急性腦卒中的營養(yǎng)支持課件

急性腦卒中的營養(yǎng)支持

病例1腦出血：既往體健，營養(yǎng)狀態(tài)好。底節(jié)區(qū)腦出血40ml；入院GCS8分。體重70KG發(fā)病第3天，營養(yǎng)支持方案：百普利1000ml鼻飼

MG3500ml

樂凡命500mlVC3g靜脈點滴病例2腦干梗死：既往腦梗死，偏癱。淺昏迷，來診時嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物1次。體重55KG發(fā)病第2天時營養(yǎng)支持方案：

MG31000ml

樂凡命500ml30%脂肪乳500ml

靜脈點滴這樣的營養(yǎng)支持方案合理嗎?尋尋覓覓找指南中國卒中患者營養(yǎng)管理共識專家組神經(jīng)系統(tǒng)疾病營養(yǎng)支持工作組《神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持適應癥共識》《神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識》

急性腦卒中的營養(yǎng)支持問題營養(yǎng)支持的地位:為什么需營養(yǎng)支持?時機?途徑?強度——允許性低熱卡營養(yǎng)過度喂養(yǎng)?營養(yǎng)支持的地位

——為什么需營養(yǎng)支持

營養(yǎng)不良是卒中不良預后的

獨立危險因素營養(yǎng)不良是導致卒中不良預后的獨立危險因素大約8％－16.2％的卒中患者入院時就存在營養(yǎng)不良，并有可能在住院期間發(fā)生新的營養(yǎng)不良或原有的營養(yǎng)不良狀況繼續(xù)惡化。進入恢復階段則有接近19％～60％的患者存在營養(yǎng)不良。DavalosA,etal..Stroke.1996.FinestoneHM,ArchPhysMedRehabil.營養(yǎng)不足n=275營養(yǎng)正常n=2194RR(95%CI)6個月死亡數(shù)（率）102(37%)445(20%)2.32(1.78,3.02)校正后1.82(1.34,2.47)FOODTrialCollaboration.Stroke2003;34:1450FOODTrialCollaboration.Stroke2003;34急性腦卒中營養(yǎng)風險昏迷神經(jīng)性球麻痹（吞咽障礙）神經(jīng)性胃腸功能障礙急性腦損傷后應高激性狀態(tài)急性腦卒中營養(yǎng)支持的時機和途徑營養(yǎng)支持的時機和途徑DennisMS,et，al.Lancet2005營養(yǎng)支持的時機和途徑發(fā)病后7d內(nèi)盡早開始腸內(nèi)喂養(yǎng)(A級推薦)短期(<4周)腸內(nèi)營養(yǎng)患者首選鼻胃管喂養(yǎng)

