咳嗽分析課件

咳嗽2007定義

六淫外邪侵襲肺系，或臟腑功能失調(diào)，內(nèi)傷及肺→肺失宣降，肺氣上逆，沖擊氣道，發(fā)出咳聲或伴有咳痰為主要表現(xiàn)的一種病癥。

流行與發(fā)病

本病發(fā)病率高，據(jù)統(tǒng)計(jì)慢性咳嗽的發(fā)病率為3%~5%，在老年人中的發(fā)病率高達(dá)10%~15%，尤為寒冷地區(qū)發(fā)病率更高。

范圍

中醫(yī)——咳嗽既是具有獨(dú)立性的證候，又是肺系多種疾病的一個(gè)癥狀。本病咳嗽—以咳嗽為主要癥狀的病癥

西醫(yī)——上呼吸道感染、急、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎等。

病因

1.外邪襲肺

(1)六淫(煙塵、異味氣體)→口鼻、皮毛→人體→肺氣雍遏，失于宣降→咳嗽

(2)條件：內(nèi)因——起居不慎，寒溫失宜，過(guò)度疲勞——衛(wèi)外功能減退、失調(diào)

外因——天氣冷熱失常，氣候突變

(3)以風(fēng)邪為先導(dǎo)：挾寒—風(fēng)寒；挾熱—風(fēng)熱；挾燥—風(fēng)燥。其中“六氣皆令人咳，風(fēng)寒為主”(張景岳)《河間六書(shū)?？人哉摗罚骸昂?、濕、燥、暑、風(fēng)、火六氣，皆令人咳”。

2.內(nèi)邪干肺

臟腑功能失調(diào)→病及于肺→咳嗽

(1)他臟有病及肺：①嗜好煙酒→熏灼肺胃；過(guò)食辛辣肥甘炙博→痰熱；飲食不節(jié)，過(guò)度勞倦→損傷脾胃→脾失健運(yùn)→痰濕內(nèi)生→上漬于肺→咳嗽②情志過(guò)激，郁怒傷肝→肝失條達(dá)→氣郁化火→氣火循經(jīng)上犯于肺→咳嗽

(2)肺臟自?。悍闻K的多種疾病遷延不愈→損傷肺氣，灼傷肺陰→肺失宣降，肺氣上逆→咳嗽

病機(jī)

1.病位——在肺，與肝、脾密切相關(guān)，日久及腎

(1)病位在肺——外感、內(nèi)傷咳嗽，均累及肺臟受病，致肺失宣降而咳嗽。

故咳嗽是內(nèi)外病邪犯肺，肺臟祛邪外達(dá)的一種病理反應(yīng)。

(2)“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”(《素問(wèn)·咳論》)咳嗽的病變臟腑不限于肺，他臟有病及肺亦可導(dǎo)致咳嗽：肝火犯肺，或脾失健運(yùn)，痰濕蘊(yùn)肺，皆可致咳嗽。

但其他臟腑所致咳嗽皆須通過(guò)肺臟，肺為咳嗽的主臟。

2.基本病機(jī)——內(nèi)外邪氣干肺，肺失宣降，肺氣上逆。

3.病性及病理轉(zhuǎn)歸

(1)外感咳嗽——邪實(shí)

內(nèi)傷咳嗽——邪實(shí)與正虛并見(jiàn)。

(2)病理因素—痰與火。痰—寒痰、熱痰；火—實(shí)火、虛火。痰與火可互為因果，相互轉(zhuǎn)化：痰濁郁而化熱→火；火邪煉液為痰→痰

(2)外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽可相互影響與轉(zhuǎn)化：

外感咳嗽——遷延失治，邪傷肺氣→易反復(fù)感邪→咳嗽屢作→肺氣益?zhèn)鷥?nèi)傷

咳嗽

內(nèi)傷咳嗽——肺臟有病，衛(wèi)外不固→感受外邪→引發(fā)或加重→外感咳嗽

診查要點(diǎn)

一、診斷依據(jù)

1.咳嗽有聲，或咳吐痰液。

2.外感咳嗽起病急，可伴有寒熱等表證；內(nèi)傷咳嗽每因外感反復(fù)發(fā)作，病程較長(zhǎng)咳而伴喘。

3.聽(tīng)診可聞及兩肺野呼吸音增粗，或伴散在干濕性羅音。

二、相關(guān)檢查

1.血常規(guī)：急性期，周?chē)准?xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高。血沉：增快

