工程經(jīng)濟(jì)學(xué)第六章不確定性分析

第六章不確定性分析都沁軍1一、相關(guān)概念二、單因素敏感性分析三、多因素敏感性分析四、敏感性分析的局限性第三節(jié)敏感性分析第六章不確定性分析都沁軍2一、相關(guān)概念（一）敏感性分析敏感性分析是通過研究建設(shè)項(xiàng)目主要不確定因素發(fā)生變化時(shí)，項(xiàng)目經(jīng)濟(jì)效果指標(biāo)發(fā)生相應(yīng)變化，找出項(xiàng)目的敏感因素，確定其敏感程度，并分析該因素達(dá)到臨界值時(shí)項(xiàng)目的承受能力。（二）敏感性因素不確定性因素中對(duì)方案經(jīng)濟(jì)效果影響程度較大的因素，稱之為敏感性因素。第三節(jié)敏感性分析第六章不確定性分析都沁軍3一、相關(guān)概念（三）敏感性分析目的把握不確定性因素變化的范圍；找出敏感性小的方案；找出敏感性強(qiáng)的因素。（四）敏感性分析的種類單因素敏感性分析多因素敏感性分析第三節(jié)敏感性分析第六章不確定性分析都沁軍4一、相關(guān)概念（五）敏感性分析的方法相對(duì)值法及絕對(duì)值法。（六）敏感性分析的步驟見下圖第三節(jié)敏感性分析第六章不確定性分析都沁軍5敏感性分析的主要步驟計(jì)算變動(dòng)因素的臨界點(diǎn)選擇需要分析的不確定性因素確定進(jìn)行敏感性分析的經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)指標(biāo)計(jì)算不確定因素變動(dòng)引起的評(píng)價(jià)指標(biāo)的變動(dòng)值。計(jì)算敏感度系數(shù)并對(duì)敏感因素進(jìn)行排序圖敏感性分析的步驟β=ΔA/ΔF第六章不確定性分析都沁軍6每次只考慮一個(gè)因素的變動(dòng)，而假設(shè)其他因素保持不變時(shí)所進(jìn)行的敏感性分析。單因素分析法既要求出每個(gè)因素都變動(dòng)對(duì)經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)的影響程度，確定其敏感程度，還應(yīng)求出不確定因素變化的臨界值。［例］設(shè)某項(xiàng)目基本方案的初期投資P0＝1500萬(wàn)元，銷售收入S＝650萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)成本C＝280萬(wàn)元，項(xiàng)目服務(wù)期為8年，估計(jì)預(yù)測(cè)誤差不超過±10％，基準(zhǔn)收益率＝12％。試進(jìn)行敏感性分析。二、單因素敏感性分析第六章不確定性分析都沁軍7解：（1）以銷售收入、經(jīng)營(yíng)成本和投資擬作為不確定因素。（2）選擇項(xiàng)目的內(nèi)部收益率為敏感性分析對(duì)象。（3）作出本方案的內(nèi)部收益率IRR由下式確定：例題解答第六章不確定性分析都沁軍8采用試算內(nèi)插法可求得：（4）計(jì)算銷售收入、經(jīng)營(yíng)成本和投資變化對(duì)內(nèi)部收益率的影響，結(jié)果見表所示。

變化率不確定因素－10％－5％0＋5％＋10％銷售收入12.2916.3018.1920.9923.72經(jīng)營(yíng)成本20.6119.4218.1916.9515.71投資21.7319.8818.1916.641519表內(nèi)部收益率的單因素敏感性分析表例題解答第六章不確定性分析都沁軍9

（5）銷售收入、經(jīng)營(yíng)成本和投資變化的敏感性曲線參見下圖。各因素的敏感程度依次為：銷售收入→投資→經(jīng)營(yíng)成本。例題解答圖5.5單因素敏感性分析圖

第六章不確定性分析都沁軍10

（一）雙因素敏感性分析設(shè)方案的其他因素不變，每次僅考慮兩個(gè)因素同時(shí)變化對(duì)經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)的影響，則稱為雙因素敏感性分析。雙因素分析先通過單因素分析確定兩個(gè)敏感性較大的因素，然后通過雙因素敏感性分析來(lái)考察這兩個(gè)因素同時(shí)變化時(shí)對(duì)項(xiàng)目經(jīng)濟(jì)效益的影響。雙因素敏感性分析圖為一個(gè)敏感曲面。

