工程造價(jià)案例課件第二章工程設(shè)計(jì)、施工方案技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析

第二章工程設(shè)計(jì)、施工方案技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析本章主要知識(shí)點(diǎn)：方案比選基本原理和一般方法價(jià)值工程決策樹(shù)壽命周期費(fèi)用理論網(wǎng)絡(luò)計(jì)劃優(yōu)化近三年考點(diǎn)2004年網(wǎng)絡(luò)計(jì)劃時(shí)參計(jì)算、工期壓縮2005年0-4法、價(jià)值工程用于方案比選2006年0-1法、綜合評(píng)價(jià)法、壽命周期費(fèi)用計(jì)算第二章工程設(shè)計(jì)、施工方案技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析一、方案比選的基本原理和一般方法1、綜合評(píng)價(jià)法

選擇得分最高者參考案例：06年案例考題/試題二/問(wèn)題二第i個(gè)指標(biāo)的權(quán)重第i個(gè)指標(biāo)的評(píng)分指標(biāo)數(shù)2、指標(biāo)權(quán)重的求法0-1評(píng)分法A比B重要（A>B）：A得1分，B得0分修正得分第二章工程設(shè)計(jì)、施工方案技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析一、方案比選的基本原理和一般方法0－4評(píng)分法A相對(duì)于B很重要（A>>B）：A得4分，B得0分A相對(duì)于B較重要（A>B）：A得3分，B得1分A和B同樣重要（A＝B）：A得2分，B得2分環(huán)比評(píng)分法參見(jiàn)《相關(guān)》P122-123參考案例《案例》P28案例一、P30案例二、06年案例考題試題二第二章工程設(shè)計(jì)、施工方案技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析一、方案比選的基本原理和一般方法案例講解《案例》P34案例四問(wèn)題10－4法確定權(quán)重F2和F3同樣重要：F2=F3F4和F5同樣重要：F4=F5F1相對(duì)于F4很重要：F1>>F4F1相對(duì)于F2較重要：F1>F2所以F1>F2=F3>F4=F5第二章工程設(shè)計(jì)、施工方案技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析一、方案比選的基本原理和一般方法案例講解《案例》P34案例四問(wèn)題1所以F1>F2=F3>F4=F5F1F2F3F4F5得分權(quán)重F1F2F3F4F5合計(jì)313140402231313131221499444014/409/409/404/404/401第二章工程設(shè)計(jì)、施工方案技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析一、方案比選的基本原理和一般方法案例講解《案例》P36案例五問(wèn)題10－1法確定權(quán)重F2>F1>F4>F3>F5F1F2F3F4F5得分修正得分權(quán)重F1F2F3F4F5合計(jì)11110000111000110010341201045231154/155/152/153/151/151第二章工程設(shè)計(jì)、施工方案技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析一、方案比選的基本原理和一般方法3、盈虧平衡分析用于方案比選例：現(xiàn)有一挖土工程，有三個(gè)施工方案：一個(gè)是人工挖土，單價(jià)為5元/m3；一是用機(jī)械A(chǔ)挖土，單價(jià)為4元/m3，機(jī)械A(chǔ)購(gòu)置費(fèi)為15000元；一是用機(jī)械B挖土，單價(jià)為3元/m3，機(jī)械B購(gòu)置費(fèi)為20000元。問(wèn)如何選擇？解：設(shè)挖土工程量為Qm3，則：人工挖土成本：C1=5Q機(jī)械A(chǔ)挖土成本：C2=4Q+15000機(jī)械B挖土成本：C3=3Q+20000令C1=C2，則：5Q=4Q+15000→Q=15000第二章工程設(shè)計(jì)、施工方案技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析一、方案比選的基本原理和一般方法3、盈虧平衡分析用于方案比選解：令C2=C3，則：4Q+15000=3Q+20000→Q=5000令C1=C3，則：5Q=3Q+20000→Q=10000C3C1C2500010000150002000015000第二章工程設(shè)計(jì)、施工方案技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析一、方案比選的基本原理和一般方法3、盈虧平衡分析用于方案比選2003年案例考題（即案例書(shū)案例十二）4、其他技術(shù)經(jīng)濟(jì)方法凈現(xiàn)值法、凈年值法、費(fèi)用現(xiàn)值法、費(fèi)用年值法注意：注意可比條件，如凈現(xiàn)值法和費(fèi)用現(xiàn)值法必須將方案轉(zhuǎn)化為相同計(jì)算期下進(jìn)行比較。注意現(xiàn)金流量圖的繪制。