3.痰培養(yǎng)：確定病源微生物

2.肺部X線攝片正?；蚍渭y理增粗。

2.咳痰特點(diǎn)的鑒別色、質(zhì)、量、味

咳而少痰——燥熱、氣火、陰虛；痰多——濕痰、痰熱、虛寒

痰白、稀薄——屬風(fēng)、屬寒；痰黃而稠——屬熱

痰白質(zhì)粘——陰虛、燥熱；痰白清稀、呈泡沫狀——屬虛、屬寒

咯吐血痰——肺熱、陰虛；膿血相間——痰熱郁結(jié)成癰

二、治療原則

1.分清邪正虛實(shí)

外感咳嗽——祛邪利肺：

風(fēng)寒—疏風(fēng)散寒；風(fēng)熱—疏風(fēng)清熱；風(fēng)燥—清肺潤(rùn)燥

內(nèi)傷咳嗽——邪實(shí)正虛——祛邪扶正，標(biāo)本兼顧：痰——祛痰：寒痰—溫肺化痰，熱痰—清熱化痰，濕痰—燥濕化痰?；稹寤?清熱)—清肝火，瀉肺熱。陰津虧耗——滋陰生津潤(rùn)燥。

2.病有治上、治中、治下之分：

治上——治肺：溫宣、清肅(直接針對(duì)咳嗽之主臟施治)

治中——治脾：痰濕偏盛—健脾化痰；脾虛肺弱—補(bǔ)脾養(yǎng)肺

治下——治腎：咳嗽日久，咳而氣短—補(bǔ)腎

一、單方驗(yàn)方

1.寧嗽散桑白皮、紫蘇各9g,細(xì)辛3g，五味子、橘皮、半夏各6g，茯苓、苦杏仁、枳殼、桔梗、甘草各10g，為“諸嗽通用之方”。

2.久咳痰嗽方萊菔子、炒苦杏仁各等分，蒸餅丸如麻子大，每服三、五丸，時(shí)時(shí)咽津。適用于痰壅氣逆之咳嗽。

3.百部煎

百部、生地黃、生姜、百合、麥冬各10-15g。適用于陰虛久咳之證。

5.金沸草散前胡、荊芥、姜半夏、赤芍、細(xì)辛、炙甘草、旋覆花、各6g，加姜棗水煎服。用治外感風(fēng)寒之咳嗽痰多氣急。

6.黃芩、栝樓殼、魚(yú)腥草各10g。水煎服，一日三次。適用于痰熱咳嗽。

名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

一、慢性支氣管炎

胡建華：程門(mén)雪認(rèn)為：“慢性支氣管炎在臨床上純寒宜溫的有，溫而兼清的亦有，純熱宜清的就很少”。故①病初發(fā)，咳喘并見(jiàn)者—小青龍湯，并與射干麻黃湯相配，以射干利咽喉，消痰涎，紫菀、冬花溫肺化痰，加鵝管石溫腎納氣。他將干姜、五味子同搗，，溫肺化飲，可起幫助排痰作用。且對(duì)五味子、細(xì)辛、干姜的用量很小，每味1—1.5g，認(rèn)為“上焦如羽，非輕不舉，如用重劑，反而僨事”。②老人體虛，喘甚而咳輕，汗多—生脈散煎湯，化服《局方》牛黃丸1粒。③陽(yáng)虛咳喘痰鳴—借陽(yáng)和湯方義，用熟地、麻黃、鹿角霜、白芥子，加紫菀、冬花、蘇子、杏仁。④咳喘痰多，舌苔光而痰有咸味—金水六君煎。

岳美中：頑固性慢性支氣管炎，經(jīng)年不愈——固本丸：黃芪、黨參、白術(shù)、防風(fēng)、茯苓、甘草、陳皮、半夏、補(bǔ)故脂、紫河車(chē)等，方取六君子湯、玉屏風(fēng)散加補(bǔ)腎藥組成。

朱良春

余歷年來(lái)對(duì)慢性久咳，除先針對(duì)病情，或燥濕化痰，或補(bǔ)益肺脾，或清潤(rùn)肺金之劑后，概予久咳丸治之，多收佳效。由五味子50g，嬰粟殼600g，枯礬30g，杏仁72g組成，研極細(xì)末，煉蜜為丸，如綠豆大，每服10—15粒，1日2次，白糖開(kāi)水送服。如有外感發(fā)熱者，暫勿服。

