常分娩醫(yī)療7/28/2023重點難點了解掌握掌握決定分娩的四因素及其對分娩過程的影響；掌握枕前位的分娩機制；掌握先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)的診斷要點；掌握總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期、三個產(chǎn)程的臨床過程和處理要點。了解分娩的概念、分娩動因及主要理論。2正常分娩醫(yī)療7/28/2023分娩妊娠達到及超過28周（196日），胎兒及附屬物從臨產(chǎn)開始至全部從母體娩出的過程，又分為：早產(chǎn)：妊娠達到28周至36+6周（196~258日）期間分娩；足月產(chǎn)：妊娠達到37周至41+6周（259~293日）期間分娩；過期產(chǎn)：妊娠達到及超過42周（≥294日）期間分娩。3正常分娩醫(yī)療7/28/2023分娩動因第一節(jié)4正常分娩醫(yī)療7/28/2023（一）炎癥反應學說分娩前子宮蛻膜、宮頸均出現(xiàn)明顯的中性粒細胞和巨噬細胞的趨化和浸潤，提示非感染性炎癥的存在（二）內(nèi)分泌控制理論前列腺素、甾體類激素、縮宮素

（三）機械性刺激（四）子宮功能性改變5正常分娩醫(yī)療7/28/2023決定分娩的因素第二節(jié)6正常分娩醫(yī)療7/28/2023（一）產(chǎn)力將胎兒及其附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量，包括子宮收縮力（簡稱宮縮）、腹肌及膈肌收縮力（統(tǒng)稱腹壓）、肛提肌收縮力。（二）產(chǎn)道包括骨產(chǎn)道和軟產(chǎn)道。（三）胎兒

（四）社會心理因素決定分娩的四個因素7正常分娩醫(yī)療7/28/2023（1）節(jié)律性（2）對稱性和極性（3）縮復作用（一）產(chǎn)力1.子宮收縮力：是臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，貫穿于整個分娩過程。子宮收縮力的對稱性和極性8正常分娩醫(yī)療7/28/2023臨產(chǎn)后正常宮縮節(jié)律性示意圖9正常分娩醫(yī)療7/28/2023（1）第二產(chǎn)程時娩出胎兒的重要輔助力量（2）第三產(chǎn)程可迫使已剝離的胎盤娩出2.腹肌及膈肌收縮力3.肛提肌收縮力第二產(chǎn)程協(xié)助胎先露部內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸及娩出，第三產(chǎn)程協(xié)助胎盤娩出10正常分娩醫(yī)療7/28/2023（二）產(chǎn)道（1）骨盆入口平面（2）中骨盆平面（3）骨盆出口平面（4）骨盆軸和骨盆傾斜度1.骨產(chǎn)道包括11正常分娩醫(yī)療7/28/2023（1）子宮下段的形成2.軟產(chǎn)道妊娠子宮未孕子宮子宮下段妊娠后子宮峽部伸展變長未孕子宮峽部12正常分娩醫(yī)療7/28/2023（2）宮頸管消失及宮口擴張2.軟產(chǎn)道初產(chǎn)婦多是宮頸管先消失，宮口后擴張；經(jīng)產(chǎn)婦多是頸管消失與宮口擴張同時進行宮口擴張；宮口開全時達10cm。宮頸管消失與宮口擴張13正常分娩醫(yī)療7/28/2023（三）胎兒1.胎頭的徑線及囟門2.胎位3.胎兒畸形胎兒顱骨、顱縫、囟門及徑線14正常分娩醫(yī)療7/28/2023（四）社會心理因素1.產(chǎn)婦的社會心理因素可引起機體產(chǎn)生一系列變化從而影響產(chǎn)力，亦是決定分娩的重要因素之一；2.在分娩過程中，應安慰產(chǎn)婦，耐心講解分娩的生理過程，盡量消除產(chǎn)婦的焦慮和恐懼心理，產(chǎn)婦掌握分娩時必要的呼吸和軀體放松技術(shù)。15正常分娩醫(yī)療7/28/2023枕先露的分娩機制第三節(jié)16正常分娩醫(yī)療7/28/2023枕先露的分娩機制銜接