（二）三因素敏感性分析三因素敏感性分析主要是在其他因素不變的條件下，研究三個(gè)因素同時(shí)變化時(shí)對(duì)項(xiàng)目經(jīng)濟(jì)效益的影響。三因素敏感性分析一般采用降維的方法處理。三、多因素敏感性分析第六章不確定性分析都沁軍11雙因素敏感性分析NPV=f（x,y），x，y為給定的兩個(gè)變量令NPV=0，作出一條直線x%（投資額）y%（經(jīng)營(yíng)成本）y=ax+b第六章不確定性分析都沁軍12多因素敏感性分析NPV=f（x,y,z），x，y，z為給定的三個(gè)變量成組進(jìn)行分析，得出一組平行x%（投資額）y%（經(jīng)營(yíng)成本）z=20%z=0z=10%z=-10%y=ax+bZ（價(jià)格）第六章不確定性分析都沁軍13四、敏感性分析的局限性1.假設(shè)敏感性因素互不相關(guān)的不合理性；2.多因素分析的局限性；3.結(jié)果受分析人員的主觀影響；4.不能表明各種各種風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性有多大。第六章不確定性分析都沁軍14一、風(fēng)險(xiǎn)的含義和分類二、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別三、風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)四、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)五、風(fēng)險(xiǎn)決策六、風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)第四節(jié)風(fēng)險(xiǎn)分析第六章不確定性分析都沁軍15一、風(fēng)險(xiǎn)的含義和分類（一）風(fēng)險(xiǎn)的定義（二）風(fēng)險(xiǎn)的分類（三）工程項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)的主要來(lái)源第六章不確定性分析都沁軍16（一）風(fēng)險(xiǎn)的定義

風(fēng)險(xiǎn)是指未來(lái)發(fā)生不利事件的概率或可能性。

投資項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)：由于不確定性的存在導(dǎo)致項(xiàng)目實(shí)施后偏離預(yù)期財(cái)務(wù)和經(jīng)濟(jì)效益目標(biāo)的可能性。

風(fēng)險(xiǎn)分析是通過對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素的識(shí)別，采用定性或定量分析的方法估計(jì)各風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)生的可能性及對(duì)項(xiàng)目的影響程度，揭示影響項(xiàng)目成敗的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因素，提出應(yīng)對(duì)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)策，為投資決策服務(wù)。一、風(fēng)險(xiǎn)的含義和分類第六章不確定性分析都沁軍17一、風(fēng)險(xiǎn)的含義和分類（一）風(fēng)險(xiǎn)的定義

對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的理解（1）不確定性是風(fēng)險(xiǎn)存在的必要條件；（2）可能的損失是風(fēng)險(xiǎn)存在的充分條件；（3）風(fēng)險(xiǎn)行為人是其投資后果的實(shí)際承擔(dān)者。

第六章不確定性分析都沁軍18一、風(fēng)險(xiǎn)的含義和分類（二）風(fēng)險(xiǎn)的分類（1）根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)與不確定性的關(guān)系，風(fēng)險(xiǎn)分為純風(fēng)險(xiǎn)和理論風(fēng)險(xiǎn)；（2）根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)與時(shí)間的關(guān)系，風(fēng)險(xiǎn)分為靜態(tài)風(fēng)險(xiǎn)和動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)；（3）根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)與行為人的關(guān)系，風(fēng)險(xiǎn)分為主觀風(fēng)險(xiǎn)和客觀風(fēng)險(xiǎn)；第六章不確定性分析都沁軍19一、風(fēng)險(xiǎn)的含義和分類（三）工程項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)的主要來(lái)源（1）市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)（2）技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（3）財(cái)產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)（4）責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)（5）信用風(fēng)險(xiǎn)

第六章不確定性分析都沁軍20二、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別

風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行全面的考察和分析，找出潛在的各種風(fēng)險(xiǎn)因素，并對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行比較分析，判斷其發(fā)生的可能性及對(duì)項(xiàng)目的影響程度。