案例：2005年案例試卷試題二第二章工程設(shè)計(jì)、施工方案技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析一、方案比選的基本原理和一般方法4、其他技術(shù)經(jīng)濟(jì)方法案例：2005年案例試卷試題二問(wèn)題2：年費(fèi)用計(jì)算0110204000010003000方案1第二章工程設(shè)計(jì)、施工方案技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析一、方案比選的基本原理和一般方法4、其他技術(shù)經(jīng)濟(jì)方法案例：2005年案例試卷試題二問(wèn)題2：年費(fèi)用計(jì)算方案2012060120000150050004050005000第二章工程設(shè)計(jì)、施工方案技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析一、方案比選的基本原理和一般方法4、其他技術(shù)經(jīng)濟(jì)方法案例：2004年案例試卷試題二問(wèn)題3壽命期年費(fèi)用，不是運(yùn)營(yíng)期年費(fèi)用畫(huà)出現(xiàn)金流量圖方案C0121724015240320第二章工程設(shè)計(jì)、施工方案技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析二、價(jià)值工程1、價(jià)值工程用于方案比選功能重要性系數(shù)：0-1法、0-4法、環(huán)比評(píng)分法功能評(píng)價(jià)系數(shù)F（表示方案滿足功能的程度）某方案評(píng)價(jià)總分＝∑(各功能重要性系數(shù)×該方案各功能評(píng)分)某方案功能評(píng)價(jià)系數(shù)＝該方案評(píng)價(jià)總分/各方案評(píng)價(jià)總分之和成本系數(shù)C＝該方案成本/各方案成本之和價(jià)值系數(shù)V＝F/C選擇價(jià)值系數(shù)最高的方案第二章工程設(shè)計(jì)、施工方案技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析二、價(jià)值工程2、價(jià)值工程用于方案優(yōu)化功能指數(shù)F（表示各功能的相對(duì)重要程度）＝該功能得分/所有功能得分之和成本指數(shù)C＝該功能目前成本/各功能目前成本之和價(jià)值指數(shù)V＝F/C目標(biāo)成本＝目標(biāo)成本限額×功能指數(shù)成本降低額＝目前成本－目標(biāo)成本功能改進(jìn)排序：按成本降低額>0，由大到小排列第二章工程設(shè)計(jì)、施工方案技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析二、價(jià)值工程3、案例講解《案例》P31案例三問(wèn)題1：價(jià)值工程用于方案比選；問(wèn)題2：價(jià)值工程用于方案優(yōu)化。問(wèn)題1：加權(quán)得分、功能指數(shù)、成本指數(shù)、價(jià)值指數(shù)的計(jì)算；根據(jù)價(jià)值指數(shù)選擇最優(yōu)方案。問(wèn)題2：功能指數(shù)、成本指數(shù)、價(jià)值指數(shù)的計(jì)算；目標(biāo)成本的分解（按功能指數(shù)）；成本降低額的計(jì)算；功能改進(jìn)順序的確定。第二章工程設(shè)計(jì)、施工方案技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析二、價(jià)值工程3、案例講解《案例》P34案例四問(wèn)題2價(jià)值工程用于方案比選《案例》P36案例五問(wèn)題2：價(jià)值工程用于方案比選問(wèn)題3：有一些變化，已知比選結(jié)果，求其中一個(gè)指標(biāo)。要選用小鋼模體系，必須V小鋼模≥V鋼木，即第二章工程設(shè)計(jì)、施工方案技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析二、價(jià)值工程3、案例講解《案例》P36案例五小鋼模：C小鋼模＝50/Q+6.8；F小鋼模＝0.49鋼木組合：C鋼木＝40/Q+8.5；F鋼木＝0.51第二章工程設(shè)計(jì)、施工方案技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析三、決策樹(shù)1、決策樹(shù)的繪制從左畫(huà)到右要將期望值標(biāo)在節(jié)點(diǎn)旁淘汰的方案要剪枝繪制的標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn)過(guò)去幾年考過(guò)試卷的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)2、決策樹(shù)的計(jì)算注意二級(jí)決策樹(shù)的繪制動(dòng)態(tài)分析（結(jié)合資金時(shí)間價(jià)值）注意方案比較的可比性（計(jì)算期）概率的確定第二章工程設(shè)計(jì)、施工方案技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析三、決策樹(shù)3、2002年案例試題分析：方案分析：分為兩級(jí)決策，第一級(jí)決策是決定采用A方案還是B方案。若采用B方案，一期銷(xiāo)路差的情況下，在一期完成后（15個(gè)月后），要作第二級(jí)決策，是決定暫停開(kāi)發(fā)還是開(kāi)發(fā)多層住宅。A方案（多層）B方案（一期高層）暫停開(kāi)發(fā)二期多層二期高層銷(xiāo)路好銷(xiāo)路差第二章工程設(shè)計(jì)、施工方案技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析三、決策樹(shù)3、2002年案例試題狀態(tài)分析：采用A方案后，面臨兩個(gè)狀態(tài)，銷(xiāo)路好（0.7）和銷(xiāo)路差（0.3）。