下降

俯屈

內(nèi)旋轉(zhuǎn)仰伸

復位及外旋轉(zhuǎn)胎肩及胎兒娩出必須指出：分娩機制各動作雖分別介紹，卻是連續(xù)進行，下降動作始終貫穿于分娩全過程。17正常分娩醫(yī)療7/28/2023枕先露的分娩機制（1）銜接前胎頭懸?。?）銜接俯屈下降（3）繼續(xù)下降與內(nèi)旋轉(zhuǎn)（4）內(nèi)旋轉(zhuǎn)已完成，開始仰伸（5）仰伸已完成（6）胎頭外旋轉(zhuǎn)（7）前肩娩出（8）后肩娩出18正常分娩醫(yī)療7/28/2023先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)與產(chǎn)程第四節(jié)19正常分娩醫(yī)療7/28/2023一、先兆臨產(chǎn)分娩發(fā)動前，往往出現(xiàn)一些預示即將臨產(chǎn)的癥狀1.不規(guī)律宮縮，又稱假臨產(chǎn)

2.胎兒下降感3.見紅20正常分娩醫(yī)療7/28/2023二、臨產(chǎn)出現(xiàn)有規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5～6分鐘，以后逐漸變頻同時伴隨進行性宮頸管消失、宮口擴張和胎先露部下降用鎮(zhèn)靜劑不能抑制臨產(chǎn)多采用Bishop評分法判斷宮頸成熟度21正常分娩醫(yī)療7/28/2023三、總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期指從規(guī)律宮縮開始至胎兒、胎盤娩出的全過程。臨床上分為三個階段：（一）第一產(chǎn)程又稱宮口擴張期，是指從規(guī)律宮縮開始到宮頸口開全1.第一產(chǎn)程：又分為潛伏期和活躍期2.潛伏期：為宮口擴張的緩慢階段，初產(chǎn)婦一般不超過20小時，經(jīng)產(chǎn)婦不超過14小時3.活躍期：為宮口擴張的加速階段，從4～6cm開始，此期宮口擴張速度應≥0.5cm/h22正常分娩醫(yī)療7/28/2023（二）第二產(chǎn)程又稱胎兒娩出期，從宮口開全至胎兒娩出初產(chǎn)婦多在2小時以內(nèi)，不應超過3小時，實施硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛者不應超過4小時經(jīng)產(chǎn)婦不應超過2小時，而實施硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛者，不應超過3小時第二產(chǎn)程不應盲目等待產(chǎn)程超過上述標準方才進行評估（三）第三產(chǎn)程又稱胎盤娩出期，從胎兒娩出到胎盤娩出，一般約5～15分鐘，不超過30分鐘23正常分娩醫(yī)療7/28/2023產(chǎn)程處理與分娩第五節(jié)24正常分娩醫(yī)療7/28/2023一、第一產(chǎn)程1.規(guī)律宮縮2.宮口擴張3.胎先露下降4.胎膜破裂（一）臨床表現(xiàn)25正常分娩醫(yī)療7/28/20231.宮縮：包括宮縮頻率、強度、持續(xù)時間、間歇時間、子宮放松情況2.宮口擴張及胎先露下降：經(jīng)陰道指診檢查宮口擴張和胎先露下降情況3.胎膜破裂和羊水情況4.胎心：在宮縮后聽胎心，隨產(chǎn)程進展適當增加聽診次數(shù)，必要時行電子胎心監(jiān)護5.母體情況觀察（二）產(chǎn)程觀察及處理26正常分娩醫(yī)療7/28/2023胎先露高低的評估方法腹部觸診胎頭入盆情況的國際五分類法陰道檢查判斷胎頭高低示意圖剩余5/5剩余4/5剩余3/5剩余2/5剩余1/527正常分娩醫(yī)療7/28/2023二、第二產(chǎn)程1.胎頭撥露2.胎頭著冠3.胎兒娩出（一）臨床表現(xiàn)第二產(chǎn)程的正確評估和處理對母兒結(jié)局至關(guān)重要，應在正確的時間點決定正確的分娩方式。胎頭撥露胎頭著冠28正常分娩醫(yī)療7/28/20231.密切監(jiān)測胎心：應增加胎心監(jiān)測頻率，每次宮縮過后或每5分鐘監(jiān)測一次，聽診胎心應在宮縮過后且至少聽診30~60秒。有條件者建議連續(xù)電子胎心監(jiān)護2.密切監(jiān)測宮縮：必要時可給予縮宮素加強宮縮3.陰道檢查：每隔1小時或有異常情況時行陰道檢查4.指導產(chǎn)婦用力（二）產(chǎn)程觀察及處理29正常分娩醫(yī)療7/28/20231.初產(chǎn)婦宮口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴張6cm以上且宮縮規(guī)律有力時，將產(chǎn)婦送上分娩床作分娩準備2.接產(chǎn)要領(lǐng)：保護會陰并協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線（枕下前囟徑）在宮縮間歇時緩慢通過陰道口3.限制性會陰切開：包括后-側(cè)切開術(shù)（多為左側(cè)）和正中切開術(shù)4.延遲臍帶結(jié)扎：推薦早產(chǎn)兒娩出后延遲臍帶結(jié)扎至少60秒（三）接產(chǎn)30正常分娩醫(yī)療7/28/2023三、第三產(chǎn)程胎盤剝離征象：（1）宮體變硬呈球形，宮底升高達臍上（2）陰道口外露的臍帶段自行延長（3）陰道少量流血（4）用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段，宮體上升而外露的臍帶不再回縮（一）臨床表現(xiàn)31正常分娩醫(yī)療7/28/20231.新生兒處理：擦干、保暖、清理呼吸道、Apgar評分、處理臍帶2.協(xié)助胎盤娩出：控制性牽拉臍帶3.檢查胎盤胎膜4.檢查軟產(chǎn)道5.預防產(chǎn)后出血6.觀察產(chǎn)后一般情況