風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別方法問卷調(diào)查、專家調(diào)查、情景分析第六章不確定性分析都沁軍21二、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別應(yīng)注意的問題

●不同階段存在的主要風(fēng)險(xiǎn)不同；●風(fēng)險(xiǎn)因素依項(xiàng)目不同具有特殊；●有關(guān)各方可能有不同的風(fēng)險(xiǎn)；●風(fēng)險(xiǎn)具有遞階層次；●注意因素間的獨(dú)立性；●風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別注意借鑒經(jīng)驗(yàn)；第六章不確定性分析都沁軍22三、風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)

風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)是通過定量分析的方法測(cè)度風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性及對(duì)項(xiàng)目的影響程度。

1.風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)與概率

2.風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)與概率分布

3.概率分析

4.概率樹分析

第六章不確定性分析都沁軍23三、風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)1.風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)與概率風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)是估算風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的概率及其后果的嚴(yán)重程度。概率是度量某一事件發(fā)生的可能性大小的量。主觀概率是指人們對(duì)某一風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)生可能性的判斷。客觀概率是用統(tǒng)計(jì)方法計(jì)算某一風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性。第六章不確定性分析都沁軍24三、風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)2.風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)與概率分布（1）風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)的一個(gè)重要方面是確定風(fēng)險(xiǎn)事件的概率分布。（2）概率分布用來(lái)描述各種損失發(fā)生可能性的分布情況，是各種風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生概率的函數(shù)。（3）概率分布函數(shù)給出的分布形式、期望值、方差、標(biāo)準(zhǔn)差等信息，可用來(lái)判斷項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)。（4）離散概率分布和連續(xù)概率分布第六章不確定性分析都沁軍25三、風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)3.概率分析（1）離散型概率分析期望值方差均方差

第六章不確定性分析都沁軍26三、風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)3.概率分析

(2)連續(xù)型概率分析正態(tài)分布三角分布梯形分布第六章不確定性分析都沁軍27三、風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)3.概率分析（3）概率分析的含義利用概率研究和預(yù)測(cè)不確定性因素對(duì)項(xiàng)目經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)指標(biāo)影響的一種定量分析方法。目的：確定影響方案投資效果的關(guān)鍵因素及其可能的變動(dòng)范圍，并確定對(duì)應(yīng)的概率，然后計(jì)算評(píng)價(jià)指標(biāo)的期望值及可行時(shí)的累計(jì)概率。凈現(xiàn)值的期望值及凈現(xiàn)值大于、等于0的累積概率。第六章不確定性分析都沁軍28三、風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)3.概率分析（4）概率分析步驟

●列出應(yīng)考慮的不確定性因素；

●設(shè)想各種不確定性因素可能發(fā)生變化

●分別確定各種情況可能出現(xiàn)的可能性及概率

●求不同凈現(xiàn)金流量狀態(tài)下的概率和凈現(xiàn)值

●求方案凈現(xiàn)值的期望值

●求凈現(xiàn)值大于、等于0的累計(jì)概率

●對(duì)結(jié)果加以說明第六章不確定性分析都沁軍29概率分析是在現(xiàn)金流量相互獨(dú)立的情況下，假定項(xiàng)目?jī)衄F(xiàn)值的概率分布為正態(tài)分布的基礎(chǔ)上，通過正態(tài)分布圖像面積計(jì)算凈現(xiàn)值小于零（或小于某指定凈現(xiàn)值）的概率，判斷項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)程度的決策分析方法。概率分析的分析具體過程如下：

計(jì)算凈現(xiàn)值的期望值首先可計(jì)算各年度的凈現(xiàn)金流量的期望值，然后將凈現(xiàn)金流量的期望值折現(xiàn)，即可得到凈現(xiàn)值的期望值。三、風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)第六章不確定性分析都沁軍30各年度的凈現(xiàn)金流量的期望值可按照下式計(jì)算：式中：E(Xt)——第t年凈現(xiàn)金流量期望值；