陳澤林在急性發(fā)作時(shí)，先父陳耀堂有一通用方：霜桑葉、前胡、牛蒡子各9g，生甘草、桔梗、玉蝴蝶各6g，鳳凰衣5g，魚(yú)腥草、野蕎麥根各30g，佛耳草15g。發(fā)熱—加黃芩、天竺黃；咯痰不爽—加枳實(shí)、淡竹茹；痰液清稀—加冬瓜子、白芥子；兼氣喘—加炙麻黃、地龍；痰黃—加栝樓皮、大貝母。緩解期治本可用香砂六君子丸合金柜腎氣丸常服，也采用冬病夏治法：生熟地各15g，山藥12g，山萸肉5g，巴戟天6g，仙靈脾、白術(shù)、黨參、靈芝各9g。以上各藥10倍量共研細(xì)末，再用魚(yú)腥草30g，佛耳草15g，野蕎麥根30g，煎湯代水泛丸。每服6g，日2—3次，服用3個(gè)月，于每年七八月間服用?；颊撸?，42歲，惡寒發(fā)熱、咳嗽一天。昨天開(kāi)始出現(xiàn)惡寒，繼則身熱不寒，體溫39.20C,無(wú)汗,

頭痛,咳吐白痰，右脅痛，舌苔薄白，脈浮滑數(shù)。查血象26X109,X線檢查:右下肺炎.患者,女,34歲,咳嗽已4周.近半月惡寒發(fā)熱,汗少,咳劇胸痛,咳痰粘白夾黃?？诜鍩釀o(wú)效?，F(xiàn)癥見(jiàn)惡寒甚劇，身熱起伏不定，汗少,頭項(xiàng)痛，身痛，肢末欠溫，咽癢、咳嗽、氣急，咳引胸痛，心下疼痛，按之更甚，

咳痰粘白，呈泡沫狀，夾有黃稠塊，口干不欲飲水，大便數(shù)日未行，舌質(zhì)淡苔薄黃而潤(rùn)，脈細(xì)。(一)外感咳嗽

1.風(fēng)寒襲肺證

癥狀分析——咽癢、咳嗽聲重、氣急—風(fēng)寒束肺，肺氣雍遏，不得宣通

咳痰稀薄色白—寒邪襲肺，氣不布津，津液凝聚為痰

鼻塞流清涕—風(fēng)寒上受，肺竅不利

頭痛，肢體酸楚，惡寒發(fā)熱無(wú)汗—風(fēng)寒外束，郁于肌表

苔薄白，脈浮緊—風(fēng)寒表象

證機(jī)概要——風(fēng)寒襲肺，肺氣失宣

治法——疏風(fēng)散寒，宣肺止咳

方藥——三拗湯合止嗽散

三拗湯——麻黃—宣肺止咳；杏仁—利肺降氣；甘草—協(xié)調(diào)諸藥。

止嗽散——桔梗、荊芥、陳皮、甘草—疏風(fēng)宣肺，化痰利咽；紫菀、百部—溫潤(rùn)止咳；白前—降氣祛痰。

加減——咳嗽較甚—矮地茶、金沸草祛痰止咳；表邪較甚—防風(fēng)、羌活；咽癢甚—牛蒡子、蟬蛻；鼻塞聲重—辛夷花、蒼耳子；挾痰濕(痰粘、胸悶、苔膩)—半夏、厚樸、茯苓；表寒未解，里郁化熱(咳嗽音嗄。氣急似喘咳痰粘稠，口渴心煩，或有身熱)—生石膏、桑白皮、黃芩。

2.風(fēng)熱犯肺證

癥狀分析——咳嗽頻劇氣粗，或咳聲嗄啞—風(fēng)熱犯肺，肺失清宣

咯痰不爽，痰粘稠或稠黃—肺熱內(nèi)郁，蒸液成痰

喉燥咽痛，口渴—肺熱傷津

證機(jī)概要——風(fēng)熱犯肺，肺失清肅

治法——疏風(fēng)清熱，宣肺止咳

方藥——桑菊飲

方解——桑葉、菊花、薄荷、連翹—疏風(fēng)清熱；桔梗、杏仁、甘草—宣肺止咳化痰；蘆根—清熱生津

加減——咳嗽甚者—加前胡、貝母、枇把葉；咽痛—加射干、山豆根、金燈籠、土牛膝、赤芍；表熱較甚—加金銀花、荊芥、防風(fēng)；痰黃稠—加黃芩、知母、栝樓、山梔‘風(fēng)熱傷絡(luò)，鼻衄、痰中帶血—加白茅根、生地；熱傷肺津，口燥咽干—加沙參、麥冬；夾暑—合六一散、荷葉。