采用B方案，一期面臨兩個(gè)狀態(tài)，銷(xiāo)路好（0.6）和銷(xiāo)路差（0.4）；二期若繼續(xù)高層，面臨一個(gè)狀態(tài)，銷(xiāo)路好（1）；二期采用多層住宅，面臨兩個(gè)狀態(tài)，銷(xiāo)路好（0.7）和銷(xiāo)路差（0.3）損益分析：節(jié)點(diǎn)期望值計(jì)算注意當(dāng)壽命期不等時(shí)，不能直接用凈現(xiàn)值比較第二章工程設(shè)計(jì)、施工方案技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析三、決策樹(shù)4、《相關(guān)》P97例2.4.4注意各個(gè)狀態(tài)發(fā)生概率的確定方法（條件概率）前2年好的概率：包括兩種情況，前2年好且后8年也好（即10年均好），前2年好且后8年不好。所以概率為這兩種情況概率之和=0.6+0.1=0.7前2年好的條件下（已經(jīng)是事實(shí)），后8年也好的概率：前兩年好的條件下，后8年有兩種可能，后8年好和后8年不好，這兩種可能的概率之和應(yīng)為1。所以概率=0.6/0.7=0.86狀態(tài)10年內(nèi)銷(xiāo)路一直好10年內(nèi)銷(xiāo)路一直不好前2年銷(xiāo)路好，且后8年銷(xiāo)路不好概率P1=0.6P2=0.3P3=0.1第二章工程設(shè)計(jì)、施工方案技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析三、決策樹(shù)4、《相關(guān)》P97例2.4.4前2年好的條件下（已經(jīng)是事實(shí)），后8年不好的概率：概率=1-0.86=0.14四、壽命周期成本（案例六）1、壽命周期成本LCC的構(gòu)成建設(shè)成本（設(shè)置費(fèi)）IC使用成本（維持費(fèi)）SC2、LCC分析方法－費(fèi)用效益法（CE）CE＝SE/LCCSE：系統(tǒng)效率（投資所得成果）：銷(xiāo)售額、利潤(rùn)和能力等LCC＝IC＋SC（注意要考慮資金時(shí)間價(jià)值）選擇標(biāo)準(zhǔn)：選擇CE最大的方案第二章工程設(shè)計(jì)、施工方案技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析四、壽命周期成本（案例六）3、案例講解（案例六）問(wèn)題1：年度壽命周期成本LCC地鐵年度建設(shè)成本IC（建設(shè)投資）1000000(A/P,8%,50)=81746萬(wàn)元年度使用成本SC（維修運(yùn)行費(fèi)和大修費(fèi)）10000+[40000(P/F,8%,15)+40000(P/F,8%,30)+40000(P/F,8%,45)](A/P,8%,50)=11455萬(wàn)元0115304550100000010000400004000040000第二章工程設(shè)計(jì)、施工方案技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析四、壽命周期成本（案例六）3、案例講解（案例六）問(wèn)題1：年度壽命周期成本LCC地鐵年度壽命周期成本LCCLCC=IC+SC=93201萬(wàn)元問(wèn)題2：費(fèi)用效率法（CE）地鐵年度系統(tǒng)效率節(jié)約時(shí)間：50×0.7×360×10=126000萬(wàn)元運(yùn)行收入：50×3×360=54000萬(wàn)元土地升值：50000萬(wàn)元年度系統(tǒng)效率：SE=230000萬(wàn)元第二章工程設(shè)計(jì)、施工方案技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析四、壽命周期成本（案例六）3、案例講解（案例六）問(wèn)題2：費(fèi)用效率法（CE）地鐵費(fèi)用效率CE=SE/LCC=230000/93201=2.47補(bǔ)充案例在案例六的基礎(chǔ)上增加問(wèn)題4問(wèn)題4：假如經(jīng)專家認(rèn)定，當(dāng)年度費(fèi)用效率CE大于等于1.5時(shí)，可以接受項(xiàng)目。則以建設(shè)投資、年維修運(yùn)行費(fèi)和運(yùn)行收入為不確定因素，進(jìn)行單因素敏感性分析，計(jì)算敏感系數(shù)、敏感因素排序、繪制敏感性圖并計(jì)算臨界點(diǎn)（假設(shè)各因素變化范圍為-10%,10%）。第二章工程設(shè)計(jì)、施工方案技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析五、網(wǎng)絡(luò)計(jì)劃優(yōu)化1、網(wǎng)絡(luò)計(jì)劃繪制規(guī)則節(jié)點(diǎn)編號(hào)箭頭2、時(shí)間參數(shù)計(jì)算按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范計(jì)算（虛工作要計(jì)算時(shí)參）關(guān)鍵線路：（兩種計(jì)算方法靈活掌握）所有線路中各工作持續(xù)時(shí)間之和最大者總時(shí)差為0的工作組成的線路總時(shí)差：不影響工期的條件下，工作所具有的機(jī)動(dòng)時(shí)間＝最遲時(shí)間－最早時(shí)間第二章工程設(shè)計(jì)、施工方案技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析五、網(wǎng)絡(luò)計(jì)劃優(yōu)化2、時(shí)間參數(shù)計(jì)算自由時(shí)差：不影響緊后工作最早開(kāi)始的條件下，工作所具備的機(jī)動(dòng)時(shí)間。