Xtj——第t年第j個(gè)可能凈現(xiàn)金流量的值；

Ptj——Xtj發(fā)生的概率，其中0≤Ptj≤1；

mt

——第t年凈現(xiàn)金流量可能出現(xiàn)的狀態(tài)種數(shù)；

n——項(xiàng)目服務(wù)期，或經(jīng)濟(jì)壽命。概率分析的分析具體過程項(xiàng)目在服務(wù)期內(nèi)的凈現(xiàn)值的期望值可按照下式計(jì)算：第六章不確定性分析都沁軍31式中：E(NPV)——項(xiàng)目?jī)衄F(xiàn)值的期望值；

i——無(wú)風(fēng)險(xiǎn)折現(xiàn)率，對(duì)于財(cái)務(wù)評(píng)價(jià)，i=i0；對(duì)于國(guó)民經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)，i=is。概率法的分析具體過程標(biāo)準(zhǔn)差計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)差計(jì)算分兩步進(jìn)行，首先可計(jì)算各年度的凈現(xiàn)金流量的標(biāo)準(zhǔn)差，然后計(jì)算凈現(xiàn)值的標(biāo)準(zhǔn)差。各年的凈現(xiàn)金流量標(biāo)準(zhǔn)差可按照以下公式進(jìn)行計(jì)算：第六章不確定性分析都沁軍32凈現(xiàn)值的標(biāo)準(zhǔn)差可按照以下公式進(jìn)行計(jì)算：概率法的分析具體過程計(jì)算凈現(xiàn)值小于零的概率由于凈現(xiàn)值NPV服從正態(tài)分布，且期望值為E(NPV)，標(biāo)準(zhǔn)差為，σ(NPV)，則發(fā)生凈現(xiàn)值NPV＜NPV*的概率可由Z值求得。第六章不確定性分析都沁軍33

——標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布的累計(jì)概率函數(shù)值，依據(jù)Z值可由標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布表查出。若求NPV＜0的概率，則Z值為：概率法的分析具體過程第六章不確定性分析都沁軍34

NPV≥0的概率為：［例］現(xiàn)有一個(gè)投資項(xiàng)目，預(yù)計(jì)其服務(wù)期為3年，由于受環(huán)境的影響，各年度的現(xiàn)金流量及相應(yīng)的概率如表所示，預(yù)計(jì)利率為10%，試計(jì)算該項(xiàng)目?jī)衄F(xiàn)值大于或等于零的概率及凈現(xiàn)值達(dá)到1000元的概率。概率法的分析具體過程第六章不確定性分析都沁軍35狀態(tài)第0年第1年第2年第3年X0jP0jX1jP1jX2jP2jX3jP3j1-100001.0035000.2040000.2535000.3020040000.6050000.5045000.4030045000.2060000.2555000.30

各年度的現(xiàn)金流量（單位：元）及相應(yīng)的概率表

第六章不確定性分析都沁軍36解：（1）計(jì)算各年現(xiàn)金流量的期望值E(X0)=－10000×1.00＝－10000元E(X1)=3500×0.20＋4000×0.60＋4500×0.20＝4000元E(X2)=4000×0.25＋5000×0.50＋6000×0.25＝5000元E(X3)=3500×0.30＋4500×0.40＋5500×0.30＝4500元例題解答（2）計(jì)算凈現(xiàn)值的期望值第六章不確定性分析都沁軍37（3）計(jì)算各年凈現(xiàn)金流量的標(biāo)準(zhǔn)差例題解答第六章不確定性分析都沁軍38（4）計(jì)算凈現(xiàn)值的標(biāo)準(zhǔn)差（5）計(jì)算凈現(xiàn)值小于零的概率

查標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布表，得：

例題解答第六章不確定性分析都沁軍39（6）計(jì)算凈現(xiàn)值達(dá)到1000元的概率查標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布表得正態(tài)分布圖象法應(yīng)用的前提是凈現(xiàn)值必須呈正態(tài)分布或近似正態(tài)分布，但對(duì)于一般投資項(xiàng)目，很難判斷凈現(xiàn)值是否呈正態(tài)分布，因此這種方法的應(yīng)用受到一定局限。例題解答第六章不確定性分析都沁軍40

4.概率樹的一般步驟如下：

①將影響項(xiàng)目效益的主要不確定因素（如投資、經(jīng)營(yíng)成本、銷售價(jià)格等）作為隨機(jī)變量，并假設(shè)它們是相互獨(dú)立的。列出這些不確定因素取值可能出現(xiàn)的狀態(tài)，并分別估算各種狀態(tài)的概率。