（二）處理協(xié)助胎盤娩出檢查胎盤胎膜32正常分娩醫(yī)療7/28/2023我國新生兒窒息標準1分鐘或5分鐘Apgar評分≤

7,仍未建立有效呼吸臍動脈血氣pH<7.15排除其他引起低Apgar評分的病因產(chǎn)前具有可能導致窒息的高危因素以上第1~3條為必要條件，第4條為參考指標33正常分娩醫(yī)療7/28/2023分娩鎮(zhèn)痛第六節(jié)34正常分娩醫(yī)療7/28/2023一、產(chǎn)痛的原因（一）第一產(chǎn)程來自宮縮時子宮肌缺血缺氧和宮頸擴張時肌肉過度緊張，通過交感神經(jīng)由胸神經(jīng)10、11、12后段傳遞至脊髓（二）第二產(chǎn)程還加之來自胎頭對盆底、陰道、會陰的壓迫，通過骶神經(jīng)2、3、4的感覺纖維傳遞至脊髓（三）產(chǎn)婦緊張、焦慮可導致害怕-緊張-疼痛綜合征35正常分娩醫(yī)療7/28/2023二、分娩鎮(zhèn)痛的基本原則（一）對產(chǎn)程影響?。ǘ┌踩Ξa(chǎn)婦及胎兒不良作用?。ㄈ┧幬锲鹦Э臁⒆饔每煽?、給藥方法簡便（四）有創(chuàng)鎮(zhèn)痛由麻醉醫(yī)師實施并全程監(jiān)護36正常分娩醫(yī)療7/28/2023附：剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)（trialoflaboraftercesareansection，TOLAC）的成功率約70%~80%，子宮破裂率通常低于1%適應證：通常既往一次子宮下段剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠可選擇TOLAC禁忌證：有子宮破裂史高位縱切口的古典式剖宮產(chǎn)史>2次剖宮產(chǎn)史倒“T”或“J形”切口或廣泛宮底部手術(shù)子宮下段縱切口有其它合并癥不適宜陰道分娩不具備急診剖宮產(chǎn)條件者37正常分娩醫(yī)療7/28/2023產(chǎn)程管理：分娩發(fā)動后，做好術(shù)前準備給予全程胎心電子監(jiān)護應注意有無瘢痕部位的壓痛嚴密監(jiān)測產(chǎn)程子宮破裂的表現(xiàn)：胎心監(jiān)護圖異常是子宮破裂最早、最常見的征象之一持續(xù)劇烈腹痛，尤其在宮縮間歇期異常陰道流血、血尿、休克、胎頭位置升高或從陰道回縮等38正常分娩醫(yī)療7/28/20