最早時(shí)間計(jì)算：從開(kāi)始節(jié)點(diǎn)出發(fā)，沿箭線方向，看緊前工作，取最大值。最遲時(shí)間計(jì)算：從結(jié)束節(jié)點(diǎn)出發(fā)，逆箭線方向，看緊后工作，取最小值。《案例》Ch2－案例十12436578C2D6G6E7B2A4F8H1104040002353046682041141100285113361281420122014222211221122001111141431111111110022案例十第二章工程設(shè)計(jì)、施工方案技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析五、網(wǎng)絡(luò)計(jì)劃優(yōu)化3、網(wǎng)絡(luò)計(jì)劃調(diào)整－并列施工變?yōu)轫樞蚴┕げ襟E確定工作的先后順序關(guān)系依先后關(guān)系添加虛箭線檢查邏輯關(guān)系若指向虛箭線箭尾節(jié)點(diǎn)的工作只有1項(xiàng)，且從虛箭線箭頭節(jié)點(diǎn)出發(fā)的工作只有1項(xiàng)，則邏輯關(guān)系正確。若不符合上述條件，則邏輯關(guān)系不正確，采用截面法修改。第二章工程設(shè)計(jì)、施工方案技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析五、網(wǎng)絡(luò)計(jì)劃優(yōu)化3、網(wǎng)絡(luò)計(jì)劃調(diào)整－并列施工變?yōu)轫樞蚴┕だ簩和E改為順序施工1425786ABCDFE31425786ABCDFE315261097ABCDFE438《案例》Ch2－案例十先C后G12436578C2D6G6E7B2A4F8H1104024641161261212201223111111112366先G后C12436578C2D6G6E7B2A4F8H11040281088281016162411221111111124544441188第二章工程設(shè)計(jì)、施工方案技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析五、網(wǎng)絡(luò)計(jì)劃優(yōu)化4、壓縮工期壓縮順序的確定壓縮關(guān)鍵線路上的工作按照單位壓縮費(fèi)用由小到大順序壓縮壓縮的總目標(biāo)要使總綜合費(fèi)用減少單位壓縮費(fèi)用的計(jì)算C1C2T1T2第二章工程設(shè)計(jì)、施工方案技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析五、網(wǎng)絡(luò)計(jì)劃優(yōu)化4、壓縮工期方法先搞清楚壓縮單位時(shí)間會(huì)使哪些費(fèi)用增加ΔC+，哪些費(fèi)用會(huì)減少ΔC－。單位綜合費(fèi)用：ΔC＝ΔC+－ΔC－當(dāng)ΔC≤0，可以壓縮；反之不能壓縮《案例》Ch2－案例十一問(wèn)題1：注意工期計(jì)算方法的靈活運(yùn)用，不一定需要計(jì)算所有時(shí)間參數(shù)?？梢酝ㄟ^(guò)計(jì)算線路持續(xù)時(shí)間之和的方式計(jì)算工期并確定關(guān)鍵線路。第二章工程設(shè)計(jì)、施工方案技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析五、網(wǎng)絡(luò)計(jì)劃優(yōu)化4、壓縮工期《案例》Ch2－案例十一問(wèn)題2：方法一，關(guān)鍵工作采用方案Ⅱ，非關(guān)鍵工作采用方案Ⅰ。因?yàn)榉桨涪虺掷m(xù)時(shí)間比方案Ⅰ小，關(guān)鍵工作采用方案Ⅱ可以減少工期；方案Ⅰ費(fèi)用比方案Ⅱ小，非關(guān)鍵工作采用方案Ⅰ可以減少綜合費(fèi)用。問(wèn)題2：方法二，在方案Ⅰ的基礎(chǔ)上壓縮工期。壓縮非關(guān)鍵工作不會(huì)使工期縮短，反而會(huì)使綜合費(fèi)用增加，所以必須壓縮關(guān)鍵工作。計(jì)算各關(guān)鍵工作壓縮一天的費(fèi)用A工作：(16－13)/(30-28)＝1.5B工作：(22－20)/(46-42)＝0.5第二章工程設(shè)計(jì)、施工方案技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析五、網(wǎng)絡(luò)計(jì)劃優(yōu)化4、壓縮工期《案例》Ch2－案例十一問(wèn)題2：方法二，在方案Ⅰ的基礎(chǔ)上壓縮工期。計(jì)算各關(guān)鍵工作壓縮一天的費(fèi)用E工作：0.25；G工作：0.75；J工作：0；L工作：1；按壓縮費(fèi)用由小到大確定壓縮順序：E、B、G、L、A先壓縮E，能壓2天；再壓縮B，能壓4天；此時(shí)已經(jīng)滿足合同工期要求。第二章工程設(shè)計(jì)、施工方案技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析五、網(wǎng)絡(luò)計(jì)劃優(yōu)化4、壓縮工期《案例》Ch2－案例十二問(wèn)題1：盈虧平衡分析在方案比選中的應(yīng)用C1=100+4TC2=150+3TC3=250+2T50100工期(周)費(fèi)用(萬(wàn)元)100150250第二章工程設(shè)計(jì)、施工方案技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析五、網(wǎng)絡(luò)計(jì)劃優(yōu)化4、壓縮工期《案例》Ch2－案例十二問(wèn)題2：工期的壓縮，由于工期為60周，采用方案二工期壓縮一周，增加的費(fèi)用ΔC+＝壓縮單位時(shí)間增加的費(fèi)用工期壓縮一周，減少的費(fèi)用ΔC－＝150+3(T+1)-(150+3T)=3當(dāng)ΔC＝ΔC+－ΔC－≤0時(shí)可以壓縮，所以ΔC+≤3，所以關(guān)鍵工作C和M可以壓縮，其余關(guān)鍵工作均不能壓縮，因?yàn)闀?huì)使綜合費(fèi)用增加。