②用概率樹組合各不確定因素取值的狀態(tài)，計(jì)算每一可能組合發(fā)生的概率及發(fā)生時(shí)的NPV。③計(jì)算NPV的期望值及NPV≥0的累積概率。④根據(jù)E（NPV）≥0或NPV≥0的累積概率來(lái)判斷項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)大小和盈利的把握程度。三、風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)第六章不確定性分析都沁軍41

例題

［例］某開發(fā)項(xiàng)目的現(xiàn)金流量如表1所示，根據(jù)預(yù)測(cè)和經(jīng)驗(yàn)判斷，開發(fā)成本、銷售收入可能發(fā)生的變化率及其概率如表2所示，假設(shè)開發(fā)成本與銷售收入二者相互獨(dú)立。試計(jì)算凈現(xiàn)值的期望值并求凈現(xiàn)值大于或等于零的概率，取基準(zhǔn)折現(xiàn)率為12％。年份12345銷售收入06400880078006000開發(fā)成本25005900690028001000凈現(xiàn)金流量－2500500190050005000表1項(xiàng)目的現(xiàn)金流量表(單位：萬(wàn)元)

第六章不確定性分析都沁軍420.10.50.60.40.30.1銷售收入開發(fā)成本+20％0－20％

變化率因素0.10.50.60.40.30.1銷售收入開發(fā)成本+20％0－20％

變化率因素表2開發(fā)成本、銷售收入可能發(fā)生的變化率及其概率

例題解答解:

（1）由于不確定因素開發(fā)成本和租售收入的變化各出現(xiàn)3種狀態(tài)，因此本項(xiàng)目?jī)衄F(xiàn)金流量序列的全部可能狀態(tài)為3×3＝9種，如圖所示。

第六章不確定性分析都沁軍43圖開發(fā)項(xiàng)目的概率樹分析圖第六章不確定性分析都沁軍44（2）計(jì)算每一種可能狀態(tài)下的凈現(xiàn)金流量，計(jì)算結(jié)果參見表5.7例題解答序號(hào)可能出現(xiàn)的狀態(tài)第t年的凈現(xiàn)金流量第1年第2年第3年第4年第5年1開發(fā)成本增加20％，銷售收入增加20％-30006002280600060002開發(fā)成本增加20％，銷售收入保持不變-3000-680520444048003開發(fā)成本增加20％，銷售收入減少20％-3000-1960-1240288036004開發(fā)成本保持不變，銷售收入增加20％-250017803360656062005開發(fā)成本保持不變，銷售收入保持不變-25005001900500050006開發(fā)成本保持不變，銷售收入減少20％-2500-780140334038007開發(fā)成本減少20％，銷售收入增加20％-200029605040712064008開發(fā)成本減少20％，銷售收入保持不變-200016803280556052009開發(fā)成本減少20％，銷售收入減少20％-2000400152040004000表每一種可能狀態(tài)下的凈現(xiàn)金流量（單位：萬(wàn)元）

第六章不確定性分析都沁軍45表各狀態(tài)的概率、凈現(xiàn)值和凈現(xiàn)值的期望值計(jì)算結(jié)果

（3）分別計(jì)算項(xiàng)目?jī)衄F(xiàn)金流量序列各狀態(tài)的概率、凈現(xiàn)值和凈現(xiàn)值的期望值，結(jié)果如表所示。狀態(tài)編號(hào)10.056640.29332.0220.302694.79808.4430.15

－1250.73－187.6140.049265.56370.6250.245533.591328.0660.121524.52182.9470.0112317.90123.1880.068372.38502.3490.034426.87132.81合計(jì)1.003592.80例題解答第六章不確定性分析都沁軍46例題解答

（4）將凈現(xiàn)值按照從小到大排序，就可以得到凈現(xiàn)值的分布規(guī)律，如表所示。然后計(jì)算累計(jì)概率及凈現(xiàn)值大于或等于零的概率。表凈現(xiàn)值排序及累計(jì)概率計(jì)算結(jié)果第六章不確定性分析都沁軍47例題解答