3.風(fēng)燥傷肺證

癥狀分析——干咳，連聲作嗆—燥邪犯肺，肺失清潤(rùn)，肺氣上逆

咽喉干痛，唇鼻干燥，口干—燥傷肺津

無(wú)痰或痰少而粘連成絲，不宜咳出—燥熱灼津?yàn)樘?/p>

痰中帶血絲—燥熱傷肺，肺絡(luò)受傷

證機(jī)概要——風(fēng)燥傷肺，肺失清潤(rùn)

治法——疏風(fēng)清肺，潤(rùn)燥止咳

方藥——桑杏湯

本方清宣涼潤(rùn)，用于外感風(fēng)熱燥邪傷津，干咳，痰少而粘，口渴，身熱頭痛

方解——桑葉、豆豉—疏風(fēng)解表，清宣燥熱；杏仁、象貝—化痰止咳；山梔、沙參、梨皮—潤(rùn)肺生津

涼燥傷肺

癥狀——咳嗽，痰少或無(wú)痰，喉癢，咽干唇燥，頭痛，惡寒，發(fā)熱，無(wú)汗。苔

薄白而干，脈浮緊

治法——疏風(fēng)散寒，潤(rùn)肺止咳

方藥——杏蘇散加減：蘇葉、杏仁、前胡—辛以宣散；紫菀、冬花、百部、甘草以溫潤(rùn)止咳。

(二)內(nèi)傷咳嗽

1.痰濕蘊(yùn)肺證

癥狀分析——咳嗽反復(fù)發(fā)作，咳聲重濁—痰濕上干，壅遏肺氣

痰粘膩，或稠厚成塊，痰多易咳—脾濕生痰

早晨或食后咳甚痰多，進(jìn)甘甜油膩物加重—脾運(yùn)不健

胸悶脘痞，嘔惡—痰濕中阻

食少，體倦，大便時(shí)溏—脾氣不運(yùn)

苔白膩，脈濡滑—痰濕內(nèi)盛之象

證機(jī)概要——脾濕生痰，上漬于肺，壅遏肺氣

治法——健脾燥濕，化痰止咳

方藥——二陳平胃散合三子養(yǎng)親湯

前方燥濕化痰，理氣和胃，用于咳而痰多，痰質(zhì)稠厚，胸悶脘痞，苔膩者。后方降氣化痰，用于痰濁壅肺，咳逆痰涌，胸滿氣急，苔濁膩者。

半夏、茯苓—燥濕化痰—蒼術(shù)

陳皮、甘草—理氣和中—厚樸

三子養(yǎng)親湯——白芥子—溫肺祛痰；蘇子—降氣行痰，使氣降則痰不逆；萊菔子—消食化痰，使氣行則痰行

2.痰熱郁肺

癥狀分析——咳嗽氣息粗促，或喉中有痰聲—痰熱郁肺，肺失清肅

痰多，質(zhì)粘稠色黃，或有腥味，難咯—熱蒸液聚成痰

咯吐血痰，胸脅脹滿，咳時(shí)引痛—熱傷肺絡(luò)

苔薄黃膩，質(zhì)紅—黃為熱，膩為痰，舌紅為津傷

脈滑數(shù)—滑為痰，數(shù)為熱

證機(jī)概要——痰熱壅肺肺，肺失肅降

治法——清熱肅肺，豁痰止咳

方藥——清金化痰湯本方清熱化痰，用于咳嗽氣急，痰黃稠厚，胸悶，身熱

方解——桑白皮、黃芩、山梔—清泄肺熱

貝母、栝樓、桔梗、甘草、橘紅、茯苓—止咳化痰

麥冬、知母—養(yǎng)陰化痰

3.肝火犯肺證癥狀分析——上氣咳逆陣作—肝郁化火，上逆侮肺，肺失肅降

咳時(shí)面赤，口苦咽干—肝火上炎

痰少質(zhì)粘，或如絮條，咯之難出—木火刑金，煉液成痰

胸脅脹痛，咳時(shí)引痛——肝肺絡(luò)氣不和

癥狀可隨情緒波動(dòng)而增加—肝郁火勝

證機(jī)概要——肝郁化火，上逆侮肺

治法——清肝瀉肺，化痰止咳