C和M各壓2周（允許壓縮的時(shí)間）工期：60－2－2＝56周第二章工程設(shè)計(jì)、施工方案技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析五、網(wǎng)絡(luò)計(jì)劃優(yōu)化4、壓縮工期《案例》Ch2－案例十二問(wèn)題2：工期的壓縮報(bào)價(jià)：1653＋2.5×2＋2×2－(2+2)×3＝1650萬(wàn)元問(wèn)題3：工期壓縮一周，增加的費(fèi)用ΔC+＝壓縮單位時(shí)間增加的費(fèi)用工期壓縮一周，減少的費(fèi)用ΔC－＝3＋2＝5當(dāng)ΔC＝ΔC+－ΔC－≤0時(shí)可以壓縮，所以ΔC+≤5，所以關(guān)鍵工作A、C、E、M可以壓縮。工期：60－1－2－1－2＝54周報(bào)價(jià)：1653＋2.5×2＋2×2＋4.5+3.5－(1+1+2+2)×5＝1640萬(wàn)元第二章工程設(shè)計(jì)、施工方案技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析五、網(wǎng)絡(luò)計(jì)劃優(yōu)化4、壓縮工期《案例》Ch2－案例十二問(wèn)題4：13245678CAGFEBDMH五、網(wǎng)絡(luò)計(jì)劃優(yōu)化4、壓縮工期2004年案例試卷試題四問(wèn)題3：壓縮工序后可能導(dǎo)致關(guān)鍵線路轉(zhuǎn)移在初始網(wǎng)絡(luò)計(jì)劃上可以看出關(guān)鍵線路為：B-F-J，持續(xù)時(shí)間之和為98。12346587A12B26C24D6E12F40H28G8I4J32K16壓縮順序F、B、J。所以先壓縮F工作1天，關(guān)鍵線路未變。工期為9712346587A12B26C24D6E12F39H28G8I4J32K16壓縮順序F、B、J。繼續(xù)壓縮F工作1天，關(guān)鍵線路變?yōu)閮蓷l，B－F－J和A－C－H－J未變。工期為9612346587A12B26C24D6E12F38H28G8I4J32K16因?yàn)橛袃蓷l關(guān)鍵線路，所以必須同時(shí)壓縮這兩條關(guān)鍵線路上的工作才能使工期減少。由于這兩條線路有一個(gè)共有的工序J。所以有兩種壓縮方案：方案1壓縮J；方案2同時(shí)壓縮H（A-C-H中單位壓縮費(fèi)用最小）和F（B-F中單位壓縮費(fèi)用最?。Ｓ捎诜桨?單位壓縮費(fèi)用（6）大于方案2單位壓縮費(fèi)用（1.5+2）,所以采用方案2。同時(shí)壓縮順序H和F各1天。關(guān)鍵線路不變。工期為9512346587A12B26C24D6E12F37H27G8I4J32K16繼續(xù)壓縮工作H和F各1天，關(guān)鍵線路仍不變。工期為9412346587A12B26C24D6E12F36H26G8I4J32K16由于H不能再壓縮，目前仍然存在兩個(gè)壓縮方案：方案1壓縮J，方案2壓縮A（A-C中單位壓縮費(fèi)用最?。┖虵（B-F中單位壓縮費(fèi)用最?。?。由于方案1單位壓縮費(fèi)用（6）大于方案2單位壓縮費(fèi)用（2+2）,所以采用方案2。將A和H分別壓縮1天，工期變?yōu)?3，滿足合同工期要求。12346587A11B26C24D6E12F35H26G8I4J32K16五、網(wǎng)絡(luò)計(jì)劃優(yōu)化4、壓縮工期有關(guān)說(shuō)明：對(duì)于存在兩條關(guān)鍵線路以上的問(wèn)題，存在兩種情況：一是同時(shí)壓縮不同線路上單位壓縮費(fèi)用最小的工序；二是壓縮幾條關(guān)鍵線路共有的工序。這時(shí)需要判斷一下壓縮一個(gè)工序的費(fèi)用大呢？還是壓縮兩個(gè)工序的費(fèi)用大？如J的單位壓縮費(fèi)用調(diào)為3，則第二次調(diào)整時(shí)就應(yīng)該先壓縮J。六、小結(jié)本章的知識(shí)點(diǎn)比較多，但都圍繞著方案的比選這個(gè)中心點(diǎn)。這些知識(shí)點(diǎn)中有很多是屬于基本工具，如網(wǎng)絡(luò)計(jì)劃、決策樹(shù)、壽命周期費(fèi)用等，因此這些知識(shí)點(diǎn)也可能在其他各章的考題中出現(xiàn)。復(fù)利計(jì)算雖然沒(méi)有在考綱中出現(xiàn)，但它作為動(dòng)態(tài)分析的基本工具，大家務(wù)必掌握。本章歷年的考題所涉及的知識(shí)點(diǎn)基本已經(jīng)涵蓋了這一章的所有內(nèi)容，已經(jīng)沒(méi)有未考過(guò)的知識(shí)點(diǎn)了。因此今后的考題只能以知識(shí)點(diǎn)組合的方式出現(xiàn)。壽命周期費(fèi)用理論僅考了一年，還有一定的挖掘余地，需要特別重視。但06年的考題似乎提供了如何考核這一塊內(nèi)容的思路。將來(lái)考題的形式可能仍然沿著這一思路進(jìn)行。因此我們應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注它與價(jià)值工程的組合，即將價(jià)值工程中的成本改為全壽命周期成本，用這一理論計(jì)算成本，用價(jià)值工程進(jìn)行方案的比選。MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級(jí)序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對(duì)出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號(hào)判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無(wú)需造影劑TOF法PC法MIP投影動(dòng)靜脈分開(kāi)顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對(duì)小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號(hào)的產(chǎn)生、探測(cè)接受1.磁體（Magnet）:靜磁場(chǎng)B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場(chǎng)梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號(hào)接收二、信號(hào)的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計(jì)算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢(shì)1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無(wú)骨骼偽影5、無(wú)電離輻射，無(wú)碘過(guò)敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對(duì)較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時(shí)間較長(zhǎng)1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場(chǎng)均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過(guò)程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會(huì)引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽(tīng)力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤(pán)感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤(pán)突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤(pán)變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對(duì)縱隔及肺門(mén)區(qū)病變顯示良好，對(duì)肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無(wú)明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動(dòng)脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動(dòng)圖無(wú)優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨病（早期骨缺血性壞死，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報(bào)告界面報(bào)告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問(wèn)題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢(mèng)魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時(shí)候開(kāi)始用藥？★抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開(kāi)放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點(diǎn)及戳孔周?chē)腥静涣袨槭中g(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開(kāi)或由醫(yī)師主動(dòng)打開(kāi)，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過(guò)手術(shù)打開(kāi)或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動(dòng)脈感染三、SSI的發(fā)生率美國(guó)1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國(guó)1997年～2001年152所醫(yī)院報(bào)告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國(guó)？