從上表的累計(jì)概率可見，，，項(xiàng)目?jī)衄F(xiàn)值大于或等于零的概率為：

從計(jì)算結(jié)果可知，E(NPV)＝3592.80萬(wàn)元＞0，且P(NPV≥0)＝0.8，說明本項(xiàng)目是可行的，效益較好具有較高的可靠性。應(yīng)按照內(nèi)插法確定。第六章不確定性分析都沁軍48四、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)1.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的含義根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)的結(jié)果，依據(jù)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)判別標(biāo)準(zhǔn)，找出影響項(xiàng)目成敗的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因素。第六章不確定性分析都沁軍49四、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)2.以評(píng)價(jià)指標(biāo)作為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

IRR大于、等于基準(zhǔn)收益率的累計(jì)概率值越大，風(fēng)險(xiǎn)越小；標(biāo)準(zhǔn)差越小，風(fēng)險(xiǎn)越小。

NPV大于、等于0的累計(jì)概率值越大風(fēng)險(xiǎn)越?。粯?biāo)準(zhǔn)差越小，風(fēng)險(xiǎn)越小。

3.以綜合風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)作為判別標(biāo)準(zhǔn)

110頁(yè)第六章不確定性分析都沁軍50五、風(fēng)險(xiǎn)決策

滿意度準(zhǔn)則

期望值準(zhǔn)則

最小方差準(zhǔn)則期望值方差準(zhǔn)則

111-112頁(yè)第六章不確定性分析都沁軍51六、風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)1.風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)的原則全過程針對(duì)性可行性經(jīng)濟(jì)性第六章不確定性分析都沁軍52六、風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)2.決策階段的風(fēng)險(xiǎn)主要應(yīng)對(duì)措施多方案重點(diǎn)研究留有余地第六章不確定性分析都沁軍53六、風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)3.建設(shè)期、運(yùn)營(yíng)期主要措施風(fēng)險(xiǎn)回避損失控制風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)保留作業(yè)114頁(yè)

2、3第六章不確定性分析都沁軍54MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級(jí)序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對(duì)出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號(hào)判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無(wú)需造影劑TOF法PC法MIP投影動(dòng)靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對(duì)小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號(hào)的產(chǎn)生、探測(cè)接受1.磁體（Magnet）:靜磁場(chǎng)B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場(chǎng)梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號(hào)接收二、信號(hào)的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計(jì)算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢(shì)1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無(wú)骨骼偽影5、無(wú)電離輻射，無(wú)碘過敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對(duì)較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時(shí)間較長(zhǎng)1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場(chǎng)均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會(huì)引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾病（如MS），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對(duì)縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對(duì)肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無(wú)明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動(dòng)脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動(dòng)圖無(wú)優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃?，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報(bào)告界面報(bào)告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢(mèng)魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時(shí)候開始用藥？★抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動(dòng)打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動(dòng)脈感染三、SSI的發(fā)生率美國(guó)1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國(guó)1997年～2001年152所醫(yī)院報(bào)告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國(guó)？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會(huì)增加60%再次入院的機(jī)會(huì)是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（1）病人因素：高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時(shí)間過長(zhǎng)用剃刀剃毛、剃毛過早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?duì)有指征者未用抗生素預(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時(shí)間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過T越多，SSI機(jī)會(huì)越大五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（4）SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過該類手術(shù)的特定時(shí)間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用124預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用125需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險(xiǎn)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時(shí)間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時(shí)機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時(shí)間的因素:所選藥物的代謝動(dòng)力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時(shí)間病人的循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用131術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)無(wú)改變

手術(shù)過程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長(zhǎng)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用133ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時(shí)間切開后時(shí)間予以抗生素切開六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時(shí)間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時(shí)間感染數(shù)（%）相對(duì)危險(xiǎn)度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)給藥，預(yù)防SSI效果好135六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥！?。】咕貞?yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長(zhǎng)相對(duì)窄譜廉價(jià)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時(shí)內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)或術(shù)中出血量較大時(shí)可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從十?dāng)?shù)小時(shí)到數(shù)十小時(shí)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長(zhǎng)抗菌素使用的缺點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時(shí)可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)間太長(zhǎng)選藥不當(dāng)，缺乏針對(duì)性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗生素大量對(duì)比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 ＞20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間PART02MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短