(A級推薦)，不耐受NGT喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風險患者選擇鼻腸管喂養(yǎng)(B級推薦)長期(>4周)腸內(nèi)營養(yǎng)患者在有條件的情況下，選擇PEG喂養(yǎng)(A級推薦)。神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識Ifthegutworks,useit除提供熱卡外，早期EN可以減少腸粘膜的通透性，減少炎性因子的釋放與活性。改善危重病人的腸道動力和屏障功能，減少腸源性感染的發(fā)生。腸內(nèi)營養(yǎng)實施應該注意的問題床位：床頭持續(xù)抬高≥30度容量：從少到多，即首日500ml，盡早(2～5d內(nèi))達到全量速度：從慢到快，有條件情況下，可用營養(yǎng)輸注泵控制輸注速度管道：每4小時用20一30ml溫水沖洗管道1次，每次中斷輸注或給藥前后用20一30ml溫水沖洗管道腸內(nèi)營養(yǎng)實施應該注意的問題2009年ASPEN推薦：胃潴留>250ml時應用胃動力藥物，>500ml時暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，并對患者胃腸耐受性進行再評價胃腸動力不全：胃殘留液>100ml時，加用胃復安、紅霉素等胃動力藥物(C級推薦)或暫停喂養(yǎng)(D級推薦)。超過24h仍不能改善時，改為鼻腸管或腸外營養(yǎng)(D級推薦)。神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識腸內(nèi)營養(yǎng)實施應該注意的問題上消化道出血(隱血試驗證實)：臨時加用質(zhì)子泵抑制劑。當血性胃內(nèi)容物<100ml時，繼續(xù)全量全速或全量減速(20一50ml／h)喂養(yǎng)，每天檢測胃液隱血試驗1次，直至2次正常；血性胃內(nèi)容物>100ml時，暫停喂養(yǎng)，必要時改為腸外營養(yǎng)(D級推薦)。神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識文獻中消化道出血的定義AGIbleedingeventwasdefinedasanyepisodeoffreshbloodorcoffeegroundmaterialinnasogastricaspirate,hematemesis,melenaorbloodystool.SevereGIbleedingwasdefinedashypotension(systolicbloodpressure﹤100mmHg),adecreaseinthehemoglobinlevelofmorethan2g/dlorbloodtransfusion..腦卒中腸內(nèi)營養(yǎng)的問題實施困難處方劑量和實際劑量的差距單用腸內(nèi)營養(yǎng)可能導致熱卡供給不足腸內(nèi)腸外聯(lián)合營養(yǎng)支持關(guān)于急性腦卒中的PN或PN+EN缺乏大樣本數(shù)據(jù)現(xiàn)行的指南或共識是參考了其他疾病人群的資料制定急性腦卒中的營養(yǎng)支持強度輕癥(GCS>12分或APACHEII≤16分)非臥床患者：25～35kcal·kg-1·d-1，糖脂比=7：3-6：4，熱氮比=100-150：1。輕癥臥床患者：20～25kcal·kg-1d-1，糖脂比=7：3-6：4，熱氮比=100-150：1重癥急性應激期患者：20-25kcal·kg-1·d-1，糖脂比=5：5，熱氮比=100：1(D級推薦)。神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識營養(yǎng)支持的監(jiān)測內(nèi)容體重血糖血清前白蛋白血清白蛋白血脂急性腦卒中的血糖水平控制過于嚴格的控制血糖在臨床上效益/風險不高，就目前情況而言，在血糖大于10mmol/L開始使用胰島素，并將血糖控制在6-10mmol/L相對較為合理。控制血糖不易過快，要注意平穩(wěn)?？梢鹄^發(fā)腦損害的血糖低限值要考慮到有無糖尿病史、低血糖持續(xù)的時間、血糖下降的速度、腦血供有關(guān)。要考慮監(jiān)測血糖的方法和經(jīng)驗。小結(jié)營養(yǎng)不良是卒中不良預后的獨立危險因素，應及時進行篩查并制定干預策略關(guān)于急性腦卒中的營養(yǎng)支持的相關(guān)臨床研究較少，所謂的共識及指導意見基本是參照了其他學科的營養(yǎng)支持方案制定合理的醫(yī)療流程保證EN的有效實施是急性卒中的核心內(nèi)容許多重癥卒中病人急性期需要EN聯(lián)合PN，應把握早期允許性低熱量喂養(yǎng)原則，實施PN的時間不宜過早。急性腦卒中的血糖水平盡可能保持“八九不離十”，避免低血糖和血糖的大幅波動病例1腦出血：既往體健，營養(yǎng)狀態(tài)好。底節(jié)區(qū)腦出血40ml；入院GCS8分。體重70KG發(fā)病第3天，營養(yǎng)支持方案：百普利1000ml鼻飼

MG3500ml

樂凡命500mlVC3g靜脈點滴問題EN時應掌握先慢后快，逐漸增量的原則EN+PNoverfeeding?PN的組方中缺少脂肪乳？病例2腦干梗死：既往腦梗死，偏癱。淺昏迷，來診時嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物1次。體重55KG發(fā)病第2天時營養(yǎng)支持方案：

MG31000ml

樂凡命500ml30%脂肪乳500ml

靜脈點滴問題TPN的原因——消化道出血？應激性潰瘍？TPN的時間過早？沒有認識到EN是防治應激性潰瘍的手段之一組方中缺少維生素TPN配方的合理性？臨床營養(yǎng)基本功基本原理：作用不同葡萄糖脂肪乳氨基酸

能量（熱卡）

合成蛋白質(zhì)

蛋白質(zhì)

N的需求0.1-0.2g/kg/d70kg:7-14gN/d=50-100gAA/d8.5%樂凡命250ml：3.5g氮,22g氨基酸。2瓶：7g,44g；70kg:2-4瓶熱卡轉(zhuǎn)換：葡萄糖：1克＝4千卡10%葡萄糖500ml＝200千卡20%葡萄糖500ml＝400千卡脂肪：1克＝9千卡20%力能250ml＝500千卡30%英脫250ml＝750千卡

MG31000ml400千卡

30%脂肪乳250ml750千卡樂凡命500ml170千卡TPN的配方注：總液體量2584ml

非蛋白熱卡1750Kcal

蛋白質(zhì)64克（折合氮量10.5克）

Nacl=9克

熱：氮=167：1

糖：脂=57：43水樂維他（水溶性維生素）1支

安達美（多種微量元素）10ml

維他利匹特（脂溶性維生素）10ml

格利福斯（有機磷酸鹽）10ml

10%Kcl40ml

10%葡萄糖酸鈣10ml

25%硫酸鎂4ml

50%葡萄糖500ml

0.9%NS1000ml

30%脂肪乳250ml

8.5%樂凡命750ml例一：普通外科術(shù)后+臨床80%患者適用PN推薦處方10%-50%葡萄糖500-1000ml30%脂肪乳或20%中長鏈脂肪乳（力能）250ml8.5%平衡性氨基酸（樂凡命）500ml20%丙氨酸-谷氨酰胺（力太