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會(huì)增加60%再次入院的機(jī)會(huì)是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開(kāi)放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（1）病人因素：高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)用剃刀剃毛、剃毛過(guò)早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐浴）對(duì)有指征者未用抗生素預(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時(shí)間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過(guò)T越多，SSI機(jī)會(huì)越大五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（4）SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)該類手術(shù)的特定時(shí)間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用120預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用121需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險(xiǎn)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開(kāi)顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時(shí)間？目前還沒(méi)有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時(shí)機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時(shí)間的因素:所選藥物的代謝動(dòng)力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時(shí)間病人的循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)

手術(shù)過(guò)程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用127術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)無(wú)改變

手術(shù)過(guò)程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過(guò)程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長(zhǎng)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用129ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開(kāi)前時(shí)間切開(kāi)后時(shí)間予以抗生素切開(kāi)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時(shí)間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時(shí)間感染數(shù)（%）相對(duì)危險(xiǎn)度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)給藥，預(yù)防SSI效果好131六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開(kāi)后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開(kāi)前給藥?。?！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長(zhǎng)相對(duì)窄譜廉價(jià)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒(méi)有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒(méi)有益處多數(shù)指南建議24小時(shí)內(nèi)停藥沒(méi)有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)或術(shù)中出血量較大時(shí)可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從十?dāng)?shù)小時(shí)到數(shù)十小時(shí)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長(zhǎng)抗菌素使用的缺點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過(guò)３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時(shí)可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)間太長(zhǎng)選藥不當(dāng)，缺乏針對(duì)性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤：在開(kāi)刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗生素大量對(duì)比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 ＞20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間PART02MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE－－T2W增